QURU GÖZ XƏSTƏLİYİNİN MÜALİCƏSİ

04-05-2017

Açar sözlər: quru göz xəstəliyi, iltihab əleyhinə müalicə, siklosporin, lubrikant.

Quru göz xəstəliyi (QGX) dünyada geniş yayılmışdır və müasir oftalmologiyanın aktual problemlərindən hesab olunur. QGX-nin dünyanın inkişaf etmiş ölkələrinin əhalisi arasında yayılması 5%-35% arasında təşkil edir. Belə ki, son 30 ildə QGX-nin aşkar olunma tezliyi Avropa ölkələrində 4,5 dəfə artmışdır(1). Bu sindrom göz patologiyası strukturunda mühüm yer tutur. QGX buynuz qişanın geridönməz bulanıqlığı, xorası və perforasiyası kimi ağır kserotik dəyişikliklərin səbəbi ola bilər ki, bu da öz növbəsində görmə funksiyasının zəifləməsinə və əlilliyə gətirib çıxarır. Ona görə də bu patologiyanın vaxtında müalicəsi mühüm məsələlərdən hesab olunur. Quru göz xəstəliyinin müalicəsinin məqsədləri:

1.QGX-ni törədən mövcud səbəblərin bloka alınması və ya farmakoloji aradan qaldırılması.

2.QGX-nin proqressivləşməsinə səbəb olan və buynuz qişanı zədələyən amillərin farmakoloji aradan qaldırılması və ya qarşısının alınması.

3.Zədələyici patogenetik amillərin nəticələrinin farmakoloji aradan qaldırılması və ya homeostatik pozğunluqların korreksiyası.

4.Xəstənin hiss etdiyi diskomfortun azaldılması və ya aradan qaldırılması (simptomatik terapiya).

QGX-nin müalicəsini lokal və sistem səviyyələrdə həyata keçirmək lazımdır. Yerli terapiyada göz yaşı əvəzedicilərdən, epitelizəedici və iltihabəleyhinə preparat-lardan, autozərdabdan, yumşaq kontakt linzalardan (YKL) istifadə olunur. Ümumi terapiyaya ekstrakorporal müalicə üsulları, kortikosteroidlərin (KS) və sitostatiklərin sistem şəklində qəbulu aiddir. Bundan başqa ehtiyac olarsa, cərrahi müalicə üsulları tətbiq olunur.

Quru göz xəstəliyinin etioloji müalicəsi gözün quruluq səbəblərinin aradan qaldırılmasına yönəldilir. Göz səthindəki iltihabın müalicəsində steroidlər və immunosupressivlər, əskik olanın yerinə qoyulmasında isə süni göz yaşı preparatları və azalmanın qarşısını almaq üçün punktum tıxacları və xüsusi gözlüklər istifadə olunmaqdadır.

Əvəzedici terapiya. QGX-nin hər mərhələsində süni göz yaşı preparatlarına üstünlük verilməkdədir. QGX-nin ağır formalarında göz yaşı əvəzedicilər  patogenetik müalicə üsulları ilə kombinasiyada simptomatik müalicə kimi istifadə olunur. Onlar göz yaşı pərdəsinin cırılmasının qarşısını alaraq və onun stabilliyini artıraraq musin, sulu və lipid qatlarının kompensasiyası üçün təyin olunur. Süni göz yaşı preparatlarından istifadə quru keratokonyunktivitin quruluq, göynəmə, qıcıqlanma kimi klinik simptomlarının ifadəsinin azalmasına kömək edir (2). Geniş istifadə olunan süni göz yaşı preparatlarının biofiziki və biokimyəvi xüsusiyyətlərinə görə müxtəlif formaları mövcuddur. PH, osmos təzyiqi, səth gərginliyi, buxarlanma və tərkibindəki konservantlara görə müxtəliflik göstərir. Konservantsız göz damcılarına üstünlük verilir. Çünki konservantlar göz yaşı pərdəsinin lipid təbəqəsinin tamlığını pozmaqla, buynuz qişa epitelinin strukturunu dəyişdirərək buynuz qişa endotelinə və stromasına təsir edərək  göz toxumasına toksik təsir etmə xüsusiyyətinə malikdir. QGX-nin ağır formalarının müalicəsində hialuron turşusu optimal səthi aktiv komponent hesab olunur ki, o da prekorneal pərdəni stabilizə edir.QGX-nin müalicəsində osmoprotektorlar da mühüm hesab olunur. Onlar bioloji aktiv maddələr olub, hüceyrədə suyun konsentrasiyasını artırır. Osmoprotektorların tərkibinə lubrikant xüsusiyyətinə malik natrium-karmelloza daxildir ki, o da göz yaşı pərdəsinin stabilliyini artırır və buynuz qişa səthinin müdafiəsini təmin edir (3).   

