TRANSVEZİKAL VƏ TRANSVAGİNAL GİRİŞLƏ VEZİKO VAGİNAL FİSTULA LƏĞVİ ƏMƏLİYATLARININ NƏTİCƏLƏRİ.

06-10-2017

 

Açar sözlər: ginekoloji travmalar, veziko-vaginal fistullar,  fistulların ləğvi yolları, transvaginal  fistula ləğvi.

 

Veziko-vaginal fistullar  urogenital fistullarin  bir növüdür. VVF sidik kisəsi və uşaqlıq yolu arasında fistula yolunun yaranması və sidiyin uşaqlıq yolundan daim axması ilə özünü göstərir.

 

VVF-lar qadınların psixoloji vəziyyətinə, ailə və iş həyatına ciddi təsir göstərən sağlıq problemi olaraq qalmaqdadır. Histerektomiya, Kesariyyə əməliyyatları, kiçik çanaqda aparılan cərrahi əməliyyatlar zamanı hiss olunmayan sidik kisə zədələnmələri, sidik kisəsinin arxa divarı ilə vagina arasına düzgün qoyulmayan tikişlər, uzun və çətin keçən doğuşlar zamanı vaginanın ön divarı və sidik kisəsinin dölün başı ilə simfiz pubis arasında sıxılmasının  nəticəsində bu toxumalarda yaranan toxuma nekrozu, travmatik cinsi əlaqələr, yad cismlərlə zədələnmələr, kiçik çanağın şiş xəstəlikləri və bu zaman aparılan şüa müalicəsi vezikovaginal fistullara (VVF) səbəb olan faktorlardır .

 

Xəstələr adətən keçirdikləri akuşer-ginekoloji  əməliyyatdan 5-10 gün sonra vaginadan sidik gəlməsi şikayəti ilə müraciət edirlər. Ancaq, şüa müalicəsi alan xəstələrdə isə aradan uzun illər keçdikdən sonra VVF yaranması mümkündür.VVF diaqnozu rigid və ya flexibl sistoskop vasitəsilə müəyyən olunur, bu zaman  fistula qapısı  görülərək , onun ölçüsü, sidik axarlarına olan münasibəti yəni dəqiq  lokalizasiyası  müəyyən edilir. Sistoskopiya mümkün olmayan xəstələrdə isə sistoqrafiya, vaginal baxış və sidik kisə daxilinə metilen mavisi yeritməklə VVF diaqnozu asanlıqla qoyulur. VVF-sı olan 10-15% xəstələrdə ureteral zədələnmə ehtimalı olduğu halda, ekskretor uroqrafiya və ya retroqrad pieloqrafiya ilə yuxarı sidik yolları qiymətləndirilir, sistoskopiya və uretero-renoskopiya icra olunaraq, ureterlərdən tikiş keçib-keçmədiyi dəqiqləşdirilir. Müalicəsi konservativ və cərrahi üsullarla mümkündür. Əgər ginekoloji əməliyyatdan sonra 3 gün ərzində fistula diaqnozu qoyulubsa və onun ölçüsü 3.5 mm-dən kiçikdirsə, 30 gün ərzində uretral və ya qasıqüstü drenaj qoyularaq konservativ müalicə oluna bilər [1].

 

Ölçüsü 3 mm-dən kiçik fistulalarda fibrin yapışdırıcısından tək  və donuz kollageni ilə birlikdə istifadə olunaraq fistulanın bərpası, transvaginal və ya transuretral yolla fistula qapısını koaqulyasiya etməklə yaxşı nəticələrin olması barədə məlumatlar var [4,5,6].

 

VVF-ın cərrahi müalicəsi isə transabdominal (ekstraperitoneal transvezikal, transperitoneal), transvaginal və kombinə olunmuş şəkildə  mümkündür.

 

Fistulanın sidik axarı mənsəblərindən 3-3.5 sm yuxarıda, sidik kisəsinin zirvəsinə doğru  supratriqonal yerləşdiyi, ureterlərə çox yaxın olduğu, qonşu orqanlarla o cümlədən ureterlə əlaqəsi olan, sidik kisəsinin tutumu az olan,  auqmentasiyaya ehtiyacı olan , vaginası dar olan, ginekoloji vəziyyət verilə bilməyən xəstələrdə transvezikal , sidik kisəsi boynuna yaxın , triqon ətrafında və subtriqonal yerləşmiş fistullarda transvaginal, ölçüsü 4 sm-dən büyük olan və daha əvvəl hər hansı yolla fistula bərpası əməliyyatı icra olunmasına baxmayaraq sağalmayan xəstələrdə kombinə-transvezikal, transvaginal girişə üstünlük verilməsi məqsədə uyğun ola bilər.Ədəbiyyatda  proksimal yerləşmiş mürəkkəb fistullarda peritoneal loskutdan , distal yerləşmiş mürəkkəb sağalmayan fistullarda Matrius loskutdan istifadə olunması  məsləhət görülür [2,3].

