BALDIR NEVRAL ADA DİLİMİNDƏ TOXUMA GENİŞLƏNDİRİCİSİ İSTİFADƏ ETMƏKLƏ DONOR SAHƏNİN HƏYAT QABİLİYYƏTİNİN YÜKSƏLDİLMƏSİNDƏ “DELAY MƏRHƏLƏSİNİN ƏHƏMİYYƏTİNƏ DAİR

02-06-2018

Random dilimlərin məhdud böyüklüklərini və uzadılmış aksial formalı dilimlərin həyat qabiliyyətini artırmaq üçün cərrahlar tərəfindən gecikdirmə fenomeni istifadə olunmuşdur. Gecikdirmə fenomeno vaskulyar gecikdirmə hadisəsi olub toxuma transferindən əvvəl toxumanın işemiyaya cavab olaraq vaskularizasiyasının artması prinsipinə əsaslanır [1, 2]. Kliniki və eksperimental tədqiqatlarda istifadə edilməsinə baxmayaraq, gecikdirmənin qanlanması mexanizmi tam aydınlaşdırılmamışdır. 

Vaskulyar gecikdirmə plastik cərrahlar tərəfindən yüz illərdir istifadə edilən üsuldur. 15-ci yüzillikdə Viano ailəsi burun rekonstruksiyası üçün təşkil edilmiş təkayaqlı dilimin altına toxuma transferindən 1 ay əvvəl steril kətan qoyaraq cərrahi gecikdirmə mərhələsini tətbiq etmişlər [2]. 16-cı yüzillikdə Tagliacozzi bu müdaxiləni qol diliminə tətbiq etmiş və dilimin güclülüyü və sağlamlığının artdığını göstərmişdir [3]. 19-cu yüzillikdə Hamilton tərəfindən bu texnika daha ətraflı təsvir edilmişdir [4]. 1920-ci ildə Gillies borulu ayaqcıqlı diliminin təsvirində cərrahi gecikdirmənin əhəmiyyətindən bəhs etmişdir [5]. Yüz illərdir kliniki məlumatlar cərrahi gecikdirmənin faydalarından bəhs etsə eksperimental tədqiqat 1965-ci ildə Milton tərəfindən icra edilmişdir. Donuzlarda ventral əsaslı dilimdən istifadə edərək müxtəlif üsulları istifadə edilmişdir və gecikdirmə üçün optimal müddətin 2 həftə olduğunu qeyd etmişlər [6]. Myers 1967-ci ildə icra etdiyi dovşanlar üzərində iki ayaqcıqlı dilim tətbiq etmişdir və müddətin 8-10 gün olduğu qeyd etmişdir [2].

20-ci yüzilliyin ikinci yarısında çoxsaylı tədqiqatçılar vaskulyar gecikdirmənin mexanizmini anlamaq üçün müxtəlif eksperimental tədqiqatlar aparmış və bu müdaxilənin humoral və hüceyrəvi komponentlərini aydınlaşdırmışlar. Bu tədqiqatlar vaskulyar gecikdirmənin erkən və gec dövrdəki təsirlərinin olduğunu göstərmişdir. Erkən dövrdəki təsirləri cərrahi gecikdirmə mərhələsi zamanı kəsilən simpatik liflərə ikincili olaraq simpatik tonus dəyişikliyi ilə əlaqədar dilimdəki “choke” damarlarının genişlənməsi və istiqamətindəki dəyişikliyi ilə əlaqələndirilmişdir. Buna paralel olaraq, vəziyyəti müşayiət edən metabolik dəyişikliklər toxumanın işemik tolerantlığında artıma səbəb olur. Gec dövr təsirləri isə zaman ərzində dilimin metabolizmindəki dəyişikliyə və dilim daxilində yeni damar sıxlığının artması ilə əlaqələndirilmişdir [7]. 