Trofika və regenerasiyanın stimulyatorları. Müxtəlif dərəcədə ifadə olunmuş epiteliopatiya, sapvari və bulyoz-sapvari keratit kimi epitel pozğunluqlarını aradan qaldırmaq üçün korneregel, solkoseril, aktovegin, 0,01% balarpan kimi regenerator preparatlar tətbiq olunur. Korneregelin tərkibindəki deksapantenol suyu özunə çəkib saxlamaq qabiliyyətinə malik olub, buynuz qişa epitel hüceyresində koenzim A-nın sintezini stimulə edir (4). 0,01% balarpanın tərkibindəki qlikozaminqlikanlar zərərli ultrabənövşəyi şüaları udaraq, buynuz qişanın birləşdirici toxumasının kollagenolitik amillərə qarşı davamlılığını artırır, eləcə də çoxlu miqdarda suyu özünə birləşdirir (5). Solkoseril və aktovegin zədələnmiş buynuz qişanın regenerasiyasını stimulə edir (6). Beləliklə, göstərilən preparatların tətbiqi buynuz qişadakı defektin epitelizasiyasını sürətləndirir, buynuz qişa sindromunun ifadəsini azaldır, ancaq patogenetik istiqamətlənmiş müalicə hesab olunmur.

İltihabəleyhinə terapiya. Siklosporin A (Cyclosporin A, CsA) Tolypocladium inflatum göbələyindən alınmışdır. O, güclü selektiv immunosupressordur. QGX olan xəstələrdə yerli istifadə olunan CsA iltihabəleyhinə və immunomoduləedici təsir göstərir. CsA – QGX-də patogenetik istiqamətlənmiş təsirə malik yeganə preparatdır. CsA-nın təsir mexanizmi hüceyrə simoplazmasında kalsinevrinin defosforilizə olunmasının zəiflədilməsinə, T-hüceyrə aktivləşməsinin nüvə amilinin translokasiyasının qarşısının alınmasına əsaslanır ki, bu da iltihab sitokinlərinin əmələ gəlməsini azaldır (7). CsA konyunktivaya yeni limfositlərin miqrasiyasına mane olaraq iltihabi prosesin sakitləşməsinə kömək edir (8). 0,05% CsA-nın 6 ay ərzində istifadəsindən sonra konyunktiva bioptatlarında İL-6-nın səviyyəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması qeyd olunmuşdur (9). CsA-nın uzunmüddət sistematik (gündə 2 dəfə) instillyasiyası epitel hüceyrələrinin apoptozunun intensivliyini azaldır və bulbar konyunktivada qədəhəbənəzər hüceyrələrin sıxlıgını artırır (10). Xəstələrdə subyektiv əlamətlərin ifadəsinin xeyli azalması (11), eləcə də göz yaşının əmələgəlmə həcminin artması və göz yaşı pərdəsinin stabilliyinin artması fonunda QGX-nin obyektiv simptomlarının xeyli azalması qeyd olunmuşdur (12,13).

