РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ.

23-06-2017

 Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем [1, 2, 3]. Широко известна профилактическая роль реконструктивных вмешательств на сонных артериях в предотвращении ишемического инсульта и лечении его последствий. При определении показаний к хирургическому лечению важное значение имеют результаты как ультразвуковых методы диагностики, так и современные высокотехнологичные нейрорадиологические методы – КТ, МР ангиография  с возможностью визуализации структурных изменений в стенке сосудов, количественной и функциональной оценки кровотока в сосудистом русле. Цель работы – определение эффективности неинвазивных методов диагностики: магнитно-резонансной ангиографии (МРА), включая фазоконтрастную магнитно-резонансную ангиографию (ФКМРА), спиральной компьютерной ангиографии (СКТА) в выявлении, комплексной оценке стенозов и извитости сонных артерий, а также  сопоставление их с «золотым стандартом» – прямой ангиографией (ПА).

Материал и методы      В исследование включен 71 пациент со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, 47 пациентов с патологической извитостью, первично диагностированных с помощью дуплексной сонографии. Возраст пациентов варьировал от 48 до 85 лет (медиана – 60 лет). Среди пациентов преобладали мужчины – 81, женщин было – 37. Всем пациентам со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, а также пациентам с патологической извитостью были проведены следующие диагностические исследования: МРТ, включая ФКМРА и время-пролетную МР-ангиографию – 103 пациентам, спиральная СКТА – 114 пациентов. МРT с получением томограмм по методике “черной крови” (“Black Blood” MPT-BBMPT) – 24 пациента. Основными диагностическими задачами явились: выявление и оценка поражений сонных артерий (стеноз, окклюзия, извитость, деформация) с проведением количественной оценки кровотока, измерение протяженности и степени этих поражений, определение  структуры атеросклеротической бляшки и ее особенностей. Полученный блок изображений обрабатывался с помощью алгоритма мультипланар-ного 3D реконструирования (MPVR), а в некоторых случаях  алгоритмами проекций максимальной интенсивности (MIP) или проекций с затененной поверхностью (SSD).МР-исследования  выполнены на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5Т с использованием нейроваскулярной катушки. Помимо МР-ангиографии всем пациентам были проведены стандартная T1, МРT высокого разрешения по “черной крови”, реализованная на последовательности быстрого спинового эха с инверсионными градиентами, кардиосинхронизацией и контрастноусиленная МРТ по тому же протоколу.

Результаты  При анализе полученных данных и обсуждении исследований 71 больного  выявлялось: большинство пациентов в обследуемой группе (47; 66%) имели гемодинамически значимый стеноз более 70% и явились кандидатами для проведения прямой каротидной эндартерэктомии. Окклюзия была выявлена у 17 пациентов (24%). Остальные пациенты в рассматриваемой группе имели стеноз

Анализ полученных данных позволил оценить площадь просвета артерии, толщину сосудистой стенки в зоне стеноза, идентифицировать структуру АСБ, включая кальцинаты, жировые компоненты, кровоизлияния и.т.д. Так, серцевина бляшки с некоротической тканью богатой жировыми фрагментами, была представленна на Т1-томограммах изо-гиперинтенсивным характером МР-сигнала. На фоне накопления стенкой сосуда и фиброзной  тканью контрастного вещества эти участки имели пониженный сигнал. Изоинтенсивный сигнал на TOF-ангиограммах на этом участке свидетельствовал об отсутствии кровоизлияний в бляшке, при наличии  его гиперинтенсивный сигнал на Т1 и TOF-изображениях. Кальцинированные участки имели гипоинтенсивный сигнал во всех МР-режимах. Интерес со стороны нейрорадиологов в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий с использованием методики ВВМРТ подтверждается большим количеством опубликованных за последний год работ.      Для количественной оценки  кровотока в сонных артериях и участках стеноза была проведена фазоконтрастная МРА с кардиосинхронизацией. Методом ФКМРА был визуализирован кровоток на уровнях: в общей сонной артерии до бифуркации, в зоне атеросклеротической бляшки и ВСА. С помощью программ  “CardioReport” (GE) и “Томоед”, (совместная разработка ИНХ и КБ информационно-измерительных систем, г. Дубна) измерялись следующие показатели кровотока: максимальная и средняя линейная скорость в каждую фазу, объемная скорость, ударный объем. 

Анализ диагностических возможностей атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий за последние два десятилетия, показывает явную тенденцию к соперничеству методов – КТ и МРТ: внедренная как неинвазивный метод в начале 90-х годов для визуализации сосудов головы и шеи, МР-ангиография уже к середине 90-х годов начинает замещать прямую ангиографию в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий. На основе данных ультразвуковых методов и МР-ангиографии проводятся хирургические операции – каротидная эндарктоэктомия.               В настоящей работе мы использовали наиболее совершенные и диагностически эффективные методы визуализации и анализа атеросклеротических поражений сонных артерий и их извитости – СКТА и МРА и применили комплексный подход в диагностике этого заболевания. При сопоставлении этих методов с данными прямой ангиографии в диагностике стенозов достигнута высокая степень корреляции. 

Таким образом, предложенные новые МР-методики позволяют повысить диагностическую эффективность и оценить стенотические поражения сонных артерий.

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1. Варакин Ю.А.: Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения. Москва, 1994.
2.Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.: Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал  инсульт 1:34-40, 2001.
3.Loftus CM KT: Carotid surgery. Ed. Thieme New-York, 2000.
4.Gasecki AP, Hachinski VC, Mendel T, Barnett HT: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Review of the European and North American Symptomatic Carotid Surgery Trials. Nebr Med J 77:121-123, 1992
5.Easton JD, Wilterdink JL: Carotid endarterectomy: trials and tribulations. Ann Neurol 35:5-17, 1994.
6.Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery – National Institute of Neurological Disoders and Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NACSET) investigations. Stroke, 1991; 22:816-817. 
7.Bartlett E., et al.. Quantification of carotid stenosis on CT angiography. AJNR, 2006; 27:13-19
8.Laster R., Acker J., Halford H., et al. Assessment of MR angiography versus arteriography for evaluation of cervical carotid bifurcation disease AJNR, 1993; 14: 681-688
9.Chappell FM, Wardlaw JM, Young GR, Gillard JH, Roditi GH, Yip B, et al. Carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive tests--individual patient data meta-analysis. Radiology, 2009; 251(2): 493-502.