UŞAQLARDA RESPİRATOR İNFEKSİYALAR ZAMANI ANTİBİOTİK SEÇİMINƏ MÜASİR YANAŞMA

01-11-2017

Açar sözlər: uşaqlar, kəskin respirator virus infeksiyaları, antibakterial terapiya.

Qrip və digər  respirator virus infeksiyaları –bütün əhali qrupu arasında rast gəlinən, az nəzarət olunan, hər yerdə geniş yaylmış infeksion xəstəlikdir. Respirator virus infeksiyasının polietioloji olması - 200-dən cox viruslar tərəfindən törədilməsi onların müalicə və profilaktikasında ciddi çətinliklər yaradır. Qrip və kəskin respirator virus infeksiyaları dünyada xəstələnmə halları içərisində birinci yer tutur və bütün infeksion xəstəliklərin 90%-nə qədərini təşkil edir (5, 6, 8). Xəstələnmə hallarının 65%-nı kiçik yaşlı uşaqlar təşkil edir və uşaqların hospitalizasiyasının əsas səbəbidir (5, 6, 10, 11). Qeyd etmək lazımdır ki, respirator xəstəliklərlə xəstələnmə halı stabil yüksək olaraq qalır ki, bu da birinci növbədə onların spesifik immunoprofilaktikasının olmaması,bəzi virusların latent persistə etməsi,orqanizmin xroniki sensibilizasiyası ilə əlaqədardır. Bundan başqa, hər il yeni antibakterial və iltihabəleyhinə preparatlar istehsal və tətbiq olunur ki, onların istifadəsi xronizasiya və infeksion prosesin residivləşməsinə, törədicilərin rezistent ştamlarının yaranmasına səbəb olur (1).

Respirator infeksiyaların  95%-ə qədəri virus təbiətlidir (13). Respirator traktı zədələyə bilən ən çox yayılmış KRVİ törədicilərinə qrip virusu, paraqrip, respirator-sinsitial viruslar, adeno-, rino-, boka-, metapnevmo-, korona-, enteroviruslar daxildir (11, 12). Hal-hazırda hətta müasir laborator müayinə metodları vasitəsilə yalnız 70% hallarda uşaqlar arasında qeydə alınan respirator traktın xəstəliklərin laborator diaqnozunu qoymaq olur. ABŞ  Milli elmi tədqiqat mərkəzinin tədqiqatlarının nəticələrinə görə respirator infeksiyaları 30-50% hallarda rinoviruslar, 5-15% hallarda qrip virusu, 15%-ə qədər hallarda koronaviruslar, 5%-ə qədər hallarda RS-viruslar, paraqrip, adenoviruslar, enteroviruslar törədir. 5%-ə qədər hallarda 2 və daha cox törədici rast gəlinir, 20-30% hallarda isə törədicini identifikasiya etmək olmur.

Uşaqlarda infeksion xəstəliklərin müalicəsinin aktual problemlərindən biri kəskin respirator xəstəliklər (KRX) zamanı rasional antibakterial terapiyadır (ABT) (2). Xəstəliyin ekspres-diaqnostika imkanının məhdudluğu, mikst infeksiyaların formalaşması, ağırlaşmış premorbid fon, ağırlaşmalardan qorunmaq kimi hallar çox vaxtı KRX zamanı əsaslandırılmamış antibakterial preparatların istifadəsinə səbəb olur (3,4). Digər tərəfdən əlavə təsirlərin əmələ gəlməsi, bəzən antibiotiklərin qəbulundan yaranan ciddi ağırlaşmalar həkimləri antibiotik təyinindən çəkindirir, xəstələrdə isə neqativ münasibət yaradır. ÜST məlumatına görə arzuolunmayan əlavə təsirlər içərisində dəri zədələnməsindən (qaşınma, səpgi, övrə, ləkəli və papulyoz səpgilər) sonra ikinci yeri mədə-bağırsaq traktının ürəkbulanma, qusma, diareya, qarında ağrılar kimi zədələnmələri durur.

