ORXİOPEKSİYA ƏMƏLİYYATININ İNKİŞAF TARİXİ VƏ BU ƏMƏLİYYATA MÜASİR BAXIŞ

21-09-2017

Kriptorxizm (yunan sözüdür: kryptos-gizli, orchis-yumurta mənasını verir), xayalıqda xayanın yoxluğu kimi başa düşülür. Kişilərdə kriptorxizm ən çox müşahidə edilən irsi patologiyalardandır, 1 yaşında uşaqların demək olar ki, 1%-da müşahidə edilir (3). Bətndaxili dövrdə xaya mezonefrik böyrəyin yanında formalaşıb qasıq kanalı vasitəsilə xayalığa enir. Bu prosesdə hər hansı bir yalnışlıq olduqda xaya normal eniş yolunda dayana bilər (enməyən və ya retraktil xaya), enmə yolundan kənarlaşa bilər (ektopik xaya) və ya heç inkişaf etməyə bilər (xayanın olmaması).

          Kriptorxizm xəstəliyi 3% vaxtında doğulmuş uşaqlarda, 33% isə vaxtından əvvəl doğulmuşlarda rast gəlinir. Böyük əksəriyyət xəstələrdə ilk 9-12 ay ərzində xayalar xayalığa enir və 1 yaşdan sonra xayanın enməsi real sayılmır.(35) 900 qramdan aşağı doğulan uşaqların demək olar ki, 100%-da kriptorxizmə rast gəlinir, uşağın doğuş çəkisi artdıqca kriptorxizmin əmələ gəlmə faizi da azalır (2700-3000 qr. uşaqlar üçün 3.3%) (22).

          Kriptorxizmin öyrənilməsinin tarixi və onun korreksiyasına ilk cəhd 18-ci əsrə təsadüf edir. Bu məqalədə əsas məqsəd orxiopeksiya əməliyyatına yanaşma-nın tarixi məqamlarını və kriptorxizm haqqında bilgilərin tarixən təkamülünü nəzərdən keçirməkdir (5).

          Kriptorxizmdən əziyyət çəkən xəstələrdə orxiopeksiyanı əsaslandıran nəzəri əsaslar 18-ci əsrdə iki alimin bəzi tənqidi müşahidələrindən qaynaqlanmışdır. Bu alimlər Baron Albrecht von Haller və John Hunter olmuşlar. İllər ərzində enmənin mexanizmi haqqında nəzəriyyələr, kriptorxoid xayanın histoloji və fiziki dəyişiklikləri haqqında biliklər yaranmış və bu da orxiopeksiyanın inkişafına yardım göstərmişdir. (36)

          1730-cu ildən Göteborq Universitetində Anatomiya və Cərrahiyyə üzrə sədr olan Baron Albrecht von Hailer, 1755-ci ildə nəşr edilmiş “Opuscula Pathologica” adlı məşhur kitabında rüşeym xayasının abdominal yerini təsvir etmişdir.(12) İrsi yırtıq adlı fəsildə o, dəqiq şəkildə abdominal xayanın varlığını qeyd etmiş, bununla belə o, xayanın enməsinin dəqiq vaxtını bilməmişdir. Bundan başqa xayanın düşməsi ilə əlaqədar onun təsvir etdiyi fenomen yanlış olmuşdur. Lakin, bu təsvirin John Hunterin marağını cəlb etməsi vacib olmuşdur, sonradan o, bu günə qədər düzgünlüyünü qoruyan bəzi mühüm müşahidələr aparmışdır.(33)

          John Hunter müasir cərrahiyyənin və anatomiyanın atalarından biri sayılır. O, Londonda ilk müstəqil anatomiya məktəbinin əsasını qoymuşdur. Baron von Hallerin müşahidələrinə maraq göstərərək John Hunter rüşeymdə xayanın düşməsini tədqiq etməyə başlamışdır. 1762-ci ildə Hunter rüşeym xayasının abdominal mövqeyini təsdiq etmiş, həmçinin neyrovaskulyar təminatı, xayanı qaldıran əzələ və ya kremasteri təsdiq etmişdir . Təşrih vasitəsilə o, ilk dəfə müşahidə etmişdir ki, xaya əsas etibarı ilə səkkizinci ay xayalığa enir. Bundan başqa o, retraktil xayanı, enməyən xayanı və testikulyar ektopiyanı təsvir etmişdir. Xayanın xayalığa kompressiv respirasiya gücü və ya kremaster əzələsi ilə dartılması fikirləri ilə razılaşmamışdır. Bunun əvəzində o, xayanın düşməsi üçün aparıcı və ya yönləndirici kimi qubernakulumun (Hünter bağı)  əhəmiyyətini (40) və  müşahidə müddətindən sonra düşməyən xayanın müalicəsinin zəruriliyini qeyd etmişdir.

