OSTEOSARKOMALARIN KLİNİK ƏLAMƏTLƏRİ

30-11-2017

Sidik yollarının infeksiyaları (SYİ) ən çox rast gəlinən bağırsaqdankənar bakterial infeksiyalar qrupuna daxildir. Sidik yollarının infeksiyaları nəticəsində yaranan xəstəliklər tibbi praktikada bütün yaş qrupuna mənsub şəxslərdə müşahidə olunur. Tədqiqatların birində ABŞ-da 3000 nəfərdən götürülmüş sidik nümunələri götürülmüş və onlardan 528 bakteriya koloniyası əldə edilmişdir. Bu bakteriya növləri: Escherichia coli (24.2%), Klebsiella spp. (18.2%), Staphylococcus aureus (18.2%), Proteus mirabilis (9.1%), Pseudomonas aeruginosa (9.1%), Enterococcus faecalis (9.1%), Citrobacter intermedius (6.1%) və Staphylococcus saprophyticus (6.1%) [1]. Tədqiqat zamanı SYİ daha çox qadınlarda (52%) qeydə alınmışdır. Kişilər isə uyğun infeksiyadan əziyyət çəkənlərin 48%-ni təşkil etmişdir. Hər iki cins üzrə isə ən yüksək göstərici 26-38 yaş arası şəxslərdə qeydə alınmışdır. Mikroorqanizmlərin xarakterinə gəldikdə isə, hər iki cins qrupu üzrə qram mənfi çöplər daha üstünlük təşkil etmişdir. Ayrı-ayrı bakteriya növlərinin kultural izolyasiyası və həmin mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı spesifik həssaslığının müəyyən edilməsi üzrə tədqiqatlar nəticəsində isə sidik cinsiyyət izolyasiya olunmuş Staphylococcus aureus növünün Sefaleksin, Penisillin V, Eritromisin və Gentamisin -ə qarşı həssas olduğu halda, Pseudomonas aeruginosa növü isə yuxarıda sadalanan bütün antibiotiklərə qarşı rezistentlik əldə edə bildiyini müşahidə edilmişdir. Escherichia coli və Klebsiella ştammları isə Gentmisin istisna olmaqla bütün sadalanan antibiotiklərə qarşı rezistent olmasına baxmayaraq, Citrobacter intermedius isə yalnız Sefaleksin və Eritromisinə qarşı rezistent olmuşdur [2]. SYİ xəstəliklərinin bir sıra əlamətləri vardır. Ən nəzərə çarpan əlamət sidikburaxma aktı zamanı yanma, qadınlarda vaginal axıntı olmadan tez-tez sidikburaxma aktlarının olması, sidik yollarında ağrının olmasıdır. Bu əlamətlər yüngül və ya şiddətli xarakter daşıya bilər. Bu əlamətlər sağlam qadınlarda 6 günə qədər davam edə bilər. Yuxarı sidik yolu infeksiyası və yaxud pielonefritdən əziyyət çəkən şəxslərdə yuxarıda qeyd edilən aşağı sidik yolları infeskiyası əlamətlərinə əlavə olaraq, bel ağrısı, qızdırma, baş hərlənməsi və qusma əlamətləri də baş verə bilər. Nadir hallarda sidikdə qan və ya gözlə görünən piuriya müşahidə edilə bilər [3].

Körpə uşaqlarda SYİ-nın əsas əalməti qızdırma ola bilər. Bu zaman körpələrdə ciddi patoqnomatik əlamətlər qeydə alınmadığından 2 yaşdan kiçik qız uşaqları və ya 1 yaşdan kiçik sünnət olunmamış oğlan uşaqlarının qızdırması olarsa, onların sidik nümunəsi hər ehtimala qarşı analiz üçün laboratoriyaya göndərilməsi tövsiyə edilir. Nisbətən yuxarı yaş qarupuna mənsub uşaqlarda isə sidikburaxmanın qeyri-müntəzəm olması müşahidə oluna bilər [11]. Yaşlı şəxslərdə SYİ adətən nəzərə çarpan əlamətlərlə özünü göstərmir. Bu zaman sidiyi saxlaya bilməmə xəstəliyin yeganə əlaməti ola bilər. Bununla bərabər bəzi yaşlı şəxslərdə SYİ mənşəli piuriya ilə əlaqədar xəstəxanaya müraciət etməli ola bilər.

