BAĞIRSAQIN İLTİHABI XƏSTƏLİKLƏRİNDƏN ƏZİYYƏT ÇƏKƏN XƏSTƏLƏRDƏ PROSPEKTİV MÜŞAHİDƏ MODELİ HAQQINDA

08-09-2017

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, иммуносупрессивная терапия, биологическая терапия, регионарные регистры.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии. Хотя по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3].

Несмотря на определенные успехи в изучении ВЗК данная группа патологий продолжает оставаться достаточно серьезной медико-социальной проблемой [4]. Основными причинами этого являются не только рост заболеваемости и высокий уровень инвалидизации, но и возникновение рефрактерных к проводимому лечению форм течения ВЗК [5, 6].

Несмотря на многолетнюю историю их изучения, этиология остается неизвестной, а патогенез изучен недостаточно [5, 7]. В последние годы в ряде стран отмечена тенденция к увеличению заболеваемости ВЗК не только среди лиц до 40 лет с осложненными рефрактерными формами течения, но и старше 60 лет и в детском возрасте [8]. Учитывая недостаточную изученность этиологии и патогенеза ВЗК, стандарты диагностики и лечения периодически меняются [9]. Ведущие эксперты мира по ВЗК в течении последнего десятилетия особо акцентируют внимание на иммуннологических аспектах (особенности нарушений врожденного и адаптивного иммунитета), изменения пейзажа микробиты кишечника и полиморфизм генетических вариаций при возникновении и осложненных фенотипических вариантах течения ВЗК [10]. Для определения неизвестных аспектов ВЗК, а также эпидемиологической и экономической оценки как в европейских, так и в азиатских странах активно проводятся эпидемиологические популяционные исследования [8, 11, 3]. Все они указывают на увеличение частоты ВЗК, что, возможно, связано с улучшением диагностики — эндоскопических методов визуализации кишечника и осведомленности врачей и пациентов о проявлениях язвенного колита и болезни Крона [12].

ЕССО изменил существующее понятие ремиссии при ВЗК, в настоящее время понятие «ремиссия» включает в себя не только клиническую и эндоскопии-ческую ремиссию, но и морфологическую, а также улучшение качества жизни, что невозможно без применения антицитокиновой терапии [13].

Недостаточная информированность населения и врачей о ВЗК обусловили их редкую выявляемость в практической деятельности отечественных гастроэнтерологов и терапевтов. Соответственно отсутствует опыт диагностики, лечения и последующего ведения больных с ВЗК. Необходимый уровень профессиональной подготовки в области диагностики и лечения ВЗК имеют лишь немногие представители терапевтов и гастроэнтерологов страны, как правило, с научно-педагогической деятельностью в медицинских вузах. Отсутствие единого взгляда на проблему ВЗК (часто больные наблюдаются врачами разных специальностей: терапевтами, гастроэнтерологами, хирургами, инфекционистами), поздняя диагностика и неадекватное лечение заболеваний приводят к высокой частоте осложнений, выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и летальности [13]. Создавшаяся ситуация требует объединения усилий различных специалистов для решения многочисленных проблем, связанных с ВЗК. Поэтому назрела острая необходимость разработки и внедрения в практическую деятельность здравоохранения страны новой комплексной системы научно-обоснованных  мер по оказанию медицинской помощи больным с ВЗК.

Цель исследования: на основе изучения динамики заболеваемости воспалитель-ными заболеваниями кишечника в Азербайджане проиллюстрировать общую картину, выявить регионы с высоким уровнем заболеваемости и особенности терапевтического ответа на проводимое медикаментозное (консервативное) лечение у данной группы больных для создания нового научно-обоснованного комплекса мер по оказанию медицинской помощи больным с ВЗК.

 Материалы и методы исследования:проведен анализ данных пациентов с ВЗК, начиная с 2014 г., куда включены пациенты, обратившиеся в различные лечебно-профилактические учреждения Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики, в частности в республиканскую клиническую больницу имени академика М.МирГасымова, «MedEra Hospital». Сбор данных был стандартизирован на основании историй болезней, выписок из эпикризов, амбулаторных карт и опросника по ВЗК, разработанного на основе имеющихся мировых листов-опросников и стандартов, представляющего собой объединенный, сокращенный и модифицированный вариант. В ходе составления нами  опросника были использованы основные положения “The Brief İllnees Perception Questionnaire”, “Perceived Stress Scale”(PSS), ”Work Producti vity and aktivity Impairment (WPAI), Sickness Impact Profile, Patient Health Questionnaire(PHQ-9), Hospital Anxienty and Depression Scale(HADS), Short Inflammotory Bowel Discase Questionnaire(SIBDQ), Harvey Bradshow Index(HBI), Montreal Classification, Crohns Disease Aktivity Index(CDAI), Simple Clinical Colitis Aktivity Index [5, 6, 20]. В результате, на основе созданного опросника стало возможным всестороннее изучение различных проблем и аспектов воспалительных заболеваний кишечника (распространенность, особенности клинического течения, ответ на медикаментозную терапию, продолжительность медикаментозной терапии, диагностические особенности и потребность в ранней диагностике, проблемы периода ремиссии и способы их разрешения, и т.д.). Согласно требованиям ЕССО-2014, 2016 производилась оценка качества жизни у данной группы больных. В опросник были добавлены отдельные листы-вкладыши в соответствии с половой принадлежностью: гинекологический (в основном предназначается для женщин репродуктивного возраста) и андрологический. Математическая и статистическая обработка результатов исследований и их наглядное отображение проводилось с помощью программ Statistica 6, Microsoft Excel, Microsoft Word.

