MÜASİR DÖVRDƏ UŞAQLARDA EŞERİXİOZLARIN KLİNİK-EPİDEMİOLOJİ XÜSUSİYYƏTLƏRİ VƏ MÜALİCƏSİ

07-07-2017

 

Açar sözlər: eşerixioz, diareyagen, start terapiya, enterosorbentlər, nifuroksazid

Kəskin bağırsaq infeksiyaları (KBİ) infeksion patologiyanın ən aktual problem-lərindən biridir. ÜST-nin məlumatına görə hər il dünyda 4 milyarddan çox KBİ ilə xəstələnmə hadisəsi qeydə alınır ki, onların 60%-dən çoxu 3 yaşa qədər uşaqların payına düşür. Uşaqlar arasında ölüm səbəbləri arasında  kəskin bağırsaq infeksiyaları yuxarı tənəffüs yolları infeksiyaları və İİV infeksiyalarından sonra davamlı 2-3-cü yer tutur (1, 2).

Kəskin bağırsaq infeksiyalarının etioloji olaraq açıglanması əhəmiyyətli problem olaraq qalır. Rutin laborator metodların istifadə olunması (birinci növbədə bakterioloji və seroloji müayinələr) qeydə alınan xəstələnmə hallarının 1/3-də xəstəliyin təbiətini müəyyən etməyə imkan verir(2, 3).

Bağırsaq infeksiyalarının törədicələrindən Enterobacteriaceae ailəsinə daxil olan Escerichia coli – qram mənfi, fakultətiv anaerob, laktozanı parçalayan (95% hallarda) hərəkətli çöplər – böyük maraq doğurur (3).

Eşerixiozla xəstələnmənin böyük əksəriyyətini (75%)-14 yaşa qədər uşaq təşkil edir. Eşerixiozların hazırki dövrdə azalmasının səbəbi, ilk növbədə diaqnostik çətinliklərlə əlaqədardır. Son illər klinik praktikada klassik mikrobioloji tədqiqat apararkən müxtəlif qrup diareyagen Escherichia coli-ni differensasiya etmək çətinləşmişdir (2).

Klinik səhiyyədə diareyagen qrup  E.coli-ninən geniş yayilmış rutin metodu onların seroqrup/ serotiplərinin təyin olunmasıdır. Spesifik virulentlik faktorlarının aşkar olunmasının birbaşa metodları biosınaq vasitəsilə həyata keçirilir, spesifik toksinlərin aşkar olunması metodu, hüceyrə kulturasında adheziya metodu, həmçinin PZR metodu vasitəsilə virulentlik faktorlarının kodlaşdırılmasının aşkar olunması  nadir hallarda istifadə olunur.

Uşaqlarda eşerixiozun seroloji müayinəsinin  diaqnostik əhəmiyyəti yoxdur (3). Bir sıra eşerixiozlar Azərbaycanda indiyə qədər diaqnostika olunmur (enteroaqreqativ).

Həkimin ən böyük çətinliyi optimal etiotrop terapiyanın təyin edilməsidir(4, 5, 6). Belə ki, müasir dövrdə vacib məsələlərdən biri adekvat antibakterial preparatlarin seçilməsidir, çünki törədicilər daim geniş istifadə olunan antibiotiklərə həssaslığını dəyişir və antibiotə davamlı ştammların miqdarı artır (6, 7, 8). Eşerixiozlar arasında antibiotikə davamlı ştammlar 60%-ə qədər aşkar olunur (9, 10).

Bütün yuxarıda göstərilənlər işin məqsədini təyin etdi və müayinənin məqsədini müəyyənləşdirdi.

Tədqiqatın məqsədi:

Hazırki işin məqsədi - müasir dövrdə uşaqlarda klinik-epidemioloji xüsusiyyətlərin öyrənilməsi əsasında eşerixiozun diaqnostika və terapiyasının optimallaşdırılmasıdır.

