2 TİP ŞƏKƏRLİ DİABET İLƏ MÜŞTƏRƏK ARTERİAL HİPERTENZİYA ZAMANI BÖYRƏKLƏRİN PREKLİNİK (KLİNIKAÖNÜ) ZƏDƏLƏNMƏSİNİN AŞKARLANMASINDA SİSTATİN C VƏ ULTRASƏS MÜAYİNƏNİN ROLU

18-07-2017

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, цистатин С, микроальбуминурия,  ультразвуковое исследование почек

Поражение почек может быть как причиной, так и следствием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Процессы нарушения функции почек и сердца часто имеют общую причину - артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), пожилой возраст и патогенетические звенья - дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензиновой системы, активность системного воспаления, окислительный стресс (1). Хроническая болезнь почек (ХБП) является серьезным осложнением таких заболеваний как СД 2 типа и АГ [3,2].  У каждого второго или третьего пациента с СД 2 типа в течение 5-7 лет от начала заболевания развивается диабетическая болезнь почек [4, 5]. Как правило, с момента появления постоянной протеинурии, позволяющей диагностировать клиническую стадию диабетической нефропатии (ДН), до момента повышения концентрации креатинина и мочевины в крови, характеризующих наступление хронической почечной недостаточности (ХПН), проходит 5-7 лет [3, 6]. Однако из клинической практики известно, что этот срок варьирует у различных пациентов от 2-5 до 10- 15 лет [7, 8]. 

Общепризнанные критерии нарушения функционального состояния почек - протеинурия и повышение уровня креатинина сыворотки обычно свидетельствуют уже о поздних этапах патологического процесса в почках (нефроангиосклероза). А это в свою очередь, способствует как развитию ХПН, так и указывает на высокий риск развития осложнений и кардиоваскулярной смертности [9, 5, 10]. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и риска развития сердечно сосудистых заболеваний в последние годы рассматривается цистатин С - белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз (1). Онвысокочувстви-тельный и точный эндогенный маркер патологии почек, превосходящий креатинин по своей чувствительности и позволяющий выявить преклиническую стадию повреждения почек у больных артериальной гипертензией и своевременно провести профилактические мероприятия [3].

Учитывая все вышесказанное целью исследованиябыло оптимизировать диагностику поражения почек в доклинической стадии у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

Материал и методы исследования.Исследование было проведено у 50 больных АГ 2-й степени тяжести с сопуствующим СД 2 типа в возрасте от 37 до 60 лет (в среднем 49,1±1,05). Среди пациентов было 35 мужчин (70 %) и 15 женщина (30%). 30 пациентов были практически здоровые лица в возрасте  47,9±1,76 лет, с нормальным артериальным давлением, которые составили контрольную группу. Все пациенты анализируемых групп сопоставлялись с группой контроля по возрасту, полу и индексу массы тела.

Для диагностики АГ использовались рекомендации  Европейского Общества Гипертонии (ESH) и Европейского Общества Кардиологов  (ESC) 2007 г. [12]. Больные с симптоматической артериальной гипертензией, с хронической сердечной недостаточностью, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, с хроническими заболеваниями легких и почек в исследование не включались.

Всем больным проводили общеклиническое и лабораторно-инструментальное исследование с определением антропометрических показателей. Уровень креатинина в плазме крови  определяли по методу, основанному на реакции Яффе, на анализаторе “MindrayBA-88A”, а уровень мочевины, мочевой кислоты - турбидиметрическим способом. Определение цистатина С проводили методом иммуноферментного анализа (Elisa) на анализаторе “Mindray-MR-96A”. Определение микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи проводили с использованием тест-наборов микроальбуФАН. Также определяли клиренс креатинина (ККр) по формуле Кокрофта – Гаулта [13], рассчитывали СКФ по сокращенной формуле MDRD [14], по формуле CKD EPI [15], по формуле Hoek, основанной на концентрации цистатина С в крови [16].

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование почек в В режиме на аппарате “Mindray dc-n6” с конвексным датчиком 3,5 МГц. При биометрии почек определяли продольный размер почек во фронтальной проекции (L), толщину (T) и ширину (H) почек в плоскости поперечной продольной оси, на уровне ворот органа. Кроме этого определяли толщину паренхимы (P) и коркового слоя (C) почек. Вычисляли: Объем почек (V), см³ V = 0,53×L ×H ×T; 0,53 – коэффициент; Индекс формы почек (J) J=L/H+T

При статистическом анализев каждой группе обследованных для показателей были определены их средние арифметические величины (М) и ее стандартная ошибка (m). Качественные признаки в группах характеризовывались их абсолютной численностью в группе и ее долей выраженной в процентах (%). Для сравнения показателей между группами был применен непараметрический метод оценки различий двух невазисимых выборок –  U-тест Манна-Уитни. Статистическое различие считалось достоверным при значении p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.При  оценке показателей характеризующих функциональное состояние почек у больных АГ + СД 2 типа выявлено, что средний уровень креатинина находясь в пределах нормы достоверно не отличался от контрольной группы, составляя - 94,6±2,83 мкмоль/л (табл.1).

Таблица  №1

Сравнительные показатели биохимического анализа крови у больных АГ в сочетании с СД 2 типа (M±m)

Примечание: P –достоверность различия между группами

 

Сравнительное изучение уровня цистатина С выявило повышение его концентрации по сравнению со здоровыми лицами (табл.1). НАУ обнаружена у 6% больных. У остальных уровень цистатина С  и МАУ повышался паралельно. Наряду с Цистатином С в крови была обнаружена и высокая концентрация мочевой кислоты. 

