XRONİKİ VENOZ ÇATMAZLIĞIN MÜALİCƏSİNDƏ SKLEROTERAPİYANIN YERİ VƏ ƏHƏMİYYƏTİ: XRONOLOJİ İNKİŞAF TARİXİ, NƏTİCƏLƏR, AĞIRLAŞMALAR VƏ PERSPEKTİVLƏR

06-05-2018

Venaların iltihab yaradılmaqla sklerozlaşdırılması üsulu, təbii ki, primitiv surətdə antik dövrlərdən həkimlərə məlum idi. Hippokratın əsərlərinin əldə edilən nümunələrində varikoz genişlənmiş vena “Hippokrat ağacı”nın tikanı ilə punksiya edildikdən sonra onun divarında iltihab prosesi başlamış və az sonra vena itmişdir [1]. Venaya eksperimental şəraitdə kimyəvi məhlul ilk dəfə Christopher Wren (Oxford Universitetindən riyaziyyatçı, astronom və arxitektor) tərəfindən 1656-cı ildə yeridilmiş və sənədləşdirilmişdir. Fizik Robert Bile-nin ətrafında toplaşmış tərəfdarları ilə birgə onun təcrübələrin məqsədi yenicə meydana çıxmış W. Harveyin qan dövranı nəzəriyyəsini təsdiq və ya inkar etmək olmuşdur. Az sonra (1682) İsveçrəli həkim D. Zoikofer Sankt-Halen şəhərində kiçik imalə “armudcuğu”na bənzər boru vasitəsi ilə venada sklerozlaşdırma törətmək üçün onun mənfəzinə turşu yeritdi. Təxminən 150 il sonra fransız cərrahı (Lion, Fransa) C. Pravaz tərəfindən həmin vasitə (imalə “armudcuğu”) təkmilləşdirilərək  müvafiq şpris yaradıldı [2]. C.Pravaz bu ixtirası ilə arterial anevrizmlərin sklerozlaşdırılmasına aid işlər apardı. Bu məqsədlə o, anevrizmin mənfəzinə dəmir duzu yeridirdi. Monteggio və Leroy d'Etoiles varikoz venaların mənfəzinə təmiz spit inyeksiyasını təklif etdilər [2]. 1853-cü ildə Cassaignac və Debout bir birindən xəbərsiz skleroterapiya məqsədi ilə venaların mənfəzinə dəmir perxlorid yeritdilər. Desgranges 1860-cı ildə yod tanin inyeksiyası tətbiq etməklə 16 xəstədə uğurlu nəticələr alınması barədə məlumat verdi [1]. Lakin yanaşı təsirlərin mövcudluğu və qabarıqlığı bu metodun inkişafına əngəl oldu. 1862-cı ildə Rusiyada  professor Е.И. Богдановский ifrat genişlənmiş varikoz venalara ferri sesquichlorati yeridilməsinin nəticələri haqqında elmi məqalə dərc etdirdi [3]. 2 il sonra  rus cərrahı С.М. Янович-Чаинский bu mövzuya həsr edilmiş dissertasiya işini müdafiə etdi. Bu metodikanın inkişafının 2-ci dövrü asepptika (Zimmelveis I.F.,1847) və antiseptikanın (Lister J.,1867) kəşfindən sonra başladı. Sonuncu kəşflər skleroterapiyanın yan təsirlərinin, ağırlaşmalarının (vena boyunca infiltrasiya, dəri və dərialtı nekroz, davamlı və müalicəyə çətin tabe olan qızdırma, sepsis, ağciyər arteriyasının tromboemboliyasıvə s.), hətta letal sonluğun aradan qaldırılmasında mühüm rol oynadı [1]. 1911-ci il skleroterapiya metodunun inkişafının 3-cü dövrünün başlanğıcı oldu. Bu təhlükəsiz skleroterapiyanın əsasının qoyulmasının başlanğıcı idi. Belə ki, venaların skleroobliterasiyası üçün 20, 30 və 40%-li Na salisilat məhlullarının inyeksiyası metodikası klinik praktikaya gətirildi. 1916-cı ildə yeni sklerozant vasitələr (civə bixlorid, NaCl-in 10-24%-li məhlulları [5], bir neçə il sonra Na karbonat məhlulu (Sicard J., 1919-1920) təklif edildi. Enən sskleroterapiyanın “fransız texnikası”nın əsası qoyuldu (Tourney R., 1985), yəni ilk olaraq reflüks mənbəyinə yaxın proksimal varikslər, sonra distal varikslərin skleroterapiyası məqsədə müvafiq hesab edildi. 

