BAKTERİAL VAGİNOZUN MİKROBİOLOGİYASINA MÜASİR YANAŞMALAR

12-07-2017

Bakterial Vaginoz (BV) polimikrob kliniki sindrom olub, etiologiyası tam aydınlaşdırılmamışdır. BV təxminən 30% uşaq doğmuş qadınlarda rast gəlinir və vaginada Lactobacillus spp. və s. kimi qoruyucu mikroorqanizmlərin Gardnerella vaginalis və s. kimi fürsətçil (opportunist) mikroorqanizmlərlə əvəz olunması nəticəsində inkişaf edir. BV inkişaf etmiş qadınlarda adətən çoxlu miqdarda, duru, südəbənzər, pis qoxulu axıntılar müşahidə edilir. Bu zaman vaginal pH>4.5 olur və mikroskopiya zamanı “yumaq hüceyrələr”  adlandırılan bakteriyalarla örtülmüş epitel hüceyrələri müşahidə edilir. Təxminən 50% hallarda xəstələr asimptomatik olurlar və xəstəlik çox vaxt uşaqlıq boynunun iltihabı, salpingit, endometrit, postoperativ infeksiyalar və çanağın iltihabı kimi ginekoloji ağırlaşmalar, membranın vaxtından qabaq yırtılması, vaxtından qabaq doğuş, xorioamniotit və doğuşdan sonrakı endometrit kimi doğum ağırlaşmaları ilə assosasiya olunur [16, 49]. Ekoloji nöqteyi-nəzərdən, vagina bir sıra bakteriya növlərinin birlikdə yaşadığı və kompleks qarşılıqlı əlaqələrin mövcud olduğu mürəkkəb anatomik nahiyyədir. Vaginada 50 –dən çox mikroorqanizm növü artıq izolə edilmişdir. Bunlardan bəzi növlər predominant status əldə edərək öz varlıqlarını siğortalamaqla bərabər infeksion proseslərin və vaginanın sağlamlığının qorunmasında rol oynayırlar [36, 37].  Doğuş zamanı körpənin vaginası steril mühit olur. Ancaq bir neçə gün sonra anadan keçən estrogenlər vaginanın epitel hüceyrələrində qlikogenin artmasına və anadan keçən laktobasillərin orada koloniyalaşmasına səbəb olur. Bu fakt insanın bakterial mikroflorasının ananın mikroflorası ilə sıx şəkildə əlaqəli olduğu konsepsiyasını bir daha sübut edir.  Vaginanın yerli mikrobiosenozunda  əsasən L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii və L. iners kimi, ikinci sırada L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L. salivarius, L. reuteri və L. rhamnosus olmaqla laktobasillər dominantlıq edirlər ki, bunlar yerli mikroorqanizmlərin 80-95% -ni təşkil edir [10, 19]. Bu bakteriyaların potensial patogen mikroorqanizmlərin eksessiv profilerasiyası yaxud zəiflətməsi və vaginanın selikli qişasında koloniyalaşmaya imkan verən xüsusiyyətlərə malikdir [8, 40, 45]. Bu xüsusiyyətlərəaşağıdakıları aid etmək olar: epitel hüceyrələrinin səthinə speisifik olaraq adheziya etmək, hidrogen peroksid, üzvi turşular, bakteriosinlər və s. kimi antimikrob maddələrin ifrazı və bakteriyaların inkişafının qarşısını alan digər amillər [36, 37, 38]. Vaginanın selikli qişasının qorunması laktobasillərin səthi strukturlar (adhezinlər) və vaginal epitelin (reseptorlar) tanınmasından asılıdır. Bu adhezin-reseptor qarşılıqlı təsirləri arzuolunmaz mikroorqanizmlərin koloniyalaşmasına qarşı lokal qoruyucu təsir göstərən bioloji pərdənin