Böyrəklərin xronik xəstəliyinin müxtəlif mərhələlərində endotel disfunksiyasinin diaqnostikasinda ultrasəs müayinəsinin rolu

02-08-2017

 Açar sözlər: Böyrəklərin xronik xəstəliyi, endotelin disfunksiyası, endoteldən asılı vazodilatasiya, şəkərli diabet tip 2

Tədqiqatın aktuallığı:  Böyrəklərin xronik xəstəliyinin (BXX) inkişafında əsas patogenetik mexanizmlərdən birini də sistem endotel   disfunksiyası (ED) təşkil edir [1,2]. Son illərin eksperimental tədqiqatları təsdiq etmişdir ki, BXX-nın proqressivləşməsi ilə əlaqədar böyrəklərin hemodinamiki və qeyri-hemodinamiki pozğunluqlarının əsasınında azot oksidinin sintezinin zəifləməsi hipotezi durur [3,4,5]. Şəkərli diabet (ŞD) xəstəklərində də  mikrodamarların vazodilyatasiyası müəyyən mənada aterosklerozun erkən təzahürü olan ED ilə izah oluna bilər və bunu endoteliopatiya adlandıranlar da vardır [6].

Endotel disfunksiyasının diaqnostikasında ultrasəs müayinəsinin (USM) üstünlüyü, onun digər instrumental müayinə üsullarından fərqli olaraq qeyri-invaziv olmasına əsaslanır [7]. Müəyyən olunmuşdur ki, hiperxolesterinemiyalı xəstələrdə USM vasitəsi ilə təyin olunmuş endoteldən asılı vazodilatasiya (EAVD) göstəriciləri kəskin olaraq aşağı düşür [8]. USM əsasında damar divarının elastikliyinin müəyyən edilməsi bu amilin ED-da rolunu aşkar etməyə imkan verir [9]. USM vasitəsi ilə endotelin funksiyasının qiymətləndirilməsi ilk dəfə D.S. Celermajer və onun əməkdaşları tərəfindən təklif olunmuşdur [10]. Müayinədə endotelin normal funksiyası zamanı qan axının həcmli sürətinə cavab olaraq damar genişlənir, bununla da qan həcmi ilə damar mənfəzi arasındakı uyğunluq saxlanılmış olur [11]. Ədəbiyyat məlumatları BXX-nın müxtəlif mərhələlərində ED-nin bazu arteriyasının (BA) USM göstəricilərinə təsirinin kifayət qədər dəqiq öyrənilmədiyini göstərir. Ona görə də bu istiqamətdə aparılacaq tədqiqat işinin yüksək əhəmiyyəti vardır.

Tədqiqatın məqsədi:  BXX-nın müxtəlif mərhələlərində ED-nin ultrasəs göstəriciləri dəyişikliklərinin dinamikasının öyrənilməsi olmuşdur.

Material və metodlar.I-IV mərhələ BXX-si olan 120 xəstədə ultrasəs müayinəsi ilə BA-da ED-sının bir sıra göstəriciləri öyrənilmişdir. Ümumi tədqiq olunan xəstələrdən 64 nəfərində ŞD tip 2 BXX-nın əsas səbəbi olmuşdur. Nəzarət qrup kimi 30 sağlam şəxsdə BA-nın öyrənilən dəyişikliklərini qiymətləndirmək üçün  USM aparılmışdır. Endotel disfunksiyasının diaqnostikası məqsədi ilə BA-nın EAVD aşkar edilməsi sınağı icra edilmişdir (D.S. Celermajer və b. 1992). Bazu arteriyasının diametrinin dəyişikliklərini qiymətləndirilmək üçün   “Mindray-Z6 “ ultrasəs aparatının 7.5 MQHS-li xətti transdüs-serindən istifadə edilmişdir. Müayinə vaxtı bütün damar göstəricilərinin qeydiyyatı diastolanın sonunda aparılmışdır. BA-nın ilkin diametri xəstəyə 15 dəqiqə istirahət verilmiş, manjet təzyiqi aradan götürüldükdən və damarın ilkin diametri  bərpa olunduqdan sonra ölçülmüşdür. Statistik təhlildə orta rəqəmlərin müqayisəsində Student –t kriteriyasından istifadə olnmuşdur.