Tədqiqatın vəzifələri:

1. Uşaqlarda eşerixiozların müasir epidemioloji xüsusiyyətlərini müəyyən etmək

2. Uşaqlarda eşerixiozların start terapiyasının müxtəlif metodlarının terapevtik səmərəliliyni qiymətləndirmək.

Eşerixiozun gedişinin klinik-epidemioloji xüsusiyyətlərinin aşkar olunması bu xəstəliyin  diaqnostika və müalicəsinin operativ həll etməyə imkan verir ki, bu da xəstəliyin qənaətbəxş gedişinə və nəticəsinə səbəb olan düzgün və vaxtında müalicəni təmin edir, müalicəyə sərf olunan iqtisadi itkini azaldır.

Bizim tərəfimizdən  kəskin bağırsaq infeksiyası diaqnozu ilə stasionar müalicəsində olan xəstələr arasında kliniki müşahidə, laborator və instrumental müayinə metodlarının nəticələrinin təhlili aparılmışdır.Bütün xəstələrdə bunlar həyata keçirilmişdir: anamnezin toplanması, həkim baxışının aparılması, əlavə laborator müayinə üçün material toplanması, xəstənin fərdi kartasının doldurulması, müayinələrin doldurulması, müayinələrin statistik işlənilməsi, ədəbiyyat məlumatları, tamamlanmış işin publikasiyaya hazırlanması.

Tədqiqatın material və metodlarıHazirki işə Ə.F.Qarayev adina 2 saylı klinik uşaq xəstəxanasında kəskin bağırsaq infeksiyası şöbəsində müalicə almış 3 ayindan 5 yaşa qədər olan  310 xəstə daxildir. Xəstələrin seçimi bütün il ərzində aparılmışdır. Müşahidə qrupuna eşerixiozla xəstə olan 40 uşaq daxildir, kontrol qrupuna 20 kliniki sağlam uşaq daxildir.

Qruplar bütün müqayisə olunan parametrlər (yaş, cins, premorbid fon) üzrə müqayisə olunmuşdur. 5 yaşa qədər uşaqlarda eşerixiozun öyrənilməsi üçün işdə epidemio-loji yanaşma, analitik epidemioloji müayinə aparılmışdır. Diareyagen eşerixiozların ilin mövsümündən, cinsdən və yaşdan asılı olaraq rastgəlmə tezliyi müəyyən edilmişdir. Törədicinin mümkün ötürülmə yolları haqqında epidemioloji əhəmiyyəti olan məlumatın toplanması üçün xəstənin valideynlərinin anket məlumatı toplanmışdır.

KBİ-nin klinik formalarının və ağırlıq dərəcələrini qiymətləndirilməsi ÜST-nin təlimatı əsasında aparılmışdır.

KBİ-nin törədicisini aşkar etmək üçün bütün xəstələr hospitalizasiyanın ilk günü  rutin metodlarla müayinə olunmuşlar. Həmçinin kompleks laborator müayinələr (qanın və sidiyin ümumi müayinəsi, qanın biokimyəvi müayinəsi, koproloji müayinə) aparılmışdır.

Qarın boşluğu orqanlarının vəziyyəti ultrasəs müayinəsi vasitəsilə qiymətləndiril-mişdir. Eşerixioz diaqnozu  KBİ-nin klinik şəkli və nəcisin analizində diareyagen eşerixiyaların tapılması əsasında qoyulmuşdur.

Eşerixioza görə bakterioloji müayinə dinamikada 1-ci və 4-5-ci gün diareyagen eşerixiyanın eliminasiyasına qiymət vermək üçün aparılmışdır.

Eşerixiozun start terapiyasının səmərəliliyinə qiymət vermək üçün xəstələr belə bölünmüşdür: 1-ci qrupa peroral rehidratasiya ilə yanaşı antibakterial terapiya  alan 30 uşaq daxil edilmişdir, 2-ci qrupa peroral rehidratasiya ilə yanaşı enterosorbentlər alan 10 uşaq daxildir. Terapiyanın effektivliyi qızdırma, intoksikasiya, qusma, patoloji nəcis kimi simptomların davametmə müddətinə görə qiymətləndirilib.

