UŞAQLARDA SİDİK YOLLARI İNFEKSİYASI PROBLEMİNİN MÜASİR VƏZİYYƏTİ

20-06-2017

Son illərdə uşaq əhalisi arasında ümumi xəstələnmə, əlillik və ölüm hallarının bir qədər stabilləşməsi müşahidə olunsa da,  uşaqların sağlamlıq vəziyyətində həll olunmamış ciddi problemlərin sayı az deyil. Bununla bağlı uşaqlarda müxtəlif xronik xəstəliklərin diaqnostika və müalicəsini optimallaşdırmaq məqsədi ilə aktiv elmi işlər aparılır. [20]. Lakin uşaqlar arasında sidik sistemi orqanlarının patologiyasının, həmçinin sidik yolu infeksiyalarının (SYİ) artımı davam edir. Belə ki, hal-hazırda uşaqların xəstələnmə strukturunda sidik-cinsiyyət  sistemi orqanlarının xəstəlikləri 9-cu , yeniyetmələr arasında – 6-cı yer tutur. [2, 24].

Statistik hesabatlardan alınan göstəricilərə görə, SYİ ilə xəstələnmədə son 5 ildə nəzərəçarpan artım (23%) 1 yaşa qədər uşaqlarda  qeyd olunur. Uşaqlarda sidik ifrazı sisteminin xəstələnmə tezliyi müxtəlif ölkələrdə 1000 uşaq əhalisində 12-dən 54-ə qədər dəyişir [2, 11].

Uşaqlarda böyrək zədələnməsinin təhlükəsi xronik  böyrək çatışmazlığı və əlilliyin formalaşma ehtimalı ilə bağlıdır. Bununla əlaqədar olaraq, SYİ diaqnostika üsullarının təkminləşməsi, xəstələrə yeni və daha effektiv müalicə  üsullarının tətbiqi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir [12].

Yasık S.P. və müəlliflərinin məlumatlarına görə, sidik infeksiyaların ən yüksək tezliyi 1 yaşa qədər uşaqlarda, xüsusən də oğlanlarda,  1 yaşdan sonra isə daha çox qızlarda müşahidə olunur. SYİ yüksək residiv tezliyi həmçinin qızlarda qeyd olunur:  30% 1 il ərzində,  50% - ilk 5 ildə, oğlanlarda isə yalnız 15-20% hallarda, daha çox 1 yaşa qədər uşaqlarda. 90% qədər hallarda residivi SYİ ilk epizodundan sonra ilk 3 ay ərzində inkişaf edir [24, 25].

SYİ formalaşması üçün orqanizmə yüksək virulentliyi olan mikrofloran daxil olması vacibdir. Əksər hallarda sidik ifrazı sisteminin infeksiyalarını törədən bakteriyalar bağırsaq kommensalları olur (yəni sağlam insanların bağırsağında olan mikroblar): bağırsaq çöpü, protey, enterokokklar, klebsiyellalar, nadir hallarda – stafilokokklar, göy irinli çöp [13]. Sidik ifrazı sisteminin infeksiyalarının törənməsində həmçinin viruslar, mikoplazmalar, xlamidiyalar, leptospiralar, kandidalar, salmonellalar, qonokokklar və s.rol oynaya bilər. Bəzi müəlliflərin tədqiqatlarına əsasən, məlum olmuşdur ki, SYİ etiologiyasında E. coli, Staphylococcus spp., Klebsiella, Proteus vulgaris ibarət olan qram mənfi flora əsas rol oynayır. [10] 

Eyni zamanda digər tədqiqatçılar tərəfindən təyin olunmuşdur ki, SYİ olan uşaqlarda iltihabın “günahkarları” qram-mənfi floradır, amma bir gədər fərqli nisbətdə: bağırsaq çöpü, enterokok, enterbakter, klebssiyella, stafilokok, göy irinli çöpü (önəminin azalma qaydasında). [12].

SYİ patogenezində tubulointerstisial dəyişikliklərə gətirən müxtəlif faktorlar rol oynayır. Bunlara aiddir: müxtəlif infeksiyalar (KRVX, pnevmoniya, mədə-bağırsaq traktı infeksiyaları) sidik kisəsi və bağırsağın tam boşalmaması, həmçinin uzunmüddətli antibiotik qəbulundan sonra yaranan disbakterioz halları. Qizlarda SYİ yoluxmasında urogenital patologiya (sinexiyalar, vulvitlər, vulvovaginitlər), həmçinin enterobioz önəm daşıyır. [29].

