SAĞLAMLIQ

BÖYRƏK PATOLOGİYASI OLAN HAMİLƏLƏRƏ AİD CİFT NÜMUNƏLƏRİNİN HİSTOPATOLOJİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ

03-05-2016

Açar sözlər:  cift çatışmazlığı, böyrəyin patologiyası, hamiləlik  

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, почечная  патология, беременность

Key words: placentary insufficiency, nephritic pathology,  pregnancy

     Hamiləlik böyrəklərin üzərinə düşən yükü artırır ki, bu da onların zədələnməsi zamanı həddən artıq yüksələ bilər [1, 2]. Ona görə də,  hamilə qadınlarda böyrəklərin funksional vəziyyətinin qorunub saxlanması üsulları, böyrək çatışmazlığının və infeksion-iltihabi prosesin residivlərinin   profilaktikası məsələsi olduqca aktualdır. Hamiləlik qadının orqanizmində bir sıra mürəkkəb anatomik və funksional dəyişikliklər (bəzən patologiya ilə eyniləşən və ya ona keçən) törədir [3, 4].  Cift və döl hormonlarının qanda miqdarının kompensator artması sidik axarlarının, böyrək ləyənciklərinin tonusunun dəyişilməsinə təkan verir və mexaniki amillər meydana çıxmazdan xeyli əvvəl urodinamikanın pozulmasına səbəb olur [5, 6, 7]. Xronik toxuma zədələnmələri, habelə xronik iltihablar zamanı müşahidə edilən və toxuma proliferasiyasını təmsil edən parametrlərdən biri fibroz toxumanın yaranması və kollagen liflərin proliferasiyasıdır [8, 9, 10]. Cift nümunələrində bu əsasən özünü stromanın genişlənməsi və sklerozlaşması şəklində göstərir [11, 12]. Yuxarıda deyilənlər hamilə qadınlarda böyrək patologiyasının müasir diaqnostika metodlarının informativliyinin lazımi səviyədə olmamasını, həmçinin kompeks patogenetik terapiya prinsiplərinin gələcəkdə təkmilləşdirilməsinin vacibliyini təsdiq edir.  

Tədqiqat işinin məqsədi:  Böyrək patologiyasi olan hamilələrə aid cift nümunələrinin histopatoloji xüsusiyyətlərin öyrənilməsi olmuşdur.

Tədqiqat işinin material və metodları: Tədqiqata cəlb edilən ciftlər ümumilikdə 2 qrupa bölünmüşdür: I qrup (nəzarət qrupu) – hamiləlik dövründə hər hansı bir somatik xəstəliyi olmayan, ağırlaşma müşahidə edilməyən, normal hestasiya müddətini tamamlamış, normal fiziloji (vaginal) doğuş keçirmiş, doğuş zamanı ağırlaşma baş verməyən, diridoğulma ilə nəticələnən, tək döllü hamiləliklərdən əldə edilən, cəmi 20 cift nümunəsi daxil edilmişdir; II qrup (əsas qrup) – hamiləlik dövründə hər hansı bir böyrək patologiyası aşkarlanan, buna uyğun xarakterik klinik-laborator əlamətləri olan, müvafiq müalicə tədbirləri ilə korreksiya edilən, hestasiya müddətini tamamlayan və ya tamamlamayan, fizioloji (vaginal) və  ya cərrahi doğuş keçirmiş, diridoğulma ilə nəticələnən, tək döllü hamiləliklərdən əldə edilən, ümumilikdə 45 cift nümunəsi daxil edilmişdir. Histopatoloji müayinə məqsədi ilə hər bir ciftin disk hissəsindən nümunələr alınmışdır. Alınan nümunələr ilkin olaraq 10 %`li formalin məhlulunda fiksə edilmişdir. Sonrakı mərhələlərdə bu nümunələrin susuzlaşdırılması məqsədi ilə müxtəlif qatılıqlı spirtlərdən istifadə olunmuşdur. Növbəti mərhələdə tikələr ksilolda şəffaflaşdırılmış və parafinləşdirilərək blok halına gətirilmişdir. Bloklardan manual mikrotom (Leica RM 2125 RTS, Almaniya) vasitəsilə 3-5 mikronluq kəsiklər əldə edilmişdir. Kəsiklər hematoksilin və eozin boyaları (Merck, Almaniya) ilə boyanmışdır. Hazırlanan preparatlar işıq mikroskopu (Leica DM 750, Almaniya) ilə mikroskopik müayinədən keçirilmişdir. Aşkarlanan dəyişikliklər mikroskopa əlavə edilən rəqəmsal kamera (Leica ICC 50, Almaniya) ilə qeydə alınmışdır.
     Tədqiqata cəlb edilən nümunələrdə cift xovlarında, onların stromasında, trofobastlarda və digər strukturlarda baş verən dəyişikliklər nəzərdən keçirilmişdir. Bu parametrlərin hər biri öz növbəsində intensivliyinə görə 4 dərəcə ilə qiymətləndirilmiş­dir. Belə ki, hır hansı bir parametrin ümumiyyətlə müşahidə olunmaması sıfır (0), zəif dərəcədə təzahür etməsi bir (1), orta dərəcədə təzahürü iki (2), şiddətli olması üç (3) şəklində ifadə edilmiş­dir. Əldə edilən göstəricilər üzərində müxtəlif xarakterli statistik hesablamalar aparılmışdır. Belə ki, müxtəlif parametrlər üzrə göstəricilərin orta ölçüsü (M), onların orta standart nöqsanı (m) təyin edilmişdir. 