Antibakterial preparatların müxtəlif siniflərinin səmərəliliyini müqayisə etmək   üçün  xəstələr 3 yarımqrupa bölünmüşdür: 1-ci yarımqrupa  kompleks terapiyada aminoqlükozidlər istifadə olunmuş 10 xəstə daxildir; 2-ci yarımqrupa xəstəliyin müalicəsində antibakterial terapiya kimi nifuroksazid alan 10 xəstə daxildir; 3-cü yarımqrupa III nəsil sefalosporinlər almış 10 uşaq daxildir.

Müxtəlif sinif enterosorbentlərin səmərəliliyini qiymətləndirmək üçün 2-ci qrup da  2 yarimqrupa bölünmüşdür: 1-ci yarimqrupa dioktaedrik smektit (smekta) alan 5 uşaq, 2-ci yarimqrupa  polimetilsiloksan polihidrat (enterosgel) alan 5 uşaq daxil edilmişdir

Müayinənin nəticələri və onların müzakirəsi

Uşaqlarda eşerixiozların epidemioloji xüsusiyyətləri. Müşahidə altinda olan 40 uşaqda eşerixioz monopatogen infeksiya kimi dəyərləndirilmişdir. Qarışıq eşerixioxlar zamanı diareyagen eşerixiyalar stafilokokkla, proteya ilə və göy- irin çöpləri ilə birgə təyin olunmuşdur.

Bizim müşahidələrimizdə eşerixioz bərabər olaraq bütün il boyu rast gəlmişdir.

Eşerixioz  ən çox 1 yaşdan 3 yaşa qədər uşaqlarda təsadüf olunur (1 yaşaqədər uşaqlarla müqayisədə 55% və 30%, p <0,05). Kombinəolunmuş eşerixioz infeksiyası 1 yaşaqədər uşaqlarla müqayisədə 1-3 yaş və 3-5 yaşlı uşaqlar arasında daha çox rast gəlinmişdir.

Cədvəl  № 1.

Eşerixioz infeksiyası ilə müayinə olunan  uşaqların yaş göstəriciləri.

Fərq dürüstdür: * p< 0,05

Müayinə olunan xəstələrin və müqayisə qrupunun ümumi xarakteristikası 1-ci cədvəldə göstərilmişdir.

Cədvəl  № 2.

E.Coli ilə müayinə olunan xəstələrin və müqayisə  qrupunun xüsusiyyətləri

Fərq dürüstdür: р<0,05

Epidemioloji anamnezi dəqiqləşdirmək üçün laborator eşerixioz infeksiyası təsdiq olunmuş uşaqların valideynlərinin anket məlumatlarını toplamışıq.

Cədvəl  № 3.

Anket məlumatlarına görə eşerixiozların infeksiyalaşma amilləri və təxmin olunan yolları

 

Təxmin olunan yoluxma amilləri və yolları	Eşerixiyalar
	Sayı	%
Qida yolu,o cümlədən süd və süd məhsullarının istifadəsi	6	15
Meyvə və tərəvəz	2	5
Meyvə və giləmeyvə	5	12,5
Su yolu	4	10
Məişət-təmas yolu	6	15
Tibbi kömək göstərilməsi nəticəsində yoluxma	4	10
Müəyyən olunmayib	13	32,5

 Fərq dürüstdür: * p< 0,05

Eşerixiozla xəstə uşaqlar və müqayisə qrupunun premorbid fonunu təhlil edərək biz aşkar etdik ki, eşerixioz ən çox ağirlaşmış irsiyyəti – 6 xəstədə (25%), anemiya və raxit 12 (50%) xəstədə, anamnez-də doğuş və hamiləlikdə patologi-yası olanlarda - 6 (25%) xəstədə qeyd olunmuşdur.

Eşerixiozla xəstə 1-1,5 yaşlı uşaqların qidalanmasının təhlili göstərmişdir ki, onlardan 10 uşaq (25%) 1 yaşa qədər təbii qidalanmada, 6 uşaq (30%) 6 aya qədər təbii qidalanmada və 18 uşaq (45%) anadan olandan süni qidalanmada olan uşaqlardı. Burdan belə nəticəyə gəlmək olar ki, həyatın 1-ci ilində təbii qidalanmanın saxlanması  bu infeksiya ilə xəstələnməni azaldır.