Keçən əsrin 30-cu illərində yeni nəsil preparatların – detergentlərin (venanın endoteli qişasında zülalların denaturasiyasını törədən) istifadəsinə başlanıldı. 1-2 onillikdən sonra detergent qismində Na tetradesil sulfat (Na TDS) və polidokanolun tətbiqi skleroterapianın inkişafının 4-cü dövrünün başlanğıcı oldu [1]. 50-ci illərdə isveçrəli fleboloq K. Sigg sonralar “İsveçrə texnikası” və ya “qalxan skleroterapiya” adlandırılan yeni sklerozlaşdırma metodikasını işlədi (Sigg К., 1976). Bu metodikanın mahiyyəti vena daxilinə az miqdarda hava yeridilməklə venanın qansızlaşdırılması, “hava tıxacı” yaradılması, sonra əvvəl baldırda sonra bud səviyyəsində varikozlara sklerozant vasitə yeridilməsindən ibarətdir. 1950-ci ildə E.J. Obrach “hava bloku” metodikasını daha da təkmilləşdirdi, sklerozant məhlula (3%-li Na TDS) hava əlavə etməklə köpük yaratdı və venadaxili yeridilmədən sonra onun vena divarına zədələyici təsirini öyrəndi: preparatın köpük şəkilində yeridilməsinin müalicəvi effekti 10% artmasını müəyyən etdi. Digər təfərdən bahalı preparatın miqdarı dəfələrlə azaldıldı. Lakin preparatın yalnız 20%-i köpüyə çevrilir, hava qabarcıqlarının isə ölçüləri böyük (3-7 mm), yəni təhlükəli hədlərdə olurdu [4]. Ona görə də əksər mütəxəssislər “hava tıxacı” metodikasına skeptik yanaşmağa başladılar [6-8]. 60-cı illərin sonunda İrlandiya fleboloqu professor G. Fegan sklerozlaş-dirmanin “irland texnikası”nı və ya “”boş vena texnikası”nı təklif [9]: ətraf hündürə qaldırılmaqla skleroobliterasiya ediləcək vena seqmentinin boşaldılmasından sonra sklerozant inyeksiyası.

E.J. Orbach-ın qaz tərkibli sklerozant yeridilməklə varikoz xəstəliyin və xroniki venoz çatmazlığın (XVÇ) müalicəsi üsulu 25 il əvvəl ispan həkimi J.R. Cabrera tərəfindən skleroterapiyanın yeni – 4-cü inkişaf dövrünün əsasını qoydu [10]. Köpüklü skleroterapiya üsulu bu müəllif tərəfindən xeyli təkmilləşdirildi. Azdispersli köpük terapiyası metodikası (detergentlə CO₂ qazının qarışığı) azinvaziv fleboloji praktikaya daxil oldu (1993). Skleropreparatın belə köpüklü forması nativ preparatla müqayisədə daha stabil və xeyli effektli nəticələri ilə seçildi [6, 11, 12]. 1997-ci ildə bu müəllif Parisdə (Fransa) retikulyar venaların və damar ulduzcuqlarının 5-illik köpük skleroterapiyasının nəticələri haqqında təcrübəsini təqdim etdi [10]. Klassik üsullarla müqayisədə sonuncu üsulun böyük üstünlükləri nümayiş olundu. Lakin köpüklü sklerozantın alınmasının texniki çətinlikləri, sənaye üsulu ilə alınmasının mümkünsüzlüyü onun tətbiq çərçivəsinin genişlənməsinə mane oldu. Lakin yüksək effektivlik və boş venada qaz istifadəsinin təhlükəsizliyi metodikanın inkişafını stimullaşdırdı [6]. Sonralar Monfreux A. (1997), Henriet J.P. (1997), Frullini A. (2000), Tessari L. et al. (2001), Sadoun S. (2002), Morrison N. (2008), Jie Xu et al. (2016) metodikanın təkmilləşməsinə böyük töhfələr verdilər [13-19]. Köpüklü məhlul istifadəsi skleroterapiyanın sonrakı inkişafında mühüm rol oynadı. Metodika «foam form» və ya mikroköpük skleroterapiyası adlandırıldı. Mikroköpüklü məhlulun stabilləşdirilməsinin və saxlanılmasının çətinlikləri venaların etibarlı obliterasiyasına nail olmağa əngəllər yaratdı [16]. Bu nöqsan italyan fleboloqu Lorenzo Tessari tərəfindən uğurla aradan qaldırıldı. 2000-ci ildə o, sadə köpük yaratma üsulu işlədi: 3-yollu ucluqla bir-birinə birləşdirilmiş 2 şprisin birinə hava (şprisin ¾-ü həcmində, 10 ml-lik şprisə 8 ml), digərinə detergent məhlul (şprisin ¼-i həcmində, 10 ml-lik şprisə 2 ml) yığaraq onların fasilələrlə 25-30 dəfə qarşıdırılması nəticəsində mikroköpüklü maye əmələ gəlir (3-5 dəq müddətlərində). Müddətin çoxluğu Jie Xu et al. tərəfindən 2016-cı ildə aradan qaldırıldı və 2-3 dəqiqəyə endirildi. Bu müəllif 2 əvəzinə 3 şpris istifadəsini təklif etdi. İlk 2 şpris (detergent yığılan) ucluqda ardıcıl yerləşdirilir, 3-cüsünə (20 ml-lik) isə 16 ml hava yığılır [16, 20]. Tessari L. et al. metodunda 1:4 nisbəti (0,5 ml sklerozant+2 ml hava) və 20 dəfə qarşıdırılma optimal hesab edilir [16, 21]. Jie Xu et al. (2016) 1:1:2 nisbətini (4 ml sklerozant+4 ml sklerozant+ 16 ml hava) və cəmi 10 dəfə qarışdırılma təklif edir.