Kortikosteroidlər QGX-nin agır formalarının ümumi və yerli terapiyasında istifadə olunur. Kortikosteroidlər (KS) öz reseptorları ilə birləşərək iltihab genlərinin transkripsiyasını və ekspressiyasını tormozlandırır. Nəticədə kortikosteroidlər  sitokinlərin və xemokinlərin əmələ gəlməsini inhibə edir, araxidon turşusu törəmələrinin və MMP-nin sintezini azaldır, limfositlərin apoptozunu induksiya edir (14). Kortikosteroidlər gündə 3-4 dəfə olmaqla 2 həftə ərzində istifadə olunur. Bu, QGX-nin klinik əlamətlərinin büruzəsini azaltmağa, funksional sınaqların göstəricilərini yaxşılaşdırmağa imkan verir (15).  Kortikosteroidlərlə müalicə nəticəsində buynuz qişanın flüoresseinlə rənglənmə səthi azalır, epitel sapları itir, göz səthi epitelində İL-1β, İL-6, İL-8-in, MMP-9-un səviyyəsi azalır (16,17). Kortikosteroidlərlə müalicəyə iltihabəleyhinə cavab CsA terapiya ilə müqayisədə daha qısa müddətdə alınır. Ona görə də bəzi müəlliflər əvvəl kortikosteroidlərlə “puls-terapiya” müalicəsindən başlayıb, sonra CsA-dan uzunmüddətli istifadəyə (6 aya qədər) keçməyi tövsiyə edirlər (17). QGX-nin xüsusi agır formalarında və ya agır formalarının fəsadlarında KS sistem üsulu ilə istifadəsindən müsbət effekt qeyd olunmuşdur (18). Ancaq kortikosteroidlərdən uzun müddət yerli olaraq istifadə göz hipertenziyası, katarakta, qlaukoma və infeksiyanın qoşulması kimi ciddi yan təsirlərin ortaya cıxması ilə nəticələnə bilir (17).

Antibiotiklər. QGX-nin müalicəsində istifadə olunan antibiotiklər arasında tətbiqinə görə ən geniş yayılanı tetrasiklindir. Onun təsiri bir cox qrammüsbət və qrammənfi bakteriyalarda, mikoplazma, xlamidiya və spiroxetlərdə ribosom səviyyəsində zülal sintezini dayandırması, eləcə də kollagenaza, A2 fosfolipazanın aktivliyini zəiflətmək xüsusiyyəti və göz səthində MMP-1-in, MMP-9, İL-1,TNF-α-nın əmələ gəlməsini inhibə etməsinə əsaslanır (19). Parçalanma müddətinin qısa (8,5 saat) olması ilə əlaqədar tetrasiklinin qəbul qaydası gündə 4 dəfədir. Ondan fərqli olaraq doksisiklin və minosiklin daha uzunmüddətli təsirə (15-17 saat) malikdir ki, bu da ondan gün ərzində az istifadəyə imkan verir (17).

Doksisiklin buynuz qişanın limbal zonasının epitelindəki iltihabın aktivliyini azaldır. Eləcə də buynuz qişa epitelində MMP-9, İL-1α, İL-1β və TNF-α-nın ekspresiyasını aşagı salır. Bakterial etiologiyalı blefaritlə assosiasiya olunmuş QGX olan xəstələrdə peroral geniş təsir spektrli makrolidlə (azitromisinlə) doksisiklinin kombinasiyası zamanı maksimal mualicəvi effekt əldə olunmuşdur (20). Terapiyaya ekstrakorporal müalicə üsulları, kortikosteroidlərin (KS) və sitostatiklərin sistem şəklində qəbulu aiddir. Bundan başqa ehtiyac olarsa, cərrahi müalicə üsulları tətbiq olunur. 1% azitromisinin sutkada 2 dəfə yerli istifadəsi meybomi vəzisi tərəfindən lipid sekresiyasını normallaşdırır, prekorneal pərdənin lipid qatının bərpasına kömək edir, eləcə də İL-1β, İL-6, İL-8, MMP-2 və MMP-9 kimi iltihab sitokinlərinin əmələ gəlməsini azaldır (21).

Antibiotiklərin əhəmiyyətli iltihab əleyhinə təsirinin olmasına baxmayaraq, QGX-də onlardan uzun müddətli istifadənin mənfi tərəfləri də məlumdur. Antibiotiklərin sistematik istifadəsi zamanı gözdə subyektiv olaraq quruluğun artması və Şirmer testinin göstəricisinə görə hasil olan göz yaşının həcminin azalması qeyd olunmuşdur (19).

