RESPİRATOR İNFEKSİON XƏSTƏLİKLƏRİN DİAQNOZU VƏ MÜALİCƏ ASPEKTLƏRİ

24-07-2017

Müxtəlif etio –patogenezə malik respirator infeksiyalar dövrümüzdə əhalinin müəyyən kontingentini əhatə etməklə ən geniş yayılmış xəstəliklər qrupunu təşkil edir. Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin xroniki xarakterli xəstəliklərə keçməsində orqanizmin özünün immun sisteminin infeksion prosesin törədicilərinə qarşı tolerantlaşması, ona qarşı anticisimlərin yaranması və bu anticisimlərin hapten xarakter daşıması, iltihabi prosesin yuxarı tənəffüs yollarının müxtəlif şöbələrinə sirayət etməsi və s. kimi halların rolu danılmazdır.

Yuxarıda qeyd etdiyimiz patogenetik mexanizmlərdən başqa, qeyd olunan xəstəliklərin etioloji amillərini təşkil edən mikroorqanizmlərin xarakterik xüsusiyyətlərinin də öyrənilməsi əhəmiyyət kəsb edir. Mikroorqanizmlərə qarşı mübarizənin selektiv olaraq, vaxtında öyrənilməsi və onlara qarşı effektiv antimikrob müalicənin tətbiq edilməsi həlledici xarakter daşıyır. Son dövrlərdə aparılmış çoxsaylı tədqiqatlar orqanizmin ayrı –ayrı selikli qişa sahələrində, o cümlədən, tənəffüs yollarının selikli qişasında inkişaf edən infeksion proseslərin meydana gəlməsində ayrı –ayrı mikroorqanizmlər ayrı –ayrılıqda deyil, məhz birlikdə biri –biriləri ilə qarşılıqlı təsirdə olmaqla rol oynayırlar. Ona görə də hal –hazırda selikli qişalardakı qeyri –patogen, şərti –patogen və patogen mikroorqanizm-lərin biri –birilə qarşılıqlı təsir mexanizmləri və konkret hansı növ infeksion proseslərdə məhz hansı növün əsas rola malik olduğunu öyrənən tədqiqatlar aktual mövzunu əhatə edir. Belə tədqiqatlar sonradan respirator infeksion proseslərin aradan qaldırılması üçün nəzərdə tutulmuş antibiotikoterapiyanın da təkmilləşdirilməsinə yardım edə bilər, yeni tədqiqatlar üçün aktual mövzu verə bilər (4, 6, 8).

Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin əksəriyyəti virus mənşəli olub, çox vaxt yuxarı tənəffüs yollarının bütün strukturlarını, bir sıra hallarda burunətrafı ciblər və orta qulaq kimi əhaqədar anatomo-fizioloji strukturları da əhatə edirlər. Ən çox rast gəlinən yuxarı tənəffüs yolları infeksiyalarına rinit (burnun selikli qişasının iltihabı), rinosinusit yaxud sinusit (burun boşluğu və burunətrafı ciblərin iltihabı), nazofaringit (rinofaringit yaxud ümumi soyuqdəymə- burun, udlaq, dilçək və badamcıqların iltihabı), faringit, epiqlottit (qırtlağın yuxarı hissəsi və supraqlot sahənin iltihabı), laringit (qırtlağın iltihabı), larinqotraxeit (qırtlaq, traxea və subqlot sahənin iltihabı) və traxeit (subqlot sahə və traxeanın iltihabı) aiddir (7,8). Əksər hallarda bu xəstəliklər öz-özünə sağalır və ev şəraitində aradan qaldırılır. Çox kəskin hallarda və ağırlaşmalar zamanı isə tibbi yardıma ehtiyac yaranır. Adətən simptomatik müalicə (analgetiklər, iltihab əleyhinə vasitələr, antixolinergik vasitələr, antihistaminlər, öskürək əleyhinə vasitələr, adrenergik aqonistlər, kortikosteroidlər) kifayət etsə də, bəzi hallarda antibiotiklərə də ehtiyac yaranır. Çox nadir və ciddi hallarda isə cərrahi müdaxilə və intensiv terapiyaya ehtiyac yarana bilər. Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion proseslərində viruslarla bərabər baakteriyalar da iştirak edir (7, 9). Bu mikroorqanizmlər yuxarı tənəffüs yollarının selikli qişasına nüfuz etmiş olur. Əksər hallarda qeyd edilən infeksiyalar xəstənin sekresiyasına əllə toxunduqda yaxud da törədicilər olan damcılar tənəffüs sisteminə daxil olduqda insandan-insana yoluxur. Bakterial infeksiya həm yuxarı tənəffüs yollarının infeksion prosesinin əsas səbəbi, həm də əsas virus mənşəli infeksiya nəticəsində superinfeksiya kimi meydana gələ bilər. Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin meydana gəlməsi üçün risk amillərinə yaxın təmas (məsələn uşaq bağçası və məktəbdə), çoxsaylı insanlarla təmas edən səyahətçilər, tənəffüs yollarının selikli qişalarının immun qabiliyyətini dəyişikliyə uğradan siqaretçəkmə və hava yollarında anatomik dəyişikliklər törədən polipoz törəmələrin olması aiddir. Anatomo-fizioloji olaraq, tənəffüs yolları hər növ xarici təsir və amillərlə mübarizə aparmaq üçün yaxşı təchiz edilmişdir. İmmun funksiyanın zəiflədiyi hallarda (irsi yaxud qazanılmış) yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyalarının inkişafı və xəstəliyin uzun müddət davam etməsi üçün şərait yaranır. Klinikada dalağı çıxarılmış, insan immunçatışmazlığı sindromu olan, xərçəngdən əziyyət çəkən, kimyəvi müalicə, dializ alan və transplantasiya əməliyyatı tətbiq edilmiş immun sistemi ikincili zəifləmiş şəxslərə daha diqqətlə yanaşmaq lazımdır. Belə xəstələrin davamlı müşahidə altında saxlanılması və adekvat antimikrob müalicəsi vacibdir, çünki belə şəxslərdə yüngül yuxarı tənəffs yolları infeksiyaları sürətlə yayılaraq, sistem xəstəliyinə çevrilə bilər (11,14). Əksər hallarda yuxarı tənəffüs yolu infeksiyalarının diaqnozu yalnız simptomla və adi müayinələrə əsasən qoyulur. Bu səbəbdən də belə xəstəliklərin təsnifatı kliniki təazhürlər üzərində qurulmuşdur. Bu xəstəliklərin bəziləri ev şəraitində müalicə olunur. Əgər xəstəliyin simpromları kəskindirsə, davametmə müddəti uzanırsa yaxud orqanizmin immun qabiliyyəti müxtəlif səbəblərlə əlqaədar zəifləmişdirsə, yaxud xəstəlik epidemiya şəklində yayılmışdırsa tibbi müdaxiləyə ehtiyac var. Bu zaman əsas məqsəd səbəbkar amili müyyən etməklə effektiv müalicə taktikasını təşkil etməkdir. Bəzi hallarda görüntülü müayinə texnikalarından istifadə beləxəstələrin düzgün müalicə olunmalarına yardımçı olur. Yuxarı tənəffüs yolu infeksiyalarının əksəriyyəti viruslar tərəfindən törədilsə də, çox vaxt viruslara qarşı müalicə tətbiq edilmir, viral testlər qoyulmur, yalnız bir sıra hallarda xəstənin immun sistemində problemlər yarandıqda spesifik müalicə taktikalarından istifadə edilir.  Bəzi hallarda əsas səbəbkar bakteriyanı müəyyən etmək tələb olunur. Tez-tez rast gəlinən bakterial yuxarı tənəffüs yolu infeksiyasına A qrup Streptokok infeksiyası aiddir ki, bu zaman da baş verən dəyişikliklər xalq arasında “boğaz ağrısı” adlanan hala gətirib çıxarır (7, 9, 14).