Sidik yollarının kateterizasiyası da SYİ riskini artırır. Bakteriuriya (sidikdə bakteriyaların olması) riski 3-6% olur [4]. 

Xəstəliyə qarşı meyllilik ailəvi xarakter daşıya da bilər ki, bunun da əsasını irsi mexanimzlər təşkil edir. Xəstəliyə meylliliyi müəyyən edən digər hallara diabet, prostatit, azhərəkətli həyat tərzi və s. kimi somatik patologiyalar ola bilər. Ağırlaşmış SYİ-nın müalicəsi daha çətindir və dərin mikrobioloji müayinələr təlb edir. Onurğa beyni travma almış şəxslərdə də SYİ riski yüksəkdir [1, 3, 4].

Tez-tez residiv verən SYİ-dan əziyyət çəkən şəxslərin gündəlik antibiotikdən istifadəsi onların vəziyyətini yüngülləşdirir. Buna baxmayaraq, hər bir antibiotikə qarşı törədicilər özlərində onu parçalaya bilən fermentlər induksiya etməklə rezistentlik əldə edə bilir. Tez-tez xəstələrə praktiki həkimlər tərəfindən nitrofurantoin və trimetoprim /sülfametaksazol tərkibli preparatlar təyin edilir. Turşuluq göstəricisi aşağı düşmüş sidik kisəsində onun özünə qarşı formaldehid əmələ gəldiyindən metenamin qəbulu faydalı olur. Menapauza dövründən sonrakı qadınlarda topikal estrogenlərin istifadəsi xəstəliyin residivlərinin sayını azaldır. 2011-ci ildə xəstəliyin törədicilərinə qarşı vaksinlərin hazırlanmasına dair tədqiqatlara başlanılmışdır [4, 10].

Xəstəliyin bütün əlamətləri açıq-aydın təzahür etdikdə laborator göstəricilər tələb olunmadan diaqnoz qoymaq və müalicəyə başlamaq mümkündür. Ancaq buna baxmayaraq, xəstəliyin ağırlaşmış formaları və ya digər şübhəli hallarda sidiyin anailizi aparılmalı, sidik nümunələrində nitritlər, leykositlər və leykositar esterazalar mikrobioloji və biokimyəvi yolla tədqiq edilməlidir. Sidikdə aşkar edilən və sidiyin normal mikrobiosenozuna adi olmayan mikroorqanizm titrləri aşkar edildikdə, ya birbaşa müalicəyə başlanılmalı ya da daha dərin mikrobioolji üsullardan istifadə edilməklə həmin mikroorqanizmlərin təmiz kulturası alınmalı, həmin kulturalarda ayrı-ayrı antibiotik disklərindən istifadə etməklə həssaslıq aşkar edilməli və effektiv müalicə  bu nəticələr üzərində qurulmalıdır [5].

Adətən “sidik yollarının infeksiyası” dedikdə əsasən aşağı sidik yollarının infeksion prosesi nəzərdə tutulur. Yuxarı sidik yollarının infeksion prosesləri isə “pielonefrit” adı altında cəmləşdirilir. Əgər xəstənin mikrobioloji laboratoriyaya göndərilmiş sidik nümunəsində nəzərəçarpacaq dərəcədə bakteriyalar aşkar edilirsə ancaq buna baxmayaraq, xəstəliyin kliniki simptomları yoxdursa bu hal asimptomatik bakteriuriya adlanır. Əgər sidik yolunun infeksion prosesi yuxarı sidik yollarını da əhatə edirsə və xəstə şəxsdə həmçinin şəkər xəstəliyi başda olmaqla, hər hansı ümumi somatik patologiya varsa, hamilə qadındırsa və immun sistemində çatışmazlıq varsa xəstəlik “ağırlaşmış” hesab edilir [1, 3].

