SAĞLAMLIQ

ORGANİZMİN ENDOKRİN FUNKSİYASI - MENOPAUZAL SİNDROMUN ƏLAMƏTLƏRİNƏ ŞİDDƏTİNƏ TƏSİR

20-12-2015

Ключевые слова: гипотиреоз, климакс, гиперпролактинемия

     Менопаузу называют переходным периодом, своего рода ступенью в жизни женщины, когда на фоне возрастных процессов и эндокринных перестроек организм переключается на иной режим существования, устанавливается иной гомеостаз [1].
     Выключение репродуктивной функции и выпадение женских гонад из сложного ансамбля эндокринных желез, долгое время разнопланово воздействующих на все органы и системы, способно стимулировать развитие патологических процессов в организме женщины [3, 6].
     Применительно к климактерическому периоду наибольшую клиническую значимость имеют нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), на долю которых приходится 40-45% всех случаев эндокринных заболеваний в этой возрастной группе [2,8].
     При физиологическом течении климактерического периода, главным образом в пременопаузе, у практически здоровых женщин ЩЖ начинает гипертрофироваться, нередко наблюдается легкий тиреотоксикоз.
     Возрастная гипертрофия щитовидной железы в пременопаузе может клинически маскироваться под климактерический синдром (КС) и в будущем становится причиной взаимоотягощающих последствий. Если упустить эти изменения, то в постменопаузе гипертрофия щитовидной железы постепенно прогрессирует, у большинства женщин появляются и постепенно усиливаются признаки гипотиреоза [7].
     Сниженный уровень гормонов щитовидной железы по принципу «обратной связи» вызывает гиперпродукцию тиролиберина, что приводит к усиленной секреции ТТГ и пролактина [5]. В литературе имеются многочисленные сообщения о случаях гиперпролактинемии при легких и даже субклинических формах гипотиреоза. По мнению (Bohnet и соавт.) [4,7,10] повышенная секреция пролактина может быть маркером субклинических форм гипотиреоза.
     Наличие тиреоидной гипофункции сочетающейся с гиперпролак-тинемией в постменопаузе увеличивает частоту и выраженность сердечно-сосудистой патологии, метаболических нарушений, постменопаузального остеопороза, ухудшающих как качество жизни, так и являющихся причиной летального исхода [9].
     Следует также отметить, что в условиях йоддефицита компенсаторно гиперплазированная щитовидная железа лишь на время поддерживает эутиреоидное состояние, а в дальнейшем развивается гипотиреоз. Данная проблема особо актуальна для пациентов нашей республики, учитывая климатогеографические особенности Азербйджана. Часть территории Республики занимают горы - йоддефицитные регионы. Йодная недостаточность является постоянным фактором и характеризуется низким природным содержанием йода в почве, воде и соответственно в пищевых продуктах [1]. Учитывая важную роль пролактина и заболеваний щитовидной железы в развитии нарушений возникающих у женщин на фоне климакса, изучение данного симптомокомплекса приобретает особую актуальность.

Целью представленного исследования является, изучение влияния гиперпролактинемического гипогонадизма при субклиническом первичном гипотиреозе на течение климактерического синдрома у женщин.

Материал и методы исследования Было обследовано 68  женщин в возрасте от 42 до 58 лет (средний возраст 52,2±4,6 лет) с субклиническим первичным гипотиреозом, гиперпролактинемией и КС. Пациентки с субклиническим первичным гипотиреозом (на основании функционального состояния щитовидной железы - повышенный уровень ТТГ, пониженные уровни общих и свободных фракций тиреоидных гормонов) в сочетании с гиперпролактинемией, были объединены в I группу, которую составили 44 женщины. II группу составили 24 женщины с гипотиреозом, без признаков гиперпролактинемии. Группу контроля составили женщины с климактерическим синдромом той же возрастной группы с нормальными показателями пролактина и без тиреоидной патологии (n=18).
     Все женщины обследовались по общепринятой схеме: выяснение анамнеза, гинекологическое обследование, антропометрические измерения с вычислением индекса массы тела (ИМТ) и определением отношения окружности талии к окружности бедер – ОТ/ОБ. Менопаузальный статус обследуемых женщин оценивали с помощью индекса Куппермана. Состояние тиреоидной системы изучали путем определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т₄св), антител (AT) к ТГ, АТ к тиреопероксидазе (ТПО), также определяли уровень пролактина (ПРЛ), гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ), эстрадиола (E₂) в сыворотке крови иммуноферментным методом. Ультразвуковой метод исследования (аппарат Aloka-630, линейный датчик 7,5 МГц) применялся у всех, женщин для изучения объема и структуры ЩЖ. По международным нормативам при использовании УЗИ зоб диагностировался при объеме железы более 18 см³. Исследование липидного спектра крови включало определение уровня: ХС, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и коэффициенту атерогенности.

