DODAQ-DAMAQ YARIQLARI ZAMANI ORTODONTİK MÜALİCƏNİN XÜSUSİYYƏTLƏRİ

30-01-2017

Açar sözlər: dodaq-damaq yarıqları, diş-çənə anomaliyaları, dişləm, ortodontik müalicə, okklüziya.

Problemin aktuallığı. Anadangəlmə dodaq-damaq yarıqları zamanı xəstələrə ortodontik yardım dişləm formalaşmasının müxtəlif dövrlərində göstərilə bilər [1]. Uranoplastikaya qədər bir çox müəlliflər obturator hazırlamağı məsləhət görürlər. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə damaqda yaranan qüsurları bağlamaq üçün yuxarı çənəyə bazis lövhələri hazırlanır. Onların forması və ölçüləri selikli qişanın, alveol çıxıntısının, sərt və yumşaq damağın qüsurunun yerləşmə və ölçülərindən, lokalizasiyasından, forma və sayından asılı olur. Diş qüsurları taxmalarla, ştiftli dişlərlə, diş qövsləri qüsurları əksərən çıxan protezlərlə: uşaq yaşlarında lövhəli, yeniyetmə və gənc yaşlarda bügel protezləri ilə, az hallarda körpüyəbənzər protezlərlə bərpa edilir [2, 4, 5].

Bəzi hallarda aparılan kompleks müalicə tədbirləri nəticəsində müalicədə effekt əldə edilmədikdə, çənələrin aktiv inkişaf dövrləri bitdikdən sonra çənələrdə və üz skletində ortoqnatik cərrahiyyə ilə rekonstruktiv əməliyyatlar aparılır [3, 6]. Lakin yuxarı çənənin dişlərlə birlikdə ayrılması və önə çəkilərək aşağı dişlərlə təmasın yaradılması çox travmatik əməliyyat sayılır və çox vaxt trofik xarakterli dəyişikliklərə gətirib çıxarır. Aparılan operativ əməliyyatlar heç də həmişə alınan nəticələrin davamlılığına zəmanət vermir [7]. Bu, onunla izah olunur ki, köhnə quruluş forması yeni funksional yüklənmə şəraitinə düşür, buna isə onun sümük strukturu uyğunlaşmayıb. Həmçinin bu cür əməliyyatlar alveol çıxıntısının sümük plastikasının uğurlu sonluğundan sonra mümkün ola bilər [8].

Bütün bunlardan o qənaətə gələ bilərik ki, anadangəlmə inkişaf qüsurları olan bütün xəstələrin diş-çənə sisteminin müxtəlif formalaşma dövrlərində ortodontik yardıma ehtiyacı vardır. Bu zaman aparılan müalicə tədbirlərinin dispanserizasiya şəraitində və kompleks yanaşma ilə aparılmasının böyük əhəmiyyəti danılmazdır. Bu patologiya öz-özünə tənzimlənən tendensiyaya malik deyil və yaş artdıqca daha da ağırlaşır. Dodaq-damaq yarığı olan əksər xəstələr dispanserizasiyada olmamaqla, çox vaxt ortodonta uranoplastikadan sonra dişlərin dəyişilmə dövrlərində yaxud daimi dişləm dövrlərində müraciət edirlər və yaş artdıqca patologiya daha da ağırlaşır.

Tədqiqatın məqsədianadangəlmə dodaq-damaq yarığı olan şəxslərdə diş-çənə anomaliyalarının ortodontik müalicəsinin xüsusiyyətlərinin araşdırılması olmuşdur.

Tədqiqatın materialı.Azərbaycan Tibb Universitetinin Stomatoloji klinikasına müraciət edən,  Bakı şəhərində, həmçinin Azərbaycan Respiblikasının digər şəhər və rayonlarında daimi yaşayan, anadangəlmə dodaq-damaq yarığı olan 63 nəfərdə diş-çənə anomaliyalarının ortodontik müalicəsi aparılmışdır.

Tədqiqat nəticəsində alınan nəticələrin orta qiyməti və onların statistik baxışdan dürüstlüyü variasion statistika metodu ilə, parametrik və qeyri-parametrik metodların köməyi ilə: t (Stüdent) və χ² (müvafiqlik əmsalı)  kriterisindən istifadə etməklə müəyyən edilmişdir.

Tədqiqatın nəticələri.Xəstənin ortodontik müalicəyə başlanan anındakı yaşı da böyük önəm kəsb etmişdir. Yaşla əlaqədar dişləmin formasından – süd, qarığıq və daimi dişləmin olmasına rəğmən, aparılan ortodontik müalicənin xüsusiyyətləri də fərqli olmuşdur.