formalaşması ilə nəticələnir. Hidrogen peroksid katalaza ifraz etməyən mikroorqanimzlərin inkişafının qarşısını almaqla laktobasillərin inkişafı üçün şərait yaradır [6]. Hidrogen peroksidin bakterisid təsiri onun oksidant aktivliyi ilə müəyyən olunur ki, bu zaman aktiv radikallar ayrılır ki, onlar hüceyrə DNT-sini destruksiya edirlər. Vaginanın fizioloji pH-I 3,8-4,5 arasında tərəddüd edir. Vaginanın epitelində olan qlikogendən substrat kimi istifadə edən laktobasillər üzvi turşular əmələ gətirirlər ki, bunun köməyilə vaginal pH 4,5 –dən aşağı səviyyədə qalması təmin edilir. Bu turş mühit həm həzm traktı, həm də ətraf mühitdən gələn əksər bakteriyaların inkişafını qismən yaxud tamamilə əngəlləyir [12, 27, 39]. Bu selikli qişanın müdafiəsinin effektiv mexanizmidir. Laktobasillərdən başqa, sağlam qadının vaginasının mikrobiosenozunda Streptococcus, Corynebacterium, Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Mycoplasma, Ureaplasma, Atopobium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium, Bifidobacterium, Propionibacterium, Eubacterium, Bacteroides, Prevotella və Gardnerella vaginalis kimi digər mikroorqanizmlərə də tez-tez rast gəlinir [11, 23, 24]. Laktobasillərin konsentrasiyası kritik həddə aşağı səviyyələrə endikdə yuxarıda sadaladığımız mikroorqanizm növləri opportunistik patogenlər kimi bölünüb-çoxalaraq vaginal mühitdə dominant növlərə çevrilə bilirlər. Bakterial vaginoz etiologiyası tam aydınlaşdırılmadığından bu polimikrob kliniki sidroma dair tədqiqatlar onun mikrobiologiyası, ekologiyası, epidemiologiyası, kliniki təzahürlər, diaqnoz və müalicəsi istiqamətində aparılmışdır [13,32]. Bakterial vaginoz polimikrob sindrom olub, normal vaginal mikrobiosenozun balansının pozulması ilə xarakterizə olunur ki, bu da yüksək konsentrasiyada hidrogen peroksid əmələ gətirən laktobasillərin qeyri-dominant yaxud da ekzogen bakteriyalarla əvəz edilməsi nəticəsində yaranır. Bakterial vaginoz zamanı vaginal mikrobiosenozun ekologiyasının dinamikası  hələ tam aydınlaşdırılmamışdır. Bir neçə istisnalar olmaqla, bakterial vaginozla əlaqədar bütün mikroorqanizm növlərinin əslində çox aşağı konsentrasiyalarda sağlam qadınların da vaginasında rast gəlindiyi məlumdur.  Bəzi metabolik amillərdəki dəyişikliklər vaginanın mikrobioloji balansına təsir göstərə bilər [14, 35, 46]. Vaginanın mikrobioseno-zunun balansı vaginoz zamanı pozulduqda vaginal qlikogendən ayrılan qlükoza  artıq hidrogen peroksid ifraz edən Laktobasillər  tərəfindən süd turşusuna deyil, onların yerini tutmuş anaerob bakteriyalar tərəfindən yağ turşularına çevrilirlər. Bu yağ turşuları vaginal pH-ı 4,5-dən yuxarı qalxmasına səbəb olurlar ki, bu laktobasillərin inkişafı üçün əlverişsiz mühitin yaranmasına səbəb olur, nəticədə potensial patogenlərin inkişafı üçün şərait yaranır, beləliklə, qüsurlu dövran qapanır, bakterial vaginoz inkişaf edir [17, 41, 44].