Eyni zamanda KRX-nin bakterial təbiətli olma imkanını da nəzərə almaq vacibdir. Cox vaxt yanaşı olaraq törədicisi əsasən Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus və b. olan LOR-orqanların xəstəlikləri nəzərə alınmalıdır. Son illər hüceyrədaxili infeksiyaların - xlamidiyalar, mikoplazmaların aktivləşməsi ilə əlaqədar olan epidemioloji vəziyyəti də nəzərə almaq lazımdır (2, 3, 7). Bakterial floranın son illər müşahidə olunan penisillin qrupu, makrolidlər, sefalosporinlərə qarşı həssaslığı müəyyən dərəcədə bu günə qədər saxlanılır (1, 7). Antibiotiklərlə terapiyanın qeyri-rasional istifadə olunması nəticəsində mikroorqanizmlərdə yaranan rezistentlik və həkimin dərhal “maksimum” müalicə etmək istəyi belə bir fikirə gətirib cıxarmışdır ki, əvvəllər monoterapiya kimi istifadə olunan aminopenisillinlər hal-hazırda effekt vermir və onların KRX zamanı təyininin əhəmiyyəti yoxdur (7, 9, 10).

Eyni zamanda start antibakterial terapiya seçdikdə əvvəlki müalicənin müddətini, xəstəxanadaxili infeksiyaların olmasını nəzərə almaq lazımdır. Belə ki, yaxın vaxtlarda ampisillin, amoksasillin almış və ya stasionarda müalicə almiş xəstələrdə beta-laktamaza ifraz edən mikroflora daha çox aşkar edilir və bu fakt antibiotik və beta-laktamazanın inhibitorlarını saxlayan kombinəolunmuş preparatlar təyinində istifadə oluna bilər. Beta-laktamazın inhibitoru kimi klavulon turşusu, sulbaktam, tazobaktam istifadə olunur. Hal-hazırda amoksasillin və klavulon turşusu geniş istifadə olunur. Təkcə antibiotiklərin deyil, klavulon turşusunun da istifadəsindən yaranan əlavə təsirlər praktik səhiyyədə onların tətbiqinin daha dəqiq tövsiyyələrini tələb edir. Klavulon turşusunun istifadəsində ən çox rast gəlinən əlavə təsir diareyadır (4).

Respirator patologiyalar zamanı antibakterial terapiyanın mümkün əlavə təsirlərinə qiymət vermək üçün stasionarda müalicə almış təsadüfi seçilmiş 36 xəstəlik tarixinin təhlili aparılmışdir. Xəstələrin çoxunu ((91,6%) 3 yaşa qədər, onlardan 63,9%-ni 1 yaşa qədər uşaqlar təşkil etmişdir. Hospitalizasiyaya qədər xəstəliyin müddəti 38,8% hallarda 2-3 sutka, 44,4% hallarda 4-6 gün, 16,7% hallarda 7 gündən artıq olmuşdur. Ancaq 8,3% hallarda uşaqlar stasionara xəstəliyin ilk günü daxil olmuşlar. Bütün uşaqlar hazırki xəstəlikdən qabaqkı 2-3 ay ərzində antibakterial terapiya almamışlar. 33,3% uşaqlarda xəstəliyin ilkin təzahürləri temperaturun qalxması, 22,2% uşaqda öskürək, 30,5% uşaqda –rinit, 16,6% uşaqda qusma və 8,3%-də duru nəcis olmuşdur. 13,9% xəstələrdə xəstəlik temperatursuz keçmişdir. Antibakterial terapiyanın  qəbulundan (biseptol,sumamed) dərhal sonra qusma 3 uşaqda qeydə alınmışdır. Hospitalizasiyaya qədər bütün müayinə olunan uşaqlarda dispeptik hallar (qusma, duru nəcis; bir dəfə və ya təkrar) qeydə alınmışdır. Xəstələr epidemioloji göstəriş əsasında müalicə üçün bağırsaq infeksiyası şöbəsinə qəbul olunmuşlar. Respirator infeksiya əksər xəstələrdə rinofaringit, larinqotraxeit, traxeobronxit şəklində keçmişdir. 2 uşaqda KRX pnevmoniya, 3 uşaqda otitlə keçmişdir.

Nəcisin müayinəsi zamanı 72,2 % xəstələrdə patogen bakterial bağırsaq florası aşkar olunmamışdir. 8 uşaqda (22,2%) şərti –patogen flora aşkar olunmuşdur.