          Kriptorxizmin başa düşülməsində Hunter tərəfindən döldə xayanın enməsinin təsvir edilməsi böyük töhvə vermişdir.  Xayanın enməsinin və ya zəif enməsinin hazırki dövrdə molekulyar səviyyədə öyrənilməsinə baxmayaraq bizim kriptorxizm haqqında olan biliklərimizin çoxu onun müşahidələrinə əsaslanır. Bundan başqa, xayanın enməsinin izah edilməsi üçün abdominal təzyiq, endokrin faktorlar, kremaster əzələsinin yığılması və cazibə qüvvəsi kimi nəzəriyyərlərin mövcud olmasına baxmayaraq iki əsr bundan əvvəl Hunterin qeyd etdiyi qubernakulumun önəmi daha vacibdir. Hunterin möhtəşəm kəşfindən sonra qubernakulumun təbiəti, kremasterin rolu və davamlı düşmə prosesi müzakirə edilmişdir (28).

          1866-cı ildə Tomas B.Kurlinq öz “Xaya Xəstəliyi üzrə praktiki traktat” adlı kitabında enməyən xaya haqqında məlumatları toplamışdır. Onun bəzi müşahidələri bu günə qədər öz qüvvəsini saxlayır, buna enməyən xayada patoloji xaya funksiyası və gecikən xayaların inkişafı zamanı müvafiq məhdudiyyətlərin olması aiddir (29). Bundan başqa o, enməyən xayanın mümkün səbəblərini xülasələndirmişdir, bunlara kremasterik əzələnin qüsurlu inkişafı, peritonitdən sonra bitişmələrin olması və ya daralmış xarici həlqə aiddir. Cari anlayışda bəzi yalnış konsepsiyalar verməsinə baxmayaraq onun müşahidələri ilkin orxiopeksiyaya əsas verəcək nəzəri əsas yaratmışdır (10).

Kriptorxizmin cərrahi korreksiyasına ilk cəhdlər

          Orxiopeksiyanın geniş şəkildə qəbul edildiyi vaxtdan əvvəl retraktil və ya qasıq formalı kriptorxizmin müalicəsi axtalama və yırtıq bandajı vasitəsilə aparılmışdır.

          Orxiopeksiya əməliyyatına ilk cəhd, 1871-ci ildə ambulator şəraitdə London xəstəxanasında James Adams tərəfindən edilmişdir. Korreksiyanın səbəbi Lancet jurnalında dərc edilmişdir (1). O, enməyən xayanın cərrahiyyə əməliyyatı edilməsi üçün 3 səbəb göstərmişdir: kriptorxizmə görə xayalığın zəif inkişaf etməsi, abdominal xayanın atrofiya riski və patoloji yerləşimi ilə əlaqədar olaraq ağrı və ya zədələnmə. İlk əməliyyat 11 həftəlik xəstə üzərində aparılmışdır, onun xayalığının sol yarısı  boş olmuşdur, sağ xayası normal, aralıq nahiyəsində, orta xətdən sola, anusun önündə oval şişkinlik qeyd edilirdi. Xarici həlqə üzərində 4 sm-lik kəsiklə Adams, Kurlinglə bərabər orxiopeksiyanı həyata keçirmişdir. Peritonun yataq çıxıntısını zədələmədən ciyə elementləri və xaya atmalardan ayrılmış, və xayanın xayalığa fiksasiyası üçün ketgut tikişindən istifadə edilmişdir. Bundan sonra yara bağlanmışdır. Xəstəxanada iltihabi xəstəliklər olduğundan əməliyyat ambulator olaraq həyata keçirildi və uşaq evə yazıldı. Buna baxmayaraq əməliyyatdan sonra 3-cü gündə uşaqda yara infeksiyası inkişaf etdi və bu da ölümcül qızılyelə gətirib çıxardı. Adams şəxsən özü autopsiyanı həyata keçirdi və belə bir nəticəyə gəldi ki, ölüm peritonun yataq çıxıntısından başlayan peritonit nəticəsində baş vermişdir. O vaxt orxiopeksiya zamanı xəstədə peritonun yataq çıxıntısının müəyyən edilməsi və bağlanılmasına əhəmiyyət verilmirdi (1).