 

Transvaginal yolla icra olunan fistulaplastikaların bir çox üstünlükləri var. Bu giriş zamanı qanitirmə daha az olur, əməliyyat daha qısa vaxt alır,sidik kisəsinin daha geniş açılmasına ehtiyac olmur, əvəlcədən icra olunmuş cərrahi əməliyyat riskə salinmir, anti-inkontinans və prolapsus əməliyyatları ilə birlikdə icrası mümkün olur, xəstəxanada qalma zamanı daha qısa, əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağrı daha az olur və  reabilitasiya dövrü daha  qısa zaman tələb edir. Əməliyyatın nəticəsi uğursuz olduqda, residiv fistula yarandıqda isə, planlaşdırıla biləcək digər cərrahi əməliyyat riskə atılmamış olur [2].

 

Transvaginal girişin çatışmayan cəhətləri isə vaginada daralma və qısalma riskinin ol-ması, yüksəkdə yerləşən fistullara icrasının mümkün olmaması, eyni zamanda lazım gəldikdə auqmentasiya, sistoplastika, ureterosistoneostomiyanın birlikdə icrasının mümkün olmamasıdır.

 

Fistula ləğvi əməliyyatlarının icra olunma zamanı haqqında müxtəlif fikirlər var.. Fistulanın epitellə örtülməsi, nekrotik toxumaların sorulması və davamlı çapıq toxumasının əmələ gəlməsindən asılı olaraq bu müddət dəyişir. Uzun davam eden doğuşlar zamanı yaranan fistulaların ləgvi üçün 3-6 ay, yayılmış iltihabi proseslərdə 4-6 ay, şüa müalicəsi nəticəsində yaranan fistulalarda 6-12 ay gözlənməsi qəbul olunmuşdur. Mürəkkəb olmayan və abdominal üsulla icra olunan əməliyyatlar zamanı yaranan fistulların bərpası isə  diaqnoz qoyulandan sonra da icra oluna bilər. Bu əməliyyatlar zamanı vaginal toxumalar digərlərinə nisbətən daha az zədə almış olur. Ancaq buna baxmayaraq cərrahi əməliyyatın icra olunma vaxtı disseksiya olunacaq toxumaların vəziyyətinə baxıldıqdan sonra  cərrah tərəfindən müəyyən olunur .

 

Veziko-vaginal fistulların müalicəsində əsas məqsəd sidiyin axmasını aradan qaldırmaqla bərabər,sidik -cinsiyyət orqanlarının funksiyalarını  bərpa etməkdir [6].

 

Transvaginal və transvezikal girişlə aparılan əməliyyatların nəticələri göstərir ki, sağalma faizi müəlliflərə görə dəyişir.Transvaginal girişlə icra olunan əməliyyatlarda  Hadley H.R (2002) 90%, Milicevic S.(2013) residiv fistullarda 50% sağalma, əldə etmişlər.Eilber KS (2003) 207 xəstədə apardıği transvaginal fistulorafiyalardan sonra toxuma interpozisiyasından istifadə edərək müxtəlif nəticələr əldə ediblər.Belə ki, periton loskutundan istifadə edərək 90%, Matrius loskutundan istifadə edərək 97%, Labial loskutdan istifadə edərək isə 33% sağalmağa nail olublar. Müəlliflər hesab edirlər ki, periton loskutundan istifadə etmək daha az travmalıdır və residiv fistullarda daha məqsədə uyğun sayıla bilər.Evans D.H.(2001) ginekologi  mənşəli fistullarda toxumaların interpozisiyası aparılmadan 63% sağalma əldə etmişdir.Onu da qeyd etməliyik ki, ATU-nun urologiya kafedrasında fistula ləğvi əməliyyatlarında heç bir loskutdan istifadə etməmişik.

