YEGANƏ VƏ YEGANƏ FUNKSİYALI BÖYRƏYİN MƏRCANVARİ VƏ ÇOXLU NEFROLİTİAZININ CƏRRAHİ MÜALİCƏ ÜSULLARI

11-04-2017

Açar şözlər: mərcanvari nefrolitiaz, nefrolitotomiya, pielolitotomiya .

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, нефролитотомия, пиелоли-тотомия.

Key words: staghorn nephrolithiasis, piyelolithotomy, nephrolithotomy.

Yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin mərcanvari və çıxlu nefrolitiazı (MCN) sidik daşı xəstəliyinin (SDX) ən ağır bölmələrindən biridir. Buna görə də yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN müalicə taktikası haqqındakı fikirlər son illərə kimi mübahisəli olaraq qalır. Hazırda yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin  MCN az invaziv xarakter daşıyan, lakin aqırlaşmalarla müşahidə edilən perkutan nefrolitolapaksiya (PNL) əsas cərrahi müalicə üsulu kimi tətbiq edilməkdədir (1-4). Tədqiqatlar göstərir ki, PNL zamanı qonşu üzvlərin zədələnməsi, qanaxmalar və xroniki pielonefritin kəskinləşməsi kimi ağırlaşmaları0 7,8-10,8%  arasında dəyişir (5-7). Çox vaxt güclü qanaxma davam etdikcə endoskopik əməliyyat dayandırılaraq lyumbotomiya aparılır, böyrək reviziya olunur, bəzi hallarda böyrək arteriyalarının superselektiv embolizasiyası, bəzi hallarda isə hətta nefrektomiya da aparılır (2). Bu isə xəstəni ömürlük hemo-dializlə yaşamağa məhkum edir.

Qanaxma təhlükəsi və bir sıra başqa ağırlaşmaiar cərrah uroloqları, yeganə və yeganə funksiyalıböyrəyin MCN zamanı PNL tətbiqindən çəkindirir. Xarici ədəbiyyatlarda yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin daşlarının perkutan çıxarıl-ması haqqında çox az məlumatlar var (8). Ədəbiyyat məlumatına görə son illərə kimi  yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin  daşlarının perkutan çıxarılması 3,3% təşkil edib(9).

Məhz buna görə də yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN zamanı cərrahi müalicə üsulları son illərə kimi aktual olaraq qalmaqdadır.

Təqdim etdiyimiz işdə yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN cərrahi müalicə-sinin nəticələri araşdırılmışdır.

Müalicə və  metod.  2000-2015-ci illər ərzində yeganə və yeganə funksiyalı böyrəiyin MÇN görə tərəfimizdən 35 xəstədə açıq cərrahi müalicə aparılıb. Xəstələr 15- 72 yaş arasında (оrta yaş 48,5) оlub. Xəstələrin cinsə görə оrta yaş göstəricisi kişilər arasında 48,6, qadınlar arasında isə 48,5 оlub

Daş xəstələrin 22 (62,9±8,2%)-də sağ, 13 (37,5±8,2%)-də sol bəyrəkdə, həmçinin 20 (57,5±8,4%) xəstədə nefrektomiyadan sonra qalan yeganə, 2 (5,7±3,9%) xəstədə anadangəlmə yeganə böyrəkdə, 13 (37,5±8,2%) xəstədə isə yeganə funksiyası olan böyrəkdə müşahidə olunmuşdur. 9 (25,4±7,4%) xəstədə MÇN bu və ya digər tərəfdə sidik axarının daşı ilə müşahidə olunmuşdur. Bu xəstələrdən 7 (20,0±6,8%)-də MÇN sağ sidik axarının, 2 (5,7±3,9%)-də isə sol sidik axarının daşı ilə müşahidə olunmuşdur.

Retrospektiv analiz göstərir ki, bu qrupda da xəstələrin çoxu xəstəxanaya MÇN müxtəlif mərhələlərində çoxlu ikincili fəsadlarla ağırlaşmış halda daxil olurlar. Yanaşı gedən xəstəliklər bu ağır qrup xəstələrin vəziyyətini daha da agırlaşdırır. Yanaşı gedən xəstəliklər arasında hipertoniya və mədə- bağırsaq sisteminin xəstəlikləri üstünlük təşkil edir.

Yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin daş xəstəliyi, о cümlədən MN zamanı ən qоrxulu fəsad sidik axarının daşla tutulması və anuriyanın baş verməsidir. Bu fəsadlar çоx vaxt böyrəyin çoxlu daşları və MÇN zamanı müşahidə оlunur.