          1870-ci illərdə hətta kiçik cərrahi işləmlər belə infeksiya ilə əlaqədar olaraq yüksək ölüm riski daşıyırdı. Adams belə qərara gəldi ki, yarada infeksiya və peritonit ehtimalını nəzərə alaraq erkən çağlarda əməliyat aparılmamalıdır.

          1877-ci ilin iyun ayında Annandale gəzən və qaçan zaman aralıq nahiyəsində ağrı hiss edən 3 yaşlı oğlanı müayinə etmişdir. Annandale 1879-cu ildə Britaniya Tibb Jurnalında bu xəstəni təsvir etmiş, ilk dəfə uğurla həyata keçirilmiş orxiopeksiya əməliyyatı haqqında məlumat vermişdir (19). O, xəstədə sağ tərəfdə  ipsilateral aralıq nahiyəsində palpasiya edilən ektopik xaya aşkar etmişdir. 5 iyul 1877-ci ildə xayanı və qubernakulumu sərbəstləşdirdikdən sonra o, orxiopeksiyanı həyata  keçirmişdir.  Annandale Kurlinqlə bərabər Adamsın həyata keçirdiyi orxiopeksiyaya dəstək vermişdir, ideya xayanı xayalığın dibinə birləşdirməkdən ibarət olmuşdur. Bundan sonra onun xəstəsi Listerin antiseptik texnikasından yararlanmışdır. Yaraya karbol turşusu (fenol) ilə sarğı qoyulmuşdur. Yaranın antiseptiklə bağlanması konsepsiyası ilk dəfə Lister tərəfindən irəli sürülmüşdür. O, dövrdə bu ideya inqilabi ideya olmuşdur, bu vasitə ilə yarada infeksiyanın yaranmasının qarşısı əhəmiyyətli dərəcədə alınmış-dır. Adamsdan fərqli olaraq əməliyyatdan sonrakı dövr normal olmuşdur, antiseptik texnika düzgün şəkildə həyata keçirilmişdir, Annandale qeyd edir ki, bütün əməliyyat antiseptik şəraitdə aparılmışdır (2).

          Heç bir şübhə yoxdur ki, düzgün yerdə və düzgün vaxtda Annandale tibbin incəsənət və elmini birləşdirmişdir. O, Listerin işinin əhəmiyyətini və Kurlinqin əvvəlki təcrübələrini nəzərə almış və onların ideyalarını ilk uğurlu orxiopeksiyada tətbiq etmişdir.

          Annandale tərəfindən orxiopeksiya uğurla həyata keçirildikdən sonra bir çox müəlliflər texnikada təkmilləşdirilmələr aparmış və hazırki texnikanın yaranmasına dəstək olmuşlar.

          1881-ci ildə Maks Şüller Anatomiya və Cərrahiyyə Buletenində enməyən xayanın geniş traktatını yazmışdır, buraya kriptorxizmin maliqnant potensialının təsviri daxil edilmişdi.(38) Cərrahi texnikanı təsvir edərkən əvvəl peritonun yataq çıxıntısının ayrılması ilə ciyə elementlərinin mobilizasiyasına üstünlük vermişdir. Bundan başqa, o, kremasterin tamamilə  ayrılması və qasıq kanalının obstruksiyası ilə xayanın təkrari qalxmasının qarşısının alınması fikrini irəli sürmüşdür. Şüllerin texnikasından fərqli olaraq 1893-cü ildə Leonard Bidvel, Qərbi London Xəstəxanasının assistent cərrahı davamlı dartılmanı təmin etmək üçün xayanı xaricdən "telə" fiksə etməyi təklif etmişdir (6).

