SAĞLAMLIQ

ÜRƏK ƏMƏLİYYATLARINDA İMMUNSUPRESSİV PREPARATLARLA MÜALİCƏNİN APARILMASINDA GENETİK POLİMORFİZMİN TƏYİNİNİN MƏQSƏDƏÜYĞUNLUĞU

28-12-2017

Son dövrlərdə ürək çatışmazlığı (ÜÇ) olan xəstələrdə müalicə nəticəsində bir il ərzində sağ qalma ehtimalı  50% olduğu halda, ürək köçürülməsi (ÜK) aparılmış xəstələrin bir il ərzindən sonra yaşama müddəti 85%, beş il sağ qalma müddəti isə 70%-dən çoxdur (1). Araşdırmalar göstərir ki, bunun başlıca səbəbi son zamanlar sintez edilən İS preparatların uyğuşmazlığının qarşısının alınmasıdır. Artıq immunosupressiv (İS) preparatların hər bir xəstəyə fərqli təsir göstərdiyi istiqamətində müəyyən işlər görülməkdədir (1, 2, 3). Bununla yanaşı xəstələrin immun göstəriciləri tam aydın olmadığından qanda genetik markerlərə nəzarət edilməyə başlanılmışdır (2, 4, 3). Bir sıra hallarda ÜK sonra qısa müddətdə ölüm halının baş verməsinin əsas səbəbi uyğuşmazlıqla yanaşı, tətbiq edilən İS müalicənin əks təsiridir (1, 2, 3). Belə xəstələrdə İS preparatlar uzun müddət istifadə olunduğundan nefrotoksik təsir göstərir (2, 3). Digər bir səbəb isə belə xəstələrdə inkişaf edən kardiovaskulyar xəstəliklərdir. Eləcə də yanaşı xəstəliklər ÜK xəstələrin həyatına ciddi mənfi təsir göstərir (5, 6). Ona görə də hazırda müalicə seçimində spesifik genetik polimorfizmin rolunun aşkarlanmasının əhəmiyyəti getdikcə artır (4, 7, 8, 9, 10). Preparata qarşı verilən cavabın fərdlər arasında fərqlilik göstərməyinin səbəbi genetik strukturadakı müxtəlifliklər, dərmanı metabolizə edən fermentlər və digər amillərdir (4, 7, 8, 9, 10). Sitoxrom P450 (CYP) ferment kompleksi genotipləri populyasiya arasında nəzərəçarpacaq dərəcədə fərdi dəyişiklik göstərir və fərdlər arasında olduqca fərqli polimorfik formalar yarana bilir (11).İS preparatlar eyni xəstəliyə təyin edildikdə xəstələr həmin preparata fərqli cavab verir (12 ).Ona görə də bu istiqamətdə geniş miqyaslı tədqiqat işlərinin aparılmasına böyük ehtiyac duyulur.

Tədqiqatın əsas məqsədi ÜK zamanı aparılan transp lantasiyalarda immunsupres siv müalicəni teravpetik təsirının  məqsədəuyğunluğunu araşdırmaqdır.

Tədqidatın material və metodları. Tədqiqata ÜÇ olan 50 xəstə (əsas qrup) və 50 sağlam pasiyent (nəzarət qrup) daxil edilmişdir. İş protokolu Ege Universitetinin Tibb Fakültəsinin Etik Heyyəti tərəfindən təsdiqlənmişdir. Bütün xəstələrdən Helsinki bildirişinə müvafiq olaraq imzalı razılıq blankı alınmışdır. Etioloji olaraq 34 xəstədə genişləmiş kardiomiopatiya, 16 xəstədə isə işemik kardiomiopatiya müəyyən edilmiş dir. Xəstələrin yanaşı xəstəlikləri də nəzərə alın mışdır. Nəzarət qrupuna son iki il ər zində istənilən səbəbə görə poliklinikamıza müraciət edən və aparılan  müayiənələrdə heç bir klinik və laborator patologiyası aşkar edilməyən pasiyentlər seçilmişdir. ÜK həyata keçiriləcək xəstələrdə və nəzarət qrupunda hər bir fərddə genotip təyin et mək üçün iki ayrı polimeraz zəncir reaksiyası (PCR) istifadə edilmişdir. Genotipin tə yini Rəqəmsal Gel Görüntülə mə sistemində qeyd edilmişdir. Hər bir PCR amplifika siya materialı əsas cüt  sayına əsasən qeyd edilmişdir. Genotipin təyini üçün müsbət PCR materiallarına ferment prosedurası (RFLP) tətbiq olunmuşdur. Bunun üçün gen polimorfizm paylaşmasının və allel tezliyinin aparılması üçün ÜK həyata keçiriləcək xəstələrdən və nəzarət qrupundan periferik qanda genomik DNT, 280 nm dalğa uzunluğunda Nano Drop (Thermo Scientific) rəqəmsal spektrofoto-metrdə ölçüldükdən sonra DNT 50 ng/mkl 200 mkl fizioloji məhlulda həll edilmişdir. DNT molekulu elektroforez aparatı ilə 30-40 dəqiqə ərzində 1%-lik aqaroza gelindən keçirilmişdir.