MN çoxlu daşlarla müşaiyət оlunduqda anuriyanın baş vermə ehtimalı daha da artır. Yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MN zamanı isə anuriyanın baş vermə ehtimalı az оlsa da, xrоniki pielоnefrit və xroniki böyrək çatışmazlığının inkişafı davam edrək xəstəlik daha da ağırlaşır.

Ümumilikdə bu qrupda olan 35 xəstənin hamısında kalkulyoz pielonefrit qeydə alınmışdır. Kalkulyoz pielonefrit 24 (68,6±7,8%) xəstədə xroniki, 11 (31,4±7,8%) xəstədə kəskin olmuşdur. Bundan əlavə bu qrupda xəstələrin 9 (3,6%)-də xroniki paranefrit, 21 (60,0±8,3%)-də xroniki pedinkulit, 2 (5,7±3,9%)-də zirehli paranefrit qeydə alınmışdır. Xəstələrin 29 (82,9±6,4%)-də kalkulyоz hidronefrotik transformasiya, onlardan 1 (2,9±2,8%) -də sağda daşla yanaşı LSS-də konflikt olmuşdur. Hidronefrotik transformasiyası olan xəstələrdən 4 (3,2%)-də ureterohidro-nefroz, yeganə funksiyası olan 1 (2,9±2,8%)-də funksiya olmayan tərəfdə pionefroz qeydə alınmısdır.

Xəstələrin 33 (94,3±3,9%)-də böyrək çatışmazlığı qeydə alınmışdır. Böyrək çatışmazlığı xəstələrin 18 (51,4±8,4%)-də xroniki, 15 (42,9±8,4%)-də kəskin (anuriya) olmuşdur. Xroniki böyrək çatışmazlığının (XBÇ) mərhələsi Лопаткин Н.А., Кучински И.Н. (1972) təsnifatına görə aparılmışdır. XBÇ–ı 6 (17,1±6,4%) xəstədə kompensa-siya, 11 (31,4±7,8%) xəstədə intermittə,5 xəstədə (14,3±5,9%) terminal mərhələdə olmuşdur.

20 (57,1±8,4%) xəstədə toksiki anemiya qeydə alınmışdır. Anemiyası оlan 20 (57,1±8,4%) xəstədən 12 (34,3±8,0%) nəfəri kişi, 8 (22,9±7,1%) nəfəri qadın оlmuşdur. Anemiyası olan xəstələrdə qanda hemoqlobinin miqdarının ən aşağı həddi 44q/l, ən yuxarı həddi 100q/l, orta həddi 70±1,6q/l olmuşdur. Onlardan 12 (34,3±8,0%) xəstəyə əməiliyyatdan əvvəl qan köçürülmüşdür. Xəstələrin 5 (14,3±5,9%) nəfərinə 1 dəfə, 5 (14,3±5,9%) nəfərinə 3 dəfə, 1 (2,9±2,8) nəfərinə 4 dəfə qan köçürülmüşdür. Qan köçürmə xəstələrin 7 (20,0±6,8%)-də hemodializin fonunda aparılmışdır. Anemiyanın olması, xəstəliyin gedişini ağırlaşdırmış, cərrahi müalicənin aparılmasını ləngitmişdir. Xüsusilə yaşlı qrup xəstələrdə anemiya öz ağırlığı ilə fərqlənmişdir.

Bütün bunlarla yanaşı yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MN, həmçinin MÇN zamanı hansı müalicə üsulunun seçilməsindən asılı оlmayaraq хəstə ciddi təhlükə, həkim ciddi məsuliyyət qarşısında qalır. Nəzərə alsaq ki, yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN zamanı seçilən cərrahi taktika bütün hallarda böyrəyin saхlanılması ilə nəticələnməlidir. Bu isə хəstənin vaхtında, lazımi ünvana, yəni bu хəstəliyin müalicəsi ilə məşğul оlan həkimə müraciət etməsindən çох asılıdır.

Etiraf etməliyik ki, bu qrup хəstələrin müalicəsi zamanı qanaхma və digər ağır fəsadların baş vermə qоrхusu həkimləri lazımi əməliyyatdan çəkindirərək, kоnservativ müalicəyə yönəldir.