Autozərdabın tətbiqi. Qan zərdabının və göz yaşının tərkibindəki komponentlərin oxşarlıgı autozərdabın istifadəsinə əsas vermişdir. Autozərdabın gözə damızdırılması buynuz qişa və konyunktivanın zədələnmiş epitelinin tezliklə bərpasına kömək edərək trofik təsir göstərir. Bu da QGX-nın agır formalarının müalicəsində autozərdabın istifadəsinin göstəriş oldugunu bir daha sübut edir (22). Autozərdabın tərkibində iltihab sitokinlərinin inhibitorları kimi coxlu iltihabəleyhinə agentlər var ki, bu amillər də göz səthində iltihabın inkişafına, artmasına mane olur (15). QGX-nın agır formalarının xarakter olduğu Şeqren xəstəliyi, revmatoidli artrit kimi sistem xəstəliyi olanların qan zərdabında sitokin inhibitorlarından başqa , İL-4, İL-6, İL-17 kimi iltihab agentləri də olur. Məhz bu fakt belə xəstələrdə autozərdabın tətbiqinə manecilik törədir. Həmçinin autozərdabların hazırlanması xüsusi hazırlıq və saxlamaq üçün xüsusi saxlanma şəraiti tələb edir ki, bu da QGX-nın agır formalarının müalicəsində onun tətbiqini məhdudlaşdırır (23).

Yumşaq kontakt linzaların (УКL) tətbiqi. QGX-də yumşaq kontakt linzaların tətbiqində məqsəd buynuz qişanın xarici amillərdən qorunması, göz yaşı pərdəsinin stabilizasiyası, buynuz qişa epitelinin reparasiyası üçün şəraitin yaradılmasıdır. Buynuz qişanın epitelial distrofiyası, sapvari və bulyoz-sapvari keratit və QGX-nin uzunmüddətli konservativ müalicəsindən terapevtik effektin olmaması – müalicəvi yumşaq kontakt linzaların tətbiqinə göstərişdir (24). 

Yumşaq kontakt linzaların QGX olanlarda müalicə məqsədilə istifadəsi haqda məlumatlar ziddiyyətlidir. Bu da yumşaq kontakt linzaların taxılması zamanı meydana cıxan infeksiyanın qoşulması riskinin artması, steril buynuz qişa infiltratlarının əmələ gəlməsi, buynuz qişa vaskulyarizasiyası kimi mümkün agırlaşmalarla əlaqədardır (25). Müalicə məqsədilə fərdi parametrlərlə (diametr və əyrilik) və müxtəlif materiallardan olan YKL-dan istifadə olunur (26). Müalicəvi yumşaq kontakt linzaların hazırlandığı materiallar barəsində ədəbiyyatlardakı araşdırmalardan belə nəticəyə gəlmək olar ki, oksigeni yüksək dərəcədə kecirmək qabiliyyətinə malik olan silikon-hidrogel YKL fasiləsiz uzunmüddətli daşınma üçün daha uygun olub, buynuz qişa epitelizasiyası üçün optimal şərait yaradır (3, 25, 26). Reparativ və iltihabəleyhinə təsiri gücləndirmək məqsədilə bir sıra müəlliflər yumşaq kontakt linzaları dərman preparatları ilə hopdurmağa səy göstərmişdilər (27,28). C.Peng və həmmüəlliflər (28) ilk dəfə olaraq yumşaq kontakt linzaların fizioloji məhlulda durulaşdırıl-mış CsA məhlulunda isladılması üsulunu təklif etmişlər. Eksperimentin gedişində məlum olmuşdur ki, yumşaq kontakt linzaların əlavə qoyulduqları VitE linzadan CsA-nın cıxma müddətini uzadır. Müəlliflərin fikrincə, belə yumşaq kontakt linzaların  istifadəsi buynuz qişanın  reparasiyası üçün optimal şərait yaratmaga imkan verə bilər. CsA-nın yumşaq kontakt linzalarda uzun müddət (1 ay ərzində) qalması iltihab prosesini azaldaraq, quru göz simptomlarını yüngülləşdirə, göz səthi epitelinin bərpası proseslərini gücləndirə bilər. Ancaq bunu təsdiqləyən kliniki sınaqlar aparılmadı.