          Çikaqoda yerləşən Raş Tibb Kollecində Cərrahiyyə Kafedrasının müdiri və Professoru olmuş Artur Dean Bevan 1899-cu ildə Şüllerin peritonun yataq çıxıntısının ayrılması konsepsiyasını üstün tutaraq ilk dəfə Amerikada bunu tətbiq etmiş və sonradan ciyə damarlarının bəzisinin ləğvi ilə onun uzanmasına nail olmuşdur.(7) Bundan başqa o, qeyd etmişdir ki, yüksək təcrübə və bilik sayəsində gələcəkdə ciyə damarların kəsilməsinə ehtiyac azalacaqdır. O həmçinin səthi fassiyanın dərin qatını xarici çəp əzələ apanevrozuna tikməklə (kiset tikiş texnikasından istifadə etməklə) xayanın təkrarı qalxmasının qarşısını almışdır. Bu modifikasiyalar vasitəsilə o, 400 xəstə üzərində öz nəticələrini təqdim etmişdir, uğur göstəricisi təxminən 95% olmuşdur. (8)

          Bevan həmçinin enməyən xayanın erkən korreksiyasını tövsiyə etmişdir. Onun qeyd etdikləri sonradan Eyzendrat tərəfindən dəstəklənmişdir, o, 2 illik kriptorxizm müddətində seminiferoz borucuğun 90%-lik atrofiyasını qeyd etmişdir (16).

          Bevanın işlərində enməyən xayanın cərrahi müalicəsi ilə bağlı üç əsas məsələ ortaya çıxdı: ciyə elementlərinin mobilizasiyasının zəruriliyi, əlavə uzunluq əldə etmək üçün ciyə damarlarının kəsilməsi mübahisəlidir, xayalığa endirilmiş xayanı orada traksiya vəziy-yətində yoxsa sərbəst saxlanılması (31).

          Bəzi cərrahlar ciyə elementlərinin qısa olması problemini həll etməyə çalışmışlar. Onlar xayanı xayalığın əks yarısına və ya enli fassiyaya təsbit etməklə ciyə elementlərinin uzanmasına nail olmağa çalışmışlar.(17) Nyu Yorkda Torek, İngiltərədə Keetley eyni zamanda bir birindən xəbərsiz xayanın enli fassiyaya fiksasiyasını məruzə etmişlər.(18) Bu texnikada xayanın fiksasiyasından sonra 3-6 ay müddətində gözləmək sonra ehtiyatla xayanı ətraf toxumalardan ayıraraq xayalığa endirmək tövsiyyə olunur. Torek 64 uğurlu əməliyyat barəsində hesabat vermiş, bu texnikadan istifadə olunarsa  ciyə damarlarının kəsilməsinə ehtiyac olmadığını bildirmişdir (26).

          Davamlı dartılmanı təmin etmək üçün Miçiqan universitetində Kabot və Nesbit tərəfindən 12 gün ərzində rezin sarğı və naqildən istifadə etmək fikri irəli sürülmüşdür.(13)

          San Dieqo xəstəxanasında işləyən  Robert J.Prentiss  aşağı epiqastral damarları bağlamaqla və ciyə damarlarını medial yerləşdirməklə ciyə elementlərinin  uzanmasına nail olmuşdur (34).

          Hal-hazırda ən çox istifadə olunan xayanın subdartos boşluqda fiksasiyası metodu ilk dəfə 1932-ci ildə Schoemaker tərəfindən kəşf edilmiş(33,39) lakin, 1957-ci ildə isə Kolumbiya universitetində çalışan John K.Latimer tərəfindən məşhurlaşdırılmışdır.(27) John K.Latimer həmçinin xayanın davamlı traksiyasını təmin etmək üçün elastik sarğı vasitəsini  işləyib hazırlamışdır, bu sarğı 10 gün müddətində xəstənin dizinin yaxınlığına bağlanırdı.

          Subdartos kisə texnikası da daxil olmaqla  1960-cı ilədək standart orxiopeksiyanın 4 əsas üsulu yaradılmışdır.  Standart orxiopeksiya demək olar ki, bütün enməyən xayalara tətbiq edilə bilər, müstəsna hal yuxarıda yerləşmiş xayalardır. Buna görə də butün diqqət standart orxiopeksiya ilə aradan qaldırıla bilinməyən yuxarıda yerləşmiş xayaların cərrahi müalicəsinə yönəlmişdir (23).