Uşaqlarda monopatogen eşerixiozun klinik xüsusiyyətləri.

Eşerixioz monoinfeksiyasının  ətraflı təhlili göstərmişdir ki, xəstəliyin kəskin başlanğıcı 28 (70%) xəstədə, yarimkəskin gedişi -12(30%) xəstədə müşahidə olunur. İlkin monosimptom 14(35%) xəstədə hərarətin yüksəlməsi olmuşdur. 22 (55%) xəstədə xəstəlik bir neçə simptomun birgə təzahürü  ilə üzə çıxmışdır ki, onlardan da ən çox qızdırma və duru nəcis-15 xəstədə (68%) qeydə alınmışdır. Xəstəliyin qızdırma və qusma ilə manifestasiyası  - 3 (13,6%) xəstədə qeydə alınmışdır.

Qızdırma xəstəliyin ilk günləri bütün xəstələrdə müşahidə olunmuşdur, orta hesabla 38,3±0,01⁰C olmuşdur. Hipertermiya (bədən temperaturunun  39⁰C-dən yuxarı olması) -5 (12,5%) xəstədə, febril qızdırma (38-39⁰C-yə qədər qalxması)-14(35%) xəstədə, subfebril (hərarətin 38⁰C-yə qədər qalxması) - 21 (54%) xəstədə müşahidə olunmuşdur. Qızdırmanın orta müddəti 3,7±0,1 gün, litik düşməsi -26 (65%) xəstədə, dalğavari qızdırma 14 (35%) xəstədə müşahidə olunmuşdur.

Qusma 10 (25%) xəstədə müşahidə olunmuşdur. Göstərilən simptomun təzahürü orta hesabla xəstəliyin 2,5±0,6 günü, qusmanın tezliyi - 3,4±0,9 dəfə/sutka, orta davametmə müddəti 2,2±0,4 gün olmuşdur.

Patoloji nəcis bütün xəstələrdə müşahidə olunmuşdur. Diareyanın təzahürü orta hesabla xəstəliyin 1,4±0,2 günü, orta tezliyi - 4±0,5 dəfə/sutka, diareyanın orta davametmə müddəti -2,8±0,7 gün olmuşdur. 26 (65%) xəstədə xarakterini itirməmiş duru nəcis,14 (35%) xəstədə sulu nəcis müşahidə olunmuşdur. Bir sıra xəstələrdə nəcisdə patoloji qarışıqlar: 18 (45%) xəstədə - selik, 1(2,5%) xəstədə - qan müşahidə olunmuşdur.

Eşerixioz ən çox qasrtoenterit tipində - 20 (50%) və enterit tipində -16 (40%) xəstədə müşahidə olunmuşdur. Az hallarda - 4 (10%) xəstədə qastroenterokolit tipində getmişdir, digər formalar qeydə alınmamışdır. Qarında epiqastral nahiyədə ağrı – 3 (7,5%) xəstədə, qarında köp 12 (30%) xəstədə, qarinda qurultu - 4 (10%) xəstədə müşahidə olunmuşdur. Hepatomeqaliya 4(10%) xəstədə aşkar  olunmuşdur.

Eşerixioz 35 (87,5%) xəstədə əsasən  ağır  formada, 5 (12,5%) xəstədə orta ağır formada keçmişdir. Yüngül forma qeydə alinmamışdır. Xəstəliyin ağırlığı əsasən ümumi intoksikasiya əlamətləri ilə təyin edilmişdir. Belə ki, 24 (75%)  xəstədə intoksikasiya ifadəli təzahür etmiş, 8 (25%) xəstədə isə zəif təzahür etmişdir. İştahın azalması xəstələrin yarısında - 20 (50%) xəstədə qeyd olunmuşdur. İntoksikasiya sindromunun ümumi davametmə müddəti 2,33±0,3 gün olmuşdur. 1-2-ci dərəcə eksikoz 6 (15%) xəstədə qeyd olunmuşdur. Qanın ümumi analizində xəstəliyin kəskin fazasında 24 (60%) xəstədə leykositoz, 26 (65%) xəstədə EÇR-in artması müşahidə olunmuşdur.

