SAĞLAMLIQ

XORA MƏNŞƏLİ KƏSKİN QASTRODUODENAL QANAXMALARIN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ ZAMANI ANTİOKSİDANT STATUS POZĞUNLUQLARININ TƏNZİMİ.

01-06-2016

Giriş.Tibbi, sosial və iqtisadi bir problemə çevrilmiş mədə və onikibarmaq bağırsağın xora xəstəliyi 42–47% hallarda kəskin qastroduodenal qanaxma (KQDQ) ilə ağırlaşır [4] və aparılan müalicə fonunda ümumi letallıq 10–14%-ə, əməliyyatdansonrakı letallıq isə 5,5–32%-ə çatır [3].
     Kəskin qanitirmə lipidlərin peroksidləşməsi proseslərini (LPO) sürətlən-dirərək antioksidant müdafiənin (AOM) çatmazlığı səbəbindən ,,oksidləşmə stres-sinə” və nəticə etibarı ilə hüceyrə səviyyəsində dərin dəyişikliklərə gətirib çıxarır [1, 2, 5, 6]. Belə bir vəziyyət isə KQDQ-nin cərrahi müalicəsi zamanı LPO – AOM sistemindəki pozğunluqların adekvat tənzimlənməsini tələb edir.

İşin məqsədi.KQDQ-nin cərrahi müalicəsi zamanı orqanizmin antioksi-dant statusu pozğunluqlarının betaleykinlə sitokinoterapiya fonunda meksidolla tənziminin səmərəliliyinin öyrənilməsidir.

Material və metodlar.KQDQ diaqnozu ilə cərrahi əməliyyata məruz qalmış 120 xəstə üzərində tədqiqat işləri aparılmışdır. Tədqiqat aparılmış xəstələrin yaş həddi 16–75 olmuşdur. Xəstələr daxil olarkən aparılan endoskopik müayinə zamanı 20 xəstədə mədə xorasından, 84-də onikibarmaq bağırsaq xorasından, 16-da isə müştərək xoralardan qanaxma aşkar edilmişdir.
     Qanaxmanın intensivliyi J. Forrest et. al. (1974) təsnifatına əsasən müəyyənləşdirilmişdir. Belə ki, 29 xəstədə aktiv qanaxma (F Ia və F Ib), 67 xəstədə qeyri – stabil qanaxma (F IIa, F IIb və F IIc), 24 xəstədə isə baş vermiş qanaxma (F III) aşkarlanmışdır.
     İtirilən qanın həcmi A.A. Şalimov üsulu ilə müəyyən edilmişdir. Klinikaya daxil olan xəstələrdən 27-də yüngül, 62-də orta ağır və 31-də isə ağır dərəcəli qanaxma olmuşdur.
     3 xəstədə endoskopik hemostaz nəticə verməmiş, 7 xəstədə isə stasionar müalicə fonunda residiv qanaxma baş vermişdir.
     Səmərəsiz endoskopik hemostaz və residiv qanaxması olan 21 xəstədə təxirəsalınmaz, yüksək residiv təhlükəsi olan 38 xəstədə təcili(12–72 saat), endoskopik hemostaz aparılmış və qanitirmə kompensasiya edilmiş 35 xəstədə isə təxirəsalınmış (2–4-cü sutkalarda) cərrahi əməliyyat icra olunmuşdur.
     Stabil hemostaz fonunda differensəolunmuş fərdi – aktiv taktikaya müvafiq olaraq 26 xəstədə 10–18-ci sutkalarda planlı cərrahi əməliyyat aparılmışdır. Xroniki kalloz xorası və maliqnizasiyaya şübhə olan, xoranın penetrasiyası, mədə çıxacağının stenozu kimi ağırlaşmalar verən, həmçinin konservativ müalicə səmərəsiz olan  və tez–tez residiv verən qanaxmalı xəstələrdə erkən planlı cərrahi müdaxilə icra edilmişdir.
     Xəstələr işin məqsədinə uyğun olaraq iki qrupa bölünmüşdür: I qrupa (müqayisə qrupu) əməliyyatdansonrakı dövrdə ənənəvi müalicə almış 57 xəstə və II qrupa (əsas qrup) isə əməliyyatdansonrakı dövrdə kompleks ənənəvi konservativ terapiya fonunda meksidolla antioksidant terapiya aparılmış 63 daxil edilmişdir.
     Antihipoksik və antioksidant təsirə malik 5%-limeksidol LPO proseslərinin intensivliyi, qanitirmənin ağırlığı və preparatın işlədilməsinə əks – göstərişlər  nəzərə alınmaqla təyin edilmişdir: yüngül dərəcəli qaniirmələrdə 2,0 ml dozada 200 ml fizioloji məhlulda damcı üsulu ilə venadaxilinə sutkada bir dəfə cəmi 3 gün, orta ağırlıq dərəcəli qanitirmədə - 2,0 ml-dən sutkada 2 dəfə cəmi 5 gün və ağır dərəcəli qanitirmədə 2 ml-dən sutkada 2 dəfə cəmi 7 gün.
     Betaleykinin 1 ampulada olan liofilizatı işlədilməzdən əvvəl 1 ml 0,9%-li natrium-xlorid məhlulunda həll edildikdən sonra məhlul 100 ml-ə çatdırılır. Məhlulun həcmi preparatın dozasından asılı olaraq 500 ml-ə qədər artırılmaqla 2–3 saat müddətində damcı üsulu ilə vena daxilinə yeridilmişdir.
     Betaleykin preparatı xəstələrə işlədilməsinə əks göstərişlər nəzərə alınmaqla təyin edilmişdir. Preparatın dozası və müalicə kursunun davamiyyət müddəti qanitirmənin ağırlıq dərəcəsindən və immun çatmazlığın dərinliyindən asılı olaraq müəyyən edilmişdir. Belə ki, yüngül dərəcəli qanitirmədə 0,5 mkq dozada hər gün bir dəfə olmaqla 3 gün, orta ağırlıqlı qanitirmədə 1 mkq dozada hər gün bir dəfə olmaqla 3 gün və ağır dərəcəli qanitirmələrdə  1 mkq dozada hər gün bir dəfə olmaqla 5 gün müddətində köçürülmüşdür. Betaleykinin istifadəsi zamanı heç bir xəstədə ağırlaşma olmamışdır.
     Qarşıya qoyulmuş məqsədə uyğun olaraq əməliyyata qədər və əməliyyatdansonrakı 1–3, 5–7 və 10–14-cü sutkalarda xəstələrdə LPO– AOM sistemi göstəriciləri dinamikada öyrənilmişdir. Belə ki, göstərilən vaxtlarda eritrositlərdə dienkonyuqatları (DK), malondialdehidi (MDA), katalaza (KAT), reduksiya olunmuş qlütation (QSH), qlütationperoksidaza (QP), ümumi antioksidant aktivlik (ÜAA) və endogen intoksikasiya göstəricisi olan orta molekullu peptidlər (OMP) dinamik olaraq tədqiq olunmuşdur.
     15 praktik sağlam şəxslərin analoji göstəriciləri norma kimi götürülmüş-dür.
     Tədqiqatın statistik rəqəmləri variasion sıra və qeyri – parametrik  (Uilkokkson–Mann –Uitni) üsulu ilə işlənilmişdir.

