SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA SİDİKLİK-SİDİK AXARI REFLÜKSUNUN MÜXTƏLİF ANTİREFLÜKS CƏRRAHI ƏMƏLIYYATLARININ NƏTICƏLƏRININ MÜQAYİSƏLI QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ.

29-09-2017

Açar sözlər:   Uşaq, sidiklik-sidik axari  reflüksu,  antireflüks,  cərrahi.

Problemin aktuallığı.Uşaqlarda SSAR ən çox təsadüf olunan patologiyalardan biri hesab olunaraq uroloji və  nefroloji xəstəliklərin strukturunda əsas yerlərdən birini tutaraq 35-65% təşkil edir.(1,2). Hal-hazırda SSAR-n müalicəsində çoxsaylı antireflüks cərrahi əməliyyatlarının olmasına baxmayaraq ədəbiyyat məlumatlarına əsasən reflüksun residiv vermə tezliyi 3-40% arasında tərəddüd edir (3,4). SSAR-n cərrahi müalicəsindən sonra sidik axarının stenozu 5,1%, kontrlateral sidik axarında reflüksun baş verməsi 15-20%, xroniki pielonefritin kəskinləşməsi isə 6% çatır (5,6). 

Göründüyü kimi SSAR-n cərrahi müalicəsinin təkminləşməsi və daha adekvat cərrahi korreksiya üsulunın işlənib hazırlanması bu gün də aktual olaraq qalır.

İşin məqsədi. Uşaqlarda SSAR-də müxtəlif antireflüks cərrahi müalicə üsullarınımüqayisəliqiymətləndirməklə daha adekvat korreksiya üsulu işləyib hazırlamaqla müalicənin nəticəsini yaxşılaşdırmaqdır.

Material və metodlar.Son 17 ildə müşahidəmiz altındaSSAR  müxtəlif  dərəcələri ilə 1 yaşından 15 yaşına kimi 90 xəstə olmuşdur. Onlardan 45 uşağaLich-Gregoir üsulu ilə ekstravezikal ureterosistoanastomoz və 45 xəstəK. Abdullayevmodifikasiyası ilə transvezikalureterosistoneostomiya aparılmışdır. SSAR-n diaqnozunun qoyulması və müalicə taktikasının seçilməsi üçün xəstələrdə klinik, laborator, ultrasəs, rentgenoloji, endoskopik və urodinamiki müayinə üsullarından istifadə olunmuşdur.

Xəstələr antireflüks cərrahi əməliyyat üsullarına, reflüksun dərəcələrinə və zədələnmənin tərəflərinə görə bölünməsi aşağıdakı cədvəldə verilmişdir. (Cədvəl 1).

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin  antireflüks əməliyyatlara və SSAR dərəcələrinə görə bölünməsi.

Cədvəldən göründüyü kimi antireflüks  cərrahi əməliyyatlar ən çox  SSAR-i 3-4 dərəcələrində aparılmışdır. Bununla belə, K. Abdullayev    modifikasiyası ilə antireflüks  əməliyyat SSAR-n ən ağır 4 dərəcəsində böyük  üstünlük təşkil etmişdir 29 (64,4%). İki tərəfli müdaxilə  (84) bir tərəfliyə  (48)  nisbətən daha çox olmuşdur.

Antireflüks   cərrahi əməliyyatları və uşaqların yaşları cədvəl 2-də öz əksini tapmışdır.

SSAR-n cərrahi  üsullarına və uçağın yaşına görə bölünməsi.

Cədvəl  № 2.

Əməliyyat üsulları	Uşaqların yaşı  (illərlə)
	0-3	4-7	8-11	12-15
Lich-Gregoir  n=45	11(24,4%)	22(48,9%)	6 (13,3%)	6 (13,3%)
K.Abdullayev modifikasiyası                      n=45	19(42,2%)	9(20,0%)	11(24,4%)	6 (13,3%)
Cəmi	30(86,6%)	31(68,9%)	17(37,7%)	12(26,6%)

 

Cədvəl 2-də göründüyü kimi antireflüks cərrahi əməliyyatları bütün yaş qruplarında həyata keçırılmışdir. Bununla belə, istər Lich-Gregoir üsulu ilə ekstravezikal ureterosistoanastomoz, istərsə də K.Abdullayevmodifikasiyası ilə transvezikalureterosisto-neostomiya  əməliyyatı ən çox  7 yaşa kimi uşaqlarda icra edilmişdir (33-73% və 28-62,2%) müvafiq olaraq.

Cədvəl 1 və  cədvəl 2-də göründüyü kimi biz uşaqlarda SSAR-n cərrahi  korreksiya-sında iki üsulla - ekstravezikal Lich-Gregoir və transvezikal K.Abdullayevin Paguin reflüksedici meqaureterdə tətbiq etdiyi ureterosistoneostomiya əməliyyatına etdiyi modifikasiyaya üstünlük vermişik.