Tədqiqatın nəticələri. BA-nın başlanğıc diametri BXX-nin müxtəlif mərhələlərində fərqlənməmişdir (p>0,1). Reaktiv hiperemiya sınağından sonra BA-nın diameterinin genişlənmə faizi BXX-nin mərhələsindən asılı olaraq dəyişmişdir. ŞD  olmayan I-II mərhələ BXX-li xəstələrdə vazodilatasiya faizi norma  hədlərdə olsa da (cədvəl 1), ŞD  olan I-II mərhələ BXX-li xəstələrdə  vazodilatasiya faizi reaktiv hiperemiya sınağından sonra aşağı enmə tendensiyasına malik olmuşdur (cədvəl 2). Lakin III-IV mərhələ BXX zamanı həm ŞD olan xəstələrdə, həm də ŞD olmayan xəstələrdə bazu arteriyanın reaktiv hiperemiya sınağından sonra genişlənmə faizi aşağı olmuşdur.

Сədvəl  № 1.

ŞD  xəstələrdə BXX-nin mərhələsindən asılı olaraq reaktiv hiperemiya sınağı ilə bazu arteriyasının tədqiqinin nəticələri

Qruplar	BXX  I-II  mərhələ    N=27                  (M±m)	BXX III-IV mərhələ  N=29                           (M±m)	Qruplar arası dürüstlük  P
Bazu arteriyasının başlanğıc diametri, sm	0.407±0.0211	0.450±0.0254	>0.05
EAVD , %	11.4±1.92	8.2±1.13	<0.05

 

Cədvəldən göründüyü kimi, ŞD olmayan xəstələrdə (56 xəstə)  BA-nın başlanğıc diametri BXX-nın mərhələsindən asılı olaraq  xəstə qrupları arasında fərqli olmamışdır (p > 0,05). BA-nın diametrinin genişlənmə faizi III-IV mərhələ BXX qrup xəstələrdə I-II mərhələ BXX-si olan xəstələrlə müqayisədə statistik dürüst olaraq aşağı qeyd edilmişdir (p < 0,05).

Сədvəl  № 2.

ŞD  olan xəstələrdə BXX-nin mərhələsindən asılı olaraq reaktiv hiperemiya sınağı ilə bazu arteriyasının tədqiqinin nəticələri

 

ŞD olan xəstələrdə (64 xəstə) bazu aretriyasının başlanğıc diametri BXX-nin mərhələsindən asılı xəstə qrupları arasında fərqli olmamışdır (p > 0,05). Bazu arteriyasının diametrinin genişlənmə faizi III-IVmərhələ BXX-si olan xəstələrdə I-II mərhələ BXX-si olan xəstələrlə müqayisədə statistik dürüst olaraq aşağı qeyd edilmişdir (p < 0,05).

Ümumi tədqiq olunanlar arasında BA-nın normal vazodilatator reaksiyası (10%-dən yuxarı) 27 xəstədə (22.5%) və  vazodilatator reaksiyasının azalması (10%-dən aşağı) isə 93 xəstədə (77.5%) ( p<0,05) aşkarlanmışdır. Vazodilatator reaksiya azalmış 93 xəstədən 64 nəfərində ŞD tip 2 olmuşdur.

ŞD olan və ŞD olmayan xəstələrdə BA-nın vazodilatator funksiyasının BXX-nın mərhələlərdən asılılığı tədqiq olunmuşdur. ŞD olan xəstələrdə BA-nın vazodilatator funksiyasının ŞD olmayan xəstələrlə müqayisədə BXX-nın ilkin mərhələlərində kəskin olaraq azalması qeyd olunmuşdur (p<0,05). BXX-nin III-IV mərhələsində qruplar arasında əhəmiyyətli fərq aşkar olunmamışdır (p>0,05) (qrafik1).

Cədvəl 3-də reaktiv hiperemiya sınağından sonra BA-nın müayinəsi zamanı həm EAVD faizi dəyişilməmiş, həm də EAVD faizi azalmış xəstələrin bəzi klinik –laborator göstəriciləri əks olunmuşdur.

