SAĞLAMLIQ

QARACİYƏRDƏN XARİC ÖD YOLLARININ YATROGEN ZƏDƏLƏNMƏLƏRİNƏ GÖRƏ REKONSTRUKİV ƏMƏLİYYYATLARA MƏRUZ QALMIŞ XƏSTƏLƏRİN HƏYAT KEYFİYYƏTİ

30-10-2017

Açar sözlər: öd yollarının yatrogen zədələnmələri, rekonstruktiv əməliyyatlar, həyat keyfiyyəti, SF -36.

Key words:  iatrogenic bile duct injures, reconstructive surgical procedure, quality of   life, SF-36.

Ключевые слова: ятрогенные повреждения желчных  путей, реконструктивные операции, качество жизни, SF-36.

Qaraciyərdən xaric öd yollarının (QXÖY) yatrogen zədələnmələri yüksək maddi itki və ciddi tibbi-hüquqi proseduralar ilə qarşılandığından Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) prioritet problemlərindən biri olaraq qalır[1.2.3]. Bu travmalara daha  çox əhalinin cavan təbəqəsi məruz qalır kı, bu da onların produktiv fəaliyyətinin azalmasına, iqtisadi vəziyyətinin pisləşməsinə, əlilliyə və ölüm riskinin artmasına səbəb olur [4]. D.R. Flum və həmmüəl. tədqiqatlarına əsasən öd yollarının yatrogen zədələnmələri xəstənin ölüm riskini 3 dəfə artırır [5]. Bu travmalar qarın boşluğu orqanları üzərində icra edilən müxtəlif əməliyyatlar zamanı (qaraciyərin rezeksiyası və transplantasiyası, qaraciyər qapısındakı törəmələrin xaric edilməsi və hepato-duodenal bağda limfadisseksiya, mədəaltı vəzin rezeksiyası və Whipple əməliyyatı, mədə və on iki barmaq bağırsaq üzərində icra edilən müxtəlif əməliyyatlar və hətta diaqnostik müayinələr zamanı) müşahidə olunsa da daha yüksək zədələnmə göstəriciləri xolesistoektomiya əməliyyatının üzərinə düşür[5,6]. Xüsusilə laparoskopik xolesistoektomiya (LXE) əməliyyatının geniş tətbiqindən sonra, bu əməliyyatın kifayət qədər üstünlüklərinə baxmayaraq, öd yolları zədələnmələrinin artması və daha mürəkkəb xarakterdə olması geniş müzakirələrə səbəb oldu[7,8]. QXÖY-nın rekonstruktiv cərrahiyyəsi ilə məşğul olan müəlliflərin tədqiqatlarında LXE-nin tətbiqindən sonra yatrogen zədələnmələrin 2-4 dəfə artdığı qeyd  edilir. Belə ki, ənənəvi-açıq xolesistektomiya (AXE) zamanı hepatiko-xoledox zədələnmələri 0.1- 0.2% təşkil edirdisə LXE-nin tətbiqi ilə bu göstəricilər 0.3 - 0.6%-dək yüksəlib[9]. Bir çox müəlliflər zədələnmə göstəricilərinin artmasını “öyrənmə əyrisi”, üçölçülü görüntünün olması və manual reviziyanın icra edilməməsi ilə əlaqələndirirdilər və təcrübənin artması ilə bu travmaların sayının azalmasını gözləyirdilər[10]. Amma diaqnostik imkanların genişlənməsinə, müxtəlif profilaktik tədbirlərin hazırlanmasına baxmayaraq, yatrogen zədələnmələrinin göstəricilərin-də azalma müşahidə olunmur və demək olar ki, göstəricilər stabil qalıb. Fischer və həmmüəl.  tədqiqatlarında  Amerika Birləşmiş Ştatlarında (ABŞ) hər il 750000 LXE icra olunduğu və hər 10000 LXE-də 300-500 QXÖY-nın yatrogen zədələnməsi müşahidə olunduğu göstərilir ki, bu da il ərzində təxminən 4000 yatrogen zədələnmə deməkdir[11]. Bu göstəricilər ciddi say göstəriciləri olmaqla yanaşı eyni zamanda ağırlaşmalar səbəbindən, tibbi xidmətin fəsadlaşmamış LXE-ya nibətən dəfələrlə bahalı olmasına görə həm xəstə və həm də dövlət üçün ciddi maliyyə itkiləri ilə qarşılanır [1,11,12]. Elə buna görə də QXÖY-nın yatrogen zədələnmələri çox sayda tibbi- məhkəmə proseduraları ilə müşayət olunur və xəstələr yüksək kompensasiya alırlar. [1, 2].