Tədqiqatların statistik analiz statistikaları SPSS 14.0 standart versiya proqramı vasitəsi ilə aparılmışdır. Hardy – Weinberg bərabərliyində genotip tezliklərindəki yayınmanı dəyərləndirmək üçün Ki-Kare analizindən istifadə edilmişdir.

Tədqidatın nəticəsi və onun müzakirəsi.  ÜK əvvəl  fərqli cərrahi prosedu-ralar 16 fakta görə tətbiq edilmişdir. Bunlardan 1-nə mitral qapağın bərpa sı və ventrikulyar dəstək cihazı implantasiyası, 1-nə koronar arteriya şuntlaması cərrahiyyəsi və ventrikul yar dəstək cihazı implantasiyası, 4-nə aorta qapağının dəyişdirilmə si, 6-sına koroner arteriya şuntlaması cərrahiyyəsi, 1-nə miektomiya, 1-nə koronar şuntlaması cərrahiy yəsi və mitral qapağın dəyişdirilməsi, 1-nə aorta qapağı və mitral qapağın bərpası, sonuncu 1-nə sadəcə ventrikulyar dəstək cihazı implantasiyası tətbiq edilmişdir. Xəstə lərdən 20-si vena daxili ürək əzələsinin sıxılması dəstəyi almış, 2 xəstə isə intra aor tik balon nasosu tətbiq edilmişdir. Alıcıya aid olan risk faktorları tədqiq edildikdə yük sək təzyiq (2 fakt), Diabetes mellitus (1 fakt), hiperlipidemiya (4 fakt), Serebro vas kulyar xəstəlik (2 fakt) müəy yən edilmişdir. Faktların əməliyyatdan əvvəl exokardio qrafiya nəticələri tədqiq edildik də sol ventrikulyarejeksiya fraksiyası (EF)  ≤ 20 və aşa ğı dərəcədə olan 25 xəstə, EF ≥20 olan 25 xəstə, sağ ventrikulyar EF≤30 olan 17 xəs tə,  EF ≥ 30 olan 33 xəstə şəklində hesabat hazırlanmışdır. Pulmoner arteriya təz yiqi 23 xəstədə normal, digər xəs tələrdə normadan yüksək təyin edilmişdir (>35). Trans pulmoner dərəcəsi 33 xəs tədə <10, 17 xəstədə >10 müəyyən edilmişdir. Xəstələrin təqribən hamısına kateterizasiya tətbiq edilmiş, pulmoner arteriya təzyiqi, pul moner kapilyar təzyiq, təxminən pulmo ner arteriya təzyiqi və trans pulmoner dərəcə göstəri ciləri ölçülmüşdür. Əməliyyatdan əvvəl qanda sidik cövhəri və kreatinin göstəricil əri yüksək olan cəmi 14 fakt, SGOT və SGPT göstəriciləri yüksək olan cəmi 18 fakt, xolesterol yüksəkliyi olan 8 fakt müəyyən edilmişdir.