Sidik yollarının simptomatik infeksiyalarından əziyyət çəkən xəstələr adətən antibiotiklərlə müalicə olunur. Belə müalicə tədbirlər sidik yolları və mədə-bağırsaq sisteminin normal mikrobiosenozunda uzunmüddətli dəyişikliklərə və bir ısra dərman maddələrinə qarşı dözümlü mikroorqanizm ştammlarının inkişaf etməsinə səbəb ola bilər. Qeyd edilən sistemlərin normal mikrobiosenozunun dəyişikliyə uğradılması həmin sistemlərdə çoxsaylı preparatlara qarşı rezistentlik nümayiş etdirən uropatogenlərin inkişaf etməsi üçün risk amili təşkil edə bilər.  Ümumdünya tibbində antibiotiklərin “qızıl əsrinin” bitmək üzrə olduğundan rasional hazırlanmış alternativ müalicə vasitələri və texnikalarının təkmilləşdirilməsinə ehtiyac yaranmışdır. Son tədqiqatlar zamanı sidik yollarının simptomatik infeksiyalarından əziyyət çəkən şəxslərin sidik nümunələrindəki uropatogen mikroorqanizmlərin müəyyən edilməsilə məqsədilə RNT ardıcıllığı analizlərindən istifadə edilmişdir. Bu tədqiqatlar həm klassik elmi-tədqiqat, həm də eksperimental heyvan modelləri üzərində uropatogenlərin qida baxımından məhdud sidik mühiti daxilində adheziyası, koloniyalaşması, immun sistemin hücumlarından yayınması və persistensiya etməsinin molekulyar xüsusiyyətlərinin öyrənilməsində xüsusi əhəmiyyət kəsb etmişdir. Məhz belə tədqiqatlar nəticəsində sidik yollarının infeksion xəstəliklərinin inkişafında mühüm rola malik virulentlik amilləri və onların orqanizmin immun sistemi ilə mübarizəsi mexanimzləri açılmışdır [5, 8].

Uropatogenlərin adheziyası sidik yolları infeksiyalarının (SYİ) inkişafında açar rolunun oynayan mikrobioloji mərhələni təşkil edir. Tipik SYİ bağırsaq mənşəli uropatogenlərin periuretal yolla sidik yollarına ilkin yoluxması, sidik kanalında koloniyalaş-ması və sonradan infeksion prosesin sidik kisəsinə yayılması ilə baş verir ki, bunların da başverməsi üçün flagella və qamçılı struktura malik mikroorqanizmlərə ehtiyac vardır. Sidik kisəsində uropatogenlərin koloniyalaşmasının uğurlu olması yaxud onların məhvə məruz qalmaları, onlarla orqanizmin qarşılıqlı mübarizəsinin nəticəsində asılı olur [7].

Çoxsaylı bakterial adhezinlər sidik kisəsinin divarının epitelindəki reseptorları tanıyır və onlar bakteriyaların koloniyalaşmalarında vasitəçilik edir. Uropatogen Eschericha Coli (UPEC) və s. kimi bəzi uropatogen mikroorqanizmlər sidik kisəsinin epitelinə nüfuz edərək, orada toksin və proteazalar ifraz edirlər ki, onların təsirilə sidik kisəsinin divarını örtən hüceyrələri parçalayaraq, onlardan qida maddələrini mənimsəyirlər. Bundan başqa, belə mikroorqanizmlər sideroforlar ifraz etməklə dəmir elementini mənimsəyə bilir. İntensiv çoxalmaq və orqanizmin immun sisteminin maneələrini aşmaq yolu ilə uropatogenlər tədricən böyrəklərə doğru qalxaraq, adhezin və qamçılarının yardmı ilə böyrək epidelində koloniyalaşa və sonradan böyrək toxumalarını destruksiyaya uğradan toksinlər ifraz edə bilər. Hətta tədricən uropatogenlər sidik yollarının nazik anatomik strukturlarının divralarının epitelial baryerlərini dəlib-keçmək yolu ilə qan dövranına nüfuz edə və bakteremiyaya başlanğıc verə bilər [6].

