YUMURTALIQLARIN POLİKİSTOZU OLAN YENİYETMƏ-QIZLARDA MENSTRUAL RİTMİN POZĞUNLUĞUNUN DİAQNOSTİKASININ MÜASİR PRİNSİPİ

20-07-2017

Son illərdə yeniyetmə-qızlarda menstrual funksiyanın ritminin pozulmasi meyil-liyinin artmasi muşahidə olunur. Bunun səbəbi  ekologiyanin çirklənməsi, həddin-dən artiq stress, yaşayış səviyyəsinin aşağı düşməsi hesabına, yeniyetmə qizlarda reproduktiv funksiyanın pozulmasıdır  (2).

Pubertat dövrünün fizioloji xüsusiyyətlərindən biri, bu dövrdə baş verən qeyri-requlyar menustrasiya və ovulyasiyadır. Xüsusən də, bu dəyişiklər menarxenin birinci ilində yaranır ki, bu da çox böyük ehtimal hiperandrogeniya ilə əlaqədar olur (4,5 ). Bu cür klinik əlamətlər pubertat dövrünün sonuna spontan korreksiya olunur (7). Amma qızlarda baş verən bu funksional dəyişikliyin, yəni pubertat dövrünün tranzitor vəziyyətini, davamlı hiperandrogeniyadan ayrılması bəzən çətinlik törədir və sonda yumurtalıqların polikistozu sindromunun (YPKS) yaranmasına səbəb olur (6). Digər tərəfdən hiperandrogeniyası olan qadinlarda mutləq klassik olmayan boyrəküstu vəzin qabığının anadan gəlmə disfunksiyası istisna olunmalıdır.

Reproduktiv sistemdə baş verən dəyişikliklərin erkən diaqnostikasi və müasir müalicə üsulları sonrakı vaxtlarda baş verəcək daha ciddi ağirlaşmaların qarşısını almağa imkan verir. Müasir tələblərə görə, menstrual  funksiyanın normallaşdırılması üçün aparılan müalicə alqoritmi  bəzən diaqnozun düzgün  qoyulmaması və aparılan patogenetik müalicənin düzgün əsaslandırılmaması, bu  pozulmanı daha da dərinləşdirir (8).

Ona görədə YPKS-ın  erkən mərhələdə dəqiq və spesifik diaqnostik markerlərinin tapılması prespektiv və ilk növbədə əhəmiyyətli məsələ kimi qarşıda dayanır (1 ). 

İşin məqsədi:Yeniyetmələrdə polikistoz transformasiya fonunda yumurtalıq funksiyasının po-zulmasının diaqnostikasının, pubertat dovründə menstrual funksiyanın pozulmasına differensasiya olunmuş yanaşmaqla menustral tsiklin müxtəlif forma pozulmasının diaqnostikası imkanıdır .

Material və metodlar:Müayinə üçün 13-19 yaşlarda (orta yaş 16±3)  45 qızda menstrual funksiyanın pozulması araşdırılmışdır. Nəzarət qrupu olaraq 21 sağlam qız (orta yaş 18±4) müayinə olunmuşdur.

Bütün qızlarda menstrual funksiyanın pozulması və yumurtalıqların polikistoz transformasiyasının səbəbini araşdırmaq üçün klinik laborator müayinələr aparılmışdır. Qızlarda somatoskopiya və antropometriya daxili orqanların exoqrafiyası hormonal status (LH ,FSH, TTH, prolaktin, kortizol, T3, T4 sərbəst, TPO, və 17- oksiprogesteron , DEHA-S, hidroksiesteron 2 (E2), qanda qlükozanın səviyyəsi və immunoreaktiv insulin (İRİ) təyin olunmuşdur. Qalxana-bənzər vəzi və boyrək-üstü vəzin USM–i, kəllə sümüklərinin rentgeno-qrafiyası və ya baş beynin MRT-si (göstəriş olduğu halda) aparılmışdır.

Ginekoloji anamnezlə yanaşı məqsədyönlü ümumi baxış, somatoskopiyanın nəticəsinə əsasən qızlarda fiziki inkişaf, o cümlədən bədən çəkisi indeksinə əsasən bədən quruluşu və  piylənmənin dərəcəsi müəyyənləşdirilmişdir.

Hirsutizmin qiymətləndirilməsi Ferriman-Qollvey şkalasına əsasən 11 ballıq sistemdə, androgenə həssas  bölgələrdə hirsut rəqəminin 12 baldan yuxarı olması hiperandrogeniyanin aydın klinik markeri kimi qiymətləndirildi. Cinsi inkişafın mərhələləri Tannerin təklif etdiyi metodla, aşağidakı düsturla;

SV-At-P-Me h

SV- süd vəziləri, At-qoltuqaltı tüklənmə,  P-qasıq tüklənməsi , Me-aybaşı tsiklinin xarakteridir, olmaqla qiymətləndirildi.

Yumurtalıqların polikistozu və menstrual funksiyanın pozulması olan xəstələrdə başlanğıc müayinənin nəticəsi üçün əsas şərt spontan və ya induksiya olunmuş menstrual tsiklin 3-5 ci günlərində qan analizi və cinsiyyət üzvlərinin USM-inin aparılmasıdır.