 

Fistula ləğvi əməliyyatları zamanı klassik baxış fistula yolunun və ətrafındakı çapıq toxumaların tamamilə xaric olunması kimidir. Bu fikrə görə , fistula ləğvi zamanı ilk təbəqəni daha yaxşı qan dövranı olan canlı toxuma təşkil edir. Fistula yolunun  disseksiyası tamamlandıqdan sonra kənarlarının yenilənməsi kifayətdir. Çünki fistula yolunun toxumaları qorumadan kobud xaric olunması toxuma çatışmazlığının daha da artmasına, hiperaktiv sidik kisəsinin yaranmasına və vagina divarının tamlığını bərpa etməkdə çətinliyə və qanaxmaya səbəb ola bilər ki, bu zaman da elektrokoaqulyatorun istifadə olunması toxumaların nekrozuna gətirib çıxarar.  Nəticədə residiv fistula sayının  artması qeyd olunar. Ureterlər fistula yoluna yaxın yerləşdikdə isə fistula yolu ilə kobud işləmək  ureterosistoneostomiya əməliyyatının icrasına və yerli şəraitdən asılı olaraq fərqli gedişə səbəb ola bilər [6,7] .

 

Beləliklə VVFtəmiri əməliyyatlarında  ədəbiyyat məlumatlarına görə ən yüksək nəticə 97% təşkil etdiyi diqqəti cəlb edir. Bu əməliyyatlar  zamanı rast gəlinən vaginal stenoz və qısalmanın cinsi pozğunluq  meydana gətirəcəyi düşünülsə də, aparılan elmi araşdırmalarda fistula təmirinin cinsi həyatı artırdığı və sosiyal problemləri azaltdığı qeydə alınmışdır.Əməliyyatdan sonrakı cinsi fəaliyyət baxımından transvaginal ə transvezikal yolla girişlərin üstünlüyü barədə dəqiq məlumat yoxdur [6].

 

Material və metodlar: 2005-2017-ci illər ərzində akad. Mir-Qasımov adına RKX-nın Urologiya şöbəsində 60 xəstəyə vezikovaginal fistulanın təmiri cərrahi əməliyyatı icra olunmuşdur (cədvəl 1).

 

On doqquz xəstədə residiv vezikovaginal fistula olmuş, onlardan biri  bu vaxta qədər 3 dəfə fistula təmiri əməliyyatına məruz qalmışdır. Diaqnostika məqsədi ilə 54 xəstəyə rigid sistoskopiya,  icra olunara, fistullar sidik axarı mənsəblərindən 1.5-2.5 sm aralı yerləşdiyi, fistulların ölçüsünün 1.5-3 sm arasında dəyişdiyi, bir xəstədə fistulanın triqon nahiyyəsində olduğu və sağ sidik axarı mənsəbinin fistula yoluna açıldığı müəyyən olunaraq, həmin xəstədə əməliyyat zamanı sidik axarı kateterizasiyası aparılmışdır. İki xəstədə isə fistulanın ölçüsü böyük olduğu (>3 sm ) üçün vaginal baxış zamanı sidik kisəsində olan daş fistulann qapısından görünmüş  və sidik kisəsinin tutumu az olduğuna görə sistoskopiya icra oluna bilməmişdi. Bu xəstələrdə sidik kisəsinə metilen mavisi vurularaq fistula qapısı və yerləşməsi vaginal müayinədə müəyyən olunmuşdur. Qalan xəstələrdə sidik kisəsinin tutumu 100-200 ml (orta 150) arasında dəyişmişdir. Zirvə nahiyyəsində yerləşən və ölçüsü 0.5 -1sm olan  iki xəstədə fistulanın sayı 2 ədəd olmuşdur.

 

8 xəstədə sidik kisəsində  daş olduğu aşkarlanmış, xəstələrin  birinə  mexaniki litotripsiya icra olunaraq transvaginal fistula bərpası aparılmışdır. Digər xəstələr isə transvezikal fistula ləğvi zamanı sistolitotomiya icra olunmuşdur. Dörd xəstəyə isə yalnız vaginal baxış icra olunmuş və müayinə zamanı  sidik kisəsinə keçirilən dəmir kateter təxminən 6 sm sonra vaginadan xaricə çıxmışdı. Bu manipulyasiyanı aparmaq üçün qadınlar üçün olan dəmir kateter sağ əllə uretradan sidikliyə salınırvə sol əlin şəhadət barmağının vaginaya salınması ilə kateterin ucunun fistuladan keçib uşaqlıq yolunda olması müəyyənləşdirilir.