Bu əməliyyatların mahiyyətini dərk etmək üçün hər bir antireflüks cərrahi üsulun qısaca şərhini verməyi vacib hesab edirik.

Lich-Gregoir üsulu ilə ekstravezikal ureterosistoanastomozantireflüks cərrahi əməliyyatının mahiyyəti ondan ibarətdir ki, sidikliyin arxayan divarında selikli qişası açılmadan səfərbərolunmuş sidik axarının distal hissəsinin uzunluğu qədər sidikliyin seroz-əzələ qatı yarıq şəkilində kəsilərək açılır. Sonra selikliqişa altı tunelin formallaşdırılması səfərbər olunmuş sidik axarını seroz-əzələ qatında yaradılmış kanala (yarığa) sidikliyin zirvəsinə doğru qoyulması hesabına əldə olunur.(Şəkil 1).

 Şəkil 1. Lich-Gregoir üsulu ilə  ekstravezikal   ureterosistoanastomozun sxematik görünüşü.

K.Abdullayev Paguinin reflüksedici meqaureerdə tətbiq etdiyi antireflüks cərrahi üsulunun bir çox çatışmayan cəhətlərini nəzərə alaraq bu üsula özünün modifikasiyasını etmişdir.

 Paguin üsulunun məğzi ondan ibarətdir ki, peritondan xaricdə ekstravezikal   reflüksedici sidik axarını səfərbər edir, sonra sidikliyin ön divarında bucaqvari kəsiklə geniş sahədə sidiklik açılır. Sonra  sidik axarı sidikliyə girən yerdə ekstravezikal   bağlanaraq kəsilir. (Şəkil 2 a) Sidikliyin boynu istiqamətində 2-3 sm uzunluğunda selikliqişa altı tunel yaradılır (Şəkil 2 б) və sidik axarının xaricdə olan sərbəst ucu həmin tuneldən sidikliyə salınır. (Şəkil 2 в) Sonra sidik axarının tuneldən çıxan ucunun ağzı bütövlükdə çevrilərək monjet şəkilində sidikliyin selikli-əzələ qatına tikiir. Əgər  sidik axarının diametri 1 sm artıq olarsa onda  monjet formalaşdırmazdan əvvəl sidik axarı damarsız yerdən boylama istiqamətdə pazvari kəsilərək diametr kiçildikdən sonra monjet yaradılır. (Şəkil 2).

 Şəkil 1. Paguin üsulu ilə ureterosistoneostomiyanın mərhələlərinin sxematik görünüşü.   

 Paguin üsulu ilə ureterosistoneostomiyanın çatışmayan cəhətləri:

Paguin üsulunda sidikliyin ön divarı bucaqvari kəsiklə geniş şəkildə açıldığına görə çox travmatikdir, genəlmiş  sidik axarının terminal  hissəsinin selikli qişa altı tuneldən çıxararaq onu monjet şəkilində çevirərək tikməsi həm travmatik, həm də vaxt  etibarı ilə uzunmüddətlidir. Bundan əlavə sidik axarının distal hissəsinin pazvari rezeksiyası və ağzının monjet şəkilində tikilməsi əməliyyatdan sonra anastomoz nahiyəsində ödemin uzun zaman  davam etməsi yuxarı sidik yollarının urodinamikasının pozulmasına, sistitin və pielonefritin davamlı kəskinləşməsinə əlverişli şərait yaradır. Digər tərəfdən bəzi xəstələrdə sidiklik-sidik axarı anastomozu nahiyəsində daralmanın (stenozun) baş verməsi, əməliyyatdan sonra sidiklikdə baş verən və müalicəyə pis tabe olan spazmın əmələ gəlməsi, lazım gəldikdə endoskopik müayinəni və  korreksiyanı mümkünsüzlüyüdür.

Bütün bunları nəzərə alaraq professor K.Abdullayev 2000-ci ildə Paguin üsuluna öz modifikasiyasını etmişdir.

Üsulun mahiyyəti ondan  ibarətdir ki, sidiklik ekstraperitonial olaraq düz orta xətlə açılır. (Şəkil 3A). Sonra reflüksedici sidik axarı ekstravezikal səfərbər edilir və onun distal hissəsi sidikliyin  divarı səviyyəsində bağlanaraq kəsilir. Sidik axarının proksimal hissəsinin ucuna ketqut sapla  istiqamətləndirici yedək qoyulur. (Şəkil 3B). Sidikliyin selikli qişasında köhnə sidiklik axarından 2-2,5 sm yuxarıda və ona paralel olaraq sidiklik axarının diametrinə uyğun birinci kəsik aparılır. (Şəkil 3B). Leto üçbucağı istiqamətində 3 sm uzunluğunda tunel yaradılır. Sonrakı mərhələdə ekstravezikal olaraq kəsik aparılaraq sidik axarının ucu istiqamətləndirici yedəkdən tutularaq selikli qişada yaradılan tuneldən keçirilir. (Şəkil 3C) və tuneldən Leto üçbucağı nahiyəsinə endirilir. (Şəkil 3Ç). Yeni formalaşdırılan ureterosistoneostomada sidik axarının ağzında heç bir rekonstruksiya aparılmadan bir neçə tikişlə detruzora  tikilir. (Şəkil 3D).