Simpatik tonusdakı dəyişiklik prosesinin ilkin mərhələsində dilim qaldırıldıqdan sonra işemiyada rol oynayan ən əsas amil hiperadrenal vəziyyətdir. Bu vəziyyət simpatik liflərin kəsilməsi nəticəsində sinir ucarından ifraz edilən noradrenalinlə əlaqədardır. Bu mərhələ 30 saata qədər davam edə bilir və ifraz edilən noradrenalin prekapilyar sfinkterlərə təsir edərək vazokonstuksiyaya və bunun nəticəsində müvəqqəti işemiyaya səbəb olur [8]. Hiperadrenal fazadan sonra dilim qaldırıldıqda sinir uclarında nordrenlin depoları tükəndiyi üçün vazodilatasiya inkişaf edir. Dilinin elevasiyasını müşayiət edən 2-3 gün içərisində inkişaf edən vazodilatasiya çoxsaylı müəllif tərəfindən aparılan tədqiqatlarda göstərilmişdir [9, 10, 11]. 

        Damarlarının dilatasiyası və damarların reorientasiyası məsələsinə gəldikdə isə qeyd etmək lazımdır ki, gecikdirmə fenomeninə təsir göstərən digər amillər simpatik tonusdan asılı olmadan dilimdə qan dövranının artmasını təmin edir. Gecikdirmə mərhələsinin 48-72-ci saatlarında “choke” damarlarının diametr və saylarında artım olduğu, onların istiqamətində dəyişikliklər nümayiş etdirərək dilimin uzununa oxuna paralel meyllilik nümayiş etmələrinə dair tədqiqat işləri mövcuddur [12, 13, 14, 15]. Oxşar nəticələr lokal işemiyaya səbəb olan və sonradan vaskulyar hipertrofiya ilə nəticələnən toxuma genişləndirmədə qeydə alınmışdır. Bu səbəblə bir çox müəllif toxuma genişləndirmənin vaskulyar gecikdirmənin bir forması olduğunu qeyd etmişdir [9, 11, 12, 14]. 

Toxuma metabolizmindəki erkən dəişikliklər barədə ilk dəfə Murry tərəfindən 1986-cı ildə laboratoriya itlərində eksperimental ürək modelində apardığı tədqiqatda müvəqqəti işemik şərtlər altında dilimlərin işemiyaya qarşı tolerantlığının artdığını göstərməklə məlumat verilmişdir. Digər tədqiqatşıların kardial sistemdənkənar qaraciyər, böyrək kimi orqanlar üzərində apardıqları tədqiqatlarda oxşar nəticələr əldə etmişlər [16, 17, 18, 19]. İşemik önşərtlər işemiya/reperfuziya qüsuruna qarşı bifazal mexanizmlə baş verir. Bu zaman ilk mərhələni güclü başlanğıc qıcıq təşkil edir. Bu mərhələ 2-3 saat davam edir və mühitə opioidlər, adenozin, katexolaminlər, bradikinin kimi mediatorlar ifraz edilərək hüceyrə səthindəki G-protein-birləşdirici reseptorların vasitəçiliyi ilə erkən qoruyucu mexanizmi induksiya edir. İkinci mərhələ 48-96 saat davam edir və hüceyrələrdə fizioloji dəyişikliklərlə nəticələnir. Eksperimental yaradılmış toxuma nümunələrində enerji metabolizmində dəyişikliklər, enerji tələbatında azalma, aktiv oksigen radikallarında azalma, apoptozda azalma, aktiv neytrofil əmələ gəlməsində azalma daha effektiv elektrolit hemostazın və mikrosirkulyasiyanı təmin etdiyindən toxumaların işemik tolerantlığında artım müşahidə edilir [20, 21, 22, 23]. 

Vaskulyar gecikdirmənin gecikmiş dövründə toxuma metabolizmində oksigen və qlükoza kimi substratların istifadəsi və araxinod turşusu törəmələrinin müvazinətilə əlaqədar müxtəlif dəyişikliklər müşahidə edilir. Murphy və əməkdaşlarının apardıqları tədqiqatda laboratoriya dovşanlarında dəri diliminin vaskulyar gecikdirmə mərhələsində araxnoid turşusu tərəmələrinin səviyyələrində artım müşahidə edilmişdir. Göstəricilər vazokonstruktiv amil olan tromboksanın səviyyəsində artım, vazodilatator olan prostoqlandin E2 və vazokonstruktor təsirli prostoqlandin F2β səviyyəsində imbalans xarakterizə olmuşdur. 14 günlük gecikdirmə müddətində tromboksan səviyyəsində normala doğru enmə müşahidə edilmişdir. Delay tətbiq edilmiş dilimin qaldırılması zamanı tromboksan əmələ gəlməsində cüzi reaksiya, prostoqlandin E2 səviyyəsində artım və dilimin həyat qabiliyyətində artım müşahidə edilmişdir [24]. 