Qarışıq dişləmin ilk dövrlərində (8-9 yaşda) xəstələrdə mərkəzi kəsici dişlərin damaq vəziyyəti, tortoanomaliyası, yarıq olan nahiyədə mərkəzi dişlərin birincili adentiyası, yuxarı diş sırasının qısalması və darlığı səbəbindən kəsici dişlərin əks qapanması yaranaraq formalaşır. Dodaqda və damaqda aparılan cərrahi əməliyyatdan sonra yaranmış çapığın təsirindən diş sıralarının ikincili deformasiyası inkişaf edir. Bu dövrdə aparılan ortodontik müalicənin əsas vəzifələri yuxarı çənənin transverzal və sagital müstəvilərdə formasının, ölçü və vəziyyətinin normallaşdırılması, yuxarı çənənin inkişafdan qalmasına nəzarət edərək onun inkişafını stimullaşdırmaq və ortoqnatik dişləmə nail olmaqdan ibarət olmuşdur.

          Dəyişən dişləmin ikinci dövründə isə (10-13 yaş) daimi dişlər çıxdıqca dişlərin okklüziya münasıbətləri yenidən pisləşir. Bu səbəbdən ortodontik müalicəni bu yaşdan gec olmayaraq başlamaq daha məsləhətdir. Ortodontik müalicəni bu yaşda çətinləşdirən səbəblər sırasına yuxarı çənədə bəzi dişlərin adentiyasının olması, çənələrin ölçülərinin uyğunsuzluğu, yuxarı çənənin inkişafdan qalması və mikroqnatiyası, yuxarı və aşağı diş sıralarının qeyri-simmetrik daralması, dodaqda və damaqda aparılan cərrahi əməliyyatdan sonra yaranmış çapıqlar, Şpeye əyrisinin deformasiyası aiddir. Bu dövrdə aparılan ortodontik müalicənin məqsədi köpək dişlərin və premolyarların diş sırasında yerləşmə anomaliyasını aradan qaldırmaq, Şpeye əyrisinin deformasiyasını düzəltmək, diş sıralarının sıxlığını aradan qaldırmaq, mümkün olduqda gələcəkdə yan kəsici dişin adentiyasının protezləmə yolu ilə aradan qaldırmaq üçün ona diş sırasında yer yaratmaqdan ibarət olmuşdur. Gələcəkdə protezləmə yolu ilə yan kəsici dişin adentiyasının aradan qaldırılması nəzərdə tutulmadıqda isə olmayan kəsici dişin yerinə köpək diş sürüşdürülmüş və diş sırasının tamlığı bərpa edilmişdir.

Daimi dişləm dövrünün ilk mərhələsində (15-16 yaş) yuxarı çənənin yan şöbələrində yuxarı çənənin transverzal istiqamətdə inkişafının ləngiməsi səbəbindən və eləcə də premolyar dişlərin və köpək dişin yarıq olan tərəfdə damaq istiqamətdə çıxması, ikinci daimi molyarların isə yanaq istiqamətdə çıxması səbəbindən həmin yaşlarda çarpaz dişləm əmələ gəlmişdir. Aşağı çənənin, xüsusilə də çənəaltı nahiyənin bu yaşlarda aktiv inkişafının olması səbəbindən çənələrin ön-arxa istiqamətlərdə münasibətində də dəyişiklik yaranır. Yarıq olan tərəfdə yan kəsici dişin adentiyası, yuxarı ağıl dişlərinin mayalarının adentiyası fonunda aşağı ağıl dişlərin mayalarının olması, yuxarı və aşağı çənədəki dişlərin şay və ölçülərindəki qeyri-mütənasiblik okklüziyanın pozulmasına gətirib çıxaran amillər sırasında olmuşdur. Bu yaşda aparılan ortodontik müalicədə aşağı çənədə dəqiq əsaslandırmaqla ayrı-ayrı dişlərin çəkilməsinə qərar verilmişdir. Çənələrin ölçülərindəki qeyri-mütənasiblik zəif ifadə olunduqda aşağı kəsici dişlərdən birinin çəkilməsinə qərar verilmiş, bu hal ciddi ifadə olunduqda isə aşağı birinci premolyarlar çəkilmişdir. Bu zaman da hər bir xəstəyə fərdi yanaşılmışdir, belə ki aşağı diş sırasında müalicə oluna bilməyən birinci molyar, ikinci premolyar və ya diş sırasına düzgün çıxması şübhə doğuran ağıl dişlərin mayası də çəkilməklə bu disproporsiyanı aradan qaldırmaq mümkün olmuşdur. Kəsici dişlərin örtülmə dərəcəsinə xüsusi fikir verilmişdir. Aşağı birinci premolyarlar çəkildikdən sonra yan nahiyələrdə okklüziyanın hündürlüyü azaldığından və çəkilmiş nahiyəyə ikinci premolyarlar yerdəyişdiyindən frontal nahiyədə kəsici dişlərin qapanma dərinliyi artaraq arzu olunan nəticəni əldə etmək mümkün olmuşdur.

