SAĞLAMLIQ

YÜKSƏK HİPERMETROPİK ANİZOMETROPİYALI YENİYETMƏLƏRDƏ GÖRMƏNİN KONTAKT KORREKSİYASI

15-09-2017

Начало лечения ранней окклюзии у детей с анизометропической амблиопией дает значительную остроту зрения [1]. Точный возраст, при котором обскурационная терапия является успешным, была предметом дебатов среди разных авторов. Некоторые авторы, после 6-7 лет [2], окклюзионную терапию считают бесполезной, когда как некоторые авторы полагают, что, эта грань в возрасте в настоящее время считается около 9-10 лет [3]. Предел в возрасте 6-7и лет значиться границей развития остроты зрения [4,5], и поэтому польза от окклюзионной терапии после этого возраста не менее дискутабельна. Это доказывают многие ретроспективные исследования [6,7]. В данную работу включены дети после 8 лет, которые ранее не получали никакого лечения (кроме очков) с анизометропической амблиопией. Мы стремились оценить результаты максимальной оптической коррекции и окклюзионной терапии у детей и подростков. 

Материал и методы. Исследования, проводились на больных с амблиопией связанных с анизометропией в возрасте 8-15.5 лет в периоде с 2011 по 2017го года. Пациенты были разделены на две группы: дети в возрасте 8-11 лет (Группа I)  и в возрасте 13-15.5 лет (Группа II). Пациенты ранее не лечились от амблиопии (некоторым были прописаны очки). Пациенты с амблиопией связанной с косоглазием или с анизометропией сопутствующегося с косоглазием не были включены в это исследование. Острота зрения в амблиопичном глазу колебалась от 0,08 до 0,6. Острота зрения в нормальном глазу составляла 0,8 и более. Остроту зрения измеряли с помощью таблицей Snellenа с наиболее оптимальной коррекцией очков. Амблиопия считается при разнице более двух строчек на таблице Snellenа между двумя глазами. Глаза измеряли в отдельности, а затем в амблиопичном глазу, самая оптимальная острота зрения с коррекцией, и была выбрана одна из двух измерений. Все пациенты были обследованы на наличие косоглазия с призмами и прикрытием глаз. Были проведены циклоплегия (инстиллировали Cyclopentolate 1% с интервалом на 5 мин. по 3 раза и через 35 мин. проводили скиаскопию), биомикроскопия переднего сегмента и исследование глазного дна. В результате первого обследования предыдущие очки были заменены соответствующими очками, если это необходимо. Никому из пациентов не предлагали контактные линзы [3] (предполагается для будущего). У всех пациентов амблиопия сопровождалась либо гиперметропией, либо гиперметропическим астигматизмом. Коррекция астигматизма была произведена в полном объеме глаза. Всем детям применялась контактная коррекция и обскурация. Всем детям окклюзия проводилась в течение 6 часов в день (половина суток). Ежемесячные проверки ввелись три месяца. Увеличение остроты зрения на 2 строки были признаны исходом положительного результата. У пациентов с остротой зрения, которые не увеличивались в конце 3-6 месяцев, лечение считалось не очень успешным, а обскурация продолжалась, но с другим графиком. Пациенты с увеличением остроты зрения на 2 или более в конце трех месяцев наблюдались в течение 18-36 месяцев. Пациенты с офтальмологическим или системным заболеванием, кроме нуждающихся в очковой коррекции очков и с диагнозом анизометропической амблиопии, не были включены в исследование. Статистические оценки были выполнены с использованием методов вариационного и дискриминантного анализа (тетрахорический и полихорический показатель связей χ2 - критерия Пирсона). Для сравнения количественных признаков использовался U критерий Манна-Уитни и t-критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона (P < 0,05 считалось статистически значимым).