Fizioterapevtik müalicə üsulları. QGX-nin agır formalarının kompleks müalicəsində fizioterapevtik müalicə üsulları tətbiq olunur. T. Keçik və həmmüəlliflər göz yaşı vəzisinin lazerstimulyasiyası kursu aparıldıqdan sonra göz yaşı ifrazının artdığını qeyd etmişlər (29). Digər fizioterapevtik üsul fermentativ preparat olan lekozimin dimetilsulfoksidlə yanaşı istifadəsidir. Belə müalicənin nəticəsi göz yaşının özlülüyünün azalması, selikli və epitel saplarının lizisə uğraması, qədəhəbənzər hüceyrələrin sayının artması hesab olunur (3). Göz yaşının əmələ gəlməsinin stimulyasiyası üçün digər fizioterapevtik üsul üst və alt konyunktival tağların helium-neon lazeri ilə şüalandırıl-masıdır. Lazer stimulyasiyası kursu aparıldıqdan sonra göz yaşı meniskinin hündürlüyünün normallaşması, qədəhəbənzər hüceyrələrin sayının artması, buynuz qişa epitelinin vəziyyətinin yaxşılaşması qeyd olunmuşdur. Lazer stimulyasiyasının tətbiqinə əks göstərişlər bunlardır: şüalanma aparılan hissədə xoşxassəli şişlər və kəskin iltihab prosesləri, eləcə də bir sıra somatik vəziyyətlər (tireotoksikoz, şəkərli diabet) və lazer şüalanmasının fərdi qəbul olunmasıdır (30).

Ekstrakorporal müalicə üsulları. Ekstrakorporal müalicə üsulları QGX-nın qırmızı qurd eşənəyi və Şeqren xəstəliyi kimi autoimmun xəstəliklərlə assosiasiya olundugu hallarda göstərişdir (3).