 

Cədvəl  № 1.

 

 

Cədvəl 1-dən göründüyü kimi subtriqonal yerləşmiş fistulalar  53.33% Supratriqonal yerləşənlər 45%, sidik kisəsinin boynuna doğru uzanan supratriqonal yerləşmiş və kombinə əməliyyata ehtiyac duyulan xəstələr isə 1.6% təşkil etmişdir. Subtriqonal fistulası olan xəstələrin  87%- də sidiyə getmə hissi olmamış, sidik öz başına vaginadan axmışdır. Fistula ölçüsü

 

Supratriqonal yerləşmış  vezikovaginal fistulası olan 27 xəstədə fistulaplastika sidiklikdən keçməklə aparılmışdır. Xəstələrin yaşları 23-68 (orta 40 yaş) arasında dəyişmişdir. Supratriqonal fistulası olan 83.5% xəstələrdə sidiyə getmə hissi olmuş və xəstələr həm özü sidiyə getdiyini, həm də daima sidiyinin axdığını qeyd etmişlər. Xəstələrin 16.5%-də isə bu şikayətlərlə yanaşı menustrasiya zamanı sidikdə qan (8.3%), böyrək nahiyyəsində ağrı, temperatur və üşütmə (4.1%),  aralıq nahiyyəsində ağrı və iynə batma hissi (4.1%) şikayətləri olmuşdur. Şikayətlərinin başlaması və həkimə müraciət etmələri arasındakı vaxt 3-18 aydır. Altı xəstə bu zaman ərzində müxtəlif xəstəxanalarda  fistuloplastika icra olunduğu məlum olmuş və  residiv fistula qeydə alınmışdır. Əməliyyatlar arasındakı zaman  bir xəstədə 24 il olmuş və bu zaman ərzındə xəstə 3 dəfə ayrı-ayrı həkimlər tərəfindən fistuloplastika əməliyyatı keşirmişdir. Xəstələrin hamısının  sistoskopiya olunmasına üstünlük verilmişdir. Sistoskopiya zamanı fistulanın yeri və  ölçüsü müəyyən olunaraq fistulların sidik axarı mənsəblərindən 1.5- 3 sm yuxarıda və zirvə nahiyyəsində yerləşdiyi görülmüşdür. Fistulası  zirvə nahiyyəsində yerləşən qadınlarda sidik kisəsinin tutumu 150 ml olmuş və fistulların ölçüsü 0.5 -1sm olduğu diqqəti cəlb etmişdir. Bu xəstələrin yeddisinde sidik kisəsində daş müəyyən olunmuş, iki xəstədə ureter mənsəbləri görünməmiş və zədələnmə ehtimalını nəzərə alaraq  ekskretor uroqrafiya icra olunmuşdur.  

 

Transvezikal fistula təmirinə sərf olunan vaxt ortalama 3 saat, xəstəxanada qalma müddəti 20 gün olmuşdur.

 

 Bütün xəstələr əməliyyat önü dövürdə bədən çəki indeksinə (cədvəl 2), yaş qruplarına görə (cədvəl 3), yanaşı xəstəliklərin rast gəlməsinə görə araşdırılmışdır. (cədvəl 4).

 

Cədvəl № 2.

 Bədən çəki indeksinə görə xəstələrin sayı

 

	Bədən çəki indeksi kq.	Xəstələrin sayı
Az çəkili	<18.4	Yox
Normal çəkili	18.5-24.9	25
Atrıq kilolu	25.0-29.9	12
Piylənmə 1.dərəcə	30.0-34.9	14
Piylənmə 2.dərəcə	35.0-44.9	8
Piylənmə 3.dərəcə	>45	1

   Cədvəl  № 3          .

 Yaş qruplarına görə xəstələrin sayı 

Xəstələrin yaş qrupları	Xəstələrin sayı
< 30	7
30-40	6
40-50	32
50-60	12
>60	3

 

 

 

 

 

 

 

 

Cədvəl № 4.

Yanaşı xəstəliklərə görə xəstələrin sayı 

Aşkar olunan  yanaşı xəstəliklər	Xəstələrin sayı
Anemiya	2
Arterial hipertoniya	12
Klimakterik Kardiopatiya	1
Ü.İ.X. Qetri stabil stenokardiya, Koranar Stent	1
NSD Kardial tipli	2
Kalkulyoz xolesistit	2
Sidikliyin daşı	8
Qarının ön yan divarının yırtığı	2
Şəkərli Diabet 2-ci tip orta ağır forma	2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cədvəl  № 5.

 göründüyü kimi 32 xəstədə yanaşı xəstəlik qeyd olunmuşdur. 