          Udlaqdan götürülmüş yaxmalar A qrup β-hemolitik streptokoklar tərəfindən törədilən xəstəliyin yayılmasını, inkişafının monitorinqi və antibiotikə qarşı rezistentliyin yayılmasını və Gonococcus kimi patogenlərin mövcudluğunu müəyyən etmək üçün aparılan tədqiqatın elementlərindən biri ola bilər. Bakterial rinosinusitə şübhə olan əksər xəstələrdə əsas səbəbkar bakteriya müəyyən edilmir. Nadir hallarda davamlı-inadcıl xəstəlik, irinin yayılması və immun sistemin zəifləməsi yaxud da xəstəxanadaxili infeksiya zamanı mütəxəsis tərəfindən ciblərin punksiyası icra edilir. Rinosinusitlər zamanı səbəbkar amilin müəyyən edilməsi xəstəliyin ağırlaşdığı hallar, ağır qrip, mononukleoz və sadə herpes infeksiyasından şübhələndikdə vacib xarakter daşıyır. Çox nadir laringit hallarında difteriyaya şübhə olduqda bu spesifik testlərə göstəriş hesab olunur (8, 11). Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion prosesləri zamanı mikrobioloji analiz üçün materiallar bir sıra yollardan əldə edilir: udlaqdan pambiq yaxması, burundan yaxma, ciblərdən punktura, endoskopiya. Spesifik törədicilərin diaqnostik testləri yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyaları zamanı spesifik törədiciyə qarşı yönəlmiş müalicə taktikaları zamanı spesifik mikroorqanizmin izolyasiyasına yardım etmək üçün istifadə olunur. Adi “soyuqlama” zamanı əksər hallarda sadə rentgenoloji plyonkadan, kompüter tomoqrafiyasından (KT), ultrasəs müayinəsindən və endoskopiyadan istifadə edilmir. Sadə rentgenoloji müayinə üsulunun köməyilə burunətrafı ciblərdə hava-maye səviyyəsi və selikli qişa təbəqəsinin qalınlığını müəyyən etmək olur. Buna baxmayaraq, bütün sinusitli xəstələrdə ciblərdə maye olmaya da bilər. 

Kompüter tomoqrafiyası zamanı cibin qaranlıqlaşması, hava-su səviyyəsinin olması və selikli qişasının qalınlaşması kəskin sinusitin əlaməti hesab olunur. Qeyri-spesifik KT əlamətləri kimi qalınlaşmış burun balıqqulaqları və diffuz şəkilli qalınlaşmış cib selikli qişasını göstərmək olar. Xroniki sinusit zamanı müşahidə olunan KT əlamətlərinə isə selikli qişanın qalınlığının artması, hava hüxrələrinin qaranlıqlaşması, cibin divarının iltihabi osteiti ilə əlaqədar olaraq sümüyün deformasiyası aiddir. Sinusun divar sümüklərinin eroziyası massiv polip yaxud mukosele ilə birlikdə baş verdikdə kəskin sinusitlərdə də müşahidə oluna bilər (14).

Tənəffüs yollarının infeksion prosesləri bakterial mənşəli ola bilər ki, bunun üçün də spesifik müalicə taktikası seçilməlidir. Bakteriaların törətdiyi infeksion proseslərinaradan qaldırılması üçün antibiotikoterapiya uğurla tətbiq edilir və əksər hallarda müsbət nəticələr əldə olunur. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and Staphylococcus aureus mikroorqanizmləri adətən burun-udlaqda koloniyalaşır. Yuxarı tənəffüs yollarının infeksion prosesləri zamanı yaxud ondan sonra uşaqlarda bakterial infeksiyalara qarşı həssaslıq olur. Tədqiqatlardan birində yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyaları zamanı və ondan sonra yuxarıda sadaladığımız 4 mikroorqanizm növünün ayrı-ayrılıqda yaxud da kombinə olunmuş şəkildə koloniyalaşması müşahidə olunmuşdur. Tədqiqat zamanı 6-36 aylıq uşaqlar üzərində 1 il ərzində müşahidələr aparılmış, 212 uşaqdan götürülmüş 968 yaxmanın analizləri nəticəsində S. pneumoniae mikroorqanizminin koloniyalaşmasının H. influenzae mikroorqanizmi ilə koloniyalaşması ilə tərs mütənasib olduğu qeydə alınmışdır.  Tədqiqatda H. influenzae və M. catarrhalis mikroorqanizmlərinin birlikdə koloniyalaşması zamanı onlar arasında konqurent munasibətin olduğu aşkar edilmişdir. Bu vəziyyətdə 3 növün birlikdə koloniyalaşması ehtimalı yüksəkdir. Bundan başqa, S. pneumoniae və S.aureus, H. influenzae və S.aureus arasında tərs mütənasiblik müşahidə edilmişdir. Bakteriya cins və növləri arasında polimikrob qarşılıqlı əlaqələr qeydə alınır. Buna görə də, spesifik bakteriya növlərini hədəf alan antimikrob müalicə və vaksinasiya strategiyaları arzu olunmaz dəyişikliklərə də gətirib çıxara bilər (4, 9, 11). Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis və Staphylococcus aureus adətən uşaqlarda asimtomatik olaraq, nazofarinqeal sahədə koloniyalaşaraq, xəstəliklərin inkişafına yol aça bilirlər. Bundan başqa, S. pneumonie, H. influenzae və M. catarrhalis orta qulağın iltihabına yol açan əsas 3 patogendirlər. S. pneumoniae həmçinin azyaşlı uşaqlarda pnevmoniya, sepsis və meningitlərin ən çox rast gəlinən etioloji amilləri arasındadır. Müəyyən insan populyasiyalarında qeyd edilən 3 bakteriyaların hər hansı birinin koloniyalaşması müşahidə olunan rast gəlinməsi 50%-dən yüksək ola bilər (4-6). S.aureus ştammlarının koloniyalaşmasını azyaşlıların 35% -indən çoxunda müşahidə etmək olur və yumşaq toxumaların infeksiyaları, sepsis və pnevmoniya kimi bir çox xəstəliklərin meydana gəlməsində onları rolu danılmazdır (7,8). Xəstəlik prosesində koloniyalaşma ilkin mərhələdir. Burun udlağında belə bakteriyalar koloniyalaşmış uşaqlar cəmiyyətdə başqalarına bakteriaların yoluxması üçün rezervuar rolunu oynayır. Bundan başqa, spesifik bakteriyaları hədəf alan antibakterial dərman vasitələri və peyvəndlər burun-udlaqda polimikrob qarşılıqlı əlaqələri dəyişikliyə uğradaraq, arzuolunmaz nəticələrə gətirib çıxara bilər (14).

Kliniki laboratoriyalar və mikrobioloqların aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarının aradan qaldırılmasındakı rolu həmin xəstəliklərdən əziyyət çəkən şəxslərin ağız-udlaq nahiyyələrindən götürülmüş bioloji materiallarının keyfiyyətcə diaqnostik öyrənilməsilə əlaqədardır ki, bu zaman xəstəliyin əsas səbəbkar amili bakteriyalar, göbələklər yaxud da viruslar ola bilər. Mikrobioloqun əsas rolu bioloji materialların kultivasiyası üsullarının seçilməsi, qarışıq mikroorqanizmlərdən şübhəli mikroorqanizmin izolyasiya edilməsi və mümkün patogenlərin müəyyən edilməsilə əlaqədardır (1,5,12). Əvvəlki fikirlərə görə bronx-alveolyar sistemi mayesi və induksiya olunmuş bəlğəmin tədqiqat üçün seçilməsi adi bəlğəmin tədqiqi zamanı ortaya çıxacaq mənfi halların azaldılmasına yardım edə bilər. Son tədqiqatların nəticələri bəlğəm nümunələrinin toplanması vaxtı və qaydalarının təkmilləşdirilməsinin tədqiqat nəticələrinin yaxşılaşdırılması, sərf edilən vaxt və xərclərin azalmasında rol oynadığını göstərmişdir. Koloniyalaşmış bakteriyalar arasından mümkün patogenin müəyyən edilməsi aşağı tənəffüs yollarının laborator diaqnozunda əhəmiyyətli aspekti təşkil edir. Aşağı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin diqanozu və aradan qaldırılmasında kliniki mikrobioloji laborator tədqiqatların effektivliyini artırmaq üçün laboratoriya mütəxəsisləri ilə enfeksionsitin, pulmonoloqun və hətta onkoloqun birlikdə əlaqəli fəaliyyətini təşkil etmək faydalıdır. Aşağı tənəffüs yollarının infeksion xəstəlik-lərinin müalicəsilə məşğul olan həkim antibiotiklərin istifadəsi zamanı onun fayda və verə biləcəyi zərərləri nəzərə almalıdır. Antimikrob müalicə antibiotiklərin müxtəlif mikroorqanizmlərə göstərdiyi təsir və əksinə müxtəlif mikroorqanimzlərin koloniyalarının müxtəlif antibiotiklərə qarşı həssaslıqları nəzərə alınmaqla aparılmalıdır. Aşağı tənəffüs yollarının infeksion xəstəlikləri (istər cəmiyyətdə, istərsə də xəstəxanadaxili) kliniki diaqnozu və müalicə üsullarına dair spesifik tövsiyyələr xəstəliyin aradan qaldırılmasında müstəsna əhəmiyyət daşıya bilər (2, 13). Yaxşı qidalanma, vaxtında immunizasiya, erkən düzgün diaqnoz və müalicə, müalicə prosesində uğursuzluq olarsa onun vaxtında müəyyən edilməsi gələcəkdə