Tədqiqat işinin nəticələri və müzakirəsi.Tədqiqata cəld edilən hamilə qadınlara aid ciftlərin disk hissəsi histopatoloji müayinəyə cəlb edilmişdir. Bütün nümunələr eyni parametrlər üzrə qiymətləndirilmişdir. Tədqiqata alınan nümunələrin hamısında amnion qişası aydın seçilir. Bu qişa bazal membran və onun üzərində yerləşən təkqatlı epitel hüceyrələrindən ibarətdir.  Bazal membranın altında birləşdirici toxumadan təşkil olunmuş qalın təbəqə müəyyən edilir. Amnion qişanın epitel qatı isə təkqatlı uniform epitel hüceyrələrindən təşkil olunmuşdur. Ayrı-ayrı nümunələrdə kubabənzər, yastı, cəmi 6 nümunədə (2 nümunə I qrup (10%), 4 nümunə isə II qrupdan (8,88%) isə sekretor aktivliyə malik epitel tiplərinə rast gəlinmişdir. Amnion epitelində çox az sayda mi-tozlar görünmüşdür. Cəmi 3 nümunədə (1 nümunə I qrup (5%), 2 nümunə isə II qrupdan (4,44%) çoxnüvəli hüceyrələr qeydə alınmışdır. Xüsusən də göbək ciyəsinə yaxın hissələrdən alınan nümunələrdə (6 nümunə I qrup (30%), 11 nümunə II qrupdan olmaqla cəmi 17 nümunədə (24,44%) amnion epitelində çoxqatlı yastı epitel metaplaziyası müəyyən edilmişdir. Nümunələrin bir çoxunda (11 nümunə I qrup (55%), 20 nümunə II qrupdan (44,44%) amnion epitelində lokal hiperplaziya sahələri görülmüşdür. Bu zaman amnion epitelinin çoxqatlı, hüceyrələrin oval və girdə formada olması, nüvələrdə cüzi böyümə qeydə alınmışdır (Şək.1).

 

Şək.1. Böyrək patologiyası olan hamilə qadına aid cift toxumasında amnion qişanı örtən epiteldə fokal hiperplaziya (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×100)