Beləki, BA-nın vazodilatator reaksiyası azalmış xəstə qrupunda orta yaş 56,7±2.34 təşkil etmişdir. Əsas xəstəliyin orta davam etmə müddəti 7,9 ±2,12, arterial hipertenziyanın orta davametmə müddəti isə 5,8±2,23 il olmuşdur. BKİ genişliyi çəki artıqlığına dəlalət etmişdir. Orta sistolik, diastolik təzyiq göstəriciləri hədəf səviyyədə olmuşdur. YFS-in orta səviyyəsi 38,7±6,34 ml/dəq, gündəlik proteinuriya 2,5±0.65 mq/gün, hemoqlobin 9.3±2.44 g/dl təşkil etmişdir. Böyrəklərin orta həcmi və rezistivlik indeksi normal hüdudlarda olmuşdur. Serum kreatinin, sidik turşusunun və sidik cövhərinin göstəriciləri yüksəlmişdir. Yumaqcıqların qlomerular skleroz göstəricisi 21.6±3,25% təşkil etmişdir. Total xolesterin (TX), triqliserid (TQ) və aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər (ASLP) konsentrasiyası norma ilə müqayisədə yüksək (p<0,05), yüksək sıxlıqlı lipoproteidlərin (YSLP) konsentrasiyası isə azalmışdır (p<0,05).  C reaktiv zülalın (CRP) səviyyəsi 28,8±1.35 mq /L olmuşdur (p<0,05).

Qrafik 1.

ŞD tip2 olan və ŞD  olmayan xəstələrdə  EAVD göstəricisinin BXX-nin mərhələləri üzrə dəyişikliklərinin xarakteristikası

BA-nın vazodilatator reaksiyası normal olan  xəstə qrupunda orta yaş 41,7±2.82 təşkil etmişdir. Əsas xəstəliyin orta davam etmə müddəti 5,4±2,35, arterial hipertenziyanın orta davametmə müddəti isə 5,2±2,94 il olmuşdur. YFS-in orta səviyyəsi 76,4±4,32 ml/dəq, gündəlik proteinuriya 1,2±0,41mq/gün, hemoqlobin 12.2±1,75 q/dl təşkil etmişdir. Böyrəklərin orta həcmi və rezistentlik indeksi normal hüdudlarda olmuşdur. Yumaqcıqların qlomerular skleroz göstəricisi 7.5±0,84%  olmuşdur.

 

Сədvəl № 3.

Reaktiv hiperemiya sınağından sonra BA-nın müayinəsi zamanı EAVD   faizi dəyişilməmiş , həm də EAVD faizi  azalmış xəstələrin klinik –laborator göstəriciləri

Göstəricilər	EAVD> 10% N=27 (М±m)	EAVD <10% n=93 (М±m)	Qruplar arasında dürüstlükP
Yaş, il	41,7±2,82	56,7±2,34	p<0,05
AH davametmə müddəti, il	5,2±2,94	5,8±2,23	p>0,05
Əsas xəstəliyin davametmə müddəti, il	5,4±2,35	7,9±2,12	p<0,05
BKİ, kq/m2	26,5±1,13	26,3±0.81	p>0,05
YFS, ml/dəq	76.4±4,32	38,7±6,34	p<0,01
Gündəlik proteinuriya, q/gün	1.2±0,41	2,5±0,65	p<0,05
Hemoqlobin, q/dl	12.2±1,75	9,3±2.42	p<0,05
Sidik turşusu, mq/dl	7.9±0,54	8,1±0,93	p>0,05
Kreatinin, mq/dl	1.56±0,283	2.08±0,851	p<0,05
Sidik cövhəri mg/l	48,7±11.74	62,9±12.25	p<0,05
CRP, mg/L	16,7±0,91	28,8±1.35	p<0,05
Yumaqcıqların qlomerulyar sklerozu,%	7,5±0,84	21,6±3,25	p<0,01
Böyrəklərin orta həcmi sm3	141,5±11.45	139,7±13,71	p>0,05
Rezistivlik indeksi	0,530±0,0431	0.586±0,0314	p>0,05

 

BA-nın EAVD-si azalmış xəstələrdə EAVD-sı normal olan xəstələrlə müqayisədə XS konsentrasiyası əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olmuşdur (p<0,01). Çox aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər (ÇASLP) bu yarımqrupda norma ilə müqayisədə artmışdır (p<0,05). ASLP, TQ konsentrasiyası norma ilə müqayisədə yüksək, YSLP konsentrasiyası isə azalmışdır (p<0,05) (cədvəl 4 ).