Gardnerella vaginalis fakultativ anaerob, β-hemolitik, oksidaza-neqativ, katalaza-neqativ, hərəkətsiz, kapsullu, pleomorf və qramm-dəyişkən (qramm-mənfi və zəif qramm-müsbət) bakteriyadır. G. vaginalis mikroorqanizminə elmi maraq, onun demək olar ki, bakterial vaginoz diaqnozu qoyulmuş qadınların demək olar ki, 100% -ində aşkar edilməsindən sonra artmışdır. G.vaginalis qeyd edilən xəstəliyin patogenezində vacib rol oynayır. G. vaginalis və bakterial vaginoz arasındakı assosasiyanın spefikliyi ondan ibarətdir ki, bu mikroorqanizmin vaginada koloniyalaşması xəstəliyin inkişafı üçün əsasdır. Bununla belə, G. vaginalis mikroorqanizmi kultural olaraq, təxminən 50%, molekulyar metodlardan istifadə etdikdə isı 70% hallarda kliniki sağlam qadınların vaginal mikrobiosenozunda aşkar edilir [4, 28, 29]. Ədəbiyyat məlumatlarına görə bakterial vaginozun təsnifatı 1892-ci ildə streptokoklar və anaerob bakteriyalar tərəfindən törədilən qeyri-spesifik vaginit kimi, 1984-cü ildə isə Stokholmda (İsveç Krallığı) bakterial vaginoza dair keçirilmiş ilk beynəlxalq simpoziumda isə polimikrob bakterial vaginoz kimi olmaqla mikrobiologiyanın inkişafını özündə əks etdirmişdir. Xəstəliyin  kliniki vəziyyətində müxtəlif variasiyalar olur ki, bu da müayinə olunan insanların bir sıra xüsusiyyətlərindən asılıdır. Belə ki, inkişaf etmiş ölkələrdə xəstəliyin rast gəlinməsi 4% olduğu halda, inkişaf etməmiş ölkələrdə bu göstərici 61% olmuşdur. İnkişaf etmiş və etməkdə olan ölkələrdə isə bu göstərici birlikdə ortalama 14% olmuşdur [2, 5,9,33]. Bundan başqa, bir çox ədəbiyyat məlumatları xəstəliyin qaradərili qadınlar arasında, digər irqə mənsub qadınlarla müqayisədə daha çox rast gəlindiyini göstərir. Bakterial vaginozun əsas əhəmiyyəti odur ki, xəstəlik ginekoloji və doğum ağırlaşmalarına səbəb ola bilər. BV ilə əlaqədar tez-tez inkişaf edən ginekoloji problemlərə uşaqlıq boynunun iltihabı, ginekoloji əməliyyatlardan inkişaf edən infeksion proseslər və çanağın iltihabi xəstəliyi aiddir. Ədəbiyyat məlumatlarına görə, çanağın iltihabi xəstəliyi çanaq orqanlarının bakterial infeksion prosesi olub, aşağı cinsiyyət yollarında koloniyalaşmış mikroorqanizmlərin yuxarı cinsiyyət yollarına doğru yayılması nəticəsində meydana gəlir [7, 15, 18, 20]. Beləliklə, bir sıra tədqiqatlar belə yüksək riskli xəstələrdə BV-nin müalicəsinin faydalılığına dair mübahisəli fikirlərin formalaşmasına gətirib çıxartmışdır. Digər tərəfdən, Bakterial Vaginozun insan immun çatışmazlığı virusu (İİV), II tip herpes virusu və insan papillomavirusu kimi virusların yoluxması, ötürülməsi yaxud reaktivləşməsi riskini yüksəltdiyi düşünülür. Bakterial Vaginoz xəstəliyini yaradan mikroorqanizmlərin profilerasiyasının artması peroksidaza fermenti əmələ gətirən laktobasillərin sayının azalmasına və eyni zamanda bəzi virus infeksiyalarına qarşı həssaslığı təmin edən T-limfositlərin lokal aktivləşməsinin qarşısının alınmasına səbəb olur [22]. BV zamanı vaginal pH 4,5-dən yuxarı qalxır, vaginal axının mikroskopik müayinəsi zamanı səthi  G. vaginalis, Bacteroides spp. və Mobiluncus spp. kimi mikroorqanizmlərlə örtülmüş  “yumaq