Delay dövründə hər zaman mövcud olan işemiya vəziyyəti vaskulyar dəyişiklik üçün birincili qıcıqdır. Neovaskulyarizasiyanın əsasən 2 mexanizmlə inkişaf etdiyi düşünülür: angiogenez və vaskulogenez. Angiogenez mövcud kapilyar şəbəkədən mikrodamarlanmanın başlanğıc götürməsi, vaskulogenez isə sümük iliyi mənşəli endotelial progenitor hüceyrələrdən qan damarlarının meydana gəlməsi prosesidir. Delay mərhələsindən sonra Fibroblast Growth Factor (FGF) və Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) kimi sitokinlərin yüksəlməsi yeni qan damarlarının meydana gəlməsi və böyüməsindəki effektiv əsas amillərdir [25, 26]. 

Tepper və əməkdaşlarının apardığı tədqiqatda delay mərhələsində işemiya ilə birlikdə VEGF kimi amillərin ifrazı və ilk 7 gün içində yüksəliş nümayiş etdirməsi sümük iliyindən endotelial progenitor hüceyrə yığınları vaskulyar şəbəkə əmələ gətirmək üçün birləşərək 21-ci gündə funksional damar strukturunu təşkil edir [27]. 

Bir çox müəlliflər aparılmış tədqiqatlarda vaskulyar gecikdirmə prosesinin 48-72-ci saatlarında inkişaf edən “choke” damarlardakı proseslər və angiogenez vəziyyəti nəzərə alındıqda 1 həftəlikdelay müddətinin kifayət ola biləcəyini müdafiə edir [28, 29]. Buna baxmayaraq, cərrahi əməliyyatdan sonra 3-7-ci günlərdə dilim toxumasında endotelial progenitor hüceyrələrin sayının az olması, 2-ci həftədə bu hüceyrələrin topalaşması maksimal səviyyəyə çatması və geniş kalibrli damarların müşahidə edilməsinə görə bir sıra müəlliflər tərəfindən gecikdirmə prosesinin gecikmiş təsirlərindən faydalanmaq məqsədilə delay prosesinin 2 həftədən uzun olmasının lazım gəldiyini müdafiə edir [30, 31]. 

Baldırın sinirlə təmin edilən dilimində toxuma genişləndiricisi istifadə etməklə donor sahənin həyat qabiliyyətinin yüksəldilməsi məqsədilə tərəfimizdən tədqiqat aparılmışdır. Tədqiqat zamanı baldır nevral ada diliminin tətbiq edildiyi aşağı ətrafın distal 1/3 hissəsinin bərpasında dilim donor sahəsini örtülməsində istifadə ediləcək transplantat sahəsini azaldaraq, transplanatatın tutmaması və digər ağırlaşma hallarının minimuma endirilməsi məqsədilə cərrahi prosesin ilk mərhələsində delay üçün hazırlanmış dilimin altına toxuma genişləndiricisi yerləşdirilə biləcəyi hipotezi təklif edilmişdir. Hipotezin əsaslandırılması üçün kliniki tədqiqat planı tərtib edilmişdir. Tədqiqata Akademik Şura və Fakültə Tibbi Araşdırmalar Yerli Etik Şurası (Proje No: HEK 09/130), xəstələrdən tədqiqatda iştirak üçün yazılı razılıq alındıqdan sonra ayağın 1/3 distal hissəsi, proksimal ayaq nahiyyəsində toxuma qüsuruna yönəlmiş rekonstruksiya məqsədilə 2005-ci ilin aprel ayından 2011-ci ilin aprel ayına kimi Hacettepe Univeristeti Tibb Fakültəsi Plastik Rekonstruktiv və Estetik cərrahiyyə kafedrasının poliklinikasına müraciət edən 12 xəstə daxil edilmişdir.  Tədqiqata daxil edilən 12 xəstə, baldır Nevral Ada Diliminin ilk seansında toxuma genişləndiricisinin istifadə üsulu və donor sahənin qapadılması formasına görə 2 qrupa ayrılmışdır. Cərrahi müdaxilə 2 mərhələdə icra edilmişdir. Xəstələrə əməliyyatlar onların kürəkləri yuxarı şəkildə uzandıqları vəziyyətlərində həyata keçirilmişdir. Birinci mərhələdə baldır sinirinin keçişi işarələnərək orta 1/3 ayaq hissəsində dilimin dəri adası da işarələnmişdir. İlk olaraq, dilimin sinir ayaqçığının dayaq nöqtəsi lateral topuğun arxasında olacaq şəkildə təşkil edilmişdir.  1-ci qrupdakı  xəstələrdə bu mərhələdən sonra dilim in situ olaraq yerinə yerləşdirilərək cərrahi müdaxilənin ilk mərhələsinə son verilərək dilim gözləmə vəziyyətinə (delay) buraxılmışdır.  2-ci qrup xəstələrdə isə 1-ci qrupdan fərqli olaraq, medial hissəsi kəsilmədən subfasial yolla qaldırılan dilimin altına, dilimin lateral və medial kənarları da bir qədər disseksiya edilərək 600 ml-lik yuvarlaqşəkilli toxuma genişləndirici yerləşdirilərək 50 ml genişləndirilmişdir. Genişləndiricinin çıxıntısı tuneldən keçirilərək daxili portu diz oynağının inferiolateral hissəsində yumşaq toxuma daxilinə yerləşdirilərək 3,0 vicryl tikişlə fiksə edilmişdir. Dilim yerinə yerləşdiriləcək 4,0 ipəklə tikilərək delay tətbiq edilmişdir. Birinci qrupa daxil edilən 6 nəfər xəstə, 2005-2008-ci  illər arasında Hacettepe Universiteti, Tibb Fakültəsi, Plastik Rekonstruktiv və Estetik Cərrahiyyə kafedrasının klinikasında əməliyyat edilmiş və onların xəstəlik tarixlərindəki göstəricilər araşdırılmışdır. Bu qrupdakı xəstələrin ortalama yaşı 45,16 olub, 4-ü kişi, 2-si qadın olmuşdur. Bu qrupda cərrahi proseduranın ilk seansında cərrahi delay üçün hazırlanmış dilimin altına toxuma genişləndiricisi yerləşdirilməmişdir, cərrahi müdaxilənin ikinci mərhələsində dilim donor sahəsi transplantatla qapadılmışdır. İkinci qrup daxil edilən 6 xəstə 2008-2011 illər arasında əməliyyat edilmişlər, ortalama yaşları 56,33 olmaqla, onlardan 4-ü kişi, 2-si qadın olmuşdur. Bu qrupdakı xəstələrə cərrahi müdaxilənin ilk seansında delay üçün hazırlanmış dilimin altına 600 ml-lik toxuma genişləndiricisi yerləşdirilmiş, cərrahi müdaxilənin ikinci mərhələsində dilim donor sahəsi transplantata ehtiyac olmadan birincili örtülmüşdür. Bu tədqiqatdan əldə edilən göstəricilərdən baldır nevral ada diliminin, distal 1/3 aşağı ətraf nahiyyəsinin rekonstruksiyasında müvəffəqiyyətlə istifadə edilə biləcəyi və 6x6 – 9x10 sm (ortalama 8x8,66 sm) ölçülərdə qaldırılan dilimin donor sahəsinin 600 ml həcmə malik toxuma genişləndiricisi istifadə olunmaqla birincili qapadıla bilinəcəyi nəticəsi əldə edilmişdir [32].

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Myers MB, Cherry G. Mechanism of the delay phenomen. Plast Reconstr Surg 1969;44:52.
2.Myers MB, Cherry G. Augmentation of tissue survival by delay: An experimental study in rabbits. Plast Reconstr Surg 1967;39:397.
3.Cormack GC, Lamberty BGH. The Microcirculation. In: The Arterial Anatomy of Skin Flaps. 2 ed. New York: Churchill Livingstone; 1994:15.
4.Prince D. A new classification and brief exposition of plastic surgery. In: Grabb' s Encyclopedia of Flaps. 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
5.Gillies HD. The tubed pedicle in plastic surgery. N Y J Med 1920;111:1.
6.Milton S. The effects of delay on the survival of experimental studies on pedicled skin flaps. Br J Plast Surg 1965;22:244.
7.Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Plast Reconstr Surg 2007;119:1735-44.
8.Pearl RM. A unifying theory of the delay phenomen: Recovery from the hyperadrenergic state. Ann Plast Surg 1981;7:102.
9.Sasaki GH, Pang CY. Pathophysiology of skin flaps raised on expanded pig skin. Plast Reconstr Surg 1984;74:59.
10.Haughey BH, Panje WR. Extension of the musculocutaneous flap by surgical delay. Arch Otolaryngol 1985;111:234.
11.Dhar SC, Taylor GI. The delay phenomen: The story unfolds. Plast Reconstr Surg 1999;104:2079.
12.Morris SF, Taylor GI. The time sequence of the delay phenomen: When a surgical delay effective? An experimental study. Plast Reconstr Surg 1995;95:526.
13.Callegari PR, Taylor GI, Caddy CM, Minabe T. An anatomical review of the delay phenomen: I. Experimental studies. Plast Reconstr Surg 1992;89:397.
14.Taylor GI, Corlett RJ, Caddy CM, Zelt RG. An anatomical review of the delay phenomen: II. Clinical aplications. Plast Reconstr Surg 1992;89:408.
15.Barker JH, Frank J, Bidiwala SB, et al. E. An animal model to study microcirculatory changes associated with vascular delay. Br J Plast Surg 1999;52:133.
16.Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with iskemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986;74:1124.
17.Lloris-Carsi JM, Cejalvo D, Toledo-Pereyra LH, et al. Preconditioning: Effect upon lesion modulation in warm liver ischemia. Transplant Proc 1993;25:3303.
18.Islam CF, Mathie RT, Dinneen MD, et al. Ischaemia-reperfusion injury in the rat kidney: The effect of preconditioning. BR J Urol 1997;79:842.
19.Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconitioning the human myocardium. Lancet 1993;342:276.
20.Lefer AM, Lefer DJ. The role of nitric oxide and cell adhesion molecules on the microcirculation in ischaemia-reperfusion. Cardiovasc Res 1996;32:743.
21.Cohen MV, Baines CP, Downey JM. Ischemic preconditioning: From adeosine receptor of KATP chanel. Annu Rev Physiol 2000;62:79.
22.Yadav SS, Sindram D, Perry DK, Clavien PA. Ischemic preconditioning protects the mouse liver by inhibition of apoptosis through a caspase-dependent pathway. Hepatology 1999;30:1223.
23.Murry CE, Richard VJ, Reimer KA, Jennings RB. Ischemic preconditioning slows energy metabolism and delays ultrastructural damage during a sustained ischemic episode. Circ Res 1990;66:913.
24.Murphy RC, Lawrence WT, Robson MC, Heggers JP. Surgical delay and arachidonic acid metabolites: Evidence for an inflammatory mechanism. An experimental study in rats. Br J Plast Surg 1985;38:272.
25.Wong MS, Erdmann D, Sweis R, et al. Basic fibroblast growth factor expression following surgical delay of rat transverse rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 2004;113:2030-6.
26.Lineaweaver WC, Lei MP, Mustain W, et al. Vascular endothelium growth factor, surgical delay, and skin flap survival. Ann Surg 2004;239:866-73; discussion 73-5.
27.Tepper OM, Capla JM, Galiano RD, al. E. Adult vasculogenesisoccurs through in siturecruitment, proliferation, and tubulization of circulating bone marrow-derived cells. Blood 2005;105:1068.
28.Ozgentas HE, Shenaq S, Spira M. Study of the delay phenomenon in the rat TRAM flap model. Plast Reconstr Surg 1994;94:1018-24; discussion 25-6.
28.Morris SF, Yang D. Effect of vascular delay on viability, vasculature, and perfusion of muscle flaps in the rabbit. Plast Reconstr Surg 1999;104:1041-7.
29.Sano K, Hallock GG, Rice DC. The relative importance of the deep and superficial vascular systems for delay of the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap as demonstrated in a rat model. Plast Reconstr Surg 2002;109:1052-7; discussion 8-9.
30.Park S, Tepper OM, Galiano RD, et al. Selective recruitment of endothelial progenitor cells to ischemic tissues with increased neovascularization. Plast Reconstr Surg 2004;113:284-93.
31.Abdullayev E., Sural nöral ada flebinde doku genişleticisi kullanılarak donör saha morbiditesinin azaltılması. Tez., Ankara, Hacettepe U. 2011.