 

 

Сədvəl № 4.

Bazu arteriyasının EAVD göstəricisiləri ilə lipid mübadiləsi göstəriciləri arasında əlaqə

	Göstəricilər	EAVD> 10% n=27 М±m	EAVD <10% n=93                  М±m	P
1	Xolesterin, mmol/l	5.72±0.212	9.58±0.201	<0.01
2	YSLP,  mmol/l	1.32±0.081	1.28±0.073	<0.05
3	ASLP,  mmol/l	3.21±0.223	6.14±0.185	<0.01
4	ÇASLP,  mmol/l	0.619±0.0432	1.236±0.1221	< 0.05
5	ТQ,  mmol/l	1.35±0.121	2.72±0.241	<0.01
6	AƏ	3.33±0.223	6.49±0.310	<0.01

 

Beləliklə alınan nəticələr BXX-si olan xəstələrdə endotel disfunksiyası haqqında bir sıra ədəbiyyat məlumatlarını təsdiq etməklə yanaşı, patoloji prosesin bu funksiya pozğunluğunda əhəmiyyətli rol oynadığı üzə çıxarmışdır. Məlum olmuşdur ki, BXX-nın ilkin mərhələlərində BA-nın reaktiv hiperemiya sınağı zamanı vazodilatator funksiyasının  azalması ŞD  xəstələrində daha aydın nəzərə çarpmışdır. ŞD olmayan xəstələrdə isə BA-nın reaktiv hiperemiya sınağı zamanı vazodilatator funksiyasının azalması BXX-nın III mərhələsindən etibarən daha aşkar müşahidə olunmuşdur. BXX zamanı ED-nin ultrasəs müayinəsi metodu ilə təyini ilkin mərhələlərdən aparılması məqsədəuyğundur.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Рамеев В.В. и др. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессиро-вании хронического гломерулонефрита. Современные возможности ее коррекции //Тер. aрхив, 2005, №6, с. 92-96
2.Меншутина М.А., И.Ю. Панина, А.В.Смирнов, и др. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек //Нефрология, 2004 ,3(2), с. 48-54.
3.Сивцева Е.М. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронических заболеваний почек у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии 2011, №1, с. 47-52
4.Смирнов А.В. Уровень эндотелина -1 и реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных на ранних стадиях хронической болезни почек //Терапевтический архив, 2011, №6, с.13-15
5.Шишкин. А.Н., Лындиня. М.Л. Эндотелиальная дисфункция, метаболический синдром и микроальбуминурия //Нефрология 2009, 13(3), с. 24-32
6.Jaar A. J., Took J.E. Pathophysiology of microvascular disease in noninsulin dependent diabetes // Clin. Sci. -1995.- vol. 89.- p. 3-12.
7.Джурич Д., Стефанович  Е., Тасич Н и др //Кардиология, 2000, №11, с.24-27
8.Иванова О.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В. и др. Определение чувствительности плечевой артерий к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелиизависимой  вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной  гипертонией //Кардиология, 1998, №3, с.37-41
9.Канищева Е.М., Федорович А.А. Возможность оценки состояния микроциркуляторного русла и стенок крупных сосудов //Сердце : журнал для практикующих врачей, 2010, Том 9, №1(51), с.65-70
10.Celermajer D.S., Sorensen K.E.,Cooch V.M. et.al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // J.Lancet.1992.v.340., p.1111-1115
11.Хаютин В.М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов и механизмы защиты от развития гипертонической болезни //Кардиология ,1996, №7, с.27-35