Fistula ölçüsü	Xəstələrin sayı
.5 sm	4
1.5-3 sm.	49
>3 sm	6

 

 

 

 

 

Cədvəl  № 6.

 Veziko vaginal fistulanın yaranmasına  səbəb olan əməliyyatlar 

Fistulanın yaranma səbəbi	Xəstələrin sayı
uşaqlığın artımlarla birlikdə ekstripasiyası	29
Uşaqlığın amputasiyası	24
Ağir doğuşdan sonra	2
Kesariyyə əməliyyatı	2
Transvaginal tape əməliyyatı	1
Uşaqlığın fiksasiyasından sonra
Travmadan sonra	1

 

Transvaginal fistula  bərpasıi əməliy-yatının gedişi: Xəstəyə  arxa litotomiya  yəni ginekoloji vəziyyət verilir, xəstənin qalçası cərrahi stoldan  cüzi çıxacaq şəkildə aşağıya çəkilir. Xəstəyə bu vəziyyətin verilməsi cərrahi əməliyyatın texniki cəhətdən icrasını rahatlaşdırır. Daha sonra  aralıq nahiyyəsi antiseptik məhlullarla işlənir. Əgər fistula sidik axarı mənsəblərinə yaxındırsa, xəstəyə sistoskopiya icra olunaraq sidik axarlarının stentləşməsi və kateterizasiyası icra olunur və sidik axarı mənsəbləri  əməliyyat boyunca  göz  qabağında saxlanılır. Müasir dövürdə ureterorenoskopla sidik axarlarının kateterizasiyası daha rahat həyata keçirilir. Uşaqlıq yoluna güzgü yerləşdirilərək  görüntü əldə olunur, fistula yolundan kateter keçirilərək balonu doldurulur və uşaqlıq yolunun girişinə dogru çəkilir, fistula yolu ətrafında sirkulyar kəsik aparılır. Fistula yolu sidik axarı mənsəbinə yaxın olduqda isə kəsik sidik axarı mənsəbindən 0.5-1 sm aralıdan keçilərək icra olunmağa çalışılır və beləliklə sidik axarının disseksiya zamanı zədə almasının qarşısı alınır. Bütün hallarda fistula ətrafı toxumalar çapıqlardan azad olunmalıdır. Bir qayda olaraq çapıqlar götürüldükdən sonra fistula iki dəfədən az olmayaraq böyüyür. Sidik kisəsi və uşaqlıq yolu bir- birindən ayrılır (Şəkil 1). Daha sonra sidik kisəsi boylama və ya köndələn şəkildə  2/0 uzun müddətə sorulan saplarla selikli qişa basdırılaraq tikilir və fistula yoluna qoyulmuş kateter xaric olunur. Birinci qat tikişlər qoyulduqdan sonra sidikliyə 100-150 ml maye vurularaq hermetiklik yoxlanılır. İlk təbəqənin üzərinə ikinci qat tikişlər2/0  sapla sidik kisəsinin  əzələ qatı və  sidiklik uşaqlıq yolu arası toxumalardan keçməklə ilk təbəqə basdırılaraq qoyulur.Üçüncü qat tikişlər 1/0 və ya 0 saplarla “U” vari elə qoyulur ki, əvvəlki tikişlərlə uşaqlıq yolu qatı arasında boşluq qalmasın. Nəhayət uşaqlıq yolu qatlarının bir-birinə sıx olmasını təmin edən tikişlər qoyulur.