Infeksion agentin olmasından başqa SYİ inkişafı üçün nefrondan başlayaraq uretranın distal hissəsinə qədər sidik ifrazı sisteminin istənilən səviyyəsində sidik passajının pozulmasına gətirən bir sıra şərait vacibdir. 30% hallarda sidik passajı pozğunluğu funksionaldır (sidik kisəsinin neyrogen disfunksiyası, veziko-uretral reflyuks fonunda). Həmçinin sidik passajının pozulmasına kristaluriya gətirib çıxara bilər. Oksaluriya böyrək kanalcıqları səviyyəsində mikroobstruksiyanı gerçəkləşdirir.

Böyrək çatışmazlığı inkişafının əsas faktoru böyrəklərin qan və limfa dövranının pozğunluğu hesab olunur ki, burada interstisial toxumanın ödemi patogen mikroorqanizm-lərin fiksasiyasına, parenximanın hipoksiyası isə - onların yaşamasına səbəb olur [13, 15].

SYİ zamanı iltihabın xarakteri daha çox orqanizmin immun cavabından aslıdır. Ümumi və yerli immun müdafiənin zəyifləməsi SYİ inkişafında başlanğıc  mexanizm rolunu oynayır. Sidik yollarında mikrob-iltihabi prosesin inkişafı makroorqanizmin immnoloji reaktivliyinin və mikrob faktorunun patoloji prosesinin gedişatına qarşılıqlı təsiri nəticəsində baş verir [10, 18]. Sidik ifrazı yollarında mikrob-iltihabi prosesin aktivlik dərəcəsi qanın əsas sinif immuno-qlobulinlərin,  həmçinin sekretor immunoqlobulinlərin ifrazının artma dərəcəsi ilə korrelyasiya göstərir. Reaktivlik və T-limfositlərin spesifik sensibilizasiya göstəricilərinin tədricən artması zamanı SYİ fəallığının tədricən azalması baş verir. T-sisteminin reaksiya vermə zəifləməsi qorunursa, xəstəliyin proqressivləşməsi müşahidə olunur [8].

SYİ zamanı iltihab xarakterinin formalaşması daha çox qeyri-spesifik immun cavabın xüsusiyyətlərindən aslıdır. Makoveskaya Q.A., Kirillova V.İ., Pekareva N.A. tədqiqatçıların işləri sübut edib ki, xronik piyelonefrit patogenezinin əsas faktoru immun sisteminin genetik determinə olunmuş disfunksiyasıdır, risk faktorları isə sadəcə patoloji genotipin fenotipik realizasiyasına səbəb olur [17].

Təyin olunmuşdur ki, iltihabi və immun mexanizmlərin genezində sitokinlərin təsiri vacib rol oynayır. Onların iştiraki ilə  iltihabi reaksiya və hüceyrə proliferasiyası prosesləri baş verir. Bir sıra müəlliflərin tədqiqat nəticələri onu göstərir ki, SYİ, əsasən, piyelonefrit olan xəstələrdə immunogenetik parametrlərlə assosiativ əlaqə, yerli və sistem immunitetinin pozulması, immunopatoloji reaksiyalar qeyd olunur [3,5]. Bəzi müəlliflər yerli immun mexanizmlərin yetərsizliyinin səbəbini məhz T-hüceyrə immunitetinin pozulmasında görürlər [19]. Təyin olunmuşdu ki, SYİ fəal dövründə xəstələrin çoxunda leykostilərin faqositar aktivliyinin zəifləməsi xarakterikdir ki bu da özünü faqositlərin ümumi sayının azalması, onların udma və həzm funksiyalarının azalması, T-aktiv limfositlərin azalması, termostabil T-limfositlərin böyüməsi ilə göstərir [23].

Son illərdə nefrosklerozun formalaşmasında və xəstəliyin aktivliyində sitokinlərin rolunun öyrənmək, həmçinin SYİ xronik formalarının müalicəsinin keyfiyyət meyyarı kimi onların diaqnostik əhəmiyyəti araşdırmaq məqsədi ilə aktiv elmi tədqiqatlar aparılır [5,6]. Bioloji aktiv olaraq sitokinlər ilk növbədə toxumalarda müxtəlif növ qan hüceyrələri, endoteli, birləşdirici toxuma və epiteli iştirakı ilə yerli müdafiə reaksiyaların inkişafını idarə edirlər. Yerli səviyyədə qoruma tipik iltihabi reaksiyanın formalaşması yolu ilə və onun klassik təzahürləri – ödem, qızarma, ağrı sindromunun yaranması və funksiyanın pozulması ilə özünü göstərir [1,4]. 