          Daimi dişləm dövründə ortodontik müalicəni vəzifələri yuxarı və aşağı çənələrdəki dişlərin anqulyasiya və inklinasiyasının düzəldilməsi, diş sıralarının formasının normallaşdırılması, okklüziya zamanı antoqonist dişlər arasında çoxsaylı təmasların yaradılması olmuşdur. Çənələrin aktiv inkişaf dövrlərində belə xəstələrdə okklüziya münasibətləri sabit qalmayıb daim pisləşir. Buna səbəb daimi böyük azı dişlərin, kəsici, köpək və kiçik azı dişlərin anomal yerləşməsi olmuşdur. Sonda biz də bu qənaətə gəlirik ki, ortodontik müalicəyə nə qədər erkən başlanılarsa, okklüziyanın korreksiyası da bir o qədər asan olar. Çünki yaş artdıqca dişlərin anomal yerləşməsi halının düzəldilməsi daha da çətinləşir. Bu səbəbdən 8-14 yaş arasında çənələrin aktiv inkişaf dövründə aparılan ortodontik müdaxilələr gələcək ağırlaşmaların və daha ağır deformasiyaların yaranmasının qarşısını ala bilər. Bu yaşda kəllənin sifət hissəsinin aktiv inkişaf dövrü olduşundan anomaliyanın daha da ağırlaşması da bu dövrə təsadüf edir. Odur ki, bütün səylər məhz bu dövrdə aparılan müalicənin uğurunun təmin edilməsinə yönəldilməlidir.

Daimi dişləm dövründə diş sıralarındakı anomaliyanı aradan qaldırmaq üçün edjuays-texnikanın “düz qövs texnikası” növündən istifadə edilmişdir.

          Mərkəzi kəsici dişlərin diş çərgəsində yerləşmə anomaliyası, xüsusilə də bu dişlərin retruziyası və damaq vəziyyətini dodaqda aparılmış xeyloplastikadan sonra yaranmış çapıq toxumasının təsiri daha da ağırlaşdırır. Çıxmayan texnika ilə müalicə zamanı kəsici dişlərin retruziyası və boylama oxu ətrafında fırlanma anomaliyası aradan qaldırılaraq, vestibulo-oral istiqamətdə düzgün maillik, başqa sözlə tork yaradılmağa çalışılmışdır. Breketlərin konstruksiyasında quraşdırılmış anqulyasiya və tork göstəriciləri dişləri diş sırasında normal vəziyyətə çıxarmağa köməklik etmişdir. Kəsici dişlərin diş sırasında sağa yaxud sola yerdəyişdirilməsi üçün bu dişlərə bərkidilmiş breketlərdən öndə yaxud arxada yerləşdirilmiş yaylar vasitəsilə təsir etməklə arzuolunan yerdəyişdirilməyə nail olunmuşdur.

Ədəbiyyatda aşağı kəsici dişlərin retruziyası və aşağı çənənin retropozisiyası olmadıqda, üzün hündürlüyü qısa olduqda, kəllənin üz hahiyəsinin inkişafında üfüqi inkişaf tendensiyası müşahidə edildikdə, yuxarı və aşağı kəsici dişlərin uc-uca qoymaq sınağı müsbət olan hallarda çənəaltı sapanddan və funksional təsirli aparatlardan istifadə edilməsi barədə məlumatlar vardır. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, bu sadaladığımız halar dodaq-damaq yarıqlar olan uşaqlarda, demək olar ki, olmadığından, onlarda çənə sapandını istifadə etmək qeyri-mümkün olur. Çənə sapandından istifadə edərkən gicgah-çənə oynağına təzyiq olunmaqla aşağı çənə aşağı və arxaya rotasiya olunur, aşağı kəsici dişlər dil tərəfə yerdəyişir. Həmçinin çənəaltı sapand olan nahiyədə dəridə sürtülmə və qıcıqlanma yaranır, uşağın kəlləsinin həcminin böyüməsinə maneə yaranır və gicgah-çənə oynağının inkişafına maneə yaranır.