Результаты. В исследование были включены пациенты в возрасте от 8 до 11  лет (20 детей) и от 13 до 15.5 лет (12 детей). Были оценены 24-36-месячные контрольные записи 20 пациентов в группе I и 12 пациентов в группе II. Основные характерные особенности пациентов в группах I и II приведены в таблице 1. К концу 24 месяцев у 8-х (40±11,0%) детей обскурационные упражнения были снижены со временем, а острота зрения не опустилась ниже максимального уровня. А сроки в интервалах наблюдения офтальмолога, были продлены. Поскольку повышение остроты зрения у пациентов особенно в группе II было замедлено при сроках − 3, 4 и 6 месяцах наблюдения, им был прописан график окклюзии на три недели все сутки (full time patching). В эту категорию пациентов входили 9 (75±12,5%) детей с низкой остротой зрения, с более высокими параметрами гиперметропии, и им ранее была приписана контактная очковая коррекция, которая нами заменялась. После этой процедуры в конце 12-18 месяцев у этих 5-х (41,7±14,2%) детей результаты с остротой зрения оказались в 1,5 раза больше (т.е. до 0,3 и больше) по сравнению с начальной; т.е. у 4-х (33,3±13,6%) оно сохранило начальный уровень. В группе II у 1 (8,3±8,0%) пациента не было получено ответа на лечение, а у 3их (25±12,5%) острота зрения была повышена на одну строку. Тогда как у 3х детей из группы II острота зрения повысилась до положительного уровня – до 0,5.

Таблица  №1

Общая характеристика пациентов в группах I и II.

 

Лучшие показатели ответа на лечение по остроте зрения в группе I была значительно выше, чем в группе II (p = 0,021). Тогда как у 8х (40±11,0%) детей острота зрения была умеренно повышена (у 5 (25±9,7%) до 0,5, а у 3 (15±8,0%) до 0,6 в группе I.

Лучшая скорректированная острота зрения на исходном уровне составляла 0,3. Таким образом, при остроте зрения менее 0,3 пациенты считались амблиопичными тяжелой степени, а которые были 0,3 и выше, считались умеренными амблиопичными глазами средней тяжести.

Из 20 детей с успешными показателями результатов в группе I 8 (40±11,0%) пациентов имели тяжелую степень амблиопии, а амблиопию в средней степени – имели 12 (60±11,0%) пациентов. У 4 (33,3±13,6%) пациентов с показателями отрицательных результатов, отмечалась амблиопия более тяжелой степени, а у 8 (66,7±13,6%) пациентов с умеренной степенью амблиопии в группе II. Достоверная разница в показателях положительных результатов лечения в зависимости от тяжести амблиопии в группе I не намечалась. А в сравнении с группой II, в этой группе разница была отмечена. Между пациентами обеих групп с амблиопией тяжелой степени, в показателях положительных результатов было намечено статистически значимое различие (p = 0,021).

Гиперметропия (5,14±0,13 диоптрий) наблюдалась у 14 (70±10,2%) из 20 детей, которые лечились в группе I, гиперметропия (5,83±0,28 диоптрий) и астигматизм (1,12±0,12 диоптрий) у 6х (30±10,2%) детей. Было установлено, что у пациентов с гиперметропией в обеих группах высокий результат положительности, чем у пациентов с астигматизмом тоже. Несмотря на положительный результат, он статистически не достоверен (p = 0,203). В группе II 9 (75±12,5%) пациентов из 12 детей были с гиперметропией, а 8 (66,7±13,6%) из них были с положительными результатами (6,89± 0,50 диоптрий). Гиперметропия (7,0±0,58 диоптрий) и астигматизм (1,5±0,14 диоптрий) были обнаружены у 3 (25±12,5%) из 12 детей, у которых результаты оказались неудачными. Таким образом, положительный результат лечения у пациентов с гиперметропией в группе II были выше, чем у пациентов с астигматизмом той же группы, по сравнению в отдельности с группой I. Из 20 детей, которые входили в группу I, 17 (85±8,0%) никогда не подвергались очковой коррекции, 3 (15±8,0%) имели неподходящие очки до исследования. У всех этих пациентов распределенных по использованию контактной коррекции в группе I наблюдался положительный результат (100%).

Таблица  №2

Сравнение показателей результатов лечения тяжести амблиопии, причины анизометропии, и использования контактной коррекции (Группа I).