Sitokinlər qeyri-spesifik qoruyucu reaksiyalar və spesifik immunitet arasında əlaqə yaradırlar. Iltihab ocağında yaranaraq, sitokinlər iltihabda iştirak edən demək olar ki, bütün hüceyrələrə (qranulositlər, makrofaqlar, fibroblastlar, endoteli, epiteli  hüceyrələri) və sonradan T və B-limfostilərə təsir edirlər. Yerli müdafiə reaksiyaları yetərsiz olduqda, sitokinlər sirkulyasiyaya keçərək, öz təsirlərini sistem səviyyədə göstərməyə başlayırlar ki, bu da orqanizm səviyyəsində kəskin faza cavabının formalaşması ilə nəticələnir. Bu halda sitokinlər qomeostazın idarə olunmasında işrtirak edən demək olar ki, bütün orqan və sistemlərə təsir göstərirlər [28].

Yuxarıda qeyd olunanların hamısını SYİ zamanı immun sistemin humoral və hüceyrə səviyyəsində baş verən dəyişiklikləri ilə müqayisə etdikdə, bələ bir nəticəyə gəlmək olar ki, bioloji mühitlərdə interleykinlərin təyini, immunoqramm göstəriciləri kimi, vacib diaqnostik meyyara çevriləcəklər. SYİ immunopato-genezinin öyrənilməsinə həsr olunmuş elmi-tədqiqat işləri çərçivəsində, bir sıra interleykinlər öyrənilmişdir: müxtəlif kombinasiyalarda interleykin 1-beta (İL-1β), şiş nekrozu faktoru – α (ŞNF- α), interleykin-4 (İL-4), lakin onların bir-birinə qarşılıqlı təsiri bütün işlərdə öyrənilməmişdir [16,17].

Bir sıra müəlliflərin tədqiqarlarının nəticələrinə görə, sitokinlər bakterial infeksiyaya cavab olaraq yerli hüceyrələr tərəfindən ifraz oluna bilərlər [21,26]. Insan uroepitelium bioptatında m-RNT İL-8 ekspressiyası və İL-8 sekresiyası uropatogen eşerixiyalarla yoluxmadan bir neçə saat sonra artır ki, bu da infeksiyanın erkən mərhələlərində neytrofillərin sidikdə akkumulyasiyasına uyğun gəlir. Epiteliositlər İL-8 və digər xemokinlərin sintezini 24 saat sonra sonlandırırlar və estafetanı iltihaba profesional olaraq cəlb olunmuş hüceyrlərə (ilk növbədə faqositlərə) ötürürlər [27]. Xarici tədqiqatçıların işlərində xroniki gedişat zamanı böyrək interstisium sklerozlaşmasının inkişafında sitokinlərinin rolu göstərilmişdir ki, bu da böyrək toxuması və ümumilikdə immun sistemin vəziyyətinin monitorinqi üçün ayrı-ayrı sitokinlərin səviyyəsinin göstəricilərini istifadə etməyə əsas verir [30].

Sidikdə və qanda İL-1β və İL-6 səviyyələri böyrəkdə gedən iltihabi prosesin aktivliyini, İL-8 isə onun dərəcəsini göstərir [9]. Bu immunoloji monitorinqin və SYİ müalicəsinin effektivliyinin immunoloji kriteriyalarının tərtib sistemini aktual problemlər sırasına qoyur [14.16].

Xronik SYİ zamanı hüceyrəvi immun sistem dəyişiklikləri olduğunu nəzərə alsaq tədqiqat üçün proiltihabı interleykinlər 6 və 8 böyük maraq cəlb edir. IL-6 T-hüceyrələr tərəfindən ifraz olunan amildir. İL-8 – iltihabın idarə olunmasında və müxtəlif patologiya növlərində iştirak edən ən vacib proiltihabı sitokinlərdən biridir [1,7]. Bu interleykin əsas funksiyası iltihab ocağına leykositlərin yönləndirilmiş miqrasiyasını gücləndirmək olan xemokinlər qrupuna aiddir. İL-8 artmış konsentrasiyası xronik və kəskin iltihabi hallarla assosiasiya olunur və neytrofillərin toxuma infiltrasiyası ilə korrelyasiya göstərir [31].  Hal-hazırda İL-8 orqanizmin neytrofillərlə bağlı olan qeyri-spesifik müdafiənin mərkəzi mediatoru kimi dəyərləndirilir. Bu neytrofillərin produksiyası həm travma, hipoksiya qeyri-spesifik faktorların, həm də bakterial agentlərin təsiri altında müxtəlif növ hüceyrələr tərəfindən çox tez işə salınır [12].