          Diş sırasının sıxlığı anomaliyasının aradan qaldırmaq üçün açıcı yaylardan, köpək dişlərin mezio-distal mailliyinin dəyişdirilməsindən, retruziya vəziyyətində olan köpək dişlərin protruziya edilməsindən, birinci böyük azı dişlərin derotasiyasından istifadə edilmişdir. Kəsici dişləri hər 3 dərəcə protruziya edərək normal boylama oxu vəziyyətinə gətirməklə onların ətrafında 1 millimetrə qədər məsafə əldə edilmişdir. Molyar dişlərin derotasiyası lazım gəldikdə Qojqarianın damaq bügelindən istifadə olunmuşdur. Bu aparat paslanmayan poladdan hazırlanmış, 0,9 mm diametrli xromium laboratoriya məftilindən ibarət olub, məpkəzində U-şəkilli yarımilgək və caynaqşəkilli çıxıntıları vardır. Bu çıxıntıların köməyilə aparat yuxarı çənədə birinci molyarlarda bərkidilmiş ortodontik halqaların damaq səthlərinə qaynaqlanmış xüsusi oval qıfıllara fiksə edilmişdir. Bu zaman fikir verilmişdir ki, qeyri-aktiv vəziyyətdə aparatın çıxıntıları birinci molyarların damaq qabarlarının zirvələrindən keçsin.

Krampon kəlbətinin vasitəsilə U-şəkilli ilgəyi genişləndirməklə qövs aktivləşdiril-mişdir. Bu zaman əlavə olaraq 2 mm səhə əldə edilmişdir. Aparatı aktivləşdirməklə molyar dişlərin vestibulyar səthlərinin bir-birinə paralel olmasına nail olunmuşdur.

Dodaq-damaq yarıqları olan uşaqların ortodontik müalicəsində əsasən metal breketlərdən istifadə edilmişdir. Bu breketlər qövsdə kiçik sürtülmə qüvvəsi yaradır və dişlərdə yaxşı fiksasiya edilirlər. Qıfılların yüksək möhkəmliyi sayəsində, estetikanı pozduqlarına baxmayaraq, geniş surətdə tətbiq edilirlər. Bu məqsədlə şəffaf rəngsiz plastmas breketler tətbiq edilməmişdir. Çünki ilk qoyulan andakı estetik görünməsinə baxmayaraq, onların möhkəmliyi metal breketlərdən azdır. Bundan başqa, onların rəngi dəyişir, pazlar isə deformasiyaya uğrayır. Bu xəstələrdə həmçinin keramik breketlər də istifadə edilməmişdir. Çünki bunlar mexaniki möhkəmliyə və estetikliyə malik olsalar da, dayaq dişlərindən çıxarılan zaman müəyyən problemlər yaranır.

Aşağı çənənin frontal dişlərinin sıxlığı çox olduqda və yer darlığı cox ifadə olunduqda birinci premolyar yaxud yarıq olan tətəfdəki bir mərkəzi kəsici diş əsaslandırılaraq çəkilməklə yer azlığı aradan qaldırılmışdır. Bu zaman, xəstənin yaşı, dişi çəkdukdən sonra diş sırasında yerin yaranma ehtimalı, yuxarı və aşağı çənələrdəki diş sıralarının ölçülərindəki ciddi uyğunsuzluğu əsas olaraq götürülmüşdür.

Yer balansı, diş qövsündə olan yerlə dişin olacağı yer arasındakı fərq kimi qəbul edilmişdir. Bunun üçün çənənin hər kvadrantı iki seqmentlə bölünmüşdür: orta хətdən yan kəsici dişin distal səthinə qədər məsafə frontal seqment, yan kəsici dişin distal səthindən birinci daimi molyarın mezial səthinə qədər olan məsafə yan seqment hesab edilmişdir. Ölçmə alətinin köməyi ilə bu seqmentlərin uzunluğu ölçülmüş və bu seqmentlərdə yepləşməli olan daimi dişlərin meziodistal səthləri cəminin fərdi ölçüləri ilə müqayisə edilmişdir.

Hər kvadrantın frontal və yan sementi ölçüləri toplanmış, hər bir kvadrant üçün ayrı-ayrılıqda son yer balansı hesablanmışdır. Dişlər arasında məsafə, yəni tremalar olduqda yer balansı müsbət, diş cərgəsində dişlərin sıx yerləşməsi zamanı isə mənfi  olur.

