AĞCİYƏR XƏRÇƏNGİ OLAN XƏSTƏLƏRDƏ MAQİSTRAL DAMARLARIN XƏRÇƏNGLƏ İNVAZİYASININ TƏYİNİNDƏ KOMPÜTER TOMOQRAFİYA ÜSULUNUN DİAQNOSTİK ƏHƏMİYYƏTİ.

17-07-2017

Açar sözlər: kompüter tomoqrafiyası, ağciyər xərçəngi, damarların xərçənglə invaziyası, şişin operabelliyi

Müasir dövrdə ağciyər xərçəngi şiş xəstəliklərin strukturunda mühüm yer tutaraq, əhali arasında ölüm hallarının əsas səbəblərindən biri sayılır [5, 9]. Ağciyər xərçəngi ilə xəstələnmə sayında artım bütün ölkələrdə müşahidə edilsə də,  erkən mərhələlərdə diaqnostika və tam müalicə yolları hələ ki tapılmayıb. Məlumdur ki, ağciyər xərçənginin istənilən növünün müalicəsində proqnozun təyin edilməsinin mühüm və etibarlı  faktoru şişin ilkin dəqiq lokalizasiyasının və onun həqiqi ölçülərinin müəyyən edilməsidir [2, 8, 12].

Hal-hazırki dövrdə dəqiq təyin edilmişdir ki, ağciyər xərçənginin ən radikal müalicə üsulu cərrahi üsul və onun müxtəlif kombinasiyalarıdır. Radikal proqram üzrə cərrahi müdaxilənin planlaşdırılmasında Beynəlxalq təsnifat ilə TNM sistemi üzrə əsas deskriptorlara görə şişin yayılmasının müəyyən edilməsi xüsusən vacibdir [4, 10,11].

Bütün bunlar cərrahi əməliyyatın aparılmasına göstəriş və əks-göstərişlərin seçilməsi, cərrahi müdaxilənin həcminin təyini və aparılan müalicənin yaxın və uzaq nəticələrinin gələcək dəyərləndirilmələrinin təyini üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

Tədqiqatın məqsədi ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə ağciyərin maqistral damarlarının xərçənglə invaziyasının öyrənilməsində kompüter tomoqrafiya (KT) üsulunun diaqnostik əhəmiyyətinin təyini olmuşdur.

Tədqiqatın material və üsulları. İşin əsasını birincili ağciyər xərçənginin müxtəlif formaları olan 320 xəstənin müayinə nəticələri təşkil etmişdir. Bu xəstələrdə xərçəng invaziyasının təyini üçün kompüter tomoqrafiya üsulu istifadə edilmişdir.

Bu tədqiqatın aparılması üçün əsas material kimi Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Milli Onkologiya Mərkəzi, Bakı şəhər Onkoloji Dispanseri və həmçinin ATU-nun onkologiya kafedrasında 2010-2013-cü illər arasında stasionar müalicə alan birincili ağciyər xərçəngli 320 xəstənin kompleks müayinələrinin nəticələri istifadə edilmişdir.

Kompüter tomoqrafiya “Bright Speed” (ABŞ) kompüter tomoqrafında aparılmışdır. Tomoqrafiya vaxtı 4 – 5 saniyə təşkil edirdi. Tomoqrafiya addımı törəmənin həcmindən asılı olaraq seçilirdi və adətən 4 – 9 mm təşkil edirdi, alınmış kəsiyin qalınlığı 2 – 8 mm-ə bərabər olurdu. Biz, tədqiq edilən obyektdən – ağciyər parenximası, divararalığı, plevra, döş qəfəsi - asılı olaraq hər skanlaşdırılan sahə üçün pəncərənin müxtəlif enini seçirdik. İkiqat elektron pəncərənin tətbiqi nəticəsində tomoqramlarda qaradan ağa doğru iki keçid ayrılırdı: 1)+400 HU-dan –700 HU-ya qədər 2)+400 HU-dan +35 HU-ya qədər diapazonlarda. Bu təkcə patoloji prosesin birbaşa ağciyərdə təsvirinin alınmasına deyil, həm də divararalığının özündə olan dəyişiklikləri izləməyə imkan verirdi. [1,3] KT xəstənin standart arxası üstə uzanmış vəziyyətində aparılırdı. Yuxarı ətrafların şəklinin summasiyasından qaçınmaq üçün xəstəyə əlləri yuxarı qaldırmaq tapşırılırdı.

