ATOPİK DERMATİT VƏ ONUN ETİOPATOGENEZİNİN BƏZİ ASPEKTLƏRİ

30-01-2018

Atopik dermatit (AD) xəstəliyi 2002-ci ildə keçirilən Beynəlxalq Konfransda rəsmi olaraq aşağıdakı kimi xarakterizə edilmiş: “AD pasiyentlər və ailə üzvlərinin fiziki və emosional distressi ilə əlaqədar olaraq dəridə intensiv qaşınma, quruluq və iltihab ilə xarakterizə olan ,tez-tez residiv verən xroniki dəri xəstəliyidir ”(1,22,29). AD dərinin xroniki xəstəliyi olub,əsas fundamental simptomlu əlamətli,uzun müddət ərzində davam edən, hər vaxt kiçik yaşdan böyuk yaşa-epizodik olaraq kəskinləşən və remissiyaya səbəb olan xəstəlikdir (1,22,29). Onun 1-ci əlamətləri daha tez büruzə verir, dərinin geniş sahəsini zədələyir və ağır gedişli olur. АД - kəskin, yarımkəskin və xroniki gedişə malik olan polietioloji və polipatogenetik xəstəlik olub, adətən südəmər dövrdən başlayan dəri xəstəliyidir (34). Son dövrlərdə bu xəstəliyin sayı orta hesabla 2 dəfədən çox artmış və uşaq yaşında allergik xəstəliklər strukturunda aparıcı yer tutur (2,3,4). AD xəstəliyinin yayılma tezliyi müxtəlif ölkələrdə fərqli rəqəmlərlə göstərilir (7,9,10,11,12,15,17). İqtisadi inkişaf etmiş ölkələrdə uşaqlar arasında bu xəstəliyin yayılma tezliyi 5-30,8% arasındadır (19).Dünya əhalisinin 10%-də bu xəstəlik qeyd edilir (14,21).AD xəstəlik böyüklər arasında 1-3%, uşaqlar arasında isə 10-20% yayılmışdır. Bu xəstəliyin tezliyi uşaqlıq dövründə 10-20%, yetkinlik dövründə isə 1-3% arasındaolur.AD xəstəliyinə uşaqların 45%-də ilk 6 ayında, 60%-də ilk 1 ilində, 85%-də isə 5 yaşında rast gəlinir (2). Bu xəstəlik RF-sında əhali arasında 5,2-15,5% ,uşaqlar arasında isə 10-28%, təşkil edir(3). Kanadada 8,2-10,4%, Tayvanda 6,7%,ABŞ-da 8,7-18,1% olur(24).AD şimal yarımkürəsi əhalisinin 3-5%-də, uşaqların isə 20-30%-də rast gəlinir. Avstraliya, İngiltərə və Skandinaviyada 20%-də göstərilir(35,36). Z.H. Fərəcov (2014) qeyd edir ki, bütün dermatozlar arasında25 yaşdan aşağı insanlarda AD8-ci yerdədir (1). Bəzi müəlliflər göstərir ki,kənddə yaşayanəhalidə bu xəstəlik şəhərdə yaşayanlara nisbətən daha çoxolur(4,17).Bizim də müşahidə apardığımız uşaqlarda AD bütün yaş dövrü ərzində qız uşaqlarında oğlan uşaqlarınanisbətən 12,1% çoxdur. Londonda məktəblilər arasından seçilmiş 693 nəfərdə bu xəstəlk Karib dənizindən köçənlərdə16,3% , 8,8%Asiyadan köçənlərdə8,8%, ağdərililərdə 8,7% və Afrikadan köçənlərdə isə4,7% qeyd edilmişdir (28).