          1979-cu ildə Jones və Bagley daxili dəlik səviyyəsində və intraabdominal yerləşmiş xayalar üçün yuxarı qasıq kəsiyindən istifadə etməyi təklif etmişdir. Bu zaman köndələn kəsik ön yuxarı qalça tinindən xarici çəp əzələyə doğru daxili dəliyin yuxarısında aparılır. Bu kəsik zamanı standart qasıq kəsiyi ilə müqayisədə periton boşluğuna daha asan şəkildə yaxınlaşmağa imkan yaranır. Bundan əlavə bu zaman ciyə damarları saxlanılır, ciyə elementlərinin retroperitoneal mobilizasiyasını etmək olur və ehtiyac olarsa aşağı epiqastral arteriyalar kəsilərək ciyə elementləri maksimal uzadılır (Prentis manevri). Bu əməliyyat açıq icra olunmasına baxmayaraq, laporoskopik əməliyyat ilə oxşar cəhətləri var və intraabdominal yerləşmiş xayalara laparoskopik yanaşmadan əvvəl ən çox yayılmış əməliyyat sayılırdı (24).

          Yuxarıda yerləşmiş xayalarda, qısa xaya arteriya və venası xayanın xayalığa endirilməsinə maneçilik törədir. Bu məqsədlə yuxarıda qeyd edildiyi kimi 20-ci əsrədək ciyə damarlarının kəsilməsi qəbul edilən idi. Lakin, yüksək atrofiya riski bu metodun istifadəsini məhdudlaşdırır. 1959-cu ildə Fovler və Stefens (20) xayanın vaskulyar anatomiyasını tədqiq edərək, yuxarıda yerləşmiş xayaların müalicəsi üçün onun qan dövranını kollateral dövran hesabına saxlamaqla yeni metod təklif etdi. Qasıq kanalı ilə aşağıya doğru istiqamətlənmiş, uzun və ilgəkli duktus deferensə malik uşaqlar bu metod üçün ideal namizəd idilər. Amma intraabdominal xayaya malik olan uşaqların 1/3-dəndə azında duktus deferens bu vəziyyətdədir. Ona görə də əvvəllər Fovler və Stefens orxiopeksiyası mərhələli texnika kimi qeyd edilmişdir, sonradan iki mərhələli əməliyyata çevrilmişdir, bu zaman daha uğurlu nəticələr əldə edilmişdir (77%-67%).

          1976-cı ilə qədər palpasiya edilməyən xayalar yalnız qasıq kanalının təftişi zamanı aşkar edilirdi. Lakin Cortes (14) ilk dəfə palpasiya edilməyən xayanın aşkarlanması üçün laporoskopiyanın vacibliyini vurğulamışdır. 1991-ci ildə Blum mərhələli pelviskopik orxiopeksiya prosedurunu təsvir etmişdir. Sadə bir mərhələli laporoskopiya ilk dəfə Jordan və Vinslon tərəfindən  təqdim edilmişdir. Laporskopi-yanın aşağıdakı üstünlükləri var:

1) yüksək böyütmə və təkmilləşdirilmiş vizualizasiya

2) xaya damarlarının maksimum yuxarıdan disseksiyasının mümkünlüyü

3) minimal ağırlaşma

4) aşağı epiqastral damarlardan içəridə yeni daxili dəlik yaratmaqla xayaya düz vaskulyar istiqamətin verilməsinin mümkünlüyü (9)

          Laporoskopik orxiopeksiya ciyə damarların saxlanılması ilə bir mərhələli orxiopeksiya kimi və ya 2 mərhələli Fovler Stepens orxiopeksiyası kimi həyata keçirilə bilər.

          Müasir dövrdə, kriptorxizmin cərrahi müalicəsinə yanaşma xayanın əllənən və ya əllənməyən olmasından asılıdır. Birtərəfli və ikitərəfli kriptorxizmdə müalicə metodu eynidir.  Mütləq, əməlliyyatdan əvvəl xəstə anasteziya olunduqdan sonra yenidən müayinə aparmaq lazımdır, çünki 18% hallarda anasteziya altında əllənməyən xayalar əllənə bilər. Unilateral və bilateral əllənməyən xayalarda ən uyğun əməliyyat növü  diaqnostik laparoskopiya və ehtiyac olarsa qasıq kanalının təftişidir (4,25).

          Kriptorxizm zamanı əgər xaya əllənirsə, əsas müalicə üsulu subdartos boşluğun yaradılması ilə aparılan orxiopeksiya əməliyyatıdır. Bu əməliyyat standart iki kəsiklə, və ya 1 kəsiklə icra oluna bilər.