Qanın ümumi analizində olan dəyişikliklər virus infeksiyaları üçün daha xarakterikdir (66,7% xəstələrdə leykositlərin səviyyəsi norma daxilində, 8,3%-də leykopeni-ya, 25%-də 15x10⁷/l-dən çox olmayan leykositoz olmuşdur. Uşaqların ¼-də limfositoz qeyd olunmuşdur. 75% uşaqlar hospitalizasiyaya qədər evdə antibakterial terapiya almışlar. Ən çox amoksisillin/klavunat-50%, azitromisin - 33,3% almışlar. Bəzi hallarda ABT  xəstəliyin ilk günlərindən temperaturu olmayan,yalnız rinit təzahürü olan uşaqlara təyin olunmuşdur. Müəyyən olunmuşdur ki, amoksisilin/klavunat qəbul edən uşaqların 72,2% -də 1-2-ci günlər patoloji qarışığı olmayan duru nəcis təzahür etmişdir. Bu qrupda 61,1 % hallarda stasionarda müayinə zamanı patoloji mikroflora tapılmamışdır. Preparatın qəbulunun dayandırılması nəcisin normallaşmasına səbəb olmuşdur.

Aparılan analizlər göstərmişdir:

1. İnfeksiyanın bakterial etiologiyalı olmasının klinik təzahürləri olmadan xəstəliyin ilk günlərindən ABT təyini tez-tez rast gəlinir.

2. Klavulon turşusu tərkibli preparatların təyin olunması çox hallarda diareya sindromunun inkişaf etməsinə səbəb olur.

Beləliklə, əvvəlki anamnezdə ABT istifadəsinin qiymətləndirilməməsi, KRX-nin bakterial etiologiyalı olmasının hiperdiaqnostikası klavulon turşusu tərkibli preparatların təyin olunması uşaqların bir hissəsinin qeyri-profil şöbələrə hospitalizasiya olunmasına, diareya sindromunun müayinə və müalicəsinə əlavə xərclərin sərf olunmasına səbəb olmuşdur.

ABT-nin əlavə təsirlərinin inkişaf tezliyinin azaltmaq üçün antobiotiklərin ambulator şəraitdə təyininə daha diqqətli yanaşmalı, klavulon turşusu tərkibli antibiotiklərə ehtiyacı olan xəstələr qrupunu seçmək lazımdır. Klavulon turşusu tərkibli antibiotiklərin təyini həmçinin rezistent mikroorqanizmlərin inkişafına gətirib çıxarır. A.A.Baranov və həmmüəlliflər (2) qeyd edirlər ki, antibiotiklər:

-viruslara təsir göstərmir;

-bədən hərarətini salmır;

-bakterial ağırlaşmanın qarşısını almır,

Uşaqlarda antibiotik qəbulunun aşağıdakı prinsiplərini irəli sürmüşlər:

1. Uşaqlara ambulator şəraitdə antibiotik yalnız xəstəliyin bakterial təbiətli olması sübut olunduqda və ya yüksək ehtimal olunduqda təyin olunmalıdır.

2. Antibiotikin seçimi regional məlumatlar üzrə ən çox yayılması ehtimal olunan törədicinin  antibiotiklərə rezistentliyi nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

3. Uşağın son 2-3 ayda aldığı ABT nəzərə almaq lazımdır, belə ki, rezistent floranın daşıyıcılığı riski artır.

4. Ambulator şəraitdə ABT –nin qəbulunun peroral yolu seçilməli

5. Ambulator şəraitdə potensial toksik preparatlar qəbul etməmək (aminoqlükozidlər,xloramfenikol,sulfanilamidlərftorxinolonlar).

6.Yaş məhdudiyyətləri nəzərə alınmalı (tetrasiklinlər,ftorxinolonlar).

7. Start ABT-nin korreksiyası aşağıdakı hallarda aparılmalıdır:

-terapiya başlanandan 48-72 saat müddətinə klinik yaxşılaşma əlamətləri yoxdursa ;

-xəstəliyin ağırlığı daha erkən dövrlərdən artarsa;

-ağır arzuolunmayan reaksiyalar inkişaf edərsə;

-infeksiyanın törədicisi və onun antibiotiklərə həssaslığı dəqiqləşdirilən zaman

8. Xəstəliyin bakterial etiologiyalı olması təsdiq olunmadıqda ABT-ni kəsmək lazımdır.

Nəzərə alaraq ki, respirator infeksiyalar zamanı törədicini aşkar etmək həmişə mümkün olmur, ABT təyin etdikdə aşağıdakı kriteriyaları əsas tutmaq lazımdır:

-yuxarı tənəffüs yollarının  respirator xəstəliklərinin əksəriyyəti virus etiologiyalı olur;

-Bakterial infeksiyalar - otit, sinusit-xarakter  klinik şəklə malikdir + otolarinqoloqun baxışı