Результаты и обсуждение Были рассмотрены данные 242 пациентов с ВЗК; из них с язвенным колитом —78 пациентов (32,2%±0,03) и 164 пациента (67,7%±0,06) с болезнью Крона. Классификация больных по локализации поражения, тяжести заболевания, развившимся осложнениям проводилась согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов с язвенным колитом и  болезнью Крона [22, 30, 33, 37].

Гендерное разделение и первичная выявляемость, малигнизация и оперативные вмешательства у больных с ВЗК отображены в таб.1.

Таблица  №1

Гендерное разделение и первичная выявляемость, малигнизация и оперативные вмешательства у больных с ВЗК.

Патоло-гия	Общее количество больных (242)	Половая принадлежность		Первичная выявляе-мость	Малигни-зация	Оператив-ные вмешатель-ства   всего 13 (5,3%)
		мужчины	женщи-ны
Язвенный колит	78(32,2%)	37(47,4%)	41(52,5%)	46(58,9%)	4 (5,1%)	2 (2,5%)
Болезнь Крона	164(64,7%)	108(65,8%)	56(34,1%)	71(43,2%)	6 (3,6%)	11(6,7%)

И при ЯК и при БК уровень заболеваемости был выше в возрастной группе от 20 до 40 лет - 131 пациент (54,1%±0,01; p<0,03); в возрастной группе старше 40 лет-111 пациентов (45,8%±0,06; p<0,01), средний возраст больных с ВЗК составил 27,3±0,09 года [30].

Течение ВЗК сопровождалось развитием таких осложнений как кишечные кровотечения, токсический мегаколон, стриктуры и фистулы. Осложнения ВЗК   вызывали необходимость оперативного лечения, а также служили причиной инвалидизации пациентов (см. таб.1.) [30].

Анализ терапии пациентов с ВЗК в период обострения выявил неадекватную тактику медикаментозного ведения пациентов. Большая часть больных (173 пациента-71,5%) принимала сульфасалазин в минимальной дозе - 1500 мг в день (по  500 мг 3 раза в день), что абсолютно противоречит стандартам ЕССО по основам консервативной терапии у больных с язвенным колитом и болезнью Крона [14,7] . Кроме того, лечение назначалось шаблонно, без учета локализации поражения и эндоскопической активности заболевания. Например назначение месалазина (салофальк по 1500 мг в день) или сульфасалазина (1500 мг в день) при терминальном илеите; назначение месалазина (пентаса по 1500 мг в день) при левостороннем или дистальном язвенном колите.

В подавляющем большинстве случаев (241 пациент) или отсутствовала местная терапия (143 пациента), или же была назначена неправильно (98 пациентов). Так, например, при левостороннем язвенном колите вместо микроклизм с месалазином назначались свечи с месалазином.

Отмечалось увеличение доли пациентов (112 пациентов), находящихся на кортикостероидной терапии (преднизолон), наиболее часто назначаемая дозировка в период обострения была 15-20 мг в сутки, что также является неприемлимым в консервативной терапии больных с ВЗК в период рецидива [14,7]. Продолжительность стероидной терапии в большинстве случаев (87 пациентов) составляла от 12 недель и выше, что также не соответствует рекомендациям ЕССО [14, 22, 33, 37]. Не соблюдались принципы дифференциации больных по ответам на проводимую стероидную терапию (гормонорезистентные и гормонозависимые формы), что может привести к ухудшению клинического течения и формированию многочисленных как кишечных, так и внекишечных осложнений.

Количество больных принимающих иммунносупрессивную терапию (азатиоприн, метотрексат) составило 48 и 59 пациентов, соответсвенно. Данные препараты назначались в течении 2-3 месяцев, что также не соответствует стандартам ЕССО по консервативному лечению больных с ВЗК [14, 22, 33, 37]. Количество больных получающих биологическую терапию (в основном ингибитор ФНО-α инфликсимаб) составило 7-12 пациентов (в основном получали терапию зарубежом). Если в 2014 году на долю пациентов, получавших азатиоприн и метотрексат, приходилось 19,8%, а биологическая терапия применялась у 2,89% больных, то среди пациентов, получавших стационарное лечение в 2015-2016 гг., доля пациентов на иммунносупрессорах составила 24,3%, а биологическую терапию получили 4,95% пациентов с ВЗК. Таким образом, иммуносупрессивная терапия стала назначаться более часто, что, возможно, связано как с ухудшением клинического течения, преобладанием среднетяжелых и тяжелых по степени тяжести пациентов, так и с изменением тактики консервативного лечения.