Spontan olaraq (II qrupa aid 2 nümunədə (4,44%)) amnion epitelində eroziv-xoralı dəyişikliklər - mikroskopik olaraq epitelin olmaması, onun yerində isə qan laxtaları və fibrin liflərinin çöküntüsü; amnion qişanın altında bu zaman periferik qan elementləri, hemolizə uğramış eritrositlər və hemosiderin toplantıları aşkar edilmiş-dir. Amnion epitelində degenerativ dəyişikliklər I qrupa aid 5 hadisədə (25%), II qrupa aid 12 hadisədə (26,66%) qeydə alınmışdır. Bu hadisələrdə epitelin sitoplaz-masında hematoksilin-eozinlə boyanmayan qranullar görünmüşdür. Yenə sadəcə bəzi nümunələrdə insidental olaraq amnion qişa üzərində papula və düyünlərə rast gəlinmişdir. Bu strukturlar hüceyrəsiz detrit kütlələri və ya nekrotik hüceyrə qalıqlarından ibarətdir. Aparılan statistik hesablamalarda I və II qrup arasında amnion qişasında baş verən dəyişikliklər üzrə hər hansı bir dürüst fərq müəyyən edilmə-mişdir. Nümunələrin hamısında amnion qişanın bazal membranının altında sıra ilə kompakt, fibroblastik və süngərəbənzər təbəqələr aydın seçilir. Bu təbəqələr fibro-blastlardan ibarətdir və hər bir təbəqədə hüceyrələrin sıxlığı fərqlidir. Nümunələrin əksəriyyətində süngərəbənzər təbəqədə fibroblastlarla yanaşı makrofaqlara da rast gəlmək mümkündür. Heç bir nümunədə kompakt və fibroblastik təbəqələrdə dəyişiklik müşahidə edilməmişdir. Süngərəbənzər təbəqədə isə sadəcə bir neçə nümunədə (II qrupa aid 3 nümunədə (6,66%) ödem aşkarlanmışdır. Amnion epite-lindən başlayaraq bazal membran, kompakt və fibroblastik təbəqələr, həmçinin sün-gərəbənzər təbəqə daxil olmaqla bu hissənin qalınlığı nümunələrdə 0.24-8.3 mm (orta hesabla 0.37 mm) arasında tərəddüd edirdi. Bu qalınlıq I və II qrupda təqribən eyni göstəriciyə malik idi və iki göstərici arasında əhəmiyyətli fərq aşkar edilməmişdir. Nümunələrin hamısında xorion qişa komponentləri aydın şəkildə təyin edili (Şək.2).

 

Şək. 2. Böyrək patologiyası olma-yan hamilə qadına aid cift toxumasında normal trofoblastik X hüceyrələr (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×100)

Bütün nümunələrdə xorio-nun xovlu hissəsi (chorion frondosum) və xorionun xovsuz hissəsi (chorion leave) mövcuddur. Ümumi baxış zamanı xovsuz hissədə kompakt yerləşmiş bir neçə təbəqə seçilir. Xovlu hissə isə çoxsaylı damarlar və funksional xovlar görünür. Xovsuz hissəyə baxış zamanı ilk olaraq xorionun səthi təbəqəsi olan tamamlanmamış hüceyrələr zonası müəyyən edilir. Nümunələrdə bu hissə əsasən lifli strukturlardan ibarətdir. Bəzi nümunələrdə az miqdarda yetişməmiş, primitiv quruluºlu, böyük nüvələri olan və lifli strukturlardan fərqlənən hüceyrələr qeydə alınır. Bu təbəqədən xaricdə nisbətən qalın, retikular təbəqə müəyyən edilir. Retikular təbəqə çox sayda sıx yerləşmiş fibroblastlardan və makrofaqlardan ibarətdir. Ayrı-ayrı nümunələrdə makrofaqların miqdarı fərqlidir. Bu təbəqədən xaricdə yalançı bazal membran görünür və bu hissə kompakt yerləşmiş lifli strukturlardan ibarətdir. Habelə nümunələrin hamısında bu hissənin sərhəddində trofoblastik x hüceyrələr (aralıq trofoblastlar) təbəqəsi görünür. Trofoblastik x hüceyrələrin sitoplazması eozinofilik və danəlidir. Nüvələri nisbətən solğundur. Hüceyrə membranları və ümumilikdə hüceyrələrin sərhədi çətin ayırd edilir. I qrupa aid yalnız bir nümunədə trofoblastik x hüceyrələr zonasında kiçik kistoz boşluqlar qeyd edilir. Kistalar daxildən trofoblastik x hüceyrələri ilə örtülüdür (Şək.3).

 Şək. 3. Böyrək patologiyası olmayan hamilə qadına aid cift toxumasında trofoblastik x hüceyrələr zonasında kiçik kistoz boşluq (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×100)

Nümunələrdə xorionun xovlu hissə-sində xovların təşkil olunduğu qan damarları, onları əhatə edən fibroblastlar, onun səthini örtən sitotorfoblastlar və sinsitotrofoblastlar aydın şəkildə seçilir (Şək. 4).