Aparılan tədqiqatın nəticəsi  göstətir ki, CYP3A5*3 polimorfizmində,  26% xəstədə AA homozigot (sağlamda-20%) və  74%  xəstədə AG  heterozigot

                                                           AA         AG       GG        AG                                       

Genetik paylanması tezliyi-%     Allel   tezliyi-%

( Göy  -xəstə  ;  Qırmız   -sağlam )

Şəkil 1. ÜÇ olan xəstələrdə  və   sağlam pasiyentlərdə CYP3A5*3 (6986A>G) rs776746  polimorfizmi genotip paylaşdırılması və allel tezlikləri (% -lə).

(sağlamda - 80%) müəyyən edilmişdir (şək.1). Nəzarət qrupunda AG genotipi daha çox müşahidə edilmişdir. Nonexpressor GG (variant) genotipi sağlam fərdlərdə müşahidə edilməmişdir. G variant allel tezliyi, xəstələrdə 20%, nəzarət qrupunda 40% aşkar edilmişdir (şək.1). *3 daşıyıcısı olan xəstələrin metabolizmi aşağı səviyyədə olduğundan preparatın standart ilkin dozası bu xəstələrə aşağı verililmişdir.

                            GG                 GA                    AA                GA           

Genetik paylanması tezliyi-%        Allel   tezliyi-%

( göy -xəstə;  qırmızı -sağlam)

Şəkil  2. ÜÇ olan xəstələrdə və sağlam insanlarda    CYP3A5*6 (14690 G>A)rs10264272 polimorfizmin genotip paylaşması və allel tezlikləri (%-lə) .

CYP3A5*6 polimorfizmində, GG homoziqot 96% və GA heteroziqot 4% xəstə təyin edilmişdir (cəd.2). AA genotipi olan xəstələrdə müşahidə edilməmişmiş dir. Nəzarət qrupunda bütün xəstələrdə GG genotipi müəyyən edilmişdir. AG geno tipi və nonexpressor genotip aşkar edilməmişdir. A variant allel tezliyi, xəstələrdə 2%, nəzarət qrupunda aşkarlanmamış. *6 daşıyıcısı olan xəstələrin metobolizmi aşağı səviyyədə olduğundan preparatın standart ilkin dozası bu xəstələrə aşağı verililmişdir. CYP3A5*18 polimorfizmdə, 98 %  TT və 2 % TC heteroziqot xəstə  müəyyən edil mişdir (şək. 3). TT genotipi olan xəstələr də daha çoxdur. Nəzarət qrupunda isə bütün fərdlərdə TT genotipi olmuşdur. TC genotipi və nonexpressor CC genotipi müşahidə edilməmişdir. TT sağlam fərdlərdə daha çox müşahidə edilmişdir. T dəyişkən allel tezliyi xəstələrdə 1%, nəzarət qrupunda olmamışdır. *18 daşıyıcısı olan xəstələrin metobolizmi aşağı səviyyədə olduğundan preparatın standart ilkin dozası bu xəstələrə aşağı verililmişdir.

CYP3A4*1B (-290A>G) polimorfizmi tədqiqində AA genotipi 94% xəstədə (nəzarət qrupunda 92%), AG genotipi 6% xəstədə (sağlamda 8%) müşahidə edilmişdir, dəyişkən GG genotipi müşahidə edilməmişdir (şəkil 4). A alleli 97%, G alleli 3% xəstədə müəyyən edilmişdir. Nonexpressor GG genotipi müşahidə edilmə mişdir. G dəyişkən allel tezliyi xəstədə 3%, nəzarət qrupunda 4%-dir. *1B daşıyıcısı olan xəstələrin metobolizmi aşağı səviyyə də olduğundan preparatın standart ilkin dozası bu xəstələrə aşağı verililmişdir.

Əməliyyata başlamazdan əvvəl İS müalicə olaraq 5 xəstədə siklosporin, 1 xəstədə everolimus, 5 xəstədə azathioprine, 45 xəstədə mycophenolate mofetil (MMF), 8 xəs tədə basiliksimab, 6 xəstədə daklizumab eyni zamanda bütün xəstələrdə kortikosteroid  istifadə edilmişdir. Donora aid informasiyalar tədqiq edildikdə donorların 43-ün kişi, 8-nin qadın xəstə olduğu, 34 xəstənin 20-30 yaş aralığında, 16 xəstənin 30 yaşdan yuxarı olduğu müəyyənləşdirilmişdir. Operativ informasiyalara əsasən kardiopulmoner şuntla ması müddəti (113,71±28,1), xros- klemp müddəti (81,12±17), kardiak işemiya müd dəti (192,78±60,1) dəqiqə təyin edilmişdir.