UPEC, K. pneumoniae və S. saprophyticus kimi ağırlaşmamış SYİ törədən uropatogenlərin əsasən “çətir hüceyrələrdən” (həmçinin səthi fasetli hüceyrələr də adlandırılır) ibarət sidik kisəsinin epitel qatına, orta qat hüceyrələrinə və bazal hüceyrələr birbaşa birləşmə qabiliyyətinə malikdir. UPEC və K. pneumoniae çətir hüceyrələrin apikal membranlarının əsas komponenti olan uroplakinlərə birləşmə qabiliyyətinə malikdir. Çətir hüceyrələrinin apikal merbranları məməli heyvanlarda və insanda sidik kisəsinin toxumalarını sidiyin tərkibindəki destruktiv amillərin təsirindən qoruyan kristallin əmələ gətirir. Uroplakindən başqa, uroepitel hüceyrələrinin səthindən ayrılan α₃β₁ inteqrinlər də UPEC reseptorları rolunu oynayır. Buna baxmayaraq, ağırlaşmış SYİ bakteriyaların sidik yollarına, böyrək yaxud sidik daşlarına birləşməsi yaxud da sidik yollarının mexaniki obstruksiyası zamanı mikroorqanimzlərin orada retensiyası zamanı baş verir. Bəzi patogenlər (məsələn: UPEC) həm ağırlaşmamış, həm də ağırlaşmış SYİ səbəb ola bilər. Buna baxmayaraq, P. mirabilis, P. aeruginosa və Enterococcus spp. kimi digər əsasən ağırlaşmış SYİ-a səbəb olur. Bu uropatogenlər tədricən onların koloniyalaşması və məskunlaşmalarını təmin bioloji pərdəni əmələ gətirir [2, 6, 7].

Uropatogenlərin sidik kisəsində qidasızlıq və immun reaksiyalardan qorunmaq üçün müxtəlif mexanizmləri vardır. Bioloji pərdələr əmələ gətirmək və morfoloji dəyişikliyə uğramaqla uropatogenlər sidik yollarında məskunlaşa və vaxtaşırı infeksion proseslərə başlanğıc verə bilir.

Ekstraselluyar DNT (eDNT), eksopolisaxaridlər kimi ekstraselluyar maddələr, pililər (yapışmaq üçün saplar), flagellalar və digər adheziv liflər sonradan immun reaksiyalar, antimikrob vasitələr və digər stresslərdən qoruna biləcək çoxbakteriyalı mühitin skeletini təşkil edir. Bioloji pərdə antibiotiklərin təsiri üçün mexaniki maneə törətdiyindən bioloji pərdə yetkinləşdikcə uropatogenlərin antimikrob amillərə müqaviməti artır. Buna görə də, bakterial növlərə görə spesifik bioloji pərdənin formalaşmasının və bioloji pərdənin inhibitorları, anti-adheziv molekulları və bakteriyaların dispersiyasını indukiya edən molekullar kimi bakteriyaların koloniyalaşmasının qarşısını alan yeni müalicə üsullarının inkişafına ehtiyac yaranır. Uropatogen Escherichia coli (UPEC) bioloji pərdəyə bənzər hüceyrələrarası bakterial çoxluqlar təşkil edirlər ki, bu da bakteriyaların neytrofillər, antibiotiklər və digər təsirlərdən qorunmasına şərait yaradır. Tip 1 pililər, antigen 43 və adheziv səth lifləri bakteriyalararası qarşılıqlı əlaqələri və onların yapışmalarını təmin etməklə bioloji pərdənin formalaşmasına yardım edir. Antigen-43-ün transkripsiyası oksidativ stress requlyatoru (OxyR; həmçinin hidrogen peroksid induksiya edən genin aktivatoru) tərəfindən tənzim olunduğu halda, Tip 1 plililər və liflərin genləri polimiksinə rezistent protein B (PrmB; BasS kimi də adlandırılır) tərəfindən tənzim olunur. UPEC-in sidik kisəsinə yeridilmiş kateterlər üzərində bioloji pərdə əmələ gətirməsi tip 1 pililərdən asılıdır [12].