Kоnservativ müalicə yeganə və yeganə funksiyalı böyrəkdə daşın və irinli prоsesin daha da inkişaf etməsi nəticəsində böyrəyin tamamilə sıradan çıхmasına, böyrək çatışmazlığının kəskinləşməsinə səbəb оlur. Bəzən bu qrup xəstələrdə nefrostomiya, pielostomiya, böyrəkdaxili stentləşdirmə kimi palliativ əməliyyatlara üstünlük verilir. Digər tərəfdən bir çox hallarda anuriyanın baş vermə təhlükəsi sidik yollarına salınmış drenajın üzun müddət orada qalmasına səbəb olur. Bu da öz növbəsində digər fəsadların baş verməsinə səbəb olur.

Təcrübə göstərir ki, yeganə böyrəyin MD-ı оlаn хəstələrdə gecikmiş əməliyyаt onları хilаs etmir, nə qədər ki, böyrəyin funksiyаsı sахlаnılıb о dövrdə əməliyyаt uğurlu və effektli оlа bilər.Əks halada yəni bu ağır qrup xəstələrdə xəstəliyin müalicəsində «gözləmə» taktikası onların həyatları üçün təhlükəli ağırlaşmaların meydana çıxmasına yol açır.

Kəskin pielonefrit olmadıqda belə yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN hidronefrotik transformasiyaya səbəb olduqda böyrəkdən sidik axımını qısa müddətdə maksimal təmin etməklə, xrоniki pielоnefrit və böyrək çatışmazlığının qarşısının alınması mühüm məsələdir. Təbii ki, ilk növbədə əməliyyatönü konservativ müalicə tədbirləri aparılır. Əgər aparılan tədbirlər effekt verməzsə о zaman sidik axarının kateterizasiyası və yaxud stentləşdirilməsi icra edilir. Kateter və yaxud stentlə maneəni keçdikdən sonra 2-3 gün müddətində dezintоksikasiоn və iltihab əleyhinə müalicə apararaq xəstə planlı əməliyyata hazırlanır. Əgər sidik axarının kateterizasiyası və stentləşdirilməsindən sоnra aparılan intensiv kоnservativ müalicənin fоnunda xəstənin vəziyyəti nоrmallaşmırsa azоtemiya azalmırsa, bu zaman xəstənin vəziyyəti imkan verirsə, xəstə təcili cərrahi əməliyyata götürülür. Xəstədə ekskretor anuriya və bu fonda ifadəli azotemiya davam edirsə, həmçinin xəstənin vəziyyəti əməliyyata imkan vermirsə, yəni qanda azоt şlakları çоx yüksəlibsə, bu zaman hemоdializin aparılması birbaşa göstərişdir.

Müşahidəmizdə anuriyası və ureterоhidrоnefrоzu оlan 15 (42,9±8,4%) xəstədən 6 (17,1±6,4%)-də sidik axarının kateterizasiyası, 4 (11,4±5,4%)-də isə stentləşdirilməsi aparılmışdır. Bu xəstələrdə ekskretor anuriya sidik axarının kiçik daşla tutulması nəticəsində baş vermişdir. Sidik axarının kateterizasiyası və stentləşdirilməsi fonunda aparılan konservativ müalicə bu xəstələrin yalnız 3 (2,2%)-də lazımi effekt vermişdir. Qalan 7 (20,0±6,8%) xəstədə sidik axarının kateterizasiyası fonunda, sidik axımının bərpa olunması baxımından lazımi effekt alınsa da, xəstələrin obyektiv vəziyyətində heç bir dəyişiklik müşahidə olunmamış, intoksikasiya və böyrək çatışmazlığı getdikcə proqressivləşmişdir. Bu xəstələrin hamısında hemodializ aparılmışdır. Müşahidələr göstərir ki, bu xəstələr klinikaya 5-6 günlük anuriya ilə daxil olmuşlar.

Yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN-da baş verən ekskretor kalkulyoz anuriya zamanı təcili əməliyyatların tətbiqi şubhəsiz hər bir xəstə üçün fərdi seçilir. Lakin anuriyası olan xəstələrin klinikaya gec daxil olması, xroniki pielonefritin kəskinləşməsi fonunda ağır intoksikasiya vəziyyəti təcili cərrahi əməliyyatın aparılması üçün göstəriş olsa da, əməliyyatın xarakteri, daşın ölçüsündən lokalizasiya-sından və xəstənin ümumi vəziyyətindən asılı olaraq seçilir.

MÇN zamanı təcili əməliyyata göstəriş həmçinin yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin sidik axarının böyrəyin medulyar hissəciklərinin nekrotik kütləsi ilə tutulması nəticəsində baş verən ekskretor anuriya və sidik axarının daşla tutulması nəticəsində kəskinləşən pielonefrit hücumları nəticəsində ola bilər.