Tədqiqatların nəticələri orta-riyazi dəyərlər, dispersiya və orta dərəcədən kənara çıxmaların istifadəsi ilə statistik işləmələrin standart paketlərinin (Statgraphic, CriketGraph) birgə tətbiq edildiyi parametrik və qeyri-parametrik statistika üsulları ilə işlənmişdir. Şiş prosesinin yayılmasının təyininin semiotik əlamətlərinin korrelyasiyası Spirmenin təklif etdiyi qeyri-parametrik kriteriyalar əsasında həyata keçirilirdi. Qruplar arasındakı göstəricilər fərqinin doğruluğu χ² uyğunluq kriteriyasının köməyi ilə təyin edildi.

Nəticələr və müzakirə Müayinə olunan xəstələrdən kişilər – 284 (88,75%), qadınlar isə 36 (11,25%) nəfər təşkil etmişdir. Xəstələrin yaşı 35-75 arası olmuşdur. Ağciyər xərçəngi daha çox 40-60 yaş arası kişilərdə rast gəlinmişdi, qadınlarda isə xəstələnmə halı çox az olmuşdur.  Ümumi müayinə olunan xəstələrdən 234 (73%) nəfərində ağciyər xərçənginin mərkəzi, 86 (27%) nəfərində isə periferik forması aşkarlanmışdır.

                      Ağciyər xərçəngi bütün xəstələrdə histoloji müayinələrin nəticələri ilə təsdiqlənmişdir. Müxtəlif differensasiya mərhələsində olan yastıhüceyrəli xərçəng 170(53,10%), adenokarsinoma 114(35,60%), xırdahüceyrəli xərçəng isə 36(11,30%) xəstədə aşkar olunmuşdur.

Müasir dövrdə istənilən müalicə üsulunun, xüsusən də cərrahi üsulun nəticələrini şiş prosesinin dəqiq təsnif olmadan planlaşdırmaq, proqnozlaşdırmaq və qiymətləndirmək praktik olaraq mümkün deyil. Biz ağciyər xərçənginin mərhələsini təyin  etmək üçün Xərçəngəleyhinə Beynəlxalq İttifaqın 1997-ci il üçün olan TNM təsnifatını istifadə etmişik. Bu təsnifatda mərhələləşdirmə prosesi – mərhələlərə bölünmə və birincili şişin qiymətləndirilməsi (T kateqoriyası), divararalığı limfa düyünlərinə metastazların (N kateqoriyası) və digər metastazların təyin edilməsi (M kateqoriyası) - nəzərdə tutulurdu.

                      Şişin  mərhələsinə görə xəstələrin bölünməsi cədvəl 1-də verilmişdir.

Müayinə olunan  xəstələrin çox hissəsi (72,8%) xəstəliyin III və IV mərhələsində olmuşdur. KT-nin təhlilində əsas diqqət, şiş törəməsinin anatomik forması, onun konkret lokalizasiyasının müəyyən edilməsi, şişin ölçüləri, bronxların mənfəzinin vəziyyəti, törəmənin densitometrik xüsusiyyətləri, şişin divararalığı və döş qəfəsi boşluğunun digər anatomik strukturlarına keçməsi kimi əlamətlərə yetirilmişdir [6,7].

Bizim materialımızın təhlili göstərir ki, ağciyərin maqistral damarlarının xərçənglə invaziyasının əlamətləri bunlardır:

1)            şiş səviyyəsindəki damarların konturlarının bərabər  və aydın olmaması

2)            damarların mənfəzinin məhdud sahədə daralması

3)damarın konturunda sıxılmanın olması

4)şişin damarla təmas etdiyi yerdə aydın sərhədin olmaması

Cədvəl № 1.