Nəticələr və müzakirələr. I qrupa (müqayisə qrupu) daxil olan xəstələrdə ümumilikdə əməliyyataqədərki dövrdə normaya nisbətən plazmada DK miqdarı 3,0 dəfə (p<0,001), MDA 2,2 dəfə (p<0,001), KAT aktivliyi 13,2%, eritrositlərdə QP – 6,7% və ÜAA – 16,8% artsa da, QSH – 26,1% (p<0,001) azalmışdır. Cərrahi müdaxilə və ənənəvi konservativ terapiya fonunda LPO – AOM göstəricilərində normallaşma meyli müşahidə edilsə də müşahidənin sonunda sağlam şəxslərin göstəricisindən DK – 60,3% (p<0,001), MDA – 39,6% (p<0,01), KAT – 10,5%,  QP – 12,3% (p<0,05) və ÜAA – 13,4% (p<0,05) yüksək, QSH isə 10,6% (p<0,05) aşağı olaraq qalır.
      II qrupda (əsas qrup) da əməliyyatönü dövrdə LPO–AOM sistemi göstəricilərindəki dəyişikliklər I qrupun analoji dövründə olan səviyyəyə uyğun gəlir. Lakin cərrahi müdaxilədən sonrakı dövrdə betaleykinlə immuntənzimləmə ilə birgə venadaxilinə 1mq/kq dozada meksidolun yeridilməsi zamanı 10–14-cü sutkalarda I qrupun göstəriciləri ilə müqayisədə DK və MDA səviyyəsi müvafiq surətdə 21,5% (p₁<0,01) və 16,7% (p₁<0,05) az olur. KAT aktivliyi, QP, QSH və ÜAA isə II qrupda normaya tam yaxınlaşır.
      I qrupda plazmada normadan 2,8 dəfə (p<0,001) yüksək həddə qalxan OMP miqdarı cərrahi müdaxilədən sonra ənənəvi bazis terapiya tədbirləri hesabına dinamikada azalaraq 10 – 14-cü sutkada ilkin göstərici ilə müqayisədə 33,3% (p₀<0,001) aşağı həddə düşür, lakin normal səviyyədən 87,2%  (p<0,001) çox olaraq qalır. II qrupun xəstələrində əməliyyatdansonrakı dövrdə betaleykinlə immuntənzimləmə ilə yanaşı meksidolla aparılan müalicə plazmada OMP miqdarını daha sürətlə azaldaraq müşahidənin sonuna normadan 40,0% (p<0,01) çox olan həddə endirir.
      Hər iki qrupda LPO–AOM sisteminin göstəricilərinin və OMP-nin səviyyəsinin qanitirmənin həcmindən birbaşa asılı olması aşkarlanmışdır. Belə ki, itirilən qanın həcmi artdıqca LPO metabolitləri və OMP miqdarı artır, əksinə, AOM göstəriciləi azalır.