QXÖY-nın yatrogen zədələnmələri və strikturaları bir çox xəstələrin uzunmüddətli və bəzən ömürlük əlilliyinə səbəb olan, yüksək ağırlaşma və letallıq göstəriciləri olan patologiyadır. Bu səbəbdən yatrogen zədələnməyə məruz qalmış xəstələrin vaxtında aşkarlanması və düzgün müalicə olunması çox vacibdir. Hal-hazırda QXÖY-nın yatrogen zədələnmələri və strikturalarının müalicəsində radioloji və endoskopik müalicə növləri geniş imkanlar yaratsa da cərrahi müalicə secim müalicə növü kimi qalmaqda davam edir. Xüsusilə, kifayət qədər travmatizminə, əməliyyatdan sonra yüksək ağırlaşma və letallıq göstəricilərinə baxmayaraq rekonstruktiv əməliyyatlar “qızıl standart” hesab olunur [13].

Son illərdə beynəlxalq təcrübədə cərrahi xəstəliklərin müalicəsində əməliyyat növlərinin effektivliyinin, əməliyyatdan sonrakı yaxın və uzaq dövrdə ağırlaşmaların  qiymətləndirilməsində, eləcədə sonrakı mərhələdə xəstənin reablitasıya probleminin həlli- fiziki, psixi, sosial funksiyalarının bərpası, gündəlik və iş həyatına qayıtmasını təmin etmək məqsədiylə həyat keyfiyyətinin (HK) öyrənilməsi metodologiyasından geniş istifadə edilir. Rekonstruktiv əməliyyatların yüksək travmatizmini nəzərə alaraq əməliyyatdan sonrakı dövrdə  həyat keyfiyyətinin tədqiqi mühüm əhəmiyyət daşıyır.

Əgər XX əsrin ortalarınadək  tətbiq edilən müalicənin nəticələri labarotor və fizikal müayinələrə əsasən qiymətləndirilirdisə XX əsrin ortalarından etibarən yeni bir qiymətləndirmə kriteriyası – həyat keyfiyyəti analayışı formalaşmağa başladı. Belə ki, ilk dəfə 1947-ci ildə ABŞ mütəxəssisi Karnovsky xərçəng xəstələri ilə bağlı tədqiqatında xəstəliyin xəstənin həyatına təsirinin təkcə tibbi aspektdən deyil, həmçinin sosial, psixoloji tərəfdən tədqiqinin vacibliyini qeyd etmişdi [14]. Bundan sonra, 1948- ci ildə ÜST-nın ekspert komissiyası tərəfindən xəstə insan statusunun Karnovsky şkalasına görə qiymətləndirilməsi və HK öyrənilməsi təklif edilmişdi. ÜST-nın fikrincə Həyat Keyfiyyəti dedikdə fərdin cəmiyyətdə fiziki, psixi və sosial funksiyalarının uğurla həyata keçirməsi həmçinin bu fəaliyyətdən və xəstəliyinin müalicəsi ilə bağlı dəyişikliklərdən razı qalması halı nəzərdə tutulur [15].

  HK termin kimi isə ilk dəfə P.H Long-un “On the Quantity and Quality of life” məqaləsində istifadə edilmişdir [16]. 1966-cı ildə J.R. Elkinton “Medicine and Quality of life” yəni “Təbabət və həyat keyfiyyəti” əsərində bu termin altında “xəstənin daxili harmoniyası, həmçinin xəstə, həkim və cəmiyyətin bütövlükdə harmoniyası ” nəzərdə tutulduğunu qeyd etmişdir [17]. Tibbə həyat keyfiyyəti terminin rəsmi olaraq qəbul olunması 1977-ci ilə yəni bu terminin “Cumulated İndex Medicus”-un (Medline) tərkibinə daxil edilməsinə təsadüf edir [18]. 1982-ci ildə Kaplan və Bush yeni termin Health-Related Quality of Life (HRQOL) yəni Sağlamlıqla Bağlı Həyat Keyfiyyəti (SBHK) terminini təklif etdilər. Bununla da həyat keyfiyyəti termini geniş anlamdan konkret məcraya xəstənin sağlamlıq vəziyyəti ilə səhiyyə təşkilatları arasındakı əlaqəyə yönəldildi [19,20].