Metodikanın rəngli ultrasəs duppleks müayinəsi (RUDM) altında tətbiqi, yəni köpüyün hərəkətinə və yayılmasına daimi nəzarət onun etibarlılıq və təhlükəsizlik səviyyəsini xeyli artırdı. Digər tərəfdən bu müayinə üsulu sonrakı günlərdə skleroterapiya üsulunun nəticələrini təqib etmək imkanlarına malikdir.

2014-cü ildə 13 randomizə olunmuş klinik tədqiqatların nəticələri əsasında Cochraene icmal məqaləsi dərc edildi: exotəqibli mikroköpük skleroterapiyasının müştərək flebektomiya ilə müqayisədə residivvermə tezliyi azdır. Hazırda ən yeni, təkmiləşdirilmiş skleroterapiyya üsulları işlənilir və klinik praktikaya daxil edilir. Konkret olaraq, ABŞ-da mexaniki-kimyəvi endovenoz okklüziya üsulu (the Clarivein™ system) təşəkkül tapmaqdadır. Sianoakrilat yapışqanı ilə (VenaSeal™ Sapheon Closure System) venadaxili inyeksiya hesabına obliterasiya magistral zədələnmiş gizli venaların termik üsullarla (endovenoz lazer ablasiyası (EVLA), radiofrekans ablasiyası (RFA)) okklüziyasına alternativ hesab edilir. Son üsulların klinik nəticələri hələlik, termal üsullarla müqayisədə arzuolunan səviyyədə deyil. Lakin modern skleroterapiya üsulları termal lazer üsullarından fərqli olaraq lokal anesteziya, uzunmüddətli kadr hazırlığı tələb etmir, qısa müddətdə, asan yerinə yetirilir; termal flebit, venaboyu dartıcı ağrılar, sinirlərin və ətraf toxumaların zədələnmələri tipində ağırlaşmalar olmur.

Beləliklə, hazırda mikroköpüklü skleroterapiya XVÇ-ın və onu müşaiyət edən varikoz genişlənmiş venaların və düyünlərin ləğvi üçün etibarlı, təhlükəsiz, effektli azinvaziv müalicə üsuludur və əksər xəstələrdə cərrahi üsullara uğurlu alternativdir.

Skleroterpiyanın mexanizmləri haqqında müasir baxışlar

Nəzəri olaraq vena daxilinə düşən istənilən yad maddə, cisim endoteli qişasına bu və ya digər səviyyədə travmatik təsir edir və iltihabın başlamasına təkan verir [22]. Skleroterapiya müalicə üsulunun əsasında venanın mənfəzinə sklerozlaşdırıcı kimyəvi məhlulun yeridilməsi və sonuncunun divarın intima qatında fibrozlaşma törətməsi durur [23, 24]. Fibrozlaşma venanın həmin seqmentinin tam və ya hissəvi obliterasiyası ilə yekunlaşır. Skleroterapiyanın məğzini venadaxili tromboz yaratmaq yox, venanın etibarlı obliterasiyasına nail olmaq təşkil edir. Çünki tromblaşmadan sonra trombun reorqanizasiyası və rekanalizasiyası, yəni veno-venoz reflüksün rekkurensi hadisələri çox rast gəlir. Bu baxımdan sklerozlaşdırma ilə cərrahi müalicənin effektləri yaxındır [24]. Kimyəvi skleropbliterasiya termal üsullardan fərqli olaraq ətraf toxumaların, sinirlərin və sağlam venaların zədələnməsinə səbəb olmur [9].

Klinik praktikada təsir mexanizmləri fərqli olan 3 qrupa mənsub sklerozant maddələr istifadə edilir:

1. Korroziv preparatlar. İonlaşdırıcı yod və ya xrom duzları tərkibli kimyəvi vasitələrdir. Bu qrupa varikosid, vistarin, trombovar, variqlobulin və b. preparatlar aiddir. Bu maddələr vena divarının endoteli və media qişalarını ciddi zədələyir, geniş destruksiya və iltihaba səbəb olur.