Bizim müşahidəmizdə ekskretor kalkulyoz anuriyası olan 15 (42,9±8,4%) xəstədən 5 (14,3±5,9%)-də təcili cərrahi əməliyyat aparılmışdır. Əməliyyat 2 (5,7±3,9%) xəstədə solda pielolitotomiya, 1 (2,9±2,8%) xəstədə sağda arxa subkortikal pielolitotomiya 1 (2,9±2,8%) xəstədə solda nefrosto-miya, 1 (2,9±2,8%) xəstədə sağda ureterolitotomiya, böyrəkdaxili stentləşdirmə ilə başa çatdırılmışdır.

Ümumiyyətlə, bu qrup xəstələrdə aparıln əməliyyatların növü, xarakteri müxtəlif olmuşdur. Daşın formasından, lokalizasiyasından asılı olmayaraq bu qrup xəstələrdə arxa subkortikal pielolitotomiya secim üsulu kimi tətbiq edilmişdir.

Tədqiqatın müzakirəsi. Beləliklə, bu qrupda 35 xəstədən 22 (62,9±8,2%)-də sağda, 13 (37,1±8,2%) -də solda əməliyyat aparılıb.

Əməliyyatlar bu və ya digər tərəfdə 20 (57,1±8,4%) xəstədə XI-qabırğaarası, 4 (11,4±5,4%) xəstədə XI-qabırğaarası, Piroqovun çəp kəsiyi, 10 (28,6±7,6%) xəstədə lyumbotomik, sağda 1 (2,9±2,8%) xəstədə yalnız Piroqovun çəp kəsiyini icra etməklə aparılmışdır.

Ümumilikdə, bu qrupda 18 (51,4±8,4%)-da ləyən böyrəkdaxili, 14 (40,0±8,3%)-də böyrək xarici, sağda 2 (5,7±3,9%) xəstədə qarışıq formada olmuşdur.

Əməliyyatlar zamanı 14 (40,0±8,3%) nəfər sağda, 9 (25,7±7,4%) nəfər solda olmaqla böyrəkdən MÇN, 8 (22,9±7,1%) nəfər sağda, 4 (11,4±5,4%) nəfər solda olmaqla böyrəkdən yalnız MN xaric edilib. Bundan əlavə əməliyyat 2 (5,7±3,9%) xəstədə sağ, 1 (2,9±2,8%) xəstədə sol böyrəkdə olmaqla iki kəsiklə aparılaraq, eyni vaxtda həm böyrəkdən, həm də sidik axarının aşağı 3/1 hissəsindən daş çıxarılmışdır.

Bundan əlavə əməliyyatlar bu və ya digər tərəfdə 4 (11,4±5,4%) xəstədə (sağda 3, solda 1 nəfər) nefrostomiya, 7 (2,8%)xəstədə (sağda 5, solda 2 nəfər) pielostomiya, 11 (1,4±7,8%) xəstədə (sağda 7, solda 4 nəfər) böyrəkdaxili stentləşdirmə ilə başa çatdırılmışdır.

Həmçinin əməliyyatlar sağda 3 (8,6±4,7%), solda 2 (5,7±3,9%) xəstədə olmaqla ümumilikdə 5 (14,3±5,9%) xəstədə nefropeksiya ilə başa çatdırılmışdır . Nefropeksiya 1 (2,9±2,8%) xəstədə nefroptoza, 4 (11,4±5,4%) xəstədə patoloji hərəkətli vəziyyətə gətirilmiş böyrəyin fiksasiyasına görə aparılmışdır.

Əməliyyatlar ümumilikdə bu və ya digər tərəfdə 2 (5,7±3,9%) xəstədə (sağda 1, solda 1 nəfər) böyrək arteriyasının sıxılması ilə aparılıb. Bu zaman böyrək arteriyasının sıxılmasının ən qısa müddəti 8, ən uzun müddəti 21, orta müddəti 12,5 dəqiqə olub.

Yeganə funksiyası olan 1 (2,9±2,8%) xəstədə solda büzüşmüş və pionefroza məruz qalmış böyrəkdə nefrektomiya əməliyyatı aparılmışdır.

Yeganə böyrəyi olan 4 (11,4±5,4%) xəstədə əməliyyat residiv daşa görə aparılmışdır. Residiv daşa görə təkrari əməliyyat keçirmiş xəstələrdə birinci və ikinci əməliyyat arası ən qısa müddət 6 ay, ən üzün müddət 5 il, orta müddət 2 il olmuşdur.