1995-ci ildə Fransada dünyada həyat keyfiyyəti barədə aparılan bütün tədqiqatların əsas koordinatoru kimi fəaliyyət göstərən bir qurum- İnternational Society for Quality of Life Research- İSOQOL(Həyat Keyfiyyəti Tədqiqinin Beynəlxalq Təşkilatı-HKTBT) təsis edildi. Bu qurumun fəaliyyətinin əsas prinsipini “istənilən müalicənin əsas məqsədi xəstələrin həyat keyfiyyətinin praktik sağlam adamların həyat keyfiyyəti səviyyəsinə çatdırılmalıdır” tezisi təşkil edir [20].

Beləliklə Həyat Keyfiyyəti - şəxsin psixi sağlamlığı, öz daxili aləmində mənəvi rahatlığı, həmçinin müstəqil funksional aktivliyi, yüksək sosial adaptasiyası, cəmiyyətdə uğurla fəaliyyət göstərməsi və bu fəaliyyətdən razı qalması halıdır [19, 20, 22].

HK anlayışı dinamik olaraq dəyişən vəziyyət olduğundan onun qiymətləndirilməsi də xəstəliyin növündən, gedişindən və müalicə prosesindən asılı olaraq dəyişən parametr kimi aparılmalıdır. HK-nin qiymətləndirmə vasitəsi fərdin özü tərəfindən doldurulan anketlərdir

Həyat keyfiyyətini qiymətləndirmək üçün istifadə olunan anketlər aşağıdakı kimi təsnif olunurlar [21, 22].

I. İxtisaslaşma xüsusiyyətinə görə:

Ø Ümumi anketlər
Ø Xüsusi anketlər
Ø tibbin  sahələrinə görə (cərrahiyyə, onkologiya, stomatologiya)
Ø nozoloji vahidlərə görə (məs; revmatoid artrit, mədə xorası)
Ø konkret vəziyyətlər üçün spesifik anketlər

II. Strukturuna görə:

Ø Profillər
Ø İndekslər

Ümumi anketlər həm sağlam, həm də xəstəliyindən asılı olmayaraq xəstələrə tətbiq oluna bilir.

MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form) –Tibbi Nəticələrin Tədqiqinin qısa forması [23].

WHOQOL-100 - Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının Həyat Keyfiyyəti anketi-100[24].

Sickness İmpact Profile (SİP) –Xəstəliyin Təsir Profili [25].

Nottingham Health Profile (NHP) –Nottinqam Sağlamlıq Profili [26] .

Xüsusi anketlər isə ayrı-ayrı xəstə qrupu və kateqoriyasının həyat keyfiyyətinin tədqiqi üçün istifadə edilir.

Gastrointestinal Symptom Rating Scale(GSRS) - Mədə-bağırsaq traktı simptolarının qimətləndirmə şkalas [27]

Artritis İmpact Measurment Scale(AİMS) –Artritin təsirinin ölçü şkalası [28]

Gastrointestinal Quality of Life İndex(GİQLİ) - Mədə-bağırsaq traktı həyat keyfiyyəti indeksi[29]

Ümumdünya praktikasında ümumi anketlərdən ən çox istifadə olunanı ABŞ mütəxəsissləri tərəfindən hazırlanmış SF-36 anketidir (Wales 1993). Bu anket forması 8 şkalada yerləşdirilmiş 36 sualdan ibarət olub, kifayət qədər həssasdır, eyni zamanda qısalığı səbəbindən istifadəsi də rahatdır [23].

Həyat keyfiyyəti meyarı inteqral  göstərici olub özündə  4 komponent daşıyır[22, 30]: fiziki, funksional, psixoloji, və sosial. Fiziki sağlamlıq ilk növbədə xəstəliyin qalıq əlamətləri və cərrahi əməliyyatın nəticələrindən asılıdır. Funksional sağlamlıq isə özünə xidmət, funksional müstəqillik və fiziki aktivlikdən asılıdır. Koqnitiv funksiyalar, emosional status, həyatdan razı qalma kimi hissiyatlar psixoloji sağlamlığın tərkib hissəsidir. Cəmiyyətdə münasibətlərin formalaşması, qarşılıqlı əlaqələrin yaranması isə sosial sağlamlığın göstəricisidir[30, 31].