Endirilən sidik axarının tuneldə retraksiyasının profilaktikası məqsədilə sidiklik axarı həm sidiklikdən kənarda, həm də sidiklik daxilində 2 tikişlə ətraf toxumalara tikilir. (Şəkil 3 D).

 

Şəkil 3. Uşaqlarda  SSAR-n K.Abdullayev modifikasiyası ilə ureterosistostomiya əməliyyatının sxematik görünüşü (izahı mətində)

 

Təklif olunan modifikasiyanın üstünlüyü az travmatikliyi, qısa vaxtda icra olunması, lazım gəldikdə hər iki sidik axarında eyni zamanda anastomozun formalaşdırılmasının mümkünlüyü, əməliyyatdan sonra xəstələrin tez reabilitasiya olunması və ehtiyac yaranarsa hər iki sidik axarında endoskopik müayinə və korreksiya etməyin  mümkünlüyüdür.

Nəticələr və müzakirələr. Uşaqlarda SSAR-n cərrahi müalicəsinin nəticələrini qiymətləndirər-kən  aşağıdakı meyarlar əsas götürülmüşdür: SSAR və  sidiklik sindromunun  aradan qalxması “yaxşı”, SSAR-n dərəcəsinin azalması, ancaq sidiklik sindromu ilə müşayət olunan aktiv SSAR qalması“kafi”, passiv SSAR-n qalması, pielonefritin tez-tez kəskinləşməsini, ureterohidronefrozun müsbət dinamikasının olmamasını “qeyri-kafi” kimiqiymətləndirilmişdir. 

Lich-Gregoir üsulu ilə ekstravezikal ureterosistoanastomoz olunan xəstələrinəməliyyatdan bilavasitə sonrakı dövrün təhlili onu göstərdi ki, bu üsulun bir çox üstün cəhətləri (sidikliyin selikli qişasının, xüsusən də Leto üçbucağı nahiyəsində zədələnməməsi, əməliyyatdan sonrakı dövrün qənaətbəxş keçməsi, sidiklikdən kateterin tez çıxarılması, sidikliyin infeksiyalaşma ehtimalınin az olması, xəstələrə qulluğun asan olması və s.) xəstələrin stasionarda qalma müddətinə, çarpayı günlərinə, qanda və sidikdə leykositlərin tez bir zamanda normallaşmasına öz müsbər təsirini göstərir. Belə ki, bu üsulla əməliyyat olunan 45 xəstənin yalnız 1(2,2±2,2%) nəfəri stasionarda 20 gün müalicə olunmuşdur, yerdə qalan xəstələrin 25(55,6±7,4%) stasionarda 5 günə qədər, 19(42,2±7,4%) isə 10 günə qədər müalicə olunmuşdur. Çarpayı günləri 3 gün 6(13,3±5,1%), 5 gün 25(55,6±7,4%), 5 gündən çox 14(31,1±6,8%) xəstədə olmuşdur. Göründüyü  kimi xəstələrin 31(68,9±7,4%) xəstəxanada cəmi 5 günə kimi yatmışdır. Bu da  maliyyə baxımından ailə büdcəsinə böyük qənaət etməyə imkan verir. Bu üsulla aparılan  əməliyyatdan bilavasitə sonrakı anastomozit  4(8,9±4,2%), reflüksun residivi 3(6,7±3,7%), sistit və pielonefrit isə  bütün xəstələrdə  olmuşdur. Aparılan antibakterial və kompleks fiziki amillərlə müalicədən 3 ay  sonra bu əlamət tam aradan qalxmışdır.

Xəstələrin  müalicəsinin uzaq nəticələri 6 aydan 5 ilə kimi izlənmişdir. “yaxşı” nəticə 88,9%, “kafi” 4,4%, (yaxşı və kafi  birlikdə 92,3%),“qeyri-kafi” 6,8% olmuşdur. Qeyri-kafi nəticənin səbəbi 1 xəstədəəməliyyatın SSAR – 4 dərəcəsində aparılması və 1 xəstədə isəsidik axarının orta-loterav vəziyyətdə və onun qolf üçün çuxur formasında olması hesab edilmişdir.

Beləliklə, Lich-Gregoir üsulu ilə ekstravezikal ureterosistoanastomozun yuxarıda göstərilən müsbət cəhətlərini nəzərə alaraq onu SSAR-n 2-3 dərəcəsində seçim üsulu hesab etmək olar.