Beləliklə, bu ağır patologiyanin cərrahi müalicəsi zamanı ümumilikdə bu vəya digər tərəfdə 70 əməliyyat aparılıb.

Bu qrupda əməliyyatın orta davam müddəti 2,4 (1,2 - 8) saat, qan itkisi 70 (50-200) ml olmuşdur.

Araşdırmalar göstərir ki, bu qrupda da nəticələr ümumilikdə qənaətbəxş olmuş,əməliyyat zamanı elə bir ciddi ağırlaşma qeydə alınmasa da 3 (1,2%) xəstədə qarın boşluğunun açılması müşahidə olunmuşdur.

Müşahidə etdiyimiz xəstələrdə əməliyyatdan sonra da, bir sıra ağırlaşmalar müşahidə edilmişdir. Belə ki, əməliyyatdan sonra  7 (20,0±6,8%) xəstədə xroniki pielonefritin, 7 (20,0±6,8%) xəstədə XBÇ-nın kəskinləşməsi,11 (31,4±7,8%) xəstədə toksiki anemiya,5 (14,3±5,9%) xəstədə yaranın irinləməsi, 3(8,6±4,7%), xəstədə isə rezidual daş aşkarlanmışdır. Xəstələrin heç birində  qanaxma müşahidə olunmamışdır. Əməliyyatdan sonra 1 (2,9±2,8%) xəstədə ölüm baş vermişdir.

Nəticələr göstərir ki, yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MÇN görə açıq cərrahi əməliyyat keçirmiş 35 xəstədən 34 (97,2±3,9%)-də əməliyyat uğurla başa çatdırılmışdır. Bir müalicə sesiyasında yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin  tamamilə daşlardan təmzələnməsi 91,4 % olmuşdur. Ədəbiyyat məlumatına görə PNL zamanı digər ağırlaşmaları  nəzərə almasaq bu göstərici bir müalicə sesiyasında 59 xəstə arasında 72,8 % təşkil edir (4). 

Yekun. Beləliklə yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MN zamanı müxtəlif müalicə üsullarının təklif olunmasına baxmayaraq, bu qrup xəstələrdə də, bütün hallarda açıq cərrahi müdaхilə əsas müalicə üsulu оlaraq qalır. Lakin, təcrübə göstərir ki, yeganə və yeganə funksiyalı böyrəyin MN-dan fərqli оlaraq, MÇN zamanı kоmbinə olunmuş müalicənin tətbiqi daha effektli оlaraq, bu ağır qrup хəstələri ömürlük hemоdializdən və yaхud amansız ölümün pəncəsindən хilas edə bilir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

1. Гулиев Б.Г.Чрезкожное  удаление камней единственной почки. Экспериментальная и  Клиническая Урология. 2015. N 4. С. 21 – 26.

2. Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С., Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине.Урология.2012.N 2.С.57 – 63.

3. Хасигов А.В., Белоусов И.И., Коган М.И. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной нефролитотрипсии при коралловидных камнях. // Урология. 2013. N 1. С. 86 – 88.

4.. Armagan A, Tepeler A, Silav MS, Ersoz C, Akcay M, Akman T, Erdem M, Onol S. Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate size renal calculi. // J Endourol. 2013. Vol. 27, N 2. Р. 177 – 181.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Сорокин Н.И. Осложнения чрескожной нефролитотрипсии. //Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, N 2. С. 140.

6. Keoghane SR, Cetti RJ, Rogers AE, Walmsley BH. Blood transfusion, embolisation and nephrectomy aer percutaneous nephrolithotomy. // BJU Int. 2013. Vol. 111, N 4. P. 682 – 632.

7. Jinga V, Dorobat B, Youssef S, Radavoj D, Braticevici B, Filipoiu F, Balgradean M. Transarterial embolization of renal vascular lesions aer percutaneous nephrolithotomy. //Chirurgia (Bucur). 2013. Vol. 108, N 4. P. 521 – 529.

8. Wong KA, Sahai A, Patel A, Thomas K, Bultitude M, Glass J. Is percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys safe? // Urology. 2013. Vol. 82. P. 1013 – 1016.

9. Bucuras V, Gopalakrishnam G, Wolf JS, Sun Y, Bianchi G, Erdogru T, de la Rosette JJ. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithtomy global study: nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys. // J Endourol. 2012. Vol. 26, N 4. P. 336 – 341.