Proteus mirabilis mikroorqanizmi ureaza əmələ gətirmək xassəsinə malikdir. Ureaza sidik çövhərini karbon-di-oksid və ammonyaka parçalayır. Bu sidiyin pH-nı yüksəldir, kalsium və maqnezium ammonium fosfat kristallarının əmələ gəlməsinə səbəb olur. Bu kristallar da polisaxarid kapsulla əhatə edilərək kateter üzərində kristallik biloloji pərdələrin meydana  gəlməsinə gətirib çıxarır. Fosfotransferazaların toplanma amilinin requlyatoru (RsbA) polisaxaridlərin əmələ gəlməsini sürətləndirir, fosfotransferazaların toplanmasını azaldır və bioloji pərdənin əmələ gəlməsinə şərait yaradır. Mannozaya qarşı rezistent zülalabənzər (MR/P) pililər kristal qatları ilə sıx əlaqə yaradaraq, bioloji pərdənin yaranmasına kömək edir. Bioloji pərdənin daxilində oksigenin tükənməsi pili genlərinin promotorlarını yenidən istiqamətləndirən rekombinant MrpI vasitəsilə MR/P pililərin əmələ gəlməsini aktivləşdirir. Eyni şəkildə, MrpJ-nin fimbrial operon requlyatorunun ifrazı hərəkətliliyi azalaraq, biolji pərdənin meydana gəlməsinə yardımçı olur. Pseudomonas aeruginosa mikroorqanizminin sidik kisəsinə yeridilmiş kateterlər və zədələnmiş sidik kisəsi divarı üzərində bioloji pərdələr formalaşdırmaq qabiliyyəti vardır [6, 9].

SYİ ümumi somatik xəstəliklərdən əziyyət çəkən pasiyentlərdə ən çox rast gəlinən xəstəliklərdəndir. Burada ümumi somatik xəstəliklər dedikdə şəkərli diabet, ürək-damar xəstəlikləri, o cümlədən hipertoniya, mədə xorası, öd daşı xəstəliyi və s. kimi əhali arasında geniş yayılmış qeyri-xəstəliklər nəzərdə tutulur. Sidik yolları infeksiyaları belə xəstələrdə orqanizmin zəiflıməsi və sidik ifrazında yararan problemlərlə əlaqədar olaraq, 70-80% hallarda ikincili inkişaf edir. Sidik yollarının infeksiyaları zamanı antibakterial müalicənin qeyri-adekvat tətbiqi residivlər və apostematoz pielonefrit, böyrəklərin absesi, sidikçıxarıcı yolların emfizematoz zədələnməsi və s. kimi ağırlaşmalara gətirib çıxara bilər. Sidik yolları infeksiyalarının dəqiq diaqnozunu qoymaq və adekvat antibakterial müalicəni təşkil etmək üçün sidiyin bakterial müayinəsi aparılmaqla əsas törədicilər aşkar edilməli və aşkar edilmiş törədicilərin müxtəlif antibiotiklərə həssaslığı laboratoriya şəraitində öyrənilməlidir. Belə müayinələri aparmaq üçün 48-72 saata qədər vaxt lazım gəlir. Əksər hallarda sidik yolları patologiyaları olan şəxslərdə ilk olaraq empirik müalicə tətbiq edilir. Müxtəlif somatik patologiyaları olan şəxlər somatik patologiyanın növündən asılı olaraq, müalicə tədbirlərinə müxtəlif formalarda həssaslıq göstərə bilər [9, 11, 12].

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nature Rev Urol. 2010;7:653–660.
2.Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:1–13. This paper presents the most recent information about UTIs and their socioeconomic impact.
3.Hannan TJ, Host–pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. FEMS Microbiol Rev. 2012;36:616–648
4.Hooton TM. Uncomplicated urinary tract infection. New Engl J Med. 2012;366:1028–1037.
5.Khandelwal P, Abraham SN, Apodaca G. Cell biology and physiology of the uroepithelium. Am J Physiol Renal Physiol. 2009;297:F1477–F1501.
6.Kline KA, Schwartz DJ, Lewis WG, et al. Immune activation and suppression by group B Streptococcus in a murine model of urinary tract infection. Infect Immun. 2011;79:3588–3595
7.Lichtenberger P, Hooton TM. Complicated urinary tract infections. Curr Infect Dis Rep. 2008;10:499–504.
8.Nielubowicz GR, Mobley HL. Host–pathogen interactions in urinary tract infection. Nature Rev Urol. 2010;7:430–441. This review compares the strategies used by two important uropathogens, E. coli and P. mirabilis, the host response to each pathogen, and the current treatments and therapies to prevent UTIs
9.Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat. 2011;13:1–38.
10.Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis. 2001;183 (Suppl 1):S1–S4.
11.Subashchandranose S, Host-specific induction of Escherichia coli fitness genes during human urinary tract infection. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:18327–18332.
12.Wurpel DJ, Beatson SA, Totsika M, et al. Chaperone–usher fimbriae of Escherichia coli. PLoS ONE. 2013;8:e52835.