     Анализ полученных данных проводили с использованием методов вариационно-математической статистики.   

Результаты исследования Средний возраст пациенток составил 52,2±4,6 лет. Длительность постменопаузы не превышала 5 лет. Полученные данные подтверждают данные литературы [2,5,9] о том, что нарушение функционального состояния ЩЖ, начиная со стадии развития субклинического гипотиреоза, оказывает отрицательное влияние на здоровье женщин менопаузального возраста.

Характер нарушений отличается при гипепролактинемии и гипофункции щитовидной железы, так менопауза наступает в среднем на 1,5—2 года раньше, чем во второй группе обследованных и общей популяции. Менопауза у этих женщин наступала в более раннем возрасте – 46,0±2,1 года (p<0,05). Оценка степени тяжести климактерического синдрома по данным индекса Куппермана выявила склонность к затяжному течению с преобладанием тяжелой и средней степеней тяжести КС (86%). Наличие КС средней степени выраженности было выявлено у каждой второй обследуемой - 47%, тяжелая степень проявлений КС у 39%, в то время как у женщин без патологии щитовидной железы (контрольной группы) отмечали легкие симптомы КС. Результаты измерения уровней тиреоидных гормонов отображены в табл. 1.

Таблица  №1

Функциональное состояние щитовидной железы обследованных женщин

     Различные патологические состояния ЩЖ на УЗИ были выявлены у 53 (78%) женщин: гиперплазия щитовидной железы была выявлена у 33 (48,5 %) больных. У 4 (5,8%) женщин имела место гипоплазия ЩЖ, у 5 (7,4%) выявлен узловой зоб и 11 (16%) женщин имели признаки аутоиммунного тиреоидита с явлениями гипотиреоза.
     По результатам исследования, ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) чаще диагностировалось у женщин в первой группе – 36 (82%) в сравнении со второй – 18 (75%) и контрольной группой – 9 (50%). В общем в обеих группах, у 54 (79,4%) женщин диагностируется гипортиреоз и ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) и 14 (20,6%) женщин гипотиреоз и нормальной массой тела (ИМТ ≤ 25 кг/м²).
     Объем ЩЖ (р = 0,021) и уровень ТТГ (р = 0,047) были выше, а уровень fT₄ (р < 0,045) – ниже у женщин с ожирением. Обнаружена положительная корреляция между объемом ЩЖ и массой тела (р = 0,002), ИМТ (р < 0,001), а также ОТОБ (р = 0,004). Положительная корреляция также была обнаружена между уровнем ТТГ и массой тела (р = 0,042). Из этого следует, что масса тела зависит от объема и функции ЩЖ.
     При исследовании уровня пролактипа плазмы крови у больных с гипотиреозом, его показатели (ПРЛ - 789,6 ± 77,12мМЕ/л) достоверно отличаются от аналогичных исследований контрольной группы (ПРЛ-397,6 ± 52,45 мМЕ/л) (Р<0,001). У женщин с гиперпролактинемией в 45,8% случаев был выявлен гирсутизм разной степени выраженности, а у женщин без гиперпролактинемии в 30,7% случаев.
     Также, нами были изучены и сопоставлены результаты липидного обмена у женщин с проявлениями КС, гиперпролактинемией и гипотиреозом. При оценке параметров липидного спектра крови различные варианты его нарушения были выявлены у 95,8% женщин с гипотиреозом и у 91,7% пациенток с климактерическими расстройствами, но без патологии тиреоидного статуса (группа контроля). При гипотиреозе чаще встречался IIа тип гиперлипидемии (в 68,3% случаев), который характеризуется повышенным уровнем ХС ЛПНП и нормальным или повышенным уровнем общего ХС, а IIb-тип, сопровождающийся повышением всех атерогенных фракций липидного спектра, выявлен в 27,5% случаев, в то время как при эутиреоидном состоянии (контрольная группа) этот тип имели только 12,8% пациенток.
     При детальном исследовании концентрации различных классов липопротеидов в зависимости от функционального состояния щитовидной железы установлено, что женщины с гипотиреозом имеют достоверно более высокий уровень ХС - на 12% (р<0,05), ХС ЛПНП - на 39% (р<0,05), ТГ - на 31% (р<0,05) и коэффициента атерогенности на 44% (р<0,05) больше, чем в контрольной группе. Наши исследования показали, что при гипотериозе отмечаются выраженные дислипидемии (табл. 2), которые могут привести к развитию кардиоваскулярных заболеваний в отдаленные сроки. Несмотря на более низкие концентрации атерогенных фракций липидов у женщин без патологии щитовидной железы (контроль), повышение атерогенного потенциала крови имелось в обеих группах.