Əksər hallarda yer çatışmazlığını aradan qaldırmaq üçün birinci premolyarların çəkilməsinə qərar verildiyi halda, bəzən bu məqsədlə ikinci premolyarlar və yarıq olan tərəfdəki yan kəsici dişlərdən çəkilməsinə, həmin çəkiləcək dişin struktur anomaliyasınınn olması, yaxud əvvəllər endodontik müalicə aparılması, yaxud zirvəsində xroniki patoloji dəyişikliklərun aşkar edilməsi kimi amillər səbəb olmuşdur. Bu kimi halların ortodontik müalicəmizi bir qədər çətinləşdirməsinə baxmayaraq, həmin xəstə dişlər çəkilmiş və dördüncü dişlər saxlanılmışdır. Sıxlıq olan nahiyədəki dişlərin distalizasiyası üçün əlastik zəncirdən və yaylardan istifadə edilmişdir.

          Xəstələrdə sagital və şaquli müstəvilərdə okklüziya anomaliyasını düzəltmək üçün III sinif üçün çənələrarası rezin dartılardan istifadə edilmişdir. Dartı yuxarı çənənin birinci daimi molyarından aşağı çənənin köpək dişinə doğru qoyularaq sagital müstəvidəki okklüziya anomaliyası korreksiya edilmişdir.

          Transverzal istiqamətdəki okklüziya anomaliyasını düzəltmək üçün yuxarı çənəni genişləndirmək məqsədilə diş sırasının yan nahiyələrində yerləşən dişlərin breketlərinin arasına açıcı nitinol yaylar əlavə edilmişdir. Yuxarı çənədəki çeynəmə dişlərinin palatinal vəziyyətini, eləcə də aşağı çənədəki çeynəmə dişlərinin vestibulyar vəziyyətini yuxarı molyar dişlərdəki halqaların üzərində olan damaq qarmaqlarından aşağı molyar dişlərdəki halqaların üzərində olan yanaq qarmaqlarına doğru çənələrarası rezin dartı qoymaqla əldə edilmişdir.

          Bəzən yuxarı frontal dişlər nahiyəsində yarıq olan tərəfdə diş-alveol qısalması olduqda reversion nitinol qövslər tətbiq edilməklə Şpeye əyriliyi normallaşdırılmışdır.

          Dodaq-damaq yarığı olan uşaqların reabilitasiyasında ortodontik müalicə aparıdığımız dövrdə biz mütləq şəkildə dövrü olaraq bu xəstələri lazımi mütəxəssislərin qəbuluna göndərilmişdir. Xüsusilə də, dövrü olaraq, üz-çənə cərrahı və otorinolarinqoloqla məsləhətləşmələr aparılmışdır.        

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Лилья Ян. Лечение врожденных расщелин верхней губы и неба в Гетеборге Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи: актуальные вопросы комплексного лечения. М.: МГМСУ, 2002, с. 150-151.

2. Панахов Н.А. Лечение аномалий зубных рядов после ураностафилопластики. Biсник проблем бıологii ı медицины. Украина. Киев, 2011, вып. 2, т. 3(86), с. 243-245.

3. Цыплакова М. С. Комплексный подход к лечению расщелины верхней губы и неба. Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. И. П. Павлова. 2000, т. 7, №2, с. 80-85.

4. Nakamura Y., Miyamoto Y., Kanzaki H., Wada S. Orthodontic Treatment of an Adult Class III Malocclusion with Severe Transverse Dental Compensation by Remaining of Buccal Crossbite. Int J Orthod Milwaukee. 2015, v.26, №2, p. 29-35.

5. Suzuki S., Previdente L., Garcez A., Suzuki H. Camouflage treatment of severe bialveolar protrusion in skeletal Class II using miniscrew anchorage. Int J Orthod Milwaukee. 2013, v.24, №1, p. 51-55.

6. Hayashida H., Ioi H., Nakata S. et. al. Effects of retraction of anterior teeth and initial soft tissue variables on lip changes in Japanese adults. Eur J Orthod. 2011, v.33, №4, p. 419-426.

7. Karaahmetoğlu O., Kadıoğlu M., Kortmaz A. Secondary residual palatal cleft repair. AÇBİD, 8th. International Congress. Abstract book. Turkey, 2014, p.31.

8. Mou L., Xu G., Han Y., Ge Z. Distal movement of the mandibular dentition in the treatment of patients with Class III skeletal pattern. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2015, v.50, №6, p. 373-377.