Birincili ağciyər xərçəngli xəstələrin şiş prosesinin mərhələsindən asılı olaraq və TNM beynəlxalq kodlaşdırılma sisteminəəsasən bölünməsi (n=320).

Cədvəl № 2.

Damarlarının xərçəng invaziyası əlamətlərinin KT-də təyini tezliyi.  (n=31)

Qeyd: Spirmenin k.ə. – Spirmenin korrelyasiya əmsalı,

^χ2 -  ^χ2 kriteriyasına görəəlamətlərin dəyişmələrinin dürüstlüyü

 

Ağciyər damarlarının xərçəng invaziyası əlamətlərinin KT-də təyini tezliyi 31 xəstədə təhlil edilmiş və məlumatlar cədvəl 2-də verilmişdir.

Qeyd etmək lazımdır ki, damarların xərçəng invaziyasının baxılan bütün əlamətləri gücləndirilmiş-KT üsulunun tətbiqi ilə əldə edilmişdir, belə ki, adi KT-də heç də həmişə şiş düyününü damarların şəklindən, onların arasında densitometrik sıxlıqlarının fərqinin olmaması səbəbindən differensasiya etmək mümkün olmurdu.

Cədvəl 2-dən göründüyü kimi damarların xərçəng invaziyası əlamətlərinin təyini tezliyi 12,9%-dən 38,7%-ə qədər hədlərdə olur. Damarların xərçəng invaziyasının baxılan əlamətlərindən daha etibarlısı – şiş törəməsi səviyyəsində damarların konturlarının düz olmaması (korrelyasiya əmsalı müvafiq olaraq 0,773 təşkil etmişdi) və  şiş törəməsi səviyyəsində damarların daralması (korrelyasiya əmsalı müvafiq olaraq 0,725 təşkil etmişdi) simptomu oldu. Bunlarla bərabər KT-də şiş törəməsilə damarlar arasında aydın sərhədin olmaması və şiş yaxınlığında damarın konturunda basıqlıqların olması kimi tez-tez aşkarlanan əlamətlərin varlığı heç də həmişə onun xərçəng invaziyasını təsdiq etmir (bu, statistik olaraq daha aşağı korrelyasiya əmsalı - müvafiq olaraq 0,515 və 0,616,  həmçinin  KT–əlamətlərinin cərrahi əməliyyat məlumatları ilə yüksək olmayan uyğunluq dərəcəsi ilə  sübut olunmuşdur).

Damarlarla şiş törəməsi arasında dəqiq sərhədlərin olmaması kimi simptom əsasında invaziyanın mövcudluğu haqda fikirlər 11,1% halda diaqnostik səhvlərə səbəb oldu. 4,6% hallarda damarların böyümüş limfa düyünləri paketləri ilə sıxılması, kompüter tomoqrafiyasında şişin damarın konturuna məhdud təzyiqi əlamətinin aşkarlanması məlumatlarına görə  yanlış çıxarışlara səbəb oldu. Eyni zamanda 3 (10,7%) xəstədə damar mənfəzinin lokal daralması əlamətinin aşkarlanması əsasında qeyri-operabelliyi vaxtında təyin etməyə imkan verdi. Damarların xərçəng invaziyasının yuxarıda qeyd edilən əlamətləri sayəsində 8 xəstədə ağciyər arteriyasının zədələnməsi (sol şaxə 3, sağ şaxə isə 5 xəstədə) aşkar edildi.

Daha çox çətinliklər ağciyər arteriyasının aşağı şaxələrinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsində yaranırdı, belə ki, sonuncunun  aksial müstəvidə aydın şəklini almaq həmişə mümkün olmurdu.