Əməliyyatdan sonrakı(ƏS) müddətdə bütün xəstələrə inotrop dəstəyi tətbiq edil mişdir. ƏS müddətdə bütün xəstələrə inotrop dəstəyi tətbiq edilmişdir. Xəstələrin 7-də ƏS qısa müddətdə fəsad yaranmışdır. Bunlardan kəskin  böyrək çatışmazlığı 4 xəstədə, serebral hallar 4 xəstədə, sağ ventri kul yar çatışmazlıq 1 xəstədə müşahidə edilmişdir. ƏS qısa müddətdə qan göstəriciləri nəzərə alındıqda 20 xəstədə trombositopeni, 29 xəstədə SGOT yüksək liyi, 10 xəstədə SGPT yüksəkliyi və 17 xəstədə sidik cövhəri və kreatininin yüksəkliyi təyin edilmişdir. ƏS müddətdə İS müalicə olaraq 32 xəstə də siklosporin, 18 xəstədə tacrolimus, 4 xəstədə azathioprine, 46 xəstədə myco phe nolate mofetil (MMF), 4 xəstədə basilik simab, eyni zaman da bütün xəstələrdə korti kosteroid  istifadə edilmişdir.

                           TT                 TC                            CC               TC        

Genetik paylanması tezliyi-%   Allel   tezliyi-%

(göy  -xəstə;  qırmızı   -sağlam)

Şəkil  3. ÜÇ olan xəstələrdə və  sağlam insanlarda CYP3A4*18  (-878T>C)polimorfizmin genotip paylaşması və allel tezlikləri (%-lə).

                         AA                     AG                        GG                  AG     

Genetik paylanması tezliyi-%  Allel tezliyi-%

(göy  -xəstə;  qırmızı -sağlam )

Şəkil 4. ÜÇ olan xəstələrdə və  sağlam insanlarda CYP3A4*1B(-290A>G)   polimorfizminenotip paylaşması və allel tezlikləri (%-lə).

Nəzarət müddətində xüsusiləilk 3 ay ərzində uyğuşmazlı ğın ehtimalı yüksək olduğuna görə aparılan endokardial biopsiya nəticələrində 8 xəstə də 1-ci dərəcə, 7 xəstədə 2-ci dərəcə, 2 xəstədə 3-cü dərəcəli uyğuşmazlığı aşkar edil mişdir. ƏS qısa müddətdə aparılan exokar dioqrafiyada LVEF (40-50) %, RVEF (35-60) %, LVESD (1,4-3,8 cm), LVEDD (2-4,8 cm), PAP (28-45 mmHg), qapaq funksi yaları normaldır. Bu xəstələrin 42-i sinus ritmində, 8 xəstəyə isə pace–maker taxılmışdır. Xəstələrə nəzarət orta hesabla 33,7 ay təşkil etmişdir. Bu müddətdə ərzində yal nız bir xəstədə əməliyyatdan əvvəl taxılan kataterdə bakteriya fermenti (-) stafilakok infeksiyası aşkarlanmışdır. Beləliklə, ÜK əvvəl namizədlər üçün genetik analizin apa rılması preparat dozala rının tənzimlənməsi və əks təsirlərinin azaldılması baxı mından əhəmiyyətlidir. ÜK əvvəl gen polimorfizm paylaşdırılması bilindiyi halda İS prepa ratlarla müalicənin başlanğıc və davamlılıq dozalarının fərdi şəkildə vermişdir. ÜK əvvəl gen polimor fizm bilindiyi halda İS prepa ratlar müalicənin başlanğıc və davam lılıq dozalarının fərdi şəkildə tənzimlənməsi mümkündür.