Uşaqlarda eşerixioz zamanı start kompleks terapiyanın səmərəliliyinin təhlili.

İndiyə qədər uşaqlar arasında eşerixiozun müalicəsinə vahid yanaşma olmadığına görə bizim tərəfimizdən bu xəstəliyin start terapiyasının səmərəliliyi retrospektiv qiymətləndirilmişdir. 4-cü cədvəldə eşerixiozun əsas simptomlarının davametmə müddəti və peroral rehidratasiya, antibakterial preparatlar və ya enterosorbentlər də daxil olmaqla start terapiya alan xəstələrdə erkən rekonvalessensiya dövründə leykositlərin yaş normalarından kənaraçıxmalar təqdim olunmuşdur. Müqayisə olunan qruplar yaş, premorbid fon, hospitalizasiya müddəti müqayisə olunmuşdur.

Dinamikada müqayisə olunan qruplar arasında klinik simptomların aradan qalxmasında prinsipial fərqlər aşkar olunmamışdır, ancaq temperatur antibiotikoterapiya fonunda daha uzunmüddətli olmuşdur, enterosorbentlərlə müalicə fonunda isə leykositlərdə əhəmiyyətli dəyişiklik olmamış, yaş norması daxilində olmuşdur.

Müxtəlif  qrup antibiotiklərin klinik səmərəliliyini qiymətləndirərkən qeyd etmək lazımdır ki, nifuroksazid daha effektiv təsir göstərir: bu preparatı alan xəstələrdə aminoqlükazid və III nəsil sefalosporin alan  xəstələrə nisbətən qızdırma dövrü daha qısa olmuşdur (2,2±0,3 gün - nifuroksazid alan xəstələrdə, digər qrupda 3,6±0,4 gün, statistik dürüstlük p< 0,05)

Cədvəl  № 4.

Eşerixiozların əsas simptomlarının müddəti və müxtəlif start terapiya alan xəstələrdə erkən rekonvalessensiya dövründə leykositlərin yaş normalarından kənaraçıxmalar

Fərq dürüstdür: * р<0,05

Qusma aminoqlükozid alan xəstələrdə nifuroksazid alan xəstələrlə müqayisədə statistik dürüst az olmuşdur (1,8±0,3 və 3±0,7 gün). Qusmanın müddəti aminoqlükozid alan xəstələrdə (1,8±0,3) nifuroksazid alan xəstələrlə müqayisədə (3±0,7)  statistik dürüst aşağı olmuşdur. Patoloji nəcisin davametmə müddəti nifuroksazid alanlarda 2,7±0,5 gün, aminoqlükozid alanlarda isə -9,1±1,2 gün olmuşdur ki, bu da dürüst aşağıdır.

Müxtəlif enterosorbentlərin səmərəliliyini  müqayisə edərkən patoloji nəcisin davametmə müddəti istisna olmaqla xəstəliyin simptomlarının davametmə müddəti arasında dürüst fərq yoxdur. Smekta alan xəstələrdə patoloji nəcisin davametmə müddəti enterosgel alanlara nisbətən daha  uzun olmuşdur 5,8±0,7 və 4±0,4).

Nəticələr

1.Kəskin bağırsaq infeksiyası ilə stasionara hospitalizasiya olunmuş uşaqlar arasında diareyagen eşerixiyaların yayılması 24,5% təşkil etmişdir (mono-infeksiya-12,9%, qarışıq -11,6%).

2. Eşerixioz infeksiyası bütün mövsümlərdə rast gəlinir.

3.Eşerixioz cinsdən asılı olmayaraq ən çox ağırlaşmış premorbid fonu olan (anamnezdə hamiləlik və doğuş patologiyası, irsiyyət, raxit, anemiya) erkən yaşlı (1-3 yaş) uşaqlarda aşkar olunur. Həyatın birinci ilində təbii qidalanmanın saxlanması bu infeksiyanın müəyyən dərəcədə qarşısını alır.