Ağciyər arteriyasının xərçəng invaziyasının aparıcı KT- əlaməti bunlar idi:

1)damar mənfəzinin məhdud daralması

2)damar mənfəzinin bir konturunda deformasiyanın mövcudluğu

Ağciyərin damarlarının xərçəng invaziyasının diaqnostikasında KT-nin imkanları haqda məlumatlar cədvəl 3-də verilmişdir.

Cədvəl № 3.

Ağciyərin damarlarının xərçəng invaziyasının təyinində KT-nin diaqnostik göstəriciləri.

 

Bizim müşahidələrimizdə həqiqi pozitiv nəticə (HP) – 15, həqiqi neqativ nəticə (HN) – 4, yalançı pozitiv nəticə (YP) – 8, yalançı neqativ nəticə (YN) isə – 5 halda təyin edilmişdir. Ümumilikdə, statistik məlumatlar üsulun ağciyər kökünün maqistral damarlarına xərçəng invaziyasının təyinində kifayət qədər yüksək dəqiqliyinə və həssaslığına işarə edir, bu da şiş prosesinin rezektabelliyinin təyinində və radikal proqram üzrə cərrahi müdaxilənin aparılmasında xüsüsən dəyərlidir. Amma, ayrı-ayrı simptomların yüksək olmayan spesifikliyi düzgün müalicə taktikasının seçimində təkcə KT müayinəsinin nəticələrinə tam olaraq əsaslanmağa imkan vermir.

Beləliklə, tədqiqiatlarımızın nəticələrinə əsasən demək olar ki, KT ağciyər xərcənginin damarlara yayılması haqqında kifayət qədər dəqiq məlumat verməyə imkan verir. Lakin, pnevmoskleroz, şvartlar, bitişmələr, çapıq dəyişiklikləri, kalsifikasiya sahələri və s. kimi əvvəllər keçirilmiş xəstəliklər şiş prosesinin yerli yayılmasının qiymətləndiril-məsini əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirir, bu da ki, son nəticədə təkcə dəqiq diaqnostikada deyil, həm də adekvat müalicənin seçilməsində özünü göstərir və bununla da bəzi xəstələri belə ağır xəstəlikdən qurtulmaq imkanından məhrum edir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М.: Видар, -2006, -311 с.
2.Виноградова А.Н. Комплексная лучевая  диагностика бронхиолоальвеолярного рака: -Автореф. дисс…. канд. мед. наук . М., 2005. - 20 с.
3.Власов П.В., Нуднов Н.В., Шейх Ж.В. Компьютерно-томографическая семиотика в пульмонологии // Медицинская визуализация, 2010. — № 6. — С. 75-83.
4.Глаголев Н. А. Компьютерная томография в диагностике некоторых опухолевых и неопухолевых заболеваний легких и плевры: -Автореф. дисс. … док. мед. наук. М., 2007, 159 с.
5.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. — Т. 19. — С. 52-57.
6.Котляров П.М., Георгиади С.Г. Компьютерно-томографические признаки диффузных заболеваний легких // Пульмонология. -2004. - №3. - С. 12-16.
7.Линник Н.И., Г.Л.Гуменюк Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза и саркоидоза // İнструментальнi методи дiагностики.-2014. -№2 (17), С. 88-93
8.Овчинников В.А., Волков В.Н.  Диагностика рака легкого с ателектазом. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2012. - №2.- С. 31-35
9.Ganti A., Mulshine J. Lung cancer screening//Oncologist.-2006. Vol.11, N5. -P.481-487.
10.Mascalchi M., Belli G., Zappa M., et. al., Risk-benefit analysis of X-ray exposure associated with lung cancer screening in the Ita-lung-CT trial //Am. J. Roentgenol. -2006 -Aug; 187(2): -P.421-429
11.PastorinoU. Early detection of lung cancer //Respiration. -2006.-Vol.73, N1.- P.5-13.
12.Petersen R.P, Harpole D. Jr. Computed tomography screening for the early detection of lung cancer//J. Nat. Compr. Cane. Netw. -2006. Jul;4(6): -P.591-594.