Xemokin İL-8 digər vacib funksiyası yetişmiş neytrofillərin həyat uzunluğunun idarə olunmasıdır. Sümük iliyindən çıxmış neytrofillər uzun müddət yaşamırlar və apoptoz yolu ilə məhv olurlar. İL-8 neytrofillərin in vitro spontan apoptozunu 54%-dən 5% qədər, və ŞNF tərəfindən oyadılan apoptozu iki dəfə zəiflədir. Beləliklə, İL-8 iltihab ocağında nəinki neytrofilləri aktivləşdirir, hətta mikrooranizmlərin eliminasiya olunmasına və faqositozu iltihabi cavabın ayrılmaz hissəsi kimi sonlandırmağa icazə verərək, neytrofillərin ömrünü uzadır [22, 30]. İL-8 müdafiə reaksiyanın formalaşması üçün patogenin daxil olma və toxumanın zədələnmə sahəsində yaranan proiltihabı sitokin olmasına  baxmayaraq, bəzi məlumatlar onun selikli qişaların yerli immunitetində rol oynadığını göstərir [19]. SYİ zamanı sitokin profilinin öyrənilməsi məsələsinə xüsusi diqqət sadəcə son on illərdə ayrılmağa başladı. Lakin buna həsr olunmuş bir sıra elmi-tədqiqat işləri bu problemin bütöv məğzini ortaya çıxartmır.

Beləliklə, bu günə qədər pediatrik praktikada önəm daşıyan SYİ ilə bağlı böyrək parenximasının infiltrativ-iltihabi və sklerotik proseslərinin erkən diaqnostika meyyarları və üsulları hələ də tərtib olunmamışdır. SYİ patogenez və klinik təzhürlərinin öyrənilməsinə həsr olunmuş çoxsaylı işlərin olmasına baxmayaraq, bu xəstəliklərin immunopatogenez məsələsi hələ də aktual və az öyrənilmiş olaraq qalır. Uşaqlarda SYİ zamanı immunoloji reaktivliyin dəyişiklikləri, xüsusən də qeyri-spesifik rezistentliyin və sitokin statusunun öyrənilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Xronik mikrob-iltihabi patologiyası olan uşaq orqanizminin immunoloji xüsusiyyətlərinin, onun immunokompetent sistemlərinin dəyişikliklərinin aşkarlanması xəstəliyin patogenezinin dəqiqləşdirilməsinə imkan yaradaraq, terapiyanın effektivliyini dəyərləndirməyə və proqnozu təyin etməyə kömək edə bilər.

 

ƏDƏBİYYAT -ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Александрова, Ю. Н. О системе цитокинов // Педиатрия. -2007. - №3. – С. 127.

2. Аполохин О. И., Сивков А.В., Москалева Н.Г.и др Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010 – 2011 годах.// Клиническая нефрология. – 2013. - №2. – С. 4 – 12.

3. Вялкова А.А. Вялкова А.А., Гриценко В.А., Гордиенко Л.М.  Инфекция мочевой системы у детей – новые решения старой проблемы // Неф-рология.- 2010.- Т.14.- № 4.- С.63 – 76.

4. Ганиева М.Ш., Расулов У.Р.  Подбор эффективных методов лечения и профилактики хронических пиелонефритов // Вестник Авиценны. – 2011. - № 1 (46). – С. 53 – 56.

5. Глыбочко П.В., Морозов Д.А., Свистунов А.А. и др. Цитокиновый профиль крови и мочи у детей с обструктивными уропатиями  //Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2010. - № 2. – С. 52 – 57.

6. Глыбочко П.В., Морозов Д.А., Свистунов А.А., Морозова О.Л. //  Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей Цитокины и воспаление. - 2009. - №8 (3). – С. 64- 67.

7. Длин В.В., Малиновская В.В., Ружицкая Е.А. Клиническое значение определения интерлейкина – 8 и интерлейкина – 18 в сыворотке крови и моче у больных с нефротическим синдромом // Клиническая нефрология. – 2011. - №4. – С. 31–35.

8. Дранник Г.Н. Иммунные механизмы в развитии хронической патологии почек и методы их целенаправленной коррекции/Г.Н.Дранник, В.Е. Дриянская // Аллергология и иммунология. – 2008. – Т. 9, № 4. – С. 463–464.

9. Захарова Н.Б., Гражданов Р.А., Понукалин А.Н. Диагностическое значение про‐ и  противовоспали-тельных цитокинов в моче при обострении хронического калькулезного пиелонефрита. // Бюллетень медицинских Интернет‐конференций. - 2013. - Том 3. - № 4. – С. 835 – 838.