4. Eşerixiozun klinik şəkli bir neçə simptomun (ən çox temperatur və duru nəcis) eyni vaxtda təzahürü ilə kəskin başlanması ilə xarakterizə olunur. Xəstəliyin xarakter simptomu temperatur (xəstəliyin ilk günündən təzahür edir, ən çox febril xarakter daşıyır və litik düşməsi ilə səciyyələnir) və patoloji nəcisdir (ən çox xarakterini itirməmiş duru nəcis, patoloji selik qarışıqlı). Eşerixioz əsasən enterit və qastroenterit tipində, orta ağır formada intoksikasiya əlamətləri ilə gedir. Xəstələrin bir qismində qarında ağrı, köp, qurultu, hepatomeqaliya, eksikoz müşahidə olunur.

5. Ağırlaşmamış eşerixiozun start terapiyasında peroral rehidratasiya ilə yanaşı enterosorbentlərin təyin edilməsinin yüksək klinik səmərəsi müəyyən olunmuşdur.

6. Antibiotiklər (nifuroksazid və nalidiksin turşusu- neviqramon) uşaqlarda eşerixiozun ağırlaşmış gedişi zamanı seçim preparatlrıdır.

Praktik tövsiyyələr.

1. Eşerixiozların ağırlaşmamış gedişində enterosorbentlərin (dioktaedrik smektit-smekta və polimetiloksan polihidrat-enterosgel) peroral rehidratasiya ilə birgə yaşa uyğun dozada 3-5 günlük kursla təyin olunması göstəriºdir.

2. Ağırlaşmış eşerixioz zamanı nifuroksazid təyin olunması məsləhətdir (suspenziya şəklində: 1 aydan 6 aya qədər uşaqlara 100 mq-2,5 ml gündə 2-3 dəfə, 7 aydan 2 yaşa qədər uşaqlara 100 mq-2,5 ml 4 dəfə; 2 yaşdan 7 yaşa qədər uşaqlara 200 mq-5 ml gundə 3 dəfə) və ya nalidiksin  turşusu- 60 mq/kq  dündə 4 qəbula bölməklə 5 gün müddətinə təyin olunur.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихмирова О.В. Проблемы детских инфекций на современном этапе  //Инфекционные болезни.-2009.Т.7,№2, С.7-12

2. Хорошева Т.С., Бехтерева М.К., Кветная А.С., Ныркова О.И. Эшерихиозы у детей в современных условиях  //Журнал инфектологии. 2011.Т.3, №3.

3. Бондарева А.В., Горелов А.В., Подколзин А.Т., Николаева Т.А.  Роль патогенных эшерихий в этиологической структуре острых

кишечных инфекций у детей на современном этапе // Инфекционные болезни. – 2012.– Т.10. – Приложение №1. Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. – Москва. – 2012. – С. -61.

4. Плоскирева А.А., Горелов А.В., Усенко Д.В., Бондарева А.В. и др Эффективность этиотропной терапии бактериальных острых

кишечных инфекций у детей на современном этапе // Инфекционные болезни. – 2011. – Т.9. - №4. - С. 79-83.

5. Горелов А.В., Феклисова Л.В., Плоскирева А.А., Мескина Е.Р.,

Бондарева А.В. и др. Новые возможности в терапии острых кишечных инфекций у детей // Инфекционные болезни. – 2012. – Т.10. - №1. - С. 42-49.

6. Каджаева Э.П. Этиологическая структура и вопросы этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей.  //Дисс.канд.мед.наук.Москва-2006

7. Плоскирева А.А., Жучкова С.Н.  Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных

инфекций у детей   // Инфекционные болезни. – 2012. – Т.10. - №1. - С. 50-55.

8. Усенко Д.В.К вопросу о роли пробиотических продуктов в профилактике заболеваний и сохранении здоровья человека  //Лечащий врач.-2011, №7

9. Учайкин В.Ф.Место и значение энтеросорбции в этио-патогенетической терапии ОКИ у детей  //Педиатрия. 2007. – Т.86, №2

10. Ивашкин В.Т.  Современные подходы к ведению больных с острой диареей. M.  2011, 24c.