AD xəstəliyinin etiologiyasıtam məlum olmadığına görə iki nəzəriyyə təklif edilir. Bunlar nəzəriyyələr: İmmunoloji və beta-adrenergik reseptorlar nəzəriyyə-ləridir. Bunlardan immunoloji dəyişikliklərin rolu daha çoxdur. Diaqno stikasında və proqnozun gedişində və AD xəstəliyinin başlanmasında immun status böyük əhəmiyyət daşıyir(9,27,35).Müasir immunoloji metodların tətbiqi sayəsində IgE yaranmasının requlyasiyasında aktivləşmiş T-limfositlər tərəfindən əmələ gələn bəzi interleykinlərin və interferonnun (İNF-γ), B-limfositlər böyük rol oynayır (21,23,26) .Xəstələrdə humorol və hüceyrə immuniteti pozulur. Bütün bunlarla yanaşı etiologiyasının və immunopatogenezinin bir çox məsələləri hələ də tam aydın deyildir.AD əmələ gəlməsində aşağıdakı təkanverici amillər xüsusi yer tutur: -hava allergenləri- gənələr, bitki tozları və s.;-mikrob allergenləri-Staphylococcus aureus ekzotoksini;-autoallergenlər- IgE;-qida allergenləri-yumurta ağı, balıq, süd, araxis, soya, ana südü əvəzinə verilən digər südlər və süd əvəzediciləri  və s. uşaqlarda AD kəskinləşməsinə səbəb olur;-İnfeksiya- St. aureus, Str. pyogenes, göbələk və s.;-ilin fəsilləri-(AD yay fəslində yaxşılaşır, qış fəslində isə kəskinləşir); -paltarlar:-(yun paltarlar, xalçalar və s.);-Emosional gərginlik;-dərinin baryer funksiyasının pozulması( həddən artıq yuyunmaq dərini qurudaraq) AD kəskinləşdirir(28,30,31).

Son dövrlərdə AD xəstəliyinin 2 tipinigöstərirlər:1-ciAllergik forma -AD xəstə lərinin 70-80% -də; 2) Qeyri-allergik forma isə xəstələrin 20-30% qeyd edilir. Bü tün bunlarla yanaşı N.V.Кunqurova elmi- praktik qiymətləndirməyə görə xəstəliyin 3 əsas tipini qeyd edir: 1) Hipererqik; 2) İnfeksion və 3) Proliferativ tip (16).

AD xəstəliyinin patogenezində müxtəlif amillər iştirak edir(34):1) Genetik– AD kompleks genetik xəstəliklərdəndir. Bu xəstəlikdə genetik faktorların rolu önəmli yer tutur. AD-də patogenezində 20-dən çox genin əhəmiyyətli roluxüxusi qeyd edilir (32). Xüsusi olaraq AD-də 31-33 gen mutasiyası öyrənilmişdir. Bunların hamısı IgE sintezi ilə əlaqəli IL-4;IL -5;IL -12;IL -13 və GM-CSF sitokinləri kodlaşdırır (32). Əgər valideynlərdən birində AD xəstəliyi varsa uşaqlarda əmələ gəlmə riski 60%, valideynlərin ikisində də bu xəstəlik varsa uşaqlarda 81% AD xəstəliyi əmələ gələ bilər (8). AD-li əkizlərdə aparılan araşdırmalar göstərir ki, monoziqot əkizlərdə 75%, diziqot əkizlərdə 20%bu xəstəlik görünməkdədir; 2) Dərinin baryer funksiyasının pozulması zamanı transepidermal su itkisi artaraq AD əmələ gəlməsinə şərait yaradır. Buynuz təbəqədə Ph dəyişikliyi ilə əlaqədar seramid dəyişikliyi lamellar cisimcikləri dəyişdirdiyindən baryer funksiya pozulur. Son tədqiqatlar göstərir ki, 1q 21.3 xromosomunda kodlanan flaqqrinin (FLG) mutasiyası AD xəstələrdə su tutmada önəmli rol oynayır (36). FLG-də əmələ gələn dəyişikliklər allergenlərin dəridən keçməsinə səbəb olur (26).Bu da qaşınma əmələ gətirir; 3) İmmunoloji dəyişikliklər. AD-li xəstələrin 78-80%-də IgE səviyyəsi yüksəlir (23,26). Müasir immunoloji metodların tətbiqi sayəsində xəstələrdə humorol və hüceyrə immuniteti pozulur. IgE yaranmasının tənzimindəiştirak edən aktivləşmiş T-limfositlər tərəfindən əmələ gələn interleykin -4 (İL-4) və interferon γ (İNF-γ), B-limfositlər dəyişir. AD zamanı dəridə dəyişikliklərin yaranmasında epidermisdə olan Langerhans hüceyrələri böyük rol oynayır. Langerhans hüceyrələrin səthində yüksək afferentreseptorlar vasitəsilə birləşmiş antigenspesifik IgE molekulları aeroallergenlər və qida allergenləri ilə birlikdə qan vasitəsilə bu dəyişikliklərə səbəb olur; 4)AD patogenezində bakteriyaların rolu da qeyd edilir. Belə ki, AD xəstələrin qan zərdablarında stufilakokk IgE antitelləri yüksək miqdarda olur; 5)Qaşınmanın mexanizmi. AD-də ən xarakterik simptom qaşınmadır. Antihistaminlərin AD-in müalicəsində effektsiz olması qaşınmanın histamindən başqa faktorlardan asılı olduğunu göstərir. I L-31 invitro olaraq S.aureus ekzotoksini tərəfindən artırılır(16). Bu da IL-31–in AD-də qaşınmada major rol oynadığını göstərir;6)AD patogenezində autoimmun dəyişikliklər. Böyük AD xəstələrin 25%-də öz proteinlərinə qarşı IgE antikorları mövcuddur ki, bu da bu xəstəliyin allergik və autoallergik olduğu anlamına gəlir(33);7) AD patogenezində birləşdirici hipotez. AD IgE ilə əlaqəli vəəlaqəsiz formalara ayrılan 2 ayrı xəstəlik kimi qeyd edilir. Erkən uşaqlıq dövründə nonatopik dermatit qeyd edilir. Xəstələrin 60-80 %-də qida və ətraf allergenlərə qarşı IgE əmələ gəlir. Nəhayət, AD xəstələrin böyük qismində IgE autoantikorları əmələ gəlir. Bütün bunlarla yanaşı AD patogenezində klimatik antigenlərin də rolu vardır. Dağlarda, Şimal dənizi sahillərində bu xəstələr özlərini çox yaxşı hiss edirlər. Həmçinin, sinir- psixoloji faktorlar da AD patogenezində aktiv iştirak edir.