10.Захарова И. Н., Мумладзе Э.Б., Мозжухина М.В.  Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к лечению , // Педиатрия. Приложение к журналу ConsiliumMedicum. - 2013.- №2.- С. 55 – 60.

11.Игнатова М. С. Актуальные вопросы педиатрической нефрологии //Нефрология. - 2011. - Том 15. - №1. – с. 11 – 16.

12.Игнатова М. С., Лебеденкова М. В., Длин В. В., Турпитко О. Ю. Хронические болезни почек в детском возрасте // Нефрология и диализ .- 2009. - № 11(4). – С. 315-320.

13.Крамар Л.В., Родионова Н.В., Арова А.А.     Микроэкологические особенности кишечного биоценоза детей первого года жизни при острых кишечных инфекциях // Фундаментальные исследова-ния. – 2014. - №2. – с. 90 – 93.

14.Лепаева, Т. В. Критерии ранней диагностики и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей и оптимизация лечения// Автореф. дис. Канд. Мед.наук. – М., 2013. – 27 с.

15.Лоран О.Б., Синякова Л. А., Берников Е. В., Охриц В. Е.  Хронический пиелонефрит: особенности диагностики и лечения в амбулаторной практике // ConsiliumMedicum. - 2009. – Т. 11. - № 7. – с. 5 – 8.

16.Меркадонова Ю. А., Утц И. А.  /Цитокиновый профиль мочи при различных этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей  / Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - №4. – С. 901 – 904.

16.Пекарева Н.А., Чупрова А.В., Шваюк А.П.  Сравнительный анализ баланса цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремис-сии // Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8, № 1. – С. 132–133.

17.Рагимова Р.Р., Азизова Г.И., Эфендиев А.М. Изучение некоторых цитокинов и иммунных параметров при хронической почечной недостаточности  //Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 61–65.

18.Сираева Т. А. Клиническое значение показателей обмена соединительной ткани и провоспали-тельных цитокинов МСР – 1 и IL-8 при гломерулонефрите у детей.// Автореф. дис. канд. мед.наук. – СПб., 2014. – 23

19.Шабалов Н.П.  Детство, начиная с внутриутробного, фундамент формирования здоровья и хронических заболеваний человека // Актовая речь в день 211-й годовщины Академии. СПб, 2009, 27с.

20.Arrieta A. C., L. A. Sequeira, O. M. Vargas-Shiraishi, D. J. Lang, and C. Sandborg. Interleukin (IL)-1 and IL-6 in urine and serum of children urinary tract infection (UTI): diagnostic implications// Pediatr. Res. – 1995; 37(2):169.

21.Chevalier R. L. Obstructive nephropathy: towards biomarker discovery and gene therapy// Nat. Clin. Pract. Nephrol. - 2006. - Vol. 2, №3. - P. 157- 168.

22.Chion Y.Y, Shien C. C., Cheng H.L., Tang M. J. Intrinsic expression of Th2 cytokines in urothelium of congenital ureteropelvic junction obstruc-tion//Kidney International. - 2005. - Vol. 67. - p. 638-646.

23.Chon C.H., Lai F.C., Shortliffe L.M. Pediatric urinary tract infections.// Pediatr. Clin. N. Am. - 2001; 48:1441‐1459.

24.Grabe M. (chairman), Bjerklund‐Johansen T.E., Botto H., et al. Guidelines on Urological Infections of EAU// Nephrology. – 2012. - Vol.7. - Р. 8‐10.

25.Gurgoze M.K. Proinflammatory cytokines and procalcitonin in children with acute pyelonephritis// Pediatr. Nephrol. - 2005. - Vol. 20, № 10. – P. 1445 - 1448.

26.Hertting O., Khalil A., Jaremko G. et al. Enhanced chemokine response in experimental acute Escherichia coli pyelonephritis in IL-1beta-deficient mice. Clin. Exp. Immunol. 2003; 131 (2): 225-233.

27.Klahris S. The role of growth factors and cytokines in the progression of renal disease.// Kidney Int. Suppl. -2008. Vol. 15, N4. - P. 17-24.

28.Sobel J.D. Esherichia coli serityping and disease in man and animals // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2006. - V. 11. - P. 531–549.

29.Sanford J.P., Hunter B.W., Souda L.L. Interleukin 8, 10 and Gram-negative infection // J. Exp. Med. - 2006. - V. 115. - P. 382–388.

30.Svanborg E.C., Hausson S., Jodal U. et al. Interleukin 6 response to urinary tract infection in childhood // J. Inf. Dis. - 2007. - V. 157. - P. 421–425.