hüceyrələr”, qopmuş vaginal yaxud ektoservikal hüceyrələr müşahidə olunur. BV-li xəstələrin təxminən 50%-i asimptomatikdir. Bakterial vaginoz zamanı mikroorqanizmlər subepitelial qata müdaxilə etmədiklərinə görə prosesə polimorfnüvəli neytrofillər cəlb edilmir və nəticədə xəstəlik zamanı vaginal selikli qişada iltihab simptomlarına çox az hallarda rast gəlinir [3, 25, 47, 48, 50]. Nugent, Krohn və Hillier 1991-ci ildə üsulları sadələşdirərək hal-hazırda BV-nin diaqnozu üçün qızıl standart kimi qəbul edilən klassifikasiyanı işləmişlər [43]. Nugent metodunda qram –müsbət yaxmalardan aşağıdakı bakterial morfotiplərin müəyyənləşdirilməsi, klassifikasi-yası və kəmiyyətcə öyrənilməsi məqsədilə istifadə edilir: Lactobacillus spp. (qram-müsbət basillər), G. vaginalis və Bacteroides spp. (qram-mənfi yaxud qram-dəyişkən kokbasillər) və Mobiluncus spp. (əyri qram-mənfi basillər [21, 26, 31]. Həmin dərginin mikrobiologiya paraqrafında “suprasitoplazmatik” basillər termini (Gardnerella/Mobiluncus nəzərdə tutulmuşdur) Papanicolaou-boyanma ilə “yumaq hüceyrələrin” mövcudluğunu təsvir etmişdir. Papanicolaou üsulu “qızıl standartla” müqayisədə təxminən 50% həssaslığıa və 95% spesifikliyə malikdir. Bu onu göstərir ki, BV müsbət Papanicolaou testi xəstəliyin mövcudluğuna dair ciddi sübutdur, ancaq suprasitoplazmatik basillərin aşkarlanması BV-nin mövcudluğu anlamına gəlmir. Papanicolaou testi cəlbedici olmaqla, istifadəsi də rahatdır və əhali qrupuna rahatlıqla tətbiq edilir (bu üsul bir çox ölkələrdə uşaqlıq boynu xərçənginin profilaktikası proqramının bir hissəsini təşkil edir) [42, 50]. Bu üsul xüsusilə BV pozitiv olduqda xəstəliyin xarakterizə olunmasında praktiki olaraq faydalı vasitədir.  Bu metod asimptomatik bakterial vaginoza diaqnoz qoymağa da imkan verir [25, 30]. Kultural metod xəstəliyin diaqnostikası üçün faydalı deyildir, çünki, G. vaginalis mikroroqanizmi həm asimptomatik bakteril vaginozlu xəstələrdə, həm də sağlam ancaq qeyd edilən mikroorqanizmin daşıyıcıları olan qadınların vaginal sekresiyalarında da aşkar edilə bilir. Bununla belə, G. vaginalis mikroorqanizminin kulturası spesifik olmayıb, əldə edilməsi çətindir və kliniki təcrübə üçün çox bahadır. Kultural və molekulyar bioloji üsullarla əstəliyin dianozunun dəqiqləşdirilməsi elmi tədqiqatlarda məhdudlaşır və klinikada tətbiq edilmir [34, 48].

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Allsworth, J. E.; Peipert, J. F. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. //Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, v. 109, no. 1, p. 114-120, Jan. 2007.
2.Amaral, R.  Evaluation of hygienic douching on the vaginal microflora of female sex workers. //International Journal of STD and AIDS, London, v. 18, no. 11, p. 770-773, Nov. 2007.
3.Amsel, R. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. //American Journal of Medicine, New York, v. 74, no. 1, p. 14-22, Jan. 1983.
4.Austin, M. N. Microbiologic response to treatment of bacterial vaginosis with topical clindamycin or metronidazole. //Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., v. 43, no. 9, p. 4492-4497, Sept. 2005.