          Hər iki halda əməliyyatın əsas mərhələlərinə xayanın identifikasiyası, ciyə elementlərini mobilizasiyası, peritonun yataq çıxıntısını təcrid (izolyasiya) etmək, əgər mövcuddursa yırtıq kisəsini bağlamaq və xayanı xayalığa fiksə etmək daxildir (15).

          Bir kəsiklə icra olunan əməliyyatda kəsik xayalıqdan aparılır və qasıq kanalından xaricdə və ya xayalığın girəcəyində yerləşmiş xayalarda bu əməliyyatı icra etmək daha münasibdir. İki kəsiklə icra olunan əməliyyatda xaya qasıq kanalı daxilində və ya daxili dəlik səviyyəsində yerləşir. Fertillik və xayanın xayalıqda qalmağı baxımdan hər iki əməliyyatın nəticələri demek olar ki, eynidir. Hər iki halda xayanı xayalığa fiksə məqsədilə ağlı qişaya tikişlərin qoyulması mübahisəlidir. Bu,  xayanın iltihabına, infertillik riskinin artmasına, və xaya damarlarının zədələnməsinə gətirib çıxara bilər. Əməliyyat zamanı xayadan biopsiya götürülməsi də mübahisəlidir,amma bu vasitə ilə fertilliyin praqnozu barədə məlumat əldə etmək olar (16).

          Standart iki kəsiklə icra olunan əməliyyat zamanı, daxili həlqə səviyyəsində dəri üzərində kəsik aparılır. Xarici çəp əzələ apanevrozunun üstü təmizlənir və apnevroz uzərində liflər istiqamətində ilioinguinal siniri zədələməməklə kəsik aparılır.(30)  Xaya və əgər mövcuddursa yırtıq kisəsi əldə olunur və ətraf toxumalardan ayrılaraq səfərbər olunur. Kisə ciyə elementlərindən ayrılır, mənfəzi yoxlanılır və boynundan tikilib bağlanılır. Ciyə elementinin tərkibində olan lifli atmalar və ətraf toxumalar ayrılaraq maksimal uzadılır.  Əgər ciyə elementləri qısadırsa və xaya xayalığa enmirsə o zaman daxili həlqədən 1-1.5 sm bayıra daxili çəp əzələ açılaraq retraktor vasitəsilə ekstroperitoneal sahə genişləndirilir. Ciyə elementlərinə traksiya verməklə ciyə elementlərindən bayırda yerləşən lifli atmaları görünür və ayrılır. Ehtiyac olarsa köndələn fassiyanı açıb aşağı epiqastral damarları bağlamaqla da ciyə elementlərinin 1 sm. uzanmasına nail olmaq olar. Ciyə elementlərini kifayət qədər uzatdıqdan sonra barmaq vasitəsilə kanaldan xayalığa doğru tunel yaradılır, xayalığın dərisi üzərində 0.5-1.0  sm kəsik aparılmaqla subdartos boşluq yaradılır. Barmağın köməkliyi ilə alət kəsikdən kanala salınaraq xaya xayalığa endirilir. Endirmə zamanı ehtiyatlı olmaq lazımdır ki, ciyə elementləri zədələnməsin və xaya burulmasın (11).

          Xaya xayalığa endirildikdən sonra boşluğun ağzı daraldılaraq xayanın retraksiyasının qarşısı alınır.Bəzi müəllifər xayanı xayalığa endirdikdən sonra ən azı iki tikişlə xayalığın daxili divarına fiksə edilməsini məsləhət görürlər. Hər iki yara qat qat tikilir aseptik sarğı qoyulur. Əməliyyatdan 1-2 həftə sonra yara yoxlanılır,və bir neçə aydan sonra xayanın müayinəsi aparılır. Əgər ciyə elementləri çox qısadırsa və xaya xayalığa enmirsə onda xaya enə biləcəyi yerə fiksə olunur, 6 aydan və ya 1 ildən sonra 2 -ci etapla xayalığa salınır (15).

          Xayalığın girəcəyinə yaxın yerdə yerləşmiş xayalarda isə ancaq xayalıqdan aparılan kəsiklə orxiopeksiya əməliyyatı icra edilir (Biyanke əməliyyatı). Bu zaman xayalığın yuxarı 1/3-də dəri üzərində 1 sm ölçüdə kəsik aparılır, yumşaq toxumalar açılaraq xaya əldə olunur. Xaya ətraf toxumalardan ayrılaraq sərbəstləşdirilir. Peritonun yataq çıxıntısı obliterasiyaya uğramayıbsa ciyə elementlərindən ayrılaraq tikilib bağlanır. Ciyə elementləri atmalardan ayrılaraq maksimum uzadılır. Xaya xayalığa salınaraq subdartos boşluqda yerləşdirilir (32).