USM-i ilə uşaqlıq boynu, cismi, yumurtalıq və uşaqlıq boruları, parametral sahənin vəziyyəti qiymətləndirilir. Yumurtalıqların həcmi standart düsturla hesab-landı (9):

V=0.5236 x L x W x T

L -boylama, W- ön-arxa, T- köndələn ölçü

Qiymətləndirmə nəticəsində  aydın oldu ki,  hər bir yumurtalıgın maksimal  uzunlu- ğu yaşdan asılı olmayaraq  40-mm dən yuxarı olmur, eni-30 mm, qalınlığı -25 mm olur.

Yumurtalıq uşaqlıq indeksi (YUİ) qəbul olunmuş standart düsturla hesablandı:

YUİ=(Vsağ+Vsol)/2 x UQ

Vsağ-sağ yumurtalığın həcmi, Vsol-sol yumurtalığın həcmi, UQ-uşaqlığın qalınlığı. Karbohidrat mübadiləsinin pozulmasını öyrənmək məqsədi üçün  axırıncı qida qəbulundan 12 saat və daha çox keçdikdən sonra peroral 3 saatlıq qlükoza tolerant-lıq testi (75 q  qlükoza ilə) aparıldı. İRİ-in səviyyəsinin 25mkED/ml -dən yüksək olması hiperinsulinemiya kimi qiymətləndirilir.

 Müalicə effektivliyi kriteriyası olaraq: xəstələrdə requlyar menustral tsiklin bərpası, fertilliyin bərpası, hirsutizmin azalması, aknelərin geri reqressiyası, bədən çəkisinin azalması (normallaşması) götürülür.

Alınan nəticələrin təhlili Statistica 6,0 for Windows proqramı ilə aparılmışdır. Standart statistika üsulu Styudentin t kriteriyası tətbiq olunmaqla qruplar arasında fərq dürüstlüyü təhlil olunmuşdur. Göstəricilər  M±m, harda ki,  M-orta arifmetik kəmiyyət, m-orta arifmetik kəmiyyətin xətasıdır. Fərqlərin statistik dürüstlüyü  p <0,05,  P<0,01 götürülmüşdür.

Nəticələr və onun müzakirəsi: Menarxenin orta yaşı qızlarda 12±1.3 il təşkil etdi. Gecikmiş menarxe 12 halda rast gəlindi. Bədən kütləsi indeksi (BKİ)  46 xəstənin 36-sında 20- 24,9 kq/m², 5 qızda isə çəki defisiti  20 kq/ m² qeydə alındı. Həddindən artıq BKİ-dən əziyyət çəkmə heç bir qızda qeydə alınmadı. Süd vəzilərinin inkişafı və qasıq tüklənməsi cinsi yetişkənliyin  4-5 ci mərhələsinə uyğun gəldi. Hirsut ədədi 12-16 arasında tərəddüd etdi. Exoqrafiyanın gostəricilərinə əsasən uşaqlıgın orta olçüsü xəstələrin çoxunda normativlərə uygun gəldi (bax Cədvəl 1).

Yoxlanılan xəstələrdə yumurtalıq uşaqlıq indeksi P<0,05 dürüstlüyü ilə nəzarət qrupundan fərqləndi. Sağ və sol yumurtalığın həcmi p<0,01 dürüstlüyü ilə nəzarət qrupundan fərqləndi. Bütün hallarda YUİ-kin 6±0,5 olması müəlliflər tərəfindən qəbul olunmuş  3.5 dən yuxari olması 81% hallarda YPKS diaqnozunu təsdiqləyir. Sonrakı müayinədə YPKS-in formalaşması səbəbini öyrənmək və patogenetik əsaslandırmaq üçün YPKS-in əsas hormonal markerlərinin səviyyəsinin müqayisəli analizi aparıldı (bax Cədvəl 2).

Hiperprolaktinemiya (PRL -364,9±23,8), 33.8% xəstələrdə müşahidə edilmişdir. Hipofizin  hormon produksiya edən şişini inkar etmək məqsədilə 2 xəsrədə beynin MRT-si çəkilmişdir. 4 xəstədə qalxanvari vəzin patologiyasını aşkarlamaq məqsə-dilə hormonal müayinə və orqanın exoqrafiyası aparılmışdır. Belə ki xəstənin 3-ün-də onun hipofunksiyasi (TTH- 3.4+0.2 ME/l),  1 nəfərdə isə qanda TTH-ın azal-ması (0,62 +0,2 ME/l) qalxanvari vəzin hiperfunksiyası aşkarlandı. USM müa-yinəsinin nəticəsi də  həmin qızlarda vəzin strukturunda dəyişikliklər olduğunu göstərdi. YPKS-i olan qızlarda LH, FSH və digər endokrin gostəricilərin P<0,01 dürüstlüyü ilə artması müşahidə olundu.

Cədvəl  № 1.