 Transvezikal fistula bərpası əməliyyatin aparılma texnikası  belədir: Əməliyyat zamanı xəstə arxası üstə uzadılaraq  vəziyyət verilir və aşağı orta kəsiklə toxumalar kəsilərək periton sidik kisəsindən yuxarı itələnir, sidik kisəsinə asıcı tikişlər qoyularaq sidik kisəsi köndələn açılır. Fistula qapısından foley kateter  uşaqlıq yoluna  keçirilərək balon doldurulur və sidikliyə doğru dartılır. Belə edərək, bir qayda olaraq müəyyən etmişik ki, fistula yolu əvvəlki tədqiqatlarda göründüyündən 1.5-2 dəfə böyükdür. Fistularafiya sidikliyin divarının normal toxumalar çərçivəsində uşaqlıq yolundan ayrılmasından başlayır. Ən azı 1.5-2 sm sidiklik divarının normal divarı əldə olunur. Çapıq toxumalar rezeksiya olunandan sonra fistula yolu 2 dəfədən az olmayaraq genişlənmiş olur. Fistulaətrafı çapıq toxumalar rezeksiyası əsnasında foley kateter xaric edilir ki, sidiklik divarının normal toxumaları etibarlı əldə olunsun. Tikişlərin qoyulması uşaqlıq yolunun qapadılmasından başlayır. Bu sintosorb 1/0 və 0  №-li saplarla düyünlü tikişlərin qoyulmasından ibarət olur.Uşaqlıq yoluna qoyulan tikişlərin sayı fistulanın həcmindən asılı olaraq 4-8 ola bilər. Tikişlərin arası 6-7 mm təşkil edir. Sonra sidikliyin bütün qatlarından keçməklə 2/0 №-li sintesorb sapla sidikliyin divarı bərpa olunur. Təcrübəmizdə üçüncü qat tikişlərin qoyulmasını lazım bilirik. Bunun üçün 3/0 №-li sintesorb və ya ketqut sapla sidikliyin  bütün qatlarından keçən tikişlərin arasından yalnız selikli qişanı götürməklə tikişlər qoyulur. Təqdim etdiyimiz bu qrup xəstələrdə sidikliyin ön divarı 2/0  sintosorb ya da 0 №-li ketqutla qapadılmışdır.

 Əməliyyatdan sonrakı dövürdə sidik kisəsinin drenləşdirilməsini təmin etmək ən vacib şərtlərdən sayılır.Sidiklik 20 ya 22 №-l uretral kateterlə drenləşdirilir. Üç kanallı uretral kateterin qoyulması daha sərfəlidir ki, lazım olduqda sidikliyin irriqasiya olunması üçün yaxşı şərait yaranır. Uretral kateter adətən birinci fistularafiya icra olunanlarda 14 gün, residiv fistulası olanlarda 18 gün saxlanılır.    

 Qeyd etmək lazımdır ki, sidiklikdən keçməklə fistularafiya apardığımız  xəstələrin beşində sidik axarlarının mənfəzi fistula yolunun çapıqlarından təmizləndikdən sonra , bilavasitə yanında , onun 2mm-liyində olmuşdu. Belə hallarda sidik axarına sidik axarı kateteri və ya ureteral stent salınaraq sidikliyin divarına tikişlər elə qoyulur ki, sidik axarı mənfəzi sıxılmasın. Iki  xəstədə hər iki sidik axarının kateterləşdirilərək transvezikal fistula təmiri icra olunub.

 Nəticə: Fistula ləğvi icra olunan 27 xəstəyə transvezikal, 32 xəstəyə tranvaginal , 1 əstədə isə fistula sidik axarı mənsəblərinə yaxın olduğu və sidik kisəsi boynuna uzandığı üçün kombinə fistula təmiri əməliyyatı icra olunmuşdur.1 xəstədə sidik axarı mənsəbi fistula yoluna açılmış və əməliyyatdan əvvəl sidik axarının kateterizasiyası icra olunmuşdur. Xəstələrdən 19-ə bizim əməliyyata qədər müxtəlif klinikalarda fistuloplastika əməliyyatı icra olunmuş xəstələrin heç birində peritoneal loskut və ya Matrius loskutunun  istifadəsinə ehtiyyac duyulmamışdır. Transvaginal fistula təmirinə  sərf  olunan zaman ortalama 2saat 7 dəqiqə, xəstəxanada qalma müddəti ortalama 17.3 gün, transvezikal fistula təmirinə sərf olunan vaxt 0rtalama 3 saat, xəstəxanada qalma müddəti 20 gün olmuşdur. Hər iki girişdə qasıqüstü drenaj qoyulmayıb, sidik kisəsi üç kanallı uretral kateterlə drenə olunaraq adekvat işləməsinə nəzarət olunmuşdur.Əməliyyatdan sonrakı dövürdə rast gəlinə biləcək sidik yolu infeksiyalarının profilaktikası və infeksiyasız mühit yaranması üçün antibakterial müalicə uretral kateter xaric olunana qədər davam etdirilmiş və uşaqlıq yolunun sanasiyası aparılmışdır. Uretral kateter xaric olunduqdan sonra sidiyin ümümi analizi aparılaraq nəzarətdə saxlanılmışdır.