5.Austin, M. N.; Meyn, L. A.; Hillier, S. L. Susceptibility of vaginal bacteria to metronidazole and tinidazole. //Anaerobe, London , v. 12, no. 5-6, p. 227-230, Oct./Dec. 2006.
6.Boris, S. Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with uropathogens. //Infection and Immunity, Washington, D. C., v. 66, no. 5, p. 1985-1989, May 1998.
7.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST-Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis - //DST. Brasília, DF, 2006.
8.Catlin, B. W. Gardnerella vaginalis: characteristics, clinical considerations, and controversies. //Clinical Microbiology Reviews, Washington, D. C., v. 5, no. 3, p. 213-237, July 1992.
9.Cherpes, T. L. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis. //Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 37, no. 3, p. 319-325, Aug. 2003.
10.Cribby, S.; Taylor, M.; Reid, G. Vaginal microbiota and the use of probiotics. //Interdisciplinary Perspective Infectious Disease, New York, v. 8, no. 4, p. 256-264, Nov. 2008.
11.Donders, G. G. Bacterial vaginosis during pregnancy: screen and treat? //European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology, Amsterdan, Mar 1999, v. 83, no. 1, p. 1-4,.
12.Eriksson, K. Validation of the use of Pap-stained vaginal smears for diagnosis of bacterial vaginosis. //APMIS: Acta Pathologica Microbiologica et Immunologica Scandinavica, Copenhagen, July 2007, v. 115, no. 7, p. 809-813,.
13.Eschenbach, D. A. History and review of bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, Aug. 1993, v. 169, no. 2, p. 441-445,.
14.Eschenbach, D. A. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. //Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., 1989, v. 27, no. 2, p. 251-256, Feb..
15.Fachini, A. M. Vaginose bacteriana e trabalho de parto prematuro: uma associação não muito bem compreendida. DST - //Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Rio de Janeiro, 2005, v. 17, n . 2, p. 149-152,
16.Ferris, M. J. et al. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment. //Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., 2007. v. 45, no. 3, p. 1016-1018, Mar.
17.Fethers, K. A. et al. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, Chicago, Dec. 2008. v. 47, no. 11, p. 1426-1435.
18.Figueiredo, P. G. Redução da expressão da ciclo-oxigenase-2 em lesões precursoras do câncer do colo uterino em mulheres com vaginose bacteriana. 2006. Tese (Doutorado em Tocoginecologia) )––Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, 2006.
19.Forsum, U. Bacterial vaginosis--a microbiological and immunological enigma. APMIS: //Acta Pathologica Microbiologica et Immunologica Scandinavica, Copenhagen, v. 113, no. 2, p. 81-90, Feb. 2005.
20.Fredricks, D. N. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., Oct. 2007. v. 45, no. 10, p. 3270-3276,
21.Gibbs, R. S. Asymptomatic bacterial vaginosis: is it time to treat? American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, June 2007. v. 196, no. 6, p. 495-496,
22.Giraldo, P. C. Freqüente desafio do entendimento e do manuseio da vaginose bacteriana. DST - //Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Rio de Janeiro, set. 2007. v. 19, n. 2, p. 84-91, `
23.Haggerty, C. L. et al. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. //Clinical Infectious Diseases, Chicago, Oct. 2004. v.39, no.7, p.990-995,
24.Hasenack, B. S. et al. Comparative study for the diagnosis of bacterial vaginosis by Papanicolaou and Gram staining techniques. //Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, fev. 2008. v. 40, n. 2, p. 159-162.
25.Hay A. D., Fahey T. Clinical diagnosis of urinary tract infection. JAMA-The Journal Of the American Medical Association, Chicago, v. 288, no. 10, p. 1229, Sept. 2002.
26.Hill, G. B. The microbiology of bacterial vaginosis. //American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, 1993. v. 169, no. 2, p. 450-454,
27.Holmes, K.K. Sexually transmitted diseases. 3th ed. New York: Mc Graw-Hill, 1999.