Показатель                                       Показатель                                                                                       ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО                 ОТРИЦАТЕЛЬНОГО                                                                                                                         РЕЗУЛЬТАТА
Тяжесть АМБЛИОПИИ Средний Тяжелый Причина АНИЗОМЕТРОПИИ ГИПЕРМЕТРОПИЯ Гиперметропия+ АСТИГМАТИЗМ Контактная КОРРЕКЦИЯ БЕЗ КОНТАКТНОЙ коррекции (очки)   РАНЕЕ НЕУДАЧНАЯ коррекция (очки)	12 (60±11,0%)	0 (0%)
	8 (40±11,0%)	0 (0%)
	14 (70±10,2%)	0 (0%)
	6 (30±10,2%)	0 (0%)
	17 (85±8,0%)	0 (0%)
	3 (15±8,0%)	0 (0%)

 

Из 12 пациентов, которые входили в группу II, 7 (58,3±14,2%) никогда не использовали очки раньше (из них у 2х (16,7±10,8%) результат оказался не удовлетворенным), и у 5 (41,7±14,2%) были неподходящие очки (из них у 2х (16,7±10,8%) результат оказался не удовлетворенным). Была достоверная разница в показателях положительного результата лечения в зависимости от использования очков (p = 0,007) в группе II. Из 4 пациентов с низкими показателями результата из этой группы, 1 (8,3±8,0%) не носил очки, у 3х (25±12,5%) были несоответствующие очки. В обеих группах  положительный результат лечения был выше, особенно у тех, кто раньше не подвергался очковой коррекции, а разница между ними была статистически не значимой (p = 0,207). Сопоставимая информация для пациентов в группах I и II показана в таблицах 2 и 3.

Таблица  №3

 

Сравнение положительных результатов лечения тяжести амблиопии, причины анизометропии, и использования контактной коррекции (Группа II).

Показатель                        Показатель                                                                        ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО    ОТРИЦАТЕЛЬНОГО                                                                                               РЕЗУЛЬТАТА
Тяжесть АМБЛИОПИИ Средний Тяжелый   Причина АНИЗОМЕТРОПИИ ГИПЕРМЕТРОПИЯ Гиперметропия+ АСТИГМАТИЗМ Контактная КОРРЕКЦИЯ БЕЗ КОНТАКТНОЙ коррекции (очки)   РАНЕЕ НЕУДАЧНАЯ коррекция (очки)	8 (66,7±13,6%)	0 (0%)
	0 (0%)	4 (33,3±13,6%)
	8 (66,7±13,6%)	1 (8,3±8,0%)
	0 (0%)	3 (25±12,5%)
	5 (41,7±14,2%)	2 (16,7±10,8%)
	3 (25±12.5%)	2 (16,7±10,8%)

 

Обсуждение.В случае возрастной группы детей и подростков при лечении амблиопии путем окклюзии максимальный возраст неясен. Самая большая серия исследований по этому вопросу была проведена Исследовательской группой по педиатрической офтальмологии [7]. Это факт, что обскурация у пациентов с амблиопией в раннем возрасте дает лучшие результаты [8]. Ранее проводимые работы, позволяют оценить роль астигматизма при анизометропической рефракции среди школьников, как существенного фактора риска при развитии амблиопии [9]. В 2007 г-ы Bolinovska S. и др.-ми было установлено, что наиболее важным фактором, влияющим на положительный результат лечения и устранения амблиопии, является скрининг и возраст начала лечения [10]. Широко распространенное мнение о не успешном завершении лечения амблиопии обскурацией в подростковые годы, продолжалось до 1990-х годов в работах Park K.H. и др. установлено, что окклюзионная терапия для амблиопии при анизометропии и косоглазии может быть успешной, даже если она началась после 9 лет [6]. Epelbaum et al. [11] защищали мнение, которое оправдывает бесполезный результат лечения детей с амблиопичным козоглазием после 12 лет. Интересно, что Уик и др. [12] в исследованиях, проведенных с 19 детьми с анизометропичной амблиопией, сообщили, что целесообразно продолжать окклюзию от 6 до 49 лет. Поскольку в нашей работе не оцениваются пациенты с косоглазием и амблиопией, мы не можем комментировать результаты пациентов в возрасте с косоглазием и амблиопией поздней обскурации в данной работе.