   Şək. 4. Böyrək patologiyası olmayan hamilə qadına aid cift toxumasında normal cift xovları (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×100)

     Əsas (lövbər) xovlar kiçik xovlardan daha qalın və geniş olmaları ilə fərqlənirlər. Əsas xovlardan ayrılan kiçik (ikincili) xovlarların miqdarı ayrı-ayrı nümunələrdə dəyişkəndir. Kiçik xovların özəyində kövşək lifli birləşdirici toxuma və qan damarları müəyyən edilir. Bəzi nümunələrdə kövşəklifli birləşdirici toxuma lifləri arasında az sayda saya əzələ lifləri və faqosit qabiliyyətinə malik böyük girdə nüvəli, iri ölçülü Hofbauer hüceyrələrinə də rast gəlinir. Buradakı qan damarları çox incə divara malikdir və incə endotel qatı ilə örtülüdür. Nümunələrdə həmin damarların mənfəzində az sayda dölə aid nüvəli eritrositlər tapmaq mümkündür. Kiçik xovlar xaricdən təkqatlı, eyni quruluşa malik, hiperxrom nüvəli, sıx yerləşmiş hüceyrələrdən ibarət sinsitotrofoblast təbəqəsi ilə örtülüdür. Sinsitotrofoblastik hüceyrələr bəzi nümunələrdə bir yerə toplanıb kiçik düyünlər əmələ gətirir. Eyni zamanda bu tip düyünlərə xovlararası sahələrdə sərbəst şəkildə də rast gəlinir.
     Həm I, həm də II qrup nümunələrinin böyük əksəriyyətində (13 nümunə I qrup, 28 nümunə II qrupdan) az sayda kiçik xovda sinsitotrofoblast təbəqəsinin altında sitotrofoblast (Lanqans) təbəqəsi də müəyyən edilir. Həmin təbəqə aydın görünən bazal membran üzərində yerləşmiş iri nüvəli, zəif boyanan hüceyrələrdən ibarətdir. Hüceyrələrin sitoplazmasında çoxsaylı vakuollar və əlavələr qeyd edilir. Qeyd edilən dəyişiklik yalnız spontan olaraq tək-tək xovlarda görünür və hadisələrin heç birində generalizə olunmuş formada rast gəlinmir. Kəskin toxuma zədələnməsinin xarakterik əlamətlərindən biri də hüceyrə ölümünü xarakterizə edən nekrozdur. Bu parametr zədələyici amilin gücündən, eləcə də təsir müddətindən asılı olaraq ayrı-ayrı nümunələrdə müxtəlif intensvilikdə ola bilir. Geniş həcmli nekrotik dəyişikliklər cift nümunələrinin makroskopik müayinəsi zamanı ağımtıl-qəhvəyi rəngli, dəqiq sərhədlərə malik sahələr şəklində görünür və asanlıqla təyin edilir. Mikroskopik olaraq isə hematoksilin və eozin ilə boyanmış kəsiklərdə nekrotik sahələr homogen, açıq çəhrayı rəngli sahələr şəklində görünürlər. Bəzi nümunələrdə nekroz sahələrinin içində qan dövranı pozğunluğu ilə əlaqədar yayılmış qansızmalar, hemosiderin toplantıları və makrofaqlar  da müəyyən edilir. Eyni zamanda nekroz sahəsi əksər vaxtlar iltihab hüceyrələri, xüsusən də neytrofillər ilə infiltrasiya olunur. Tədqiqatımızda cift nümunələrində müşahidə edilən nekroz intensivliyinə görə aşağıdakı kimi qiymətləndirilmişdir: ciftdə heç nekroz sahəsi rast gəlinməyən hallar 0 bal; ciftin 15%`dən az hissəsində nekroz sahəsinin təyin edilməsi, eyni zamanda yalnız mikroskop ilə təyin edilə bilən fokal nekroz ocaqları 1 bal; ciftin 15-30%`ni əhatə edən nekroz prosesi 2 bal; ciftin 30%`dən çox hissəsini təşkil edən nekroz prosesi isə 3 bal. Fibroz toxumanın yaranması və kolagen liflərin proliferasiyası qiymətləndirilən zaman bu parametrlərin olmadığı nümunələr 0; cift stromasının 10%-ə qədər hissəsinin kollagen liflərdən ibarət olduğu nümunələr 1; cift stromasının 10-50%-nin kollagen liflərdən ibarət olduğu nümunələr 2 cift stromasının 50%-dən çox hissəsinin kollagen liflərdən ibarət olduğu nümunələr isə 3 bal şəklində hesablanmışdır. Venoz qanın damarlarda toplanması nəticəsində toxumalarda hipoksiya və buna müvafiq olaraq işemik dəyişikliklər yaranır. Bu səbəbdən toxumada damarların vəziyyəti mühüm morfoloji əlamət hesab edilir. Doluqanlı damarlar hematoksilin və eozin ilə boyanmış preparatlarda ciftin stromasında, mənfəzində narıncı rəngli eritrositlər olan, ətrafında çəhrayı rəngli damar divarı ilə əhatə olunmuş strukturlardır. Arterial damarlardan fərqli olaraq venaların divarı daha incə olması ilə fərqlənir (Foto 5).