28.Instituto Nacional do Câncer (Brasil). Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. Brasília, DF, 2006.
29.Karani, A. et al. The pap smear for detection of bacterial vaginosis. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, Baltimore, 2007, v. 98, no. 1, p. 20-23.
30.Klebanoff, M.A. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, 2004. v. 190, no. 2, p. 363-370.
31.Klebanoff, M.A. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, 2004.v. 104, no. 2, p. 267-272.
32.Koneman, E.W. Diagnóstico microbiológico: texto e atlas colorido. //6th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
33.Koumans, E.H. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004: associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sexually Transmitted Diseases, Philadelphia, 2007.v. 34, no. 11, p. 864-869.
34.Larsson, P.G.  Bacterial vaginosis: a disturbed bacterial flora and treatment enigma. APMIS: //Acta Pathologica Microbiologica et Immunologica Scandinavica, Copenhagen, 2005 v. 113, p. 305-316.
35.Leitich, H. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. //American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, 2003. v. 189, n. 1, p. 139-147.
36.Livengood, C. H. Bacterial vaginosis: an overview for 2009. Reviews in Obstetrics&Gynecology, New York, 2009. v. 2, no. 1, p. 28-37.
37.Livengood, C. H. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, 2007. v. 110, no. 2 Pt 1, p. 302-309.
38.Martin, R. Vaginal microbiota: composition, protective role, associated pathologies, and therapeutic perspectives. //Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Barcelona, 2008. v. 26, no. 3, p. 160-167,
39.Moodley, P.; Connolly, C.; Sturm, A. W. Interrelationships among hu-man immunodeficiency virus tipe 1 infection, bacterial vaginosis, trichomoniasis, and the presence of yeasts. //Journal of Infectious Diseases, Chicago, 2002.v. 185, no. 6, p. 69-73.
40.Morris M. C.; Rogers P.A.; Kinghorn, G. R. Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection? Sexually Transmitted Diseases, Philadelphia, 2001.v. 77, no. 1, p. 63-68,
41.Nagaraja, P. Antibiotic resistance of Gardnerella Vaginalis in recurrent bacterial vaginosis. //Indian Journal of Medical Microbiology, Mumbai, Apr./June 2008 v. 26, no. 2, p. 155-157,.
42.Ness, R. B.  Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. //Obstetrics and Gynecology, Hagerstown, Oct. 2004. v. 104, no. 4, p. 761-769.
43.Nugent, R. P., Krohn M. A.; Hillier S. L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. //Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., 1991.v. 29, no. 2, p. 297-301.
44.Nygren P. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. //Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, 2008.v. 148, no. 3, p. 220-233.
45.Nyirjesy, P.  The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole therapy on vaginal mobiluncus morphotypes in patients with bacterial vaginosis. //Sexually Transmitted Diseases, Philadelphia, v2007. 34, no. 4, p. 197-202.
46.Schwebke J. R. New concepts in the etiology of bacterial vaginosis. //Current Infectious Disease Reports, Philadelphia, ,  2009. v. 11, no. 2, p. 143-147
47.Schwebke J. R.; Desmond R. A randomized trial of the duration of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis. //Clinical Infectious Diseases, Chicago, 2007, v. 44, n. 2, p. 213-219.
48.Schwebke J. R., Desmond R. Risk factors for bacterial vaginosis in women at high risk for sexually transmitted diseases. //Sexually Transmitted Diseases, Philadelphia, 2005.v. 32, no. 11, p. 654-658.
49.SCREENING for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. //Annals of Internal Medicine, Philadelphia, 2008. v. 148, no. 3, p. 214-219.
50.Sha B.E. Utility of amsel criteria, nugent score, and quantitative PCR for Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, and Lactobacillus spp. for diagnosis of bacterial vaginosis in human immunodeficiency virus-infected women. //Journal of Clinical Microbiology, Washington, D. C., 2005.v. 43, no. 9, p. 4607-4612.