 Xəstələrimizdə 100% sağalma  qeydə alınmışdır. Xəstələr 3 ay ərzində izlənmiş, heç bir xəstədə residiv aşkar olunmamışdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, fistulaplastika zamanı fərqli manipulyasiyalara, ureterosistoneostomiya, həm qasıqüstü nahiyyədən həm də vaginadan keçməklə -kombinə olunmuş əməliyyatlara ehtiyyac ola bilər. Ona görə də fistulaplastika əməliyyatını aparan həkimin cərrahi hazırlığının çox böyük əhəmiyyəti vardır.

 Yekun: VVF bərpası əməliyyatlarında ən gözəl nəticə ilk əməliyyatda alındıgı üçün biz də öz xəstələrimizdə keçirilmiş cərrahi əməliyyatla fistulaplastika arasındakı zamanın ən az 3 ay olmasına diqqət etdik. Əməliyyatdan əvvəl bütün xəstələrdə fistulların ureterlərə münasibətini və yerləşməsini müəyyən edərək göstəriş olan xəstələrdə sidik axarlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün sidik axarı stentləşməsi və ya kateterizasiyasını icra etdik. Fistula təmiri əməliyytları zamanı, gələcəkdə ola biləcək vagina darlığının və qısalmasının , toxuma çatışmazlığının qarşısını almaq üçün sidik kisə və vaginanı ayırarkən mümkün qədər toxumaları qorumağa, fistula kənarını incə rezeksiya etməyə çalışdıq. Sidik kisəsinə, paravezikal toxumalara və vaginanın divarına ayrılıqda tikişlər qoydruq. Vaginaya tikişlər qoyarkən »U» şəkilli tikişlərdən istifadə olundu.Əməliyyatdan sonrakı dövürdə yaranın birincili və infeksiyasız mühitdə sağal-masını təmin etmək üçün antibiotikoterapiya və antiseptiklərlə vaginanin sanasiyası aparıldı. Fistuloplastika icra olunan butun xəstələrdə 100% sağalma qeydə alındı. 

 Beləliklə, bütün fistula əməliyyatlarının əsas prinsipi fistula kanalının çıxarılaraq toxumalarda normal qan dövranının bərpasına şərait yaratmaq, sidik kisə və vaginaya qoyulan tikişlərin su keçirməməsini təmin etmək, tikişlərin üst üstə düşməməsinə əməl etmək ,sidik kisə selikli qişasinin çevrilməsinin qarşısını alaraq onun selikaltı və əzələ qişasına qoyulan tikişlərlə örtülməsini təmin etmək və sidik kisəsinin drenə olunmasını təmin edərək infeksiyalaşma riski  olmayan sahə yaratmaqdan  ibarətdir.

 

[email protected]

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Eric S, Rovner MD. Urinary Tract Fistulae. Philadelphia: Elsevier Saundres: 2012.p.2223-2261.
2.Eilber K.S. Ten year experiens with transvagynal fistula repair using tissue interposition.J Urol.2003.;169:1033-6
3.Evans D.H. İnterposition flaps in transabdominal fistula repairs:are they really necessary? Urology.2001 Apr:57(4):670-4.
4.Hong H.M. Vesicovaginal fistula repair using a transurethral pointed electrode. İnt . Neurourol J. 2010.Apr1:65-8.
5.Morita T,  Tokue A. Successful endoscopic closure of radiation İnduced vesicovaginal fistulae with fibrin glue and bovie collagen. J Urol, 1999, 162:1689.
6.Mohr S. Brandner S. Mueller MD , Dreher EF: Sexual Function after vaginal and  abdominal fistula repair. Am J Obstet Gyenecol 2014; 211:74.e 1-6.
7.Nardos R, Browning A, Member B, Duration of bladder catheterization after surcery for obstetric fistula. Int J Gynaecol Obstet 103:30-32, 2008.
8.Welp T, Bauer O, Deidrich K. Use of fibrin glue in vesico-vaginal fistulas after gynecologic treatment. Zentralbl Gynakol 1996:118:430-432.
9.Shah SJ: Role of care vesicovaginal fistula fulguration in small vesicovaginal fistula. J Endurol 24: 1659-1660, 2010.