Nəticə

1. ÜK əvvəl eyni zamanda alıcı və donorun CYP3A4 və CYP3A5 gen polimorfizm paylanması bilindikdə İS müalicənin başlanğıc və davamlılıq dozala rının fərdi şəkildə tənzimlənməsi   və əks təsirlərin  azaldılması baxımından mühüm əhəmiyyat daşıyır.

2. Əməliyyata başlamazdan əvvəl İS müalicə olaraq 5 xəstədə siklosporin, 1 xəstədə everolimus, 5 xəstədə azathioprine, 45 xəstədə mycophenolate mofetil (MMF), 8 xəstə də basiliksimab, 6 xəstədə daklizumab eyni zamanda bütün xəstələrdə kortikos teroid istifadə edilmişdir.

3. Əməliyyatdan sonrakı müddətdə İS müalicə olaraq 32 xəstədə siklosporin, 18 xəstədə tacrolimus, 4 xəstədə azathioprine, 46 xəstədə MMF, 4 xəstədə basiliksimab,

eyni zaman da bütün xəstələrdə kortikosteroid istifadə edilmişdir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Tahir Yağdı,Sanem Nalbantgil,  Mustafa Özbaran .Kalp transplantasyonu: Ameliyyat öncesi degerlendirilme ,ameliyyat  sürecinde bakım ve sonrasında izleme//Türk Kardiyol Dern Arş., 2015, vol.43,  №1, p.95-108.

2.Bennett W.M., DeMattos A., Meyer M.M. Chronic cyclosporine nephropat hy: the Achilles’ heel of immunosuppressive therapy//Kidney Int. 1996,vol.50,p.1089–1100.

3.Tsunoda S.M., Aweeka F.T. The use of therapeutic drug monitoring to optimise immunosuppressive therapy// Clin Pharmacokinet. 1996,vol.30,p.107-112.

4.Haufroid V., Mourad M., Van Kerckhove V., et al. The effect of CYP3A5 and MDR1 (ABCB1) polymorphisms on cyclosporine and tacrolimus dose requirements and trough blood levels in stable renal transplant patients// Pharmacogenetics. 2004 ,Mar;14,№3,p.147-154.

5.De Jonge H., Kuypers D.R. Pharmacogenetics in solid organ transplantation: current status and future directions// Transplant Rev (Orlando). 2008, Jan;vol.22,№1,p.6-20.

4.Haufroid V., Mourad M., Van Kerckhove V., et al. The effect of CYP3A5 and MDR1 (ABCB1) polymorphisms on cyclosporine and tacrolimus dose requirements and trough blood levels in stable renal transplant patients// Pharmacogenetics. 2004, Mar; 14, №3,p.147-154.

6. De Denus S., Zakrzewski M., Barhdadi A., et al.Association between renal func tion and CYP3A5 genotype in heart transplant recipients treated with calcineurin inhibitors// Heart Lung Transplant. 2011 Mar;30, №3,p.326-331.

7. Evans W.E., McLeod H.L. Pharmacogenomics-drug disposition, drug targets, and side effects// N Engl J Med. 2003,vol.348,p.538-569.

8. Herrero M.J., Almenar L., Jordán C., et al., Clinical interest of pharmacogenetic polymorphisms in the immunosuppressive treatment after heart transplantation//Transplant Proc. 2010  ,vol.8,№3,p.181-182.

9. Krüger B., Schröppel B., Murphy B.T. Genetic polymorphisms and the fate of the transplanted organ// Transplant Rev (Orlando). 2008 Apr;22,№2 ,p.131-140.

10. Zhou X., Barber W.H., Moore C.K,, et al. Frequency distribution of cytochrome P450 3A4 gene polymorphism in ethnic populations and in transplant recipients//Res Commun Mol Pathol Pharmacol. 2006,vol.119,№1-6,p.89-104.

11. De Denus S., Zakrzewski M., Barhdadi A., et al. Association between renal function and CYP3A5 genotype in heart transplant recipients treated with calcineurin inhibi tors// Heart Lung Transplant. 2011 Mar;30, №3,p.326-331.

12. Carrel A., Guethrie C.C. The  transplantation of veins and organs// Am Med., 2012, vol. 10, p.1101-1117.