          Əllənməyən xayalar zamanı cərrahın mövqeyindən asılı olaraq əməliyyat ya diaqnostik laporoskopiya ya da qasıq kanalının təftişi ilə aparıla bilər. Əgər cərrah əməliyyata inguinal təftişlə başlayıbsa və xaya və ya xaya qalıqlarını tapmayıbsa onda xayanın qarın boşluğunda olmamasını dəqiqləşdirmək üçün əməliyyat diaqnostik laporoskopiya və ya laporotomiya ilə davam etdirilməlidir. Laporoskopiya zamanı ciyə elementlərinin kor qurtarması qeyd olunarsa bəzi müəlliflər sonrakı təftişə ehtiyac olmadığını qeyd edir, lakin bu fikir mübahisəlidir.(35) Və ya cərrah göbəkdən diaqnostik laporoskopiya ilə əməliyyata başlaya bilər, əgər ciyə elementlərinin daxili dəlikdən keçməsi qeyd edilərsə əməliyyat inquinal təftişlə davam etdirilməlidir. Həyat qabiliyyətini saxlamış xaya aşkarlanarsa onda orxiopeksiya icra olunur. Əgər kor qurtaran ciyə elementləri aşkarlanıbsa patoloji müayinə üçün nümunə götürmək olar. Xaya qalıqları və ya kalsifikatlar aşkarlanarsa xayanın perinatal burulması və rezorbsiya olunması güman edilir (37).

          Əgər diaqnostik laporoskopiya zamanı xaya aşkarlanarsa bir neçə seçim etmək olar. 2 etaplı Fowler-Stephens orxiopeksiyası zamanı xaya damarları bağlanır və xaya duktus deferens və kremaster arteriyalarından qidalanır. Xaya damarları bağlanıldıqdan sonra 2-ci etap əməliyyata başlamazdan əvvəl kollateral dövranın inkişafı üçün 6 ay gözləmək lazımdır.(25) Əgər retroperitoneal disseksiya etmək mümkünsə və bu vasitə ilə ciyə elementləri uzanırsa onda xaya damarlarını bağlamamaq olar. Bir sıra müəlliflər tərəfindən Fowler-Stephens orxiopeksiyasının  nəticələrinin qənaətbəxş olduğu təsdiqlənib. Kamil laporoskopistin etdiyi 2 etaplı Fowler-Stephens əməliyyatının nəticələri açıq icra olunan əməliyyatdan yüksəkdir (21).

          Digər müəlliflər qeyd edir ki, xaya damarlarını bağlamadan 1 etaplı laporoskopik orxiopeksiya əməliyyatı icra etmək mükündür, xüsusilə də əgər xaya qalça venalarından aşağıda yerləşərsə. Belə ki, xayanı retroperitoneal olaraq atmalardan ayırmaqla və  onun  genişmiqyaslı mobilizasiyasını icra etməklə ciyə elementlərinin kifayət qədər uzanmasına,  kollateral qan dövranının qorunmasına nail olmaq olar (25,27).

          Beləliklə, 200 ildən artıqdır ki, kriptorxizm haqqında müzakirələr davam edir, cərrahi texnikalar və əməliyyatın mahiyyəti inkişaf etməyə başlamışdır. Stan-dart orxiopeksiyanın hal-hazırki texnikası inkişaf etmiş konsepsiyanın sonuncu nəticəsidir. Enməyən xayanın  cərrahi müalicəsinin tarixinin öyrənilməsi yeni metodların yaranmasına işıq saçır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Adams JE. Remarks on a case of transition of the testicle into the perineum. Lancet 1871;1:710.

2. Annandale T. Case in which a testicle congenitally displaced into the perineum was successfully transferred to the scrotum. Br Med J 1879;1:7.

3. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et. al., Prevalence and natural history of cryptorchidism.

Pediatrics 1993;92:44-9.

4. Hutson JM, Sasaki Y, Huynh J: The gubernaculum in testicular descent and cryptorchidism. Turk J Pediatrics 46: 3-6 Suppl 2004..