С 2015-2016 гг. более частое назначение иммуносупрессивной терапии наблюдалось в группе впервые выявленных пациентов с ВЗК (67 пациентов). Таким образом, отмечалось более раннее назначение азатиоприна, 6-меркаптопурина и метотрексата пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника с момента постановки диагноза, что соответствует данным литературы [16].

В период ремиссии у большинства больных (118 пациентов) полностью отсутствовала противорецидивная терапия или же назначаемая терапия (74 пациента) не соответствовала международным стандартам лечения ВЗК (например, назначение сульфасалазина в дозе 500 мг 1-2 раза день).

Выводы.Таким образом, исходя из полученных результатов исследования за период 2014-2016 гг. было выявлено, что динамика заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника в Азербайджане характеризуется определенными различиями, но в целом наблюдается тенденция к росту заболеваемости. Большую помощь в первичном выявлении ВЗК сыграло определение кальпротектина в кале [17]. Анализируя базу данных было выявлено более высокую заболеваемость БК, по сравнению с ЯК. В регионах с сравнительно холодным климатом более высокие показатели заболеваемости ЯК, нежели БК, в то время как для БК не было выявлено привязанности к определенным климатическим условиям. В городе Баку (и окрестных поселениях) отмечается сравнительно более высокий уровень заболеваемости БК.

Все вышеизложенное требует организации и проведения неотложных медицинских мероприятий по своевременной и ранней выявляемости, рациональной терапии и мультидисциплинарному подходу к данной проблеме.

Заключение.В рамках решения организационных аспектов данной проблемы необходимо создание регионарных, а затем и республиканского регистра больных с ВЗК.

Создание регистра поможет выявить истинную эпидемилогическую картину и структуру заболеваемости, отразить состояние пациентов; позволит оценить характер и эффективность проводимой консервативной терапии и отдаленные результаты. Кроме того, создание регистра больных с ВЗК позволит не только вести их учет, но и сформировать группы скрининга по колоректальной онкологии, своевременно и оперативно корректировать тактику ведения данных пациентов.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
2.Румянцев В.Г. Язвенный колит: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 424 с
3.Satsangi J. Morecroft N.B. Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterology. — 2003. — Vol. 17. — P. 3-18
4.Голышева С.В. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона до и после операции: Дисс.к-та мед.наук.М.-2007.-129 с.
5.Fiocchi C. The multifactorial pathogenesis of IBD / /Falk Symposium. — 2006. — P. 21.
6.Ghosh S, Mitchell R. Impact of inflammatory bowel disease on quality of life: Results of the European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations  patient survey. J Crohn’s Colitis 2007; 1: 10–20.
7.Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Journal of Crohn's and Colitis. 2013,Volume 6, Issue 10Pp. 965 - 990
8.Belousova E.A. Epidemiology of inflammatory bowel disease in Russia // Falk Symposium.2006. — P. 31.
9.Sartor R.B., Hoentjen F. Proinflammatory cytokines and signaling pathways in intestinal innate immune cells // Mucosal Immunology. — 2005. — № 30. — P. 681-701
10.Wehkamp J., Antoni L., Ostaff M., Stange E.F. The Intestinal Barrier in Implications for Future Therapeutic Intervention // Falk Foundation e.V. — 2013. — P. 36-37.
11.Sadıqova G.H., Səmədova T.A. Bağırsaqların iltihabi xəstəlikləri: 2015-ci il rakursunda. //Sağlamlıq – 2016. № 6. s.178-184
12.Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Мухаметова Д.Д., Бодрягина Е.С., Рамазанова А.Х.,         Черемина Н.А., Афанасьева Т.Ю. Региональный регистр по болезни Крона как инструмент проспективного наблюдения за пациентами. Практическая медицина 04(14). Инновационные технологии в медицине. Том 1, 2014.- 17-21
13.The relationship between urban environment and the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis / Soon I.S., Molodecky N.A., Rabi D.M. et al. // BMC Gastroenterol. — 2012. — № 24. — Р. 1-14.
14.Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение. — М.: Миклош, 2004. — 88 с
15.Burisch J. Crohn’s disease and ulcerative colitis. Occurrence, course and prognosis during the first year of disease in a European population-based inception cohort/J.Burisch//Dan.Med. J. — 2014. — № 61 (1). — B4778.
16.Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: национальное руководство. Под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
17.Садыгова Г.Г., Керимова К.М. Определение фекального кальпротектина при диагностике неспецифических заболеваний кишечника. Лаборатория.№2. Москва, 2015. стр.61