Так же, известны актуальные работы с использованием глазных капель с нанопартикулами, которые показывают многообещающий потенциал для альтернативной неинвазивной коррекции рефракционных аномалий [13].  

У пациентов с амблиопией из-за анизометропии в группе пациентов в возрасте от 13 до 15.5 лет было достигнуто положительного результата у 66,7%. В нашей работе исследовалось влияние анизометропии на положительный результат лечения при амблиопии. Было установлено, что у детей в возрасте от 8-11 до 13-15.5 лет, положительные итоги с гиперметропической амблиопией выше, чем у пациентов с амблиопией связанной с астигматизмом. Кроме того, особенно у детей в возрасте 13-15.5 лет, более высокие положительные показатели были достигнуты, если ранее зрение не корригировалось очками. Поскольку наше исследование не является сравнительным, нельзя интерпретировать, так что этот успех зависит от оптической коррекции или окклюзионной терапии. В будущем намечается ввести это в исследования.  

В результате, несмотря на то, что максимальная оптическая коррекция и обскурация у пациентов в подростковой группе не так эффективны, как ранее начатая  оптико-коррекционная и окклюзионная терапия, но они тоже обладают серьезным успешным результатом. Учитывая тот факт, что терапия способом окклюзии не является инвазивным лечением, мы считаем, что в этой группе пациентов, врач и семья должны хорошо сотрудничать и соблюдать дисциплину окклюзионной терапии, чтобы выявить наивысший результат потенциала остроты зрения.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Нисан Б. А., Плыгунова Н. Л. Дети и контактные линзы // Веко, 2005 – № 6. – С. 44–48.

2. Afsari S, Rose KA, GoleGA, Philip K, Leone JF, French A, Mitchell P. Prevalence of anisometropia and its association with refractive error and amblyopia in preschool children. Br J Ophthalmol. 2013 Sep;97(9):1095-9. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-302637. Epub 2013 Apr 23.

3. Assaf AA. The sensitive period: transfer of fixation after occlusion for strabismic amblyopia. Br J Ophthalmol 1982; 66:64-70. http://dx.doi.org/10.1136/bjo.66.1.64.

4. Ü.S. Musabəyli, R.M.Axundova. Refraksiya, akkomodasiya və optik şüşələrin təyini. − Bakı,  1977. − 64 s.

5.Ковалевский Е. И. Косоглазие — это что? // Глаз, 1999 – № 1. – С. 17–18.

6. Park KH, Hwang JM, Ahn JK. Efficacy of amblyopia therapy initiated after 9 years of age. Eye 2004;18:571-574. http://dx.doi.org/10.1038/sj.eye.6700671.

7.Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of age on response to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol 2011;129:1451-1457. http://dx.doi.org/10.1001/archophthalmol.2011.179.

8. Klimek DL, Cruz OA, Scott WE, Davitt BV. Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children. J AAPOS. 2004 Aug;8(4):310-3.

9. Dobson V, Miller JM, Clifford-Donaldson CE, Harvey EM. Associations between anisometropia, amblyopia, and reduced stereoacuity in a school-aged population with a high prevalence of astigmatism. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Oct;49(10):4427-36. doi: 10.1167/iovs.08-1985. Epub 2008 Jun 6.

10. Bolinovska S. Hyperopia in preschool and school children. Med Pregl. 2007 Mar-Apr;60(3-4):115-21.

11. Epelbaum M, Milleret C, Buisseret P, Dufier JL. The sensitive period for strabismic amblyopia in humans. Ophthalmology 1993;100:323-327. http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(13)32170-8.

12. Wick B, Wingard M, Cotter S, Scheiman M. Anisometropic amblyopia: is the patient ever too old to treat? Optom Vis Sci 1992;69:866-878. http://dx.doi.org/10.1097/00006324-199211000-00006.

13. Ohira A, Hara K, Jóhannesson G, Tanito M, Ásgrímsdóttir GM, Lund SH, Loftsson T, Stefánsson E. Topical dexamethasone γ-cyclodextrin nanoparticle eye drops increase visual acuity and decrease macular thickness in diabetic macular oedema. Acta Ophthalmol. 2015 Nov;93(7):610-5. doi: 10.1111/aos.12803. Epub 2015 Jul 23.