5. Backhouse KM. The natural history of testicular descent and maldescent. Proc R Soc Med 1966;59:357-60.

6. Bidwell LA. Modified operation for the relief of undescended testis. Lancet 1893;1:1439.

7. Bevan AD. Operation for undescended testicle and congenital inguinal hernia. JAMA 1899;33:773.

8. Bevan AD. The surgical treatment of undescended testicle: a further contribution. JAMA 1903;41:718.

9. Bloom DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1991;145:1030-3.

10. Curling TB. A practical treatise on the diseases of the testis. London: J. Churchill; 1866;12-55.

11. Curling JB. Observations on the structure of the gubernaculum, and on the descent of the testis in the foetus. Lancet 1840;2:70.

12. Coley WB. The treatment of the undescended or maldescended testis associated with inguinal hernia. Ann Surg 1908;48:321-50.

13. Cabot H, Nesbit RM. Undescended testis. Arch Surg 1931;22:850.

14. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et.al.,  Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976;8:33-4.

15. Elder JS. The undescended testis. Hormonal and surgical management. Surg Clin North Am 1988;68:983-1005.

16. Eisendrath DN. Undescended testis. Ann Surg 1916;64:324-8.

17. Eccles WM. The Hunterian lectures on the anatomy, physiology, and pathology of the imperfectly descended testis, lectureI. Br Med J 1902;1:503.

18. Eccles WM. The Hunterian lectures on the anatomy, physiology, and pathology of the imperfectly descended testis, lectures II & III. Br Med J 1902;1:570.

19. Fischer MC, Milen MT, Bloom DA. Thomas Annandale and the first report of successful orchiopexy. J Urol 2005;174:37-9.

20. Fowler R, Stephens FD. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aust N Z J Surg 1959;29:92-106.

21. Heyns CF. The gubernaculum during testicular descent in the human fetus. //J Anat 1987;153:93-112.

22. Hutson JM: Undescended Testis, Torsion and Varicocele in ONeill JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (eds) Pediatric surgery, Mosby, St. louis, 1998, pp. 1087-1109

23. Johnston JH. The undescended testis. //Arch Dis Child 1965; 40:113-22.

24. Jones PF, Bagley FH. An abdominal extraperitoneal approach for the difficult orchidopexy. //Br J Surg 1979;66:14-8.

25. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. //J Urol 1994;152:1249-52

26. Keetley CB. Two cases of retained testis presenting points of special interest. Trans Med Soc Lond 1894;17:349.

27. Lattimer JK. Scrotal pouch technique for orchiopexy. //J Urol 1957;78:628-32.

28. Lockwood CB. Development and transition of the testis, normal and abnormal. //J Anat Physiol 1888;22:505-41.

29.13. McGregor AL. The third inguinal ring. //Surg Gynecol Obstet 1929;49:273-307.

30. McGregor AL. Synopsis of surgical anatomy. Bristol: Wright; 1975;106-35.

31. Moore CR, Oslund R. Experiments on the sheep testis- cryptorchidism, vasectomy and scrotal insulation. //Am J Physiol 1924;67: 595.

32. Nightingale SS, Al Shareef YR, Hutson JM. Mythical 'Tails of Lockwood’. //ANZ J Surg 2008;78:999-1005.

33. Palmer JF. The works of John Hunter, F.R.S. with notes. London: Longman, Rees, Orme, Green & Longman; 1835;15-25.

34. Prentiss RJ, Weickgenant CJ, Moses JJ, Frazier DB. Undescended testis: surgical anatomy of spermatic vessels, spermatic surgical triangles and lateral spermatic ligament. //J Urol 1960;83: 686-92.

35. Pohl H. The location and fate of the cryptorchid and impalpable testes. Dialogues in PediatricUrology. Pearl River, NY: William //J. Miller Associates; 1997.p.3-4.

36. RutkowI. Surgery: an illustrated history. //St. Louis: Mosby-Year Book; 1993;229-33.

37. Sonneland SG. Undescended testicle. //Surg Gynecol Obstet 1925; 40:535-45.

38. Schüller M. On inguinal testicle, and its operative treatment by transplantation into the scrotum. //Ann Anat Surg 1881;4:89.

39. Schoemaker J. Uber Kryptorchismus und seine behandlung. //Chirurg 1932;4:1-3.

40. Tackett LD, Patel SR, Caldamone AA. A history of cryptorchidism: Lessons from the eighteenth century. //J Pediatr Urol 2007; 3:426-32.