Müayinə olunan xəstələrdə Exoqrafik parametrlərin göstəriciləri

Qeyd: *-P<0,05; **- P<0,01 -nəzarət qrupu ilə müqayisədə dürüstlüyü

Böyrəküstü vəz (BV) mənşəli hiperandrogeniyanı qanda DEHA-S səviyyəsinə əsasən 2 qızda aşkarlamaq mümkün oldu. Qeyri-klassik anadangəlmə  BV-in qabığının disfunksiyasını istisna etmək məqsədilə  sintetik AKTH sınağı qoyuldu.

Bu qızlar novbəti mərhələyə buraxılmadı. Genetik müayinənin nəticəsinə əsasən  21 hidroksilazaya cavabdeh olan gendə mutasiya aşkarlandı.Yekunda aparılan bütün müayinələrin nəticəsinə əsasən anadangəlmə BV-in qabıq maddəsinin disfunksiyası diaqnozu təsdiqləndikdə,  onlara müvafiq müalicə istiqaməti seçildi. Üç qızda qlükozaya tolerantlıq testində qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması və hiperinsulinemiya müəyyən olundu. Bütün  hiperqlikemiya ve hiperinsulinemiyalı xəstələrə insulinin sensitayzerleri təyin edildi.

Cədvəl  № 2.

Müayinə olunan xəstələrdə hormonal  parametrlərin göstəriciləri

Öyrənilən göstəricilər	Nəzarət qrupu n=21	Əsas qrup n=45	P
PRL, mME/l	321,6±19,7	364,9±23,8	P>0,05
FSH, ME/l	6,04±0,21	5,54±0,24**	P<0,01
LH, ME/l	6,12±0,13	12,64±0,78**	P<0,01
LH/FSH	1,3±0,12	2,9±0,5**	P<0,01
T sərbəst, pq/ml	1,23±0,14	3,25±0,45**	P<0,01
DEHA-S, mkq/ml	1,76±0,16	2,76±0,23**	P<0,01
E2 nmol/l	89,3±19,4	122,3±12,5	P<0,01

Qeyd: *-P<0,05; **- P<0,01 -nəzarət qrupu ilə müqayisədə dürüstlüyü

LH/FSH-a  nisbəti P<0,01 dürüstlüyü ilə artmış oldu. Yalniz  21 qızda LH/FSH-a nisbəti 2.5 dən yuxarı olması (ROTTERDAM  konsensusu  2003 cü il) YPKS diaqnozunu qoymağa imkan verdi. Bu fakt bir daha göstərirki reproduktiv dövrdə baş verən menstrual tsiklin pozulması əsasında, başqa səbəblər də araşdırılsın və onlara diqqət yetirilsin.

Beləliklə kompleks şəkildə aparılan klinik-laborator müayinələrə əsasən qeyd etmək olar ki, YPKS-ə transformasiyasının səbəbi endokrin sistemdə baş verən dəyişikliklərdir. Ona görədə bütün xəstələrə düzgün diaqnoz qoyulduqdan sonra, menstrual funksiyanın normallaşdırılması və meydana çıxan hiperandrogeniyanın korreksiyası üçün müalicə tədbirləri həyata keçirilməlidir.

Nəticə:

Alınan nəticələr bir daha göstərdi ki, yeniyetmələrdə menstrual tsiklin pozulması ilə bağlı ətraflı klinik-laborator müayinələrin aparılması vacibdir. Bu həm menustral funksiyanın pozulmasının səbəbinin müəyyən olunması  və müalicə proqramının qurulması ilə yanaşı, eyni zamanda reproduktiv dövrdə baş verə biləcək dəyişikliklərin vaxtında profilaktikasını həyata keçirmək imkanını verir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Дворянский С.А., Захарова Н.Н. Синдром поликистозных яичников // Вятский медицинский вестник. 2010.  №2. С. 3-8.
2.Дрыгина Л.Б., Зеленина Н.В. Проблемы лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №3. С. 3-9.
3.Рыбалка А.Н., Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А. и др. Индукция овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников  // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – Т. 25, №8. – С. 12-20.
4.Глухова М.В. Синдром поликистозных яичников: современные возможности терапии  // Аспирантский вестник Поволжья. – Самара, 2008. – №3-4. – С. 12-16.
5.Маркин Л.Б. Ожирение как фактор риска материнской и перинатальной патологии // Репродуктивная эндокринология. – 2011. – № 2. – С. 6-8.
6.Чеботникова Т.В., Холодова Ж.Л. Синдром поликистозных яичников: Учебно-методическое пособие.  М., 2008. С. 41-43.
7.Badawy A,  Elnashar A. Treatment options for polycystic ovary syndrome. // International and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013.
8.Fulghesu A.M., Ciampelli M., Belosi C. et al. A new ultrasound criterion for the diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the ovarian stroma/total area ratio. Fertil Steril 2001;76:2:326-Homburg R. Diagnosis and management of polycystic ovary syndrome // Springer US. 2009. P. 238
9.Moran L.J., Pasquali R., Teede H.J. et al.  Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society // Fertility and Sterility. –2009. –Vol. 92. – P. 1966–1982.