-Tonzillitin bakterioloji şəkli (ən çox streptokokk) yüksək qızdırma, boğazda kəskin ağrı, badamcıqların irinli ərplə hiperemiyası, çənəaltı və önboyun limfa düyünlərinin ağrılı olması;

-Kəskin epiqlottit (uşaqlarda əsas törədici –B tip hemofil çöplər) boğazda ağrı, qızdırma, udlaqda görünən dəyişiklik olmadan disfoniya və disfagiya ilə xarakterizə olunur;

- Qırtlağın stenozu inkişaf etdikdə böyük ehtimal bakterial flora qoşulmuşdur

Dərman preparatlarının əlavə  təsirlərini azaltmaq üçün qəbul qaydasına ciddi əməl olunmalı, dərmanın qida qəbulu ilə əlaqəsini gözləməli, dozalanma və qəbul tezliyi, yaşa uyğun göstərişlərə əməl etmək lazımdır. Belə ki, amoksisillin-klavunat, sefuroksim aksetilin mədə-bağırsaq traktına əlavə təsirini azaltmaq üçün qida qəbulu zamanı, azitromisin isə yeməkdən 1 saat əvvəl qəbul olunur.

Aşkar bakterial ocaq olmadıqda ABT-yə göstərişlər aşağıdakılardır:

-hərarətin 3 gündən artıq 38⁰ C-dən çox olması;

-xırıltıların asimmetriyası;

-obstruksiya olmadan təngnəfəslik;

-15min/l-dən çox leykositoz;

-xlamidiya və ya mikoplazma infeksiyasına şübhə.

Nəticə

Beləliklə, yuxarı tənəffüs yollarının kəskin respirator infeksiyalarının uğurlu müalicəsi üçün aşağıdakılara əməl etmək lazımdır:

-KRİ-nin mümkün etiologiyasını təyin etmək üçün kliniki və epidemioloji vəziyyət nəzərə alınmalı;

-ABT ilə əvvəlki müalicəni qiymətləndirməli (vaxtı, müddəti);

-ABT təyininə göstərişi təyin etməli;

-antibakterial preparatlar təyini zamanı onun dozası təyin olunmalı, düzgün qəbulu barədə məsləhətlər verməli (gündə neçə dəfə, qida qəbulu ilə əlaqəsi).

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Андреева, И. В. Стесюк О. У. Инфекции дыхательных путей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. Т. 11. № 2. С. 143–149.

2. Баранов А.А. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007. - Т. 9. - №3. - С.200-210.

3. Германенко И.Г. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций у детей; учебно-метод. пособие. - Минск: Асобны, 2007. - 40 с.

4. Горелов А.В., Усенко Д.В., Трефилова И.Ш. Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи у детей, больных острыми респираторными заболеваниями // Инфекционные болезни. - Москва, 2008. - Т, б. - №1. - С. 69-72.

5. Зайцев, А. А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций // Лечащий врач. 2008. № 8. C. 42–45.

6. Ключников, С. О. Острые респираторные заболевания у детей: учебно- методическое пособие М., 2009. С. 36.

7. Савенкова М.С Опыт применения амоксициллина/сульбактама (Трифамокса ИБЛ) у часто болеющих детей // Антибиотики и химиотерапия. ~ Москва, 2008. -Т. 53. - №5-6. -с. 35-41.

8. Осидак, Л. В. Грипп как проблема XXI века // Детские инфекции. 2009. Т. 8. № 3. С. 3–9.

9. Харламова, Ф. С. Грипп у детей: лечение и профилактика осложнений / Ф. // Лечащий врач. 2007. № 1. С. 23–28.

10.Хорошилова, Н.В. Иммунопатогенетические особенности респираторных вирусов и новые возможности иммунокорекции // Детские инфекции. 2009. Т. 8. № 4. С. 22–26.

11. Chkhaigze, I. Etiologic factors of ARI in hospitalized children in Georgia // Book of Abstracts. 25th annual meeting of the European society for pediatric infections diseases. – ESPID, Porto, Portugal, may 2–4, 2008. P. 253.

12. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007. Ch. 714. 22. Regamey, N. Roiha Viral etiology of acute respiratory infection with cough in infancy // The Pediatric Infection Disease Journal / N. Regamey, L. Kaiser, Hanna L. // 2008. № 2. P. 100–104.

13. Unuvar, E. Yildiz I., Kilic A. Viral etiology and symptoms of acute nasopharyngitis in children / // Book of Abstracts. 25th annual meeting of the European society for pediatric infections diseases. – ESPID, Porto, Portugal, may 2–4, 2008. P. 270.