K.Abdullayev modifikasiyası ilə SSAR-n yüksək dərəcələrində (3, 4, 5) 44 (70 sidik axarında) və reflüksun 2 dərəcəsində 1 xəstədəureterosistoneostomiya antireflüks əməliyyatı icra olunmuşdur.

K.Abdullayev modifikasiyası ilə aparılan   ureterosistoneostomiya əməliyyatının yaxın  nəticələri 3 aya kimi və uzaq nəticələri 6 aydan 5 ilə kimi bütün xəstələrdə  öyrənilmişdir. Əməliyyatdan bilavasitə sonra xəstələrdə aşağıdakı kliniki əlamətlər olmuşdur: ağrı 40(88,9±4,7%), ödem 42(93,3±3,7%), dizuriya 45(100%), anastomozit 7(15,6±5,4%), sistitin kəskinləşməsi 45(100%), pielonefritin kəskinləşməsi isə 44(97,8±2,2%) olmuşdur. Çarpayı günləri 7 günə qədər 35(77,8±6,2%), 10 gündən yuxarı isə 10(22,2±6,2%) xəstələrdəolmuşdur.

Bütün xəstələrə əməliyyatdan sonra həm stasionarda həm də ambulator olaraq 3 ay müddətində fasilələrlə kompleks konservativ müalicə davam etdirilmişdir. 3 aydan sonra təkrari müayinədə yuxarıdakı kliniki simptomların demək olar ki, hamısı aradan qalxmışdır. Qanda leykositlərin miqdarı 22(48,9±7,5%)-dən 5 (11,1±4,7%) qədər azalması, sidikdə leykosituriya 24(53,3±4,7%)-dən 0(0%) qədər azalmışdır.

Xəstələrin müalicəsinin uzaq nəticələri 45 xəstədə, o cümlədən 19(42,2%) pasientdə ikitərəfli (cəmi 64 sidik axarında) aparılan antireflüks cərrahi  əməliyyatdan sonra “yaxşı” nəticə 42 (93,3%), “kafi” 1 (2,2%), yaxşı və kafi  birlikdə 43(95,2%) və “qeyri-kafi” 2(4,5%) xəstədə müəyyən olunmuşdur. Qeyri-kafi nəticə olan hər iki xəstədəreflüksun residivi olmuşdur. Residivin səbəbi ureterosistoneostomiya apararkən Leto üçbucağı nahiyəsində sidik axarı  ağzının uzaq loteral vəziyyətdə olmasının  düzgün qiymətləndiril-məməsi olmuşdur. (Hər iki hal  bu modifikasiyanın başlanğıc illərində təsadüf olunmuşdur). Hər iki pasientdə STİNG metodu  ilə DAM+ endoskopik korreksiya aparılaraq reflüks aradan qaldırılmışdır.

Göründüyü kimi SSAR-n antireflüks cərrahi müalicəsində K.Abdullayev modifikasiyası ilə aparılan ureterosistoneostomiyadan sonra 95,2% təsadüfdə yaxşı nəticə əldə olunmuşdur.

Beləliklə, yuxarıdakı nəticələr onu göstərir ki, uşaqlarda SSAR-n cərrahi korreksiyasında düzgün  müalicə  üsulunun seçilməsi, əməliyyatdan  əvvəl və sonra kompleks terapevtik tədbirlərin, o cümlədən fiziki amillərlə fizioterapevtik müalicənin tam həcmdə aparılması, əməliyyatın adekvat yerinə yetirilməsi uzaq nəticələrə öz müsbət təsirini göstərir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Cooper C.S. Individualizing management   of  vezicouretral  reflux.Nephrol.Mon. 2012. Summer; 4(3):530-534.

2. Snachez Bayec M. Yep Chullen Q. De La Ton-e` Montes I dfe Neira E., Cano >Ernandez J.F. Ra Badamsonz; Bi Camvesicoureteral u reflux, be predicted infants with; urinary infection?//Nefrologia: 2008. vol.28.(3^p:249-250.

3. Алиев М.М., Сапаев О.К., Рахматуллаев А.А., Терабаев Б.А. Сатаров Х.А.. Критерии  выбора метода хирургического  лечения  пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия. 2007. ,№ 6, с.19-22.

4. Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Реконструктивно-пластические операции на  мочевых путях у детей. Баку, 2005, с.111-120.

5. Пугачев А.Г.  Детская  урология.  Руководства для врачей. Москва. 2009. ст.333-373.

6. Ширяев  Н.Д., Каганцов И.М., Рачков Е.Б.,Марков Н.В.  Всегда ли необходим рентгенологический  контроль после хирургической  коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса? Детская хирургия 2005,   № 1. С.21-23.