2. Osmotik maddələr (40%-li Na salisilat, 20-30%-li NaCl, 1%-li fenol məhlulları və b.). Bu vasitələr endoteli hüceyrələrini zədələyir, onların dehidra-rasiyası, məhvi və deskvamazasiyası baş verir. Digər qrup preparatlardan fərqli olaraq proses uzunmüddətlidir. Endoteliositlərin destruksiyasının ilk əlamətləri 3-5 dəqiqədən sonra üzə çıxır. Sonra fibrinin polimerləşməsi, trombositlərin aqreqasiyası və fiksasiyası başlayır. Maksimal zədələnmə üçün azı 30 dəq müddət gərəkdir. Bundan sonra məhlulun konsentrasiyasından asılı olaraq 4-5 gün və daha uzun müddətlərində endotelinin deqradasiyası davam edir.

Təhlükəlilik səviyyəsinə, əlavə yan təsirlərin çoxluğuna və proqnozun çətin müəyyənləşdirilməsinə, bəzi hallarda əlverişsizliyinə görə son 50-70 ildə korroziv və osmotik preparatlar klinik praktikadan çıxarılmışdır [23].

3. Detergentlər (Na morruat, etanolamin oleat, Na TDS, polidokanol) səthi aktiv kimyəvi maddələrdir. Onların molekulları ikiqütblüdür, əks ucları hidrofil və hidrofob sahələrdən ibarətdir. Venanın mənfəzinə düşdükdə hidrofob qütblər endoteli hüceyrələrinə birləşir, əks uclar mənfəzdə sərbəst qalır, qan cərəyanının istiqamətinə uyğun rəqsi hərəkətlər edir, formalı elementlərin aqreqasiyasını və fiksasiyasını sürətləndirirlər. Bu səbəbdən məhlulların hətta kiçik konsentrasiyalarının obliterasi-yaedici xassələri böyükdür [23]. Onların təsirindən olduqca qısa ekspozisiyalarda (1 san qədər) endoteli zülalları pıxtalaşır, deskvamasiya başlayır, endoteli qişası çılpaqlaşır, hemostazın trombositar və toxuma zəncirləri fəallaşır, damar divarı spazmlaşır, onların yaprıxması, bir birinə yapışması (adheziyası), və nəhayət, oblite-rasiyası baş verir. Son olaraq mənfəzdə sklerotromblar əmələ gəlir və tam okklüziya baş verir [24, 25]. Lakin trombəmələ gəlməsi keyfiyyətli və dayanıqlı obliterasiya üçün yetərli deyil. İntakt endotelidə qısa müddətlərdə tromblar lizisə uğrayır və mənfəzin keçiriciliyi bərpa olunur. Endoteli hüceyrələri sklerozantın təsirindən zədələndiyinə görə damardaxili fibroz başlayır və əks-laxtalanma mexanizmləri sarsılır [26, 27]. Son illərdə istehsal olunan detergentlər qısa ekspozisiyalarda endotelial, subendotelial, hətta medial strukturları ciddi zədələyir. Zədələnmə səviyyəsi preparatın yeridilmə sürəti (tempi), həcmi və qatılığından asılı olaraq dəyişkəndir. Lakin bütün proses RDUS müaşiyəti altında təqib edilə, kontrol altına alına bilir [22, 28]. Sonda okklüziya olunmuş vena incə kəndirə (xordaya) çevrilir, zaman keçdikcə daha da zərifləşir və itir [22]. Fibrozlaşmış venanın incəliyi köpük qabarçıqlarının ölçülərindən, yəni sklerotrombların həcmindən asılıdır  [23, 29].

Klinik praktikada ultrasonoqrafik olaraq skleroterapiyanın 3 nəticəsi rast gəlir: flebit, mənfəzin obliterasiyası hesabına irəli və əks istiqamətlərdə qan cərəyanının olmaması – yaxşı nəticə; venanın genişlənməsi olmadan soğanaqaltı (+5 sm distalda) reflüks – kafi nəticə və rekanalizasiyaya uğramış venada daimi retroqrad axın – qeyri-kafi nəticə [6].

Detergentlər qrupuna aid 20-dən artıq preparatlar arasında ən effektli və aztoksik təsirə malik sklerozantların – ali yağ turşuları və ya ali yağ spirtlərinin törəmələrinin (Fibro Vein, Na TDS - C14H29O4NaS və Etoxysclerol və ya Polidokanol və ya Lauromakrogol - C30H62O10) klinik tətbiq dairəsi daha genişdir [27, 30-32]. Bu preparatlar səthi aktiv maddələr, məsələn surfaktant kimi hava ilə emulsion mühit yaradır və azsaylı ağırlaşmalarına görə köpük skleroterapiyasında uğurla istifadə edilir [5, 20, 33].

Detergent preparatların qatılıqları, dozaları klinik situasiyadan asılı olaraq fərdi seçilir. Aşağı konsentrasiyalı (0,2%, 0,5%) məhlullar retikulyar venaların və telengioektaziyaların obliterasiyası üçün maye halında istifadə edilir. Кириенко А.И. и соавт. (2004), Rao J. (2005) bu məqsədlə Na TDS-ın 0,2%, polidokanolun 0,5%-li məhlulunu, Wildmore J. (2005) müvafiq surətdə 0,2-0,5% və 0,5-1% qatılıqlarını uyğun hesab edirlər. Maksimal effektli nəticə müvafiq olaraq, 0,5% və 1%-li məhlul və ya hər 2 məhlulun 1%-li konsentrasiyasının istifadəsindən sonra əldə edilir. Bir qədər iriölçülü venaların obliterasiyası üçün maksimal effektli nəticəyə nail olunması 1-3%-li Na TDS və 3%-li polidokanol məhlullarının istifadəsindən sonra baş verir [32]. Goldman M. (2005) perforant venaların sklerookklüziyası üçün hər 2 məhlulun 1-3%-li konsentrasiyalarını tövsiyə edir.

Əvvəldə qeyd etdiyimiz kimi ağırlaşmaların tezliyi flebosklerozantların həcmi, dozaları və qatılıqlarından asılıdır. 2-3 mm diametrli venaların obliterasiyası üçün 1%-li polidokanol və ya 0,5%-li Na TDS istifadəsi ağırlaşmalarla demək olar ki, nəticələnmir [32]. Кириенко А.И. и соавт. (2004) görə Na TDS fərqli qatılıqlarda yüksək flebosklerozlaşdırıcı xassələrə malikdir, lakin onun eyni qatılıqlı məhlulları yüksək ehtimalla dəri nekrozu törədir, nadir hallarda allergik reaksiyalar olur, hiperpiqmentasiyanın inkişaf riski isə orta səviyyədədir; polidokanolun fibrozlaşdırıcı xassələri ortadır, hiperpiqmentasiya riski aşağı, allergik reaksiyaların başvermə ehtimalı isə çox aşağıdır [34].

Aşağı ətrafların venalarının xroniki xəstəliklərinin müalicəsində uzun illər cərrahi üsullar aparıcı mövqe tuttmuşlar [6]. Müştərək flebektomiya varikoz xəstəliyin ənənəvi müalicə metodudur. Metodikanın məğzi vertikal venoz reflüksün (gizli venalar və şaxələrində) və horizontal rəqslərin (perforant venalarda) operativ aradan qaldırılmasından ibarətdir. XIX əsrin sonlarında işlənilmiş əməliyyat texnikası bu günlərə qədər praktiki olaraq dəyişməmişdir [20, 23, 35-38]. Ancaq cərrahi və anestezioloji aqressiya, hospitalizasiyanın mütləqliyi, əlavə terapevtik-reanimasoin və cərrahi müdaxilələr tələb edən ağırlaşmalar, əmək qabiliyyətinin enməsi, hətta itməsi, həyat keyfiyyətinin pisləşməsi, qeyri-estetik əməliyyat çapıqları flebektomiyanın ciddi qüsurlarıdır. Hətta radikal əməliyyatlardan sonra residivvermə tezliyi yüksəkdir, 50% hədlərinə çatır [25, 35, 39-42]. Bu səbəblərdən xəstələrin böyük əksəriyyəti, xüsusilə gənc qadınlar cərrahi əməliyyatlardan imtina edirlər [35]. Belə vəziyyət ənənəvi kompression-məşq-farmakoloji üsulların təkmilləşdirilməsini və alternativ metodların axtarışını tələb edir. Son 2 onillikdə miniinvaziv endovenoz termal (lazer) və kimyəvi üsullara maraq sürətlə artmaqdadır [10, 34, 35, 43, 44]. Bu müalicə üsulları ümummi anesteziya və hospitalizasiya olmadan (“otaq cərrahlığı” şəraitində) həyata keçirilir. Varikoz dəyişilmiş venaların və düyünlərin EVLA və RFA üsulları müalicənin bahalılığına və icra texnikasının çətinliklərinə görə bir çox ölkələrdə məhdud səviyyədə tətbiq edilir [30, 45, 46]. Bu baxımdan skleroterapiyaya və müştərək müalicə (cərrahi əməliyyat və skleroterapiya) üsullarının tətbiq dairəsi genişlənməkdədir [28, 48]. Bu taktika radikallığı təmin edir, azinvazivdir, ağırlaşmalar və residivlərin tezliyi azdır, yüksək estetik effektə malikdir, tibbi-sosial reabilitasiya müddətləri çox qısadır, həyat keyfiyyəti və xəstə məmnunluğu yüksəkdir [28, 46, 48].

“Otaq cərrahlığı”nın son metodikalarından biri kompression skleroterapiyadır [10, 35, 44, 46]. Müasir fleboloji praktikada bu metod ən çox istifadə edilir. Sklero-zanta qənaət, ucuzluq, texniki sadə icra, az invazivlik, əla funksional və estetik effektlər metodun əsas üstünlükləridir. Sonuncu onillikdə Türkiyədə və Azərbaycanda da metodikanın tərəfdarları xeyli artmışdır  [48, 49].

Bütün bu üstünlüklərə baxmayaraq retikulyar venaların və damar ulduzcuq-larının, o cümlədən 3 mm-ə qədər diametrli venaların, şaxələrin skleroterapiyasında fleboloqlar arasında mübahisəli məsələlər aradan qalxsa da ana (böyük və kiçik dərialtı) venaların və onların iridiametrli, genişlənmiş şaxələrinin skleroterapiyasına baxışlar və yanaşmalar hələ də ziddiyyətlidir [37, 50, 51]. Bəzi müəlliflər iri venaların skleroterapiyasının effektsiz, digərləri təhlükəli [33, 37, 52], 3-cü qrup müəlliflər nəticələrin endovaskulyar termal metodlarla eyni olmasını [53], 4-cü qrup isə diametrdən asılı olaraq differensial yanaşmanın vacibliyini qeyd edirlər [54]. Barrett J.M. et al. metodikanın effektivliyinin venanın diametrindən asılılığını tədqiq etmişlər [55]: varikoz genişlənmiş böyük dərialtı venanın safeno-femoral birləşmə səviyyəsində çatmaqzlığı olan xəstələr 2 qrupa ayrılmış (birləşmənin diametri 10 mm-ə qədər və 10 mm-dən çox olan xəstə qrupları) və RDUS müayinəsi nəzarəti altında köpük skleroterapiyası aparmışlar. Erkən nəticələr kifayət qədər əlverişli olmuşdur. 2 ildən sonra 1-ci qrupda 4%, 2-ci qrupda isə 12% səviyyəsində residivlər inkişaf [37]. Mövcud anoloji tədqiqatlarda xəstə azlığı yekun qərar çıxarmağa imkan vermir [11]. Lakin bütün hallarda XVÇ-ın əsas patofizioloji mexanizmi – vertikal reflüks aradan qalxır, vena fibroz kəndirə çevrilir və zaman keçdikcə itir. Bu baxımdan müasir skleroterapiya üsulları termal endovazal, hətta bir çox cərrahi üsullara alternativdir [34, 35, 37, 43, 44].

Skleroterapiya sadə texniki azinvaziv müalicə üsuludur, təcrübəli ümumi cərrahlar tərəfindən asan mənimsənilir və icra edilir. Bahalı texniki vasitələr tələb etmir [6, 56]. Bu səbəblərdən hazırda flebosklerozlaşdırıcı müalicə üsulu bəzi mübahisəli məsələlərin mövcudluğuna baxmayaraq varikoz xəstəliyin və XVÇ-ın müalicəsində mühüm yer tutur.

Keyfiyyətli radikalizm və minimal cərrahi-anestezioloji aqressiya, yüksək estetik görünüş müasir flebologiyanın əsas prinsipləridir [57, 58]. Skleroterapiyanın modern üsulları bu tələblərə tam cavab verir [11, 59, 60], həmçinin yaxşı funksional nəticələri ilə seçilir. Dərinin hiperpiqmentasiyası, sklerozantın ekstravazasiyası hesabına yerli (dərialtı, dəri) nekroz, allergik reaksiyalar az hallarda baş verir, bir qayda olaraq müalicə prosesinə ciddi korrektələr etməyə, hospitalizasiyaya ehtiyac yaranmır. Yatrogen ağırlaşmaların da tezliyi aşağıdır, adətən metodikanın mənimsənilməsi dövründə rast gəlir. Düzgün icra edildikdə endovazal və cərrahi üsullara xas ağırlaşmalar (flebitlər, flebotrombozlar, rekanalizasiya səbəbindən reflüksün residivi və s.), o cümlədən ümumi ağırlaşmalar (sepsis, dərin venaların trombozu, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası və b.) demək olar ki, rast gəlmir [13, 54, 61-63].

Daha mükəmməl sklerozlaşdırıcı preparatların istehsalı və fleboloji praktikaya daxil olması, mikroqabarcıqlı köpük sklerozantların sənaye üsulu ilə alınması və standartlaşdırılması, xəstəxanaların maddi-texniki təchizatının yaxşılaşması skleroterapiya üsullarına skeptik, inamlı baxışların artmasına səbəb olacaqdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Rogers C.L. Injection treament of Varlcose V^st by Senior Thesis, 1933 Uni versi tv of Nebraska Colleg of Medicine. – 288 p.

2.Ochsner A., Mahorner H. (1939), Varicose Veins. St. Louis: Moresby.

3.Богдановский Е.И. Лечение варикозных опухолей на нижних конечностях впрыскиванием раствора полуторахлористого железа", "Медицинский Вестник", 1862, № 4. –c. 35-38.

4. Orbach E.J. The Thrombogenic Property of Foam of a Synthetic Anionic Detergent (Sodium Tetradecyl Sulfate N.N.R.) //Angiol. 1950. Vol. 1. -p. 237–243

5. Kohler H., Townsend J, Jones H, Williams JE .History of venous diseases of the legs and the methods for their treatment varicose veins //Am J Surg 1987; 154: 189–91

6. Баешко А.А. Пенная склеротерапия: история развития и современные данные //Новости хирургии. 2012. Т. 20, №4. -с. 101-110

7. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Москва. Медицина, 1983. – 208 с.

8. Parsi K, Lim AK. Extended long line echosclerotherapy //Australian and New Zealand Journal of Phlebology. 2000. Vol. 4, № 1. –p. 6-10

9.Феган Дж. Варикозная болезнь, компрессионная склеротерапия. Сборник трудов. Москва.Медицина, 1999. – 660 с.

10. Cabrera J. R. Extending the Limits of Sclerotherapy: New Sclerosing Products //Phlébologie. 1997. Vol. 50, N 2. –p. 181–188

11. Богачев В.Ю., Игнатенко С.М., Гордадзе Н.Г. Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. Т. 11, № 12. –с. 55-58

12.Vuylsteke М. et al. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins //Phlebology. 2000. Vol. 21. –p. 80-87

13. Monfreux A. Sclerosant Treatment of Saphenous Truncs and Their Large Calibre Collaterals by the MUS Method //Phlebologie. 1997. Vol. 50, N 3. –p. 351–353

14. Henriet JP. Sapheno-femoral venous confluence and the external pudendal network: anatomical data and new statistics //Phlebologie. 1987 Jul-Sep;40(3):711-315

15.Frullini A, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications. Dermatol Surg. 2002;28:11–15. [PubMed]

16. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins //Dermatol Surg. 2001;27:58–60. [PubMed]

17. Benigni J.P., Sadoun S., Allaert F.A., Vin F. Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study //Int Angiol. 2003 Dec;22(4):383-392 [PubMed]

18. Morrison N. Comparison of side effects using air and carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation //J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 47. -p. 830-6

19. Jie Xu, Yi-Fei Wang, An-wei Chen, Tao Wang, Shao-hua Liu. A modified Tessari method for producing more foam. Springerplus. 2016; 5: 129. Published online 2016 Feb 19. doi: 10.1186/s40064-016-1769-5 PMCID: PMC4760956 PMID: 26933628

20. Woolman J. History of sclerosants foams: persons, techniques, patents and medical improvements. Foam sclerotherapy : A Textbook / eds. J. Bergan, Van Le Chang. London: Royal Society of Medicine Press, 2008.

21. Breu F.X., Guggenbichler S., Wollmann J.C. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, Tegernsee, Germany, 2006 yar. //Vasa. 2008. Vol. 37, N 1. Suppl. 71.

22. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен //Флебология. 2013. Т. 7, № 2. –с. 1-47

23. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей) /Под ред. академика РАН и РАМН В.С. Савельева. Москва. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. – 40 с.

24. Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику //Флеболимфология. 2008. № 34. –с. 2-10

25. Серажитдинов А.Ш. и др.] Стволовая склеротерапия варикозной болезни нижних конечностей с помощью фибро-вейна /Новые технологии в медицине. Труды международной научно-практической конференции. 1998

26. Алексеев Г.И., Веретник Г.И. Склеротерапия Этоксисклеролом в лечении варикозной болезни //Вестник Российского Университета Дружбы Народов. 1999. Т. 1. –с. 129-130

27. Иванов Е.В., Золотухин И.А. Препараты для флебосклерозирования: эффективность, побочные реакции, осложнения //Флебология. 2010. Т. 2. –с. 36-41

28. Баккаглини У. (Baccaglini, U.) Склеротерапия варикозно-расширенных вен нижних конечностей //Флеболимфология. 1998. Т. 8. –с. 8-12

29. Freudenthal W. Lokales embolisches Bimogenol-Exanthem //Arch Dermatol. Syph. 1924. Vol. 147. –p. 155

30. Баешко А.А., Шестак Н.Г. Пенная склеротерапия стволовых форм варикозной болезни нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19, №2. –с. 152-158

31. Rao J., Goldman M.P. Stabiiliti of foam in sclerotherapy: Differences between Sodium Tetradecyl Sulfate and Polidocanol //Dermatol Surg. – 2005. Vol. 31, N 1 –p. 19-22

32. Ramelet A.A. Complications of Ambulatory Phlebectomy 19 June 2013.  https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1997.tb00757.x

33. Breu F.X., Marshall M. Sclerotherapie mit polidocanol in einer angiologisch-phlebologischen Spezialpraxis. Prospektive und retrospective Erhebung uber Ergebnisse und Komplikationen /Plebologie. 2003. Vol. 32. –p. 76-80

34. Кириенко А.И. и др Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: принципы лечения /Справочник поликлинического врача. 2006. № 1. –с. 90–94

35. Беленцов С.М. Эхо-Foam-склеротерапия как метод устранения патологических рефлюксов при варикозной болезни нижних конечностей: ближайшие и отдаленные результаты //Ангиология и сосудистая хирургия.  2007. Т. 13, №2. –с. 57-60

36. Гужков О.Н., Рыбачков B.B. Лечение варикозной болезни осложненной трофическими нарушениями в стационаре «одного дня» /Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 2006. -с. 124

37. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиоэктазий //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7. –с. 46-49

38. Bihari I. Injection sclerotherapy for varicosities of the lower limb: 25 years of experience with 115000 injections //Orv Hetil. 2007. Vol. 148. №2. -p. 51-58

39. Дан В.Н. Сапелкин C.B. Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов). Москва. Веранда. 2008. -с. 157-161

40. Allaf N., Welch M. Recurrent varicose veins: inadequate surgery remains a problem //Phlebology. 2000. Vol. 20, N 3. -p. 138-140

41. Hill D., Hamilton R., Fung T. Assessment of techniques to reduce scle110 rosant foam migration during ultrasound-guided sclerotherapy of the great saphenous vein //J Vasc Surg. 2008. Vol. 48. –p. 934–937

42. Regan J.D. et al. Safety of proprietary sclerosantmicrofoam for saphenousьincompetence in patients with R-to L shunt: interim report //J Vasc Interv Radiol. 2008. Vol. 19. Suppl. –s. 35

43. De Zeeuw R. et al. Ultrasound guided foam sclerotherapy in the treatment of varicose veins: tips and tricks //Phlebology. 2005. Vol. 20. –p. 159-162

44. Peterson J.D., Goldman M.P. An investigation of side-effects and efficacy of foam-based sclerotherapy with carbon dioxide or room air in the treatment of reticular leg veins: a pilot //Phlebology. 2012. Vol. 27. –p. 73–76

45. Ашер Э. Варикозная болезнь / под. ред. Э. Ашера //Сосудистая хирургия по Хаймовичу. 2010. Т. 2. –с. 385– 399

46. Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Васильев А.Ю., Швыдко B.C. и др. Результаты применения лазеров у больных с варикозной болезнью //Флеболимфология. VI Конференция Ассоциации флебологов России. Москва. 2006. –138 с.

47. Савельев B.C. и др. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема //Consilium medicum. 2004. Т.6, №6. -с. 26

48. Yilmaz S, Ceken K, Alparslan A, Durmaz S, Sindel T. Endovenous laser ablation and concomitant foam sclerotherapy: experience in 504 patients //Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35: 1403-7. [CrossRef]

49. Kerimov M.M., AbushovN.S. et.al.  Comparative study of results of endovenous radiofreguency thermal ablation and open surgery methods in patients with lower limb varicose disease //The Hungarian Journal of Vascular Diseases, XXII, 2015

50. Agus G.B., Mancini S.,  Magi G. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period //Int Angiol. 2006.. Vol. 25, N 209. –p. 15.

51. Almeida J.I., Rome J.K. Radiofrequeacy ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins //Ann Vasc Surg. 2006. Vol. 20. –p. 547-552

52. Noppeney T. et al.] Indications and technique for sclerotherapy of varicose veins //Zentralbl Chir. 2000. Vol. 126, № 7. –p. 546-550

53. Belcaro G. et al. Foam-sclerotherapy, surgery, sclerotherapy, and combined treatment for varicose veins: a 10-year, prospective, randomized, controlled, trial (VEDICO trial) //Angioiogy. 2003. Vol. 54. N 307. –p. 15

54. Bergan J.J. The vein book. Edited by J.J. Bergan. Elsevier, 2007. -617 p.

55. Barret J.M. et al.Microfoam Ultrasound-Guided Sclerotherapy Treatment for Varicose Veins in a Subgroup with Diameters at the Junction of 10 mm or Greater Compared with a Subgroup of Less Than 10 mm //Dermatol Surg. 2004. Vol. 30. -p. 1386-1390

56. Константинова Г.Д. , Вознесенский П.К., Гордина О.В. и др.; Практикум по лечению варикозной болезни /Под ред. Г.Д. Константиновой. Москва. Профиль, 2006. -188 с.

57. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей /под. ред. В.С. Савельева. Москва. Медицина, 2001. – 664 c.

58. Седов В.М. и др.Синдром Николау как осложнение склеротерапии вен нижних конечностей //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2010.Т. 169, №6. –с. 92-94

59. Волков А.С. Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни /Дис. канд. мед. наук. Москва. 2007

60. Крылов А.Ю. и др. Современные тенденции и прогнозирование результатов лечения больных с неосложненными формами варикозной болезни нижних конечностей //Флебология. 2008. Т. 2, №2. –с. 37-44

61. Букина О.В. и др.] Развивается ли после введения склерозирующего препарата тромбоз вены? //Флебология. 2010. Т. 1. –с. 28-33

62. Шулутко А.М. и др. Применение предоперационной склеротерапии в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей //Медицинская помощь. 2000. Т. 3. –с.17-20

63. Stemmer R. Sclerotherapy of VaricoseVeins. St. Gallen, Switzerl.: Ganzoni and Cie AG, 1990