Для оценки функции почек у больных АГ + СД 2 типа в сравнительном аспекте была изучена СКФ рассчитанная по различным формулам. При этом выявлено, что ККр (по Cockroft-Gault) завышает СКФ. В рекомендациях KDIGO (13) указывается, что формула Cockroft-Gault разрабатывалась и исследовалась до момента внедрения стандартизированных методов определения креатинина крови и после введения таких методов не была оценена повторно, что ставит ее валидизацию под вопрос. Применение формулы MDRD тоже имеет свои недостатки. Это связано с тем, что по данной формуле значения СКФ завышаются, ее разрешено использовать только при значениях СКФ более 60 мл/мин/1,73м². Для удобства и формирования универсального подхода в широкой практике рекомендуется применять расчетные способы определения СКФ по уровню цистатина С, что нашло отражение и в нашем исследовании.

Таблица  №2

УЗИ показатели почек у больных АГ в сочетании СД 2 типа (M±m)

Примечание: P –достоверность различия между основной и контрольной группы

У больных в группе АГ+СД 2 типа при УЗИ линейные размеры почек статистически достоверно превышали аналогичные показатели в контрольной группе (табл. 2; р<0,01). Для пациентов данной группы характерно достоверно значимое превышение показателя среднего объема почек по сравнению с группой контроля, соответственно 250,3±3,74 и 134,7±3,71 см³(р<0,01).

В итоге можно сказать, при обследовании пациентов с СД 2 типа для своевременной диагностики поражения почек наряду с лабораторными методами исследования (определение креатинина, мочевой кислоты, альбумина в моче, СКФ и т.д) немалое значение имеет проведение УЗИ почек.

Выводы

1.У больных АГ в сочетании с СД 2 типа для выявления преклинического поражения почек необходимо определение концентрации цистатина С в крови и расчет СКФ по уровню цистатина С. Высокая информативность расчета СКФ по сравнении с клиренсом креатинина обусловлена его независимостью от антропометрических данных пациента.
2.Доклиническое поражение почек у больных АГ с СД 2 типа в 36% случаев выявляется при повышении содержания цистатина С в сыворотке крови. Если при совместном расчете СКФ по креатинину и определении МАУ в 25% случаев удается выявить преклиническое поражение почек, то дополнение цистатина С повышает эти возможности до 47%, что свидетельствует о диагностическом значении указанных методов.
3.Сравнительный анализ УЗИ показателей выявил значимое увеличение обьема почек у пациентов с СД 2 типа.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Виллевальде С.В., Гудгалис Н.И., Кобалава Ж.Д. Цистатин С как новый маркер нарущения функции почек и сердечно-сосудистого риска // Поликлиника, 2016 №4 (1), с.45-47
2.Батюшин М.М. Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике // Вестник урологии 2017 №1, т 5, с.42-51
3.Макеева Е.Р.,  Трошенькина О.В., Хитева С.В. Хроническая болезнь почек и прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью // Клиническая нефрология, 2010, № 6, с.54-56
4.Касаткина С. Г., Касаткин С. Н. Значение дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа // Фундам. Исследования, 2011, № 7, с. 248–252
5.Jadzinsky, M. Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized controlled trial // Diabetes, Obesity and Metabolism – 2009,Vol. 11, P.611-622
6.Risk factors of cardiovascular complications at patients with the superfluous weight of a body combined with an arterial hypertension and their correction / A.M. Shilov [et al.] // RMJ Endokrinologija, 2009, Vol. 10, 349, P. 2-7.
7.Назаров А.В., Жданова Т.В., Зуева Т.В. Некоторые аспекты состояния сердечно сосудистой системы у 56 больных с хронической болезнью почек // Уральский медицинский журнал – 2011, № 2, с. 137-144
8.Morishita Y., Kusano E. The effects of direct Renin inhibitor, aliskiren, on arterial hypertension, chronic kidney disease and cardiovascular disease: optimal pharmacotherapy// Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. – 2013, Vol. 11, №1, P. 77-82.
9.Оксеньчук, А.Н. Хроническая болезнь почек и кардиоваскулярная патология // Бюллетень медицинских интернет-конференций – 2013, Т.3, № 2, с.128-138
10.Smirnov A.V.,  Dobronravov A.V., Kayukov I.G. Kardiorenal continuum: the pathogenetic basis of preventive nephrology // Nephrology, 2005, Vol. 9, №3, P. 7-15
11.Волков А.С., Шевченко О.В., Федотов Э.А., Бородулин В.Б. Цистатин С и NGAL (Липокалин-2): маркеры преклинической болезни почек и субклинического острого повреждения почек у больных артериальной гипертензией // Поликлиника, 2015 №2(1), с.26-27
12.Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the ESH and ESC // J. Hypertens. – 2007, Vol. 25, № 6, р.1105–1187
13.Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine //Nephrol 1976; 16 (1); 31-41
14.MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Stady). Levey A.S. et.al. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine //J.Am. Soc.Nephrol 2000; 11: 155.
15.CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration). Andrew S et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate // Ann Inter Med.2009; 5; 150 (9); 604-12
16.Hoek F.J. et al. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate // Nefrol.Dial.Transplant, 2003; 18:2024-2013