AD klinikası: AD xroniki residivli gedişlin, çoxvariantlı klinika ilə biruzə verən multifaktorial xəstəlikdir. Klinik olaraq AD qaşınan iltihabi zədələnmələrlə, xroniki gedişata malik olan, klinik gedişin yaş və fəsillə əlaqəli olması ilə müşahidə edilir. Həmçinin, 2-cili infeksiya ilə ağırlaşmalar, limfoadenopatiya, irsi ixtiozla yanaşı gediş bu xəstəlik üçün xarakterikdir. AD üçün xarakterik əlamət qısamüddətli əziyyətvermə, güclü qaşınma və dəridə quruluqdur (5). Qaşınma gecələr çox olur və qan çıxdıqdan sonra sakitləşir. Uzun müddət qaşınma olsa da, dəri sağlam qalır, lakin bundan sonra eritemtoz, papulyoz və urtikar səpgilər əmələ gəlir(5). Daha sonra lixenaifikasiya müşahidə olunur. Lixenifikasiya simmetrik boyunun arxa və yan tərəflərində, üz, dirsəyin ön səthi, sinə, gövdənin yan səthi, aralıq nahiyəsi, cinsi orqanlarda əmələ gəlir. İnfra orbital qırışların (Denni-Morqan xətti) böyüməsi AD xəstələrin 70%-də müşahidə olunur.