   Şək. 5 A - Böyrək patologiyası olmayan hamilə qadına aid cift toxumasında bəzi venoz damarlarda zəif dərəcli doluqanlılıq (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×100); B – Böyrək patologiyalı hamilə qadına aid cift nümunəsində ekatatik genişlənmiş venoz damarlar, damarətrafı fibroz və fokal nekroz sahəsi (boyaq: hematoksilin-eozin; böyütmə: ×40).

Venoz doluqanlılıq da digər parametrlər kimi 4 dərəcə ilə qiymətləndirilir: venoz doluqanlılıq qeydə alınmayan nümunələr 0; bəzi venalarda dolqanlılıq olan nümunələr 1 (Foto 7A); əksər venalarda doluqanlılıq olan nümunələr 2 (Foto 7 B); əksər venalarda doluqanlılıq olan, bununla yanaşı damarətrafı qansızmalar və hemosiderin topantıları qeydə alınan nümunələr isə 3 bal ilə qiymətləndirilmişdir.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Захарова Е.В. Нефрологические аспекты беременности (диагностика, тактика, прогноз) // Гинекология,  2008; №6, с. 42—65
2.Милованова А.П., Серова О.Ф. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности. М: Студия МДВ,  2011; 216с.
3.Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов. Под ред. Г.Т. Сухих. М., 2009; 431с.
4.Шрайер Р.В. Руководство по нефрологии. Пер. с англ. Под ред. Н.А. Мухина. М: ГЭОТАР-Медиа,  2009; 547с.
5.Arck P.C., Rücke M., Rose M. et al. Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women // Reprod. Biomed. Online., 2008,  Vol. 17 (1), р.101–113
6.Badawy A.M., Khiary M., Sherif L.S. et al. Low-molecular weight heparin in patients with recurrent early miscarriages of unknown aetiology // J. Obstet. Gynaecol., 2008, Vol. 3, р.280–284
7.Briner V.A., Berl T., Schrier R.W.  Renal function in pregnancy // In Schrier RW (Ed): Renal and Electrolyte Disorders, 4th edition / Boston, Mass, Little, Brown, 2010, р. 635–680
8.Cornelis T., Odutayo A., Keunen J., Hladunewich M. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia // Semin. Nephrol., 2012, р 31–35
9.Gyselaers W., Mesens T., Tomsin K., Molenberghs G., Peeters L. Maternal renal interlobar vein impedance index is higher in early-than in late-onset pre-eclampsia // Ultrasound Obstet Gynecol. , 2010, № 36(1), р.69–75.
10.Moulin B., Hertig A., Rondeau E. Kidney and preeclampsia. Ann Fr Anesth Reanim., 2010, № 29(4), р.83-90
11.Piccoli G.B., Attini R., Vasario E. et al. Pregnancy and chronic kidney disease: a challenge in all CKD stages // Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2010, Vol. 5, р. 844–855
12.Spaan J.J., Ekhart T., SpaandermanM.E., Peeters L.L. Reduced renal function after preeclampsia does not result from accelerated age-dependent renal function loss. Acta Obstet Gynecol Scand., 2010, № 89(9), р.1202–5