Müasir ədəbiyyatda QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə görə rekonstruktiv əməliyyatlara məruz qalmış xəstələrin həyat keyfiyyətinin öyrənilməsinə aid azsaylı tədqiqatların nəticələri müxtəlif olub, bəzən bir-biri ilə təzad təşkil edir. QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə görə keçirilmiş rekonstruktiv əməliyyatların həyat keyfiyyətinə təsirini ilk tədqiq edənlərdən Boerma və həmmüəl. apardıqları 70 aylıq retrospektiv müşahidənin nəticələrində fəsadlaşmamış LXE-dən sonrakı xəstələrlə müqayisədə QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə məruz qalmış xəstələrin fiziki və psixi funksiyalarının əhəmiyyətli dərəcədə pisləşməsini müəyyən etmişlər [32]. Lakin 2004-cü ildə Sarmiento və həmmüəl. öz tədqiqatlarında rekonstruktiv əməliyyatlardan sonrakı ilk 5 il ərzində bu xəstələrin həyat keyfiyyətində heç bir fərq olmadığını vurğulamışlar [33]. Bu tədqiqatın əksinə Hogan və həmmüəl. 2009-cu ildə dərc olunmuş tədqiqatında isə QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə görə rekonstruktiv əməliyyatlara məruz qalmış xəstələrin həyat keyfiyyətinin ciddi dərəcədə pisləşməsi qeyd edilmişdir [34] . Öz növbəsində 2016-cı ildə  Rystedt J. və Montogomery A [35] zədələnmənin əməliyyatdaxili müəyyənləşdirildiyi və dərhal ixtisaslaşmış cərrah tərəfindən rekonstruktiv əməliyyatlara məruz qalmış xəstələrdə həyat keyfiyyətinin normal LXE-dən sonrakı xəstələrdən fərqlənmədiyini nəticəsinə gəlmişlər.

Göründüyü kimi tədqiqatların nəticələri müxtəlifdir amma bu müəlliflərin ortaq bir rəyi var ki, bu da  QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə məruz qalmış xəstlərin dəfələrlə müxtəlif şəkildə müdaxilələrə (cərrahi, endoskopik və ya perkutan) məruz qalmasıdır ki, bu da yüksək dərəcədə ağırlaşma və ölüm göstəricilərinə, birbaşa və dolayı yolla maddi və sosial rifahın pisləşməsinə və bununla da istənilən halda HK-nin pisləşməsinə səbəb olur[35, 36]

Ədəbiyyat icmalını yekulaşdırarkən texnoloji innovasiyaya, müxtəlif profilaktik tədbirlərin işlənib hazırlanmasına və diaqnostik imkanların genişlənməsinə baxmayaraq QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinin göstəricilərinin stabil qaldığının şahidi oluruq. Bu patologiyanın araşdırılmasına aid müəyyən tədqiqatların olmasına baxmayaraq, problem hələ də tam öyrənilməmiş qalır. Xüsusilə, QXÖY-nın yatrogen zədələnmələrinə məruz qalmış xəstələrin həyat keyfiyyətində baş vermiş dəyişikliklərin aşkarlanması və bu dəyişikliklərə müvafiq sosial həyata adaptasiya və reablitasıya yollarının tapılması və praktikada tətbiqi barəsində suallar yetərli həllini tapmayıb.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Kapoor VK, Pottakkat B, Jhawar S, et al. Costs of management of bile duct injuries. Trop Gastroenterol.2011;32:117–21.

2. de Reuver PR, Wind J, Cremers JE, et al., Litigation after laparoscopic cholecystectomy: An evaluation of the Dutch arbitration system for medical malpractice. J Am Coll Surg. 2008;206:328–34. 

3. Karakaya MA, Koç O, Ekiz F, Ağaçhan AF. The retrospective documentation of legal cases with bile duct injury that were submitted for consideration to İstanbul Forensic Medicine Institute by the courts between 2008-2012. Ulus Cerrahi Derg. 2014;30:211–3. [

4. Landman M.P., Feurer I.D., Moore D.E., et al., The long-term effect of bile duct injuries on health-related quality of life: a meta-analysis. HPB. 2013; 15:252–259

5. Flum DR, Dellinger E, Cheadle A, et al., INtraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 2003;289:1639–1644. doi: 10.1001/jama.289.13.1639. 

6. Keus F. de Jong JA. Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cohrane Database Syst. Rev 2006 (4) CD006231

7. Moossa AR, Mayer AD, Stabile B. “İatrogenic injury  to the bile duct  who, how, where”? Arch Surg 1990: 125: 1028-1031

8. Thomson BN, Cullinan MJ, Banting SW, Collier NA. Recognition and managment of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy.ANZ J Surg 2003;73; 183-8

9. Strasberg SM and Helton WS. “An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic  and open cholecystectomy. ”. HPB vol 13 no1 pp 1-14 2011.

10. Karvonen J, Salminen P, Gronroos JM. Bile duct injuries during open and laparoscopic cholecystectomy in the laparoscopic era:alarming trends. Surg Endosc.2011;25:2906–2910.doi:10.1007/s00464-011-1641-1. 

11. Fischer CP, Fahy BN, Aloja TA, et al., “Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of the bile duct injures”. HPB vol11, no1, pp 32-37 2009

12. Gossage JA, Forshaw MJ. Prevalence and outcome of litigation claims in England after laparoscopic cholecystectomy. Int J Clin Pract. 2010;64:1832–5. 

13. Anderssen R, Eriksson K, Per-Jones Blind and Tingsted B. “İatrogenic  bile duct  injury- cost analysis”: HPB 10: 416-419 2008

14. Karnovsky D.A. “Evaluation of  Chematherapeutic Agenta” ed.by. Maclead C.M. Columbia University  Press 1947 p67

15. World Health Organization. The constitution of the WHO/WHO Chronicle 1948: 1: 29

16. Long PH. On the Quantity and Quality of life.Med Times: 88: 613-9 1960

17. Elkinton J.R. Medicine and the quality of life // Annals of internal Medicine. 1996 vol 64 P.711-714

18. Sharma D. Health related quality of  life and its assessment in Gl Surgery. İndian J.Surg. 2004 ; 66: 323-35

19. World Health Organization. The World Health Organization Quality of life assessment (WHOQOL) position paper from the World Health Organization. Soc Sci. Med 2005 42(10); 1403-09

20. http: //www/isoqol/org/.

21. Fitzpatrick R. Quality of life Measures in Health Care applications and İssues in assessment. BMJ 305; 1074-1077 1992.

22. Fries J.F, Singh G. The hierarchy of patient outcomes Quality of life and pharmocoeconomics in Clinical trials 2^nd  edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers:1996. P.33

23. Ware J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales : A User”s Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller. Boston (Mass): The Health Institute: New EnglandMedicalCenter 1994

24. Murphy B, Herrman H, Hawthorne G, et al (2000) Australian WHOQOL instruments: User”s Manual and interpretation guide. AustralianWHOQOLFieldStudyCenter, Melbourne, Australia

25. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness İmpact Profile: development and final revision of  a health status measures. // Med Care.1981. 19(8).P. 787-805

26. McEwen J, McKenna S: Nottingham Health Profile Quality of life and Pharmocoeconomics in Clinical trials2^nd  edition. Edited by  Spilker B. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers:1996. P. 281-286

27. Glise H. Wiklund I.Health related Quality of life and gastrointestinal disease. J Gastroenterol Hepatol 2002:17;72-84

28. Ren X.S , Kazis L, Meenan R.F. Short-form arthritis impact measurement scales 2 tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis // Arthritis Care and Research.1999/ Vol.12, N-3, P.163-173

29. Van Dijkum EJ. Terwee CB. Oosterveld p et al. Validation of the gastrointestinal quality of life index for patients with potentially operable preampullary carcinoma. Br J Surg 2000;87; 110-5

30. Patrick DL. Erickson P. Assessing health related quality of  life for clinical desicion-making,IN: Walker SR, Rosser RM, editors. Quality of life assessment.Key issues in the 1990 London : Kluwer Academic Publishers; 1993.p. 11-63

31. Davies N. Measuring health related quality of  life in cancer patients. Nurs Stand 2009:23:42-9

32. Boerma D., Rauws E.A., Keulemans Y.C., et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg. 2001;234:750–757.

33. Sarmiento J.M., Farnell M.B., Nagorney D.M., et al Quality-of-life assessment of surgical reconstruction after laparoscopic cholecystectomy-induced bile duct injuries: what happens at 5 years and beyond? Arch Surg. 2004;139:48 

34. Hogan A.M., Hoti E., Winter D.C., et al. Quality of life after iatrogenic bile duct injury: a case control study. Ann Surg. 2009;249:292–295.

35. Rystedt J., Montgomery A., Persson G. Completeness and correctness of cholecystectomy data in a national register–Gallriks. Scand J Surg. 2014;103:237–244.

36. Melton G.B., Lillemoe K.D., Cameron J.L., et al. Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: effect of surgical repair on quality of life. Ann Surg. 2002;235:888–895.