aşağı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin qarşısının alınmasına şərait yaradır (3,10). Bəzi tədqiqatlar göstərir ki, vərəm başda olmaqla, digər tənəffüs yolları infeksiyaları zamanı aşağı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin müalicəsi məqsədilə flüorxinolondan istifadə faydalı seçimdir. Ancaq buna baxmayaraq, digər qrup tədqiqatçılar isə mikroorqanizmlərdə rezistentliyin yarana biləcəyi ilə əlaqədar bu fikirlə razı deyildirlər. İnvaziv infeksion proses olmadıqda aşağı tənəffüs yollarının infeksion prosesləri zamanı empirik müalicə məqsədilə amoksisillinin tətbiqi faydalı olmaya bilər. Müxtəlif aşağı tənəffüs yolları infeksiyalarına qarşı spesifik olaraq törədici və proses olan nahiyyəyə tətbiq edilən antibiotik və digər vasitələr daha çox effekt verir və tövsiyə olunandır. Birləşmiş Krallıqda Brookes-Howell L. və əməkdaşları tərəfindən aparılmış son tədqiqatlarda aşağı tənəffüs yollarının infeksion prosesləri zamanı həkimin antibiotiklərdən necə istifadə etməli olduğu qaydalar təkmilləşdirilmişdir (10, 12). Aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarının qaşısının alınması cəmiyyətin sağlamlığının qorunmasına müstəsna rola malikdir. Yeni və artıq mövcud olan mikroorqanizmlərin aşkar edilməsi yaxud yeni xüsusiyyətlərinin öyrənilməsinin mümükün olduğu müasir dövrümüzdə aşağı tənəffüs yollarının infeksion proseslərinin kliniki və laborator diaqnozu mütəmadi olaraq müayinələrin aparılmasını tələb edir. Bir çox dərman vasitələrinə qarşı rezistent xəstəxana mənşəli aşağı tənəffüs yolları infeksiyalarının rast gəlinmə tezliyinin artması narahatlığın əsas səbəblərindən hesab olunur. Spesifik vəziyyətlərlə əlaqədar olan kliniki diaqnostik və mümkün etioloji indikatorlara və səbəbkar mikroorqanizmlərin antimikrob həssaslığı və digər səbəbkar amillərə dair məlumatlar gələcəkdə aşağıtənəffüs yollarının infeksion proseslərinin aradan qaldırılması üçün təlimatların formalaşdırılmasına yardım edə bilər. 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Anne B Chang, Christina C Chang, K O Grady, P J Torzillo. Lower respiratory tract infections. Pediatr Clin N Am 2009;56:1303-21.
2.Beck JM, Young VB, Huffnagle GB. The microbiome of the lung. Transl Res 2012;160(4):258-66.
3.Beena Philomina J. Role of respiratory samples in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Pulmon 2009;11:12-14.
4.Boet S, Guene B, Jusserand D, Veber B, et al.  A-mode ultrasound in the diagnosis of maxillary sinusitis in ventilated patients. B-ENT. 2010;6: 177-82.
5.Cheung MK, Lam WY, Fung WYW, et al. Sputum Microbiota in Tuberculosis as Revealed by 16S rRNA Pyrosequencing. PLoS One 2013;8(1):e54574.
6.Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis //Am Fam Physician. 2009;79:383-90.
7.Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. //N Engl J Med. 2011;364:105‑15.
8.Karen C Carroll. Laboratory Diagnosis of Lower Respiratory Tract Infections: //Controversy and Conundrums. J Clin Microbiol 2002;40(9):3115-20.
9.Leung RS, Katial R. The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis. //Prim Care. 2008;35:11-24.
10.Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et. al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections //Eur Respir J 2005;26:1138-80.
11.Macky IM. Human rhinoviruses: the cold wars resume. //J Clin Virol. 2008;42:297-320..
12.Sharma BB, Singh V. Indian Pneumonia guidelines. //Lung India 2012;29(4):307-8.
13.Sheldon Campbell and Betty a Forbes. The Clinical Microbiology Laboratory in the Diagnosis of Lower Respiratory Tract Infections. //J Clin Microbiol 2011;49(9 supplement):S30.
14.Tahtinen PA , Laine MK, Huovinen P,Jalava J, Ruuskanen O, Ruohole A. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. //N Engl J Med. 2011;364: 116-26.