Yüngül dərəcəli qanitirmədə LPO–AOM sistemində baş verən dəyişikliklər nisbətən mülayim olsa da I qrupda əməliyyatdansonrakı dövrdə aparılan bazis konservativ terapiya hesabına antioksidant statusu göstəricilərini tədqiqatın sonunda belə normaya yaxınlaşdıra bilmir. Lakin II qrupda aparılan müalicə LPO proseslərini daha intensiv endirdiyindən AOM göstəricilərini normaya tam yaxınlaşdıra bilir.
      Orta ağırlıq dərəcəsində qanitirməsi olan hər iki qrupun xəstələrində plazmada MDA səviyyəsinin müqayisəli dəyişmə dinamikası 1 saylı şəkildə verilmişdir.

Şək. 1.Cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrdə orta dərəcəli qanitirmədə plazmada MDA miqdarının müalicənin növündən asılı olaraq dəyişməsi.

      Müalicənin sonunda orta dərəcəli qanitirmədə plazmada OMP miqdarı normaya nisbətən I qrupda 94,9% (p<0,001), II qrupda isə 39,9% (p<0,001) yüksək həddə qalır.
      Qeyd etmək lazımdır ki, betaleykinlə immuntənzimləmə ilə birgə meksidolun tətbiqi ağır dərəcəli qanitirmələrdə də öyrənilən LPO göstəricilərinin, OMP-nin səviyyəsini dinamikada daha sürətlə endirir və AOM parametrlərinə isə normallaşdırıcı təsir göstərə bilir (şək. 2).
      II qrupdakı xəstələrdə cərrahi əməliyyatdansonrakı dövrdə betaleykinlə immuntənzimləmə fonunda meksidolun venadaxilinə yeridilməsi öz səmərəliliyini müalicənin nəticələrində də göstərmişdir.
      Əməliyyatdansonrakı dövrdə 120 xəstədən 6-sı (5,0±1,0%) ölmüşdür: I qrupda 4 (7,0±3,4%), II qrupda isə 2 xəstə (3,2±2,2%). I qrupda əməliyyatdansonrakı ağırlaşmalara 13 xəstədə (22,8±5,7%), II qrupda isə 6 xəstədə (9,5±3,7%) təsadüf edilmişdir.

   Şək. 2. Betaleykinlə immuntənzimləmə fonunda meksidolla aparılan antioksidant terapiyanın ÜAA səviyyəsinə təsiri.

Nəticələr.

1.Xora mənşəli KQDQ zamanı LPO–AOM sistemində baş verən pozğunluqların və endogen intoksikasiyanın dərinliyi qanitirmənin ağırlıq dərəcəsindən birbaşa asılıdır.
2.Bazis terapiya tədbirləri və betaleykinlə immuntənzimləmə fonunda meksidolun venadaxilinə yeridilməsi lipoperoksidləşmə proseslərinin intensivliyini endirməklə cərrahi müalicənin nəticələrini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırmağa imkan verir.

ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Hacıyev C.N., Allahverdiyev V.A., Quliyev M.R. Xora mənşəli kəskin qastroduodenal qanaxmalar zamanı cərrahi müdaxilənin orqanizmin antioksidant statusuna təsiri // Cərrahiyyə. – 2015. – №3. –s.16 – 20.
2.Гаджиев Дж.Н., Амирасланов Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Влияние антиоксидантной терапии на перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Сərrahiyyə. – 2006. –№3. – s.22 – 26
3.Репин В.Н., Костылев Л.М., Возгомент А.О. и др. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях  //  Матер. Всеросс. Научн.-практ. Конфр. «Проблемы хирургии в современной хирургии», СПб: Изд-во СПбгос. Ун-та, 2007, с. 146-149.
4.Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Методы ендоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. – 2013. - №9. с. 67 – 71.
5.Силина Е.В., Ступин В.А., Сабиров М.А. и др. Свободнорадикальные процессы у больных с желудочно-кишечными кровотечениями // Хирургия. – 2011. - №12. – с.64 – 70.
6.Kantner R., Safar P., Behringer W. et al. Early antioxydant therapy with tempol during hemorragik shock increases survival in rats // J. Trauma. – 2002. – v.53. – p.968 – 977.