Nəticə olaraq, etiopatogenezin daha ətraflı öyrənilməsi ilə tam hədəfə yönəlmiş müalicə tədbirləri araşdırılmaqdadır. Quru gözün əmələ gəlməsində rol oynayan parametrlərin daha da anlaşılması, müxtəlif müalicə üsullarının  quru göz xəstələrində sınaqdan keçirilməsinə yol açmışdır. Hazırda tez-tez rast gəlinən quru gözün müalicəsi üzrə davam edən çalışmalar nəzərdə alınarsa, gələcəkdə spesifik və təsirli müalicə vasitələrinin olacağı düşünülür.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. McCarty C.A., Bansal A.K., Livingston PM. et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998; 105:1114-9
2.Dogru M, Tsubota K. Pharmacotherapy of dry eye. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(3):325-334. doi: 10.1517 /14656566.2010.518612   
3.Сафонова Т.Н., Васильев В.И., Лихванцева В.Г. Синдром Шегрена. Руководство для врачей. М.: Издательство московского университета; 2013:600. Haung K. Effect of artificial tears on corneal surface regularity, contrast sensitivity and glare disability in dry eyes.Ophthalmology. 2002;109(10):1934-1940. doi:10.1016/s0161-6420(02)01136-3
4.Чернакова Г.М. Корнерегель в комплексном лечении поражений роговицы. Синдром сухого глаза:специализиро-ванное издание Московской ассоциации офтальмологов. 2002;1:19-20.       
5.Румянцева О.А., Ухтина Т.В. Изучение патогенеза гиперплазии эпителия роговицы и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии. Русский медицинский журнал. 2000;1(4):101-105.
6.Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии. Вестник РАМН. 2003;5:52-54.
7.Donnenfeld E, Pflugfelder SC. Topical ophthalmic cyclosporine: pharma cology and clinical uses. Surv Ophthalmol.2009;54(3):321-338. doi:10.1016/j.survophthal.2009.02.002
8.Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology. 2000;107(4):630-639. doi:10.1016/s0161-6420(99)00176-1
9.Bhavsar АS, Bhavsar SG, Jain SM. A review on recent advances in dry eye: Pathogenesis and management.Oman J Ophthalmol. 2011;4(2):50-56. doi:10.4103/0974-620x.83653
10.Бржеский В.В., Майчук Д.Ю. Новые возможности иммуносупрессивной терапии у больных с синдромом «сухого глаза». Офтальмологические ведомости. 2012;5(2):70-72.   
11.Kymionis GD, Bouzoukis DI, Diakonis, VF, Siganos C. Treatment of chronic dry eye: focus on cyclosporine. Clin Ophthalmol. 2008;2(4):829-836. doi:10.2147/opth.s1409
12.Devecı H, Kobak S. The efficacy of topical 0.05% cyclosporine A in patients with dry eye disease associated with Sjögren's syndrome. Int Ophthalmol. 2014;34(5):32-39. doi:10.1007/s10792-014-9901-4   
13.Ragam A, Kolomeyer AM, Kim JS, Nayak NV, Fang C, Kim E, Chu DS. Topical cyclosporine a 1% for the treatment of chronic ocular surface inflammation. Eye Contact Lens. 2014;40(5):283-288. doi:10.1097/icl.0000000000000055
14.Marsh P, Pflugfelder SC. Topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjogren syndrome. Ophthalmology. 1999;106(4):811-816. doi:10.1016/s0161-6420(99)90171-9     
15.Pflugfelder SC. Antiinflammatory therapy for dry eye. Am J Ophthalmol. 2004;137(2):337-342. doi:10. 1016/j.ajo. 2003.10.036   
16.De Paiva CS, Corrales RM, Villarreal AL. Corticosteroid and doxycycline suppress MMP-9 and inflammatory cytokine expression, MAPK activation in the corneal epithelium in experimental dry eye. Exp Eye Res.2006;83(3):526-535. doi:10.1016/j.exer.2006.02.004     
17.Barabino S, Chen Y, Chauhan S, Dana R. Ocular surface immunity: homeostatic mechanisms and their disruption in dry eye disease. Prog Retin Eye Res. 2012;31(3):271-285. doi:10.1016/ j.preteyeres. 2012.02.003   
18.Cordero-Coma M, Anzaar F, Sobrin L. Systemic immunomodulatory therapy in severe dry eye secondary to inflammation. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(2):99-104. doi:10.1080/09273940701299354     
19.Li DQ, Shang TY, Kim HS, Solomon A, Lokeshwar BL, Pflugfelder SC. Regulated expression of collagenases MMP-1, -8, and -13 and stromelysins MMP-3, -10, and -11 by human corneal epithelial cells. Invest Ophthalmol VisSci. 2003;44(7):2928-2936. doi:10.1167/iovs.02-0874  20.Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction:a comparative clinical and spectroscopic pilot study. Cornea. 2013;32(1):44-53. doi: 10. 1097 /ico. 0b013e318254205f
21.Qiao J, Yan X. Emerging treatment options for meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2013; 7:1797-1803. doi:10.2147/opth.s33182   
22.Schulze SD, Sekyndo W, Kroll P. Autologous serum for the treatment of corneal epithelial abrasions in diabetic patients undergoing vitrectomy. Am J Ophthalmol. 2006;142(2):207-211. doi: 10.1016/j.ajo. 2006.04.017 
23.Wilczyński M. The use of autologous serum in the treatment of the ocular surface diseases. Klin Oczna. 2009;111(10-12):363-368. doi:10.1001/archophthalmol.2011.336
24.Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. Scleral contact lenses:the expanding role. Cornea.2005;24(3):269-277. doi:10.1097/01.ico.0000148311.94180.6b 
25.Rosenthal P, Cotter JM, Baum J. Treatment of persistent corneal epithelial defect with extended wear of a fluid-ventilated gas-permeable sclera contact lens. Am J Ophthalmol. 2000;130(1):33-41. doi:10.1016/s0002-9394(00)00379-2   
26.Karlgard CC, WongNS, Jones LW, Moresoli C. In vitro uptake and release studies of ocular pharmaceuti-cal agents by silicon-containing and p-HEMA hydrogel contact lens materials. Int J Pharm. 2003;257(1-2):141-151. doi:10.1016/s0378-5173(03)00124-8
27.Kim J, Conway A, Chauhan A. Extended delivery of ophthalmic drugs by silicone hydrogel contact lenses. Biomaterials. 2008;29(14):2259-2269. doi:10.1016/j.biomaterials.2008.01.030   
28.Peng СС, Kim J, Chauhan A. Extended delivery of hydrophilic drugs from silicone-hydrogel contact lenses containing vitamin E diffusion barriers. Biomaterials. 2010;31(14):4032-4047.doi:10.1016/j. biomaterials. 2010.01.113
29.Kecik T, Switca-Wieclawacka I, Portaha L, Ciewaka J. The effect of laser stimylation of lacrimal gland in the treatment of dry eye syndrome. Adv Exp Med Biol. 1994;350:601-604. doi:10.1007/978-1-4615-2417-5_101   
30.Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции. В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. М.; 2005:201-204.