Таблица  №2

Липидный спектр крови обследованных женщин

Группа	Общий ХС	ЛПНП	ЛПОНП	ЛПВП	Тригли-цериды	Коэффи- циент атероген- ности
Норма	3,8–6,7	<3,5	0,9–1,8	1,2–1,4	0,46–1,6	1–4
Контрольная  группа   (n=18)	6,6±0,45	4,1±0,55	1,6±0,9	1,1±0,11	1,3±0,41	3,76±0,3
Женщины с гипотире-озом    (n=68)	7,4±1,03*	5,7±0,14*	2,2±0,7*	1,0±0,32*	1,7±0,12	5,4±0,7
*p<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

 

     Последнее обстоятельство связано с обратно пропорциональной зависимостью между коэффициентом атерогенности и концентрацией антиатерогенной фракции ХС ЛПВП [7,8]. Результаты исследования состояния липидного обмена пациенток представлены в  табл. 2.
     Это свидетельствует о том, что гипотиреоз не является решающим фактором при нарушении липидного обмена в менопаузе, но при этом приводит к его усугублению [2,7].
     Учитывая то, что в части регионов Азербайджана имеет место йодный дефицит средней и среднетяжелой степени, для своевременного выявления гипотиреоза необходимо проводить скрининговые исследования среди женщин менопаузального возраста, с определением уровня ТТГ и ПРЛ.
     Исходя из данных обследования, был составлен алгоритм диагностики и тактика ведения больных с гиперпролактинемией при субклиническом гипотиреозе.
     Так, комплекс обследования женщин, должен включать более расширенные клинико-лабораторные исследования, для своевременного выявления первичного субклинического гипотиреоза и гиперпролактинемии (ПРЛ, ТТГ, Т4 св., АТ - ТПО, консультация эндокринолога, УЗИ щитовидной железы).
     Ведение пациенток с гиперпролактиемией при субклиническом гипотиреозе заключается в назначении L-тироксина в под контролем ТТГ и ПРЛ, а при невыраженности клинического эффекта подключение агонистов дофамина.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Алиева Т.Т. Медико-социальное значение сахарного диабета для азербайджанской республики, современные подходы к организации диабетологической помощи и мониторингу больных сахарным диабетом типа 2. Автореф. доктор мед. наук . Баку - 2015 г., 44 стр.
2.Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М. - 2006.
3.Калашникова М.Ф., Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы и менопауза. Климактерий. 2002; 1: 24–6.
4.Фадеев Н.И. Референсные значения ТТГ // Пробл. Эндокринологии 2005 -Т.8.-С. 39-46.
5.Соколова М.Ю., Варламова T.M. Климактерический синдром и гипофункция щитовидной железы. Журнал Гинекология. 2005; 3 : 8-9.
6.Ушкалова С.Г. Опыт применения Фемостона у женщин с гипофункцией щитовидной железы в постменопаузе. Климактерий. 2002; 1: 6–8.
7.Эседова А.Э. Изменение липидного профиля крови в климактерии при патологии щитовидной железы. Материалы Первого Российского конгресса по менопаузе. Москва, 10–12 сентября 2001 г. Климактерий. 2001; 3: 54.
8.Flynn CA. Calcium supplementation in postmenopausal women. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2822–3.
9.Podfigurna-Stopa A, et al. Skeletal status and body composition in young women with functional hypothalamic amenhorrea. Gynecol Endocrinol. 2012; (28): 299–304.
10.Stevenson J. The metabolic syndrome as related to menopause. Climacteric (abs). – 10th World Congress on the Menopause. Berlin, 2002; 43–01: 44.