AD gedişatına görə 3 yaş dövrünə bölünür və hər yaş dövründə klinik əlamətlər fərqli xüsusiyyətlərə malik olur;1) Südəmər dövr – 3 yaşa kimi davam edir. Xəstəlik adətən 7-8-ci həftədən sonra başlayır. Bu dövr stontan dayanır və 2-ci dövrə keçir. Südəmər dövrdə bakteriya və göbələklə ağırlaşır; limfodenit qeyd edilir. Qida allergiyası komponenti daha çox nəzərə çarpır;2)Uşaq dövrü- lixenoid sindromlu xroniki iltihabi xarakterli olur və disxromiyaların əmələ gəlməsi ilə görünür. Alimentar hiperhəssaslıq azalır. Xarakterik lokalizasiya büküşlərdə, əllərin ön və arxa hissəsində, barmaqların xarici səthində müşahidə edilir;3)Pubertat (böyük dövrü). Bu dövrdə lixenoid papula, lixenifikasiya; ekskoriasiya qeyd olunur. Dəri qırışları itir, kəskin iltihabi əlamətlər az olur, allergen qıcıqlandırıcılara reaksiya azalır. Fəsillə əlaqədar kəskinləşmə az nəzərə çarpır. Xəstələrin yaşı artdıqca ekssudativ ocaqlar azalır, dəri lixenifikasiya əlamətləri isə çoxalır. AD-in 4 əsas klinik formaları qeyd edilir (20): 1) Lixenifikasiyalı Eritematoz forma– skvamoz forma xırda şarabənzər, miliar və follikulyar papulaları olan kəskin və yarımkəskin eritema – skvamoz ocaqlarla müşahidə olunur. Dəri quru və lixenifikasi halı olur. Çoxlu kəpəklənən pulcuqla örtülür. Güclü qaşıma ilə müşahidə olunan səpgilər diz və dirsəklərin bükücü səthləri, əllərin üstü, boyunun arxa və yanlarında əmələ gəlir; 2) Lixenoidforma forma. Xəstənin dərisi eritematoz, quru, ödemli, infiltrasiyalı olur. Klinik şəkli aydın nəzərə çarpır. Eritema fonunda ocağın mərkəzində birləşən və periferiya ilə ayrılan iri papulalar yerləşir. Papula kəpəyəbənzər pulcuqla örtülür. Dırnaqlar hamar, sürtülmüş, parıltılı olur. Qaşıntı olan yerdə sıyrıntı, çat və eroziyalar əmələ gəlir. Piogen infeksiya qoşulduqda regionar limfodenit əmələ gəlir. Lixenoid forma AD ancaq böyüklərdə olur və üzdə, boyunda eritrodermiya ilə müşahidə olunur; 3)Pruriqoyabənzər forma – AD xəstələrdə sıx şişkin papulalar, ekskoriasiya və qərtməklər əmələ gəlir. Aydın nəzərə çarpan lixenifikasiya olur. Tipik lokalizasiya üz və gövdənin yuxarı nahiyyəsidir; 4) Ekzematozforma – AD ocaqlı olaraq əlarxası, diz və dirsək büküşlərində müşahidə olunur. Bu formada ekssudativ papulalar, infiltrasiya, qərtmək, çatlar olur. AD atipik formaları: Atipik forma AD əsasən əlarxası və pəncədə olan ekzematoz qovuqcuqlar şəklində biruzə verir. Əlarxası dəri quru olur və barmaqlar arxası dəridə çatlar qeyd edilir. Papulovezikulyar səpgilər diskşəkilli piləklər formasında olur ki, buda Numulyar Ekzemanı xatırladır. Başın tüklü hissəsində miliar sızanaqların əmələ gəlməsi seboreya dermatitini xatırladır. AD lokal, yayılmış və diffuz klinik formalara bölünür. 72% yayılmış forma, 28% məhdud forma qeyd olunur.Bir çox hallarda AD yanaşı gedən xəstəliklər və ağırlaşmalarla baş verir (18). AD 67,8% hallarda allergik xəstəliklərlə yanaşı baş verir. AD allergik rinit və allergik konyuktivitlə isə 37% halda eyni zamanda əmələ gəlir. Bronxial astma və astmoid bronxitlə 4,9%, Allergik rinitlə 8,9% birgə təzahüz edir. Əsasən qeyri- peşəkar kortikosteroid terapiya və 2-cili infeksiya ilə əlaqədar ağırlaşma meydana çıxır. 2-cili bakterial infeksialaşma zamanı əsasən Staphylococ cus aureus tapılır. Bu zaman dəridə impetiqoya bənzər qərtmək və xoşagəlməz qoxu olur, limfa düyünləri ağrılı olur.Dərinin bariyer funksiyası pozulduğuna görə AD xəstələr 2-cili virus infeksiyası ilə ağırlaşır(31). Bu əsasən herpes simpleks virusu ilə yaranır ki, bu zaman dəridə çoxlu qovuqlar əmələ gəlir. Həmçinin kontagioz molyuska,ziyillər uşaqlarda əmələ gəlir.2-cili göbələk infeksiyası ilə ağırlaşma dermotomikoz şəklində eritematoz –skvamoz səpgilər şəklində böyüklərdə olur. Başın tüklü hissəsi və boyunda olan AD-də Malasseziya spp.-ya olan kontakt allergiya patogenetik rol oynayır. AD histopatologiya: AD-nin histopa tologiyası onun  növündən asılıdır. Xəstələrdə spongioz ,hiperkerotoz, parakeratoz, akontoz rast gəlinir. Lixenifikasiyalı ocaqlarda hiperkratoz,tosqun hüceyrələr olur.

AD diaqnozunu qoymaq üçün ən azı 3 əsas və 3 əlavə əlamətlərin olmağı vacibdır.AD-li xəstələrin diaqnozunun dəqiq qoyulması geniş və düzgