SAĞLAMLIQ

YAŞLI XƏSTƏ QRUPLARINDA DÜZ BAĞIRSAQ XƏRÇƏNGİNİN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ

10-10-2017

 

Рост заболеваемости колоректальным раком - тенденция последних лет [1, 2, 3, 4]. Ежегодно в мире раком толстой кишки заболевает один  миллион человек, а количество смертей превышает 500 тысяч, являясь второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [2, 5]. Современным направлением колоректальной хирургии является лапароскопическая методика. Актуальной темой, активно обсуждаемой на страницах медицинской печати, является целесообразность использования этого метода  больных старших возрастных групп [6], что связано с повышенным риском оперативных вмешательств у больных с  тяжелым полиморбидным фоном и снижением возможностей адаптационных механизмов [7, 8].

Материал и методыЗа период с мая 2009 года по июнь 2017 года плановое хирургическое лечение было выполнено 94 больным раком прямой кишки. Лечение больных проводилось на базе Центральной клинической больницы РАН (кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, г. Москва, Российская Федерация) и Центральной больницы г. Баку, Азербайджанская республика.

Больных в возрасте 60 лет и старше было 51 (1 группа), до 60 лет – 43 человек (2 группа). Хирургические вмешательства выполнялись как с использованием видеоэндоскопической техники (49 больных), так и из традиционных доступов (45 больных). Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Средний возраст больных 1 группы составил 71,5±1,3 лет, больных 2 группы - 50,1±1,9 лет (р<0,01).

Таблица  №1

Основные диагнозы больных раком прямой кишки

Распределение больных в зависимости от основного диагноза и принадлежности к сравниваемым группам указано в таблице №1. Распределение больных в группах по локализации опухоли прямой кишки было, фактически, одинаковым (р˃0,05). Один больной из первой группы за 1,8 года до настоящего поступления перенес переднюю резекцию прямой кишки. Метастатическое поражение печени было выявлено у 6 больных, в том числе множественное поражение у 3 больных.

Распределение больных в зависимости от стадии опухоли (классификация рака прямой кишки TNM7, 2009) не выявило существенных и достоверных различий между группами (р˃0,05), во всех случаях была выявлена аденокарцинома, преобладали больные с умеренной и низкой степеней дифференцировки рака.

Таблица  №2

Характер выполненных вмешательств

Сопутствующие заболевания были выявлены у 40 больных (78,4%) 1 группы и у 17 больных (39,5%) 2 группы (р<0,05). ХИБС был выявлен у 44,7% больных 1 группы (2 больных ранее перенесли аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование, в 1 случае в  сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией) и лишь у 4,3% больных 2 группы, артериальная гипертензия наблюдалась почти у 80% больных 1 группы и у 43% больных 2 группы (р<0,05). Индекс коморбидности (M.E. Charlson, 1987) в 1 группе составил 7,2±0,4 (от 4 до 10), во 2 группе - 4,1±0,2 (от 3 до 5), различия были достоверными (р˂0,01).

РезультатыХирургические вмешательства в исследуемых группах выполнялись как с использованием видеоэндоскопической техники (49 больных), так и из традиционных доступов (45 доступов). Характер оперативных вмешательств, проведенный больным раком прямой кишки, отражен в таблице № 2. Основными вариантами операций были передняя резекция прямой кишки, которая выполнялась как лапароскопически, так и из традиционного доступа, а также брюшно-промежностная экстирпация. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в обеих группах выполнялась из «открытого» доступа.

В 1 группе трое больных, оперированных лапароскопически, ранее перенесли вмешательство на органах брюшной полости. При выполнении операции им потребовался достаточно продолжительный адгезиолизис. Передняя резекция прямой кишки обычно сопровождалась наложением превентивной илеостомы. Операция Гартмана, как первый этап лечения, была выполнена больному  2 группы, у которого был выявлен рак прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь (T4N1Mх). Еще в одном случае лапароскопическая передняя резекция прямой кишки была выполнена в сочетании с резекцией левого яичника.

Среднее общее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в исследуемых группах, практически не отличалось (201,5 в 1 группе и 206,9 минут во 2 группе), как и продолжительность лапароскопического вмешательства (186,1 и 190,9 минут соответственно). Величина интраоперационной кровопотери не зависела от возрастной группы больных, различия не были статистически значимы (р˃0,05). Передняя резекция, выполненная по поводу рака прямой кишки из традиционного доступа сопровождалось средней интраоперационной кровопотерей в объеме 200,0 мл в 1 группе и 240 мл во 2 группе  (р˃0,05).

Интраоперационных осложнений в 1 группе больных не было, во 2 группе  осложнение во время операции развилось у одного больного, которому была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки, регионарная лимфодиссекция. При ревизии было выявлено, что к опухоли прилежит кистозно-измененный левый яичник, который был резецирован. Интраоперационно развилось кровотечение из вен параректального пространства слева, остановленное из лапароскопического доступа, без конверсии доступа.

Конверсия доступа была выполнена у 1 больного в 1 группе (2,9%) и у 1 больного во 2 группе (5,3%), различия и не были достоверны (р˃0,05). Причиной конверсии доступа у больного 1 группы явился крупный размер опухоли и значительные технические сложности при ее мобилизации. Во 2 группе при лечении больного раком ректосигмоидного отдела конверсия доступа была вызвана сложной интраоперационной ситуацией, обусловленной обнаружением опухолевого конгломерата, включающего участок нижней трети правого мочеточника. Попытка продолжения лапароскопической операции белы признана нецелесообразной из-за технических трудностей при выделении опухоли и повышенной кровоточивости тканей. Выполнена нижнесрединная лапаротомия, выполнена передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки, резекция правого мочеточника. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью уретеро-уретероанастомоза и десцендоректоанастомоза с развитием распространенного серозно-гнойного перитонита. Потребовались повторные вмешательства, санации брюшной полости для купирования вышеуказанных осложнений.

Сроки общей госпитализации были больше у больных 1 группы, главным образом за счет времени предоперационного обследования, которое потребовалось в ряде случаев (большинство больных были обследованы амбулаторно и госпитализированы накануне вмешательства). Большая продолжительность лечения отмечена у больных обеих групп, оперированных из лапаротомного доступа, сравнительно с больными, которым были выполнены лапароскопические операции.

ОбсуждениеРяд авторов высказывает опасения в отношении расширения показаний к лапароскопическим вмешательствам у больных пожилого и старческого возрастов [9, 10]. В настоящем исследовании мы утверждаем, что актуальность выполнения лапароскопических операций в полной мере сохраняется у этих больных. Среди больных старшего возраста, оперированных лапароскопически, большинство было в возрасте свыше 70 лет, а 3 больных – старше 80 лет.

Нами получены хорошие результаты лечения больных раком прямой кишки старшего возраста в подавляющем большинстве случаев, лишь в единичных ситуациях мы столкнулись с осложнениями у этих больных. Важно подчеркнуть, что эти осложнения были обусловлены, в основном, локальным статусом и распространенностью основного процесса, а не тяжестью сопутствующих заболеваний, хотя у большинства этих больных они присутствовали.

Выполнение хирургического вмешательства у больных раком прямой кишки старшей возрастной группы практически не сказалась на продолжительности операций, причем как для лапароскопических, так и для традиционных вмешательств. Данное исследование показало, что преимущества лапароскопического доступа в полной мере проявляются у больных старших возрастных групп, сокращая сроки послеоперационной реабилитации.

Наши результаты, в целом, совпадают с выводами ряда авторов, о том , что лапароскопические вмешательства высокоэффективны у больных старших возрастных категорий  [11, 12].

Выводы

Таким образом, лапароскопические операции могут эффективно и безопасно выполняться у больных раком прямой кишки старших возрастных групп.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. М., 2011; 22, 3 (85).

2. Jemal A., Bray F., Center M.M., et al.,  Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61(2):69-90. doi: 10.3322/caac.20107

3. Jemal A., Thomas A., Murray T., Thun  M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer Clin. 2002; 52(1): 23-47.

4. Modan B. Epidemiology of breast cancer. Preventive aspect. Isr. J.Med.Sci. 2002; 17(9-10): 804-809.

5. Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al.,  Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015; 65(2):87-108. doi: 10.3322/caac.21262

6. Simmonds P.D., Best L., George S., Baughan C., et al.,  Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet. 2000; 356: 968–974. doi.org/10.1016/s0140-6736(00)02713-6 

7. Артюхов С.В. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки. Современные проблемы науки и образования. 2015; 3: 171-177.

8. Брискин Б. С. Пузин С. Н., Костюченко Л. Н. Хирургические болезни в гериатрии / Б. С. Брискин,.– М.: Бином, 2006.- 336 с.

9. Kang T., Kim H.O., Kim H., et al.,  Age Over 80 is a Possible Risk Factor for Postoperative Morbidity After a Laparoscopic Resection of Colorectal Cancer. Ann Coloproctol. 2015; 31(6):228-34. doi: 10.3393 /ac.2015. 31.6.228. Epub 2015 Dec 31.

10.Schiphorst A.H., Pronk A., Borel Rinkes I.H., Hamaker M.E. Representation of the elderly in trials of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis. 2014; 16(12):976-983. doi: 10.1111/codi.12806.

11.Fujii S., Tsukamoto M., Fukushima Y., et al., Systematic review of laparoscopic vs open surgery for colorectal cancer in elderly patients. World J Gastrointest Oncol. 2016; 15;8(7):573-582. doi.org /10.4251/ wjgo.v8.i7.573 

12.Li Y., Wang S., Gao S., et al.,  Laparoscopic colorectal resection versus open colorectal resection in octogenarians: a systematic review and meta-analysis of safety and efficacy. Tech Coloproctol. 2016; 20(3):153-62. doi: 10.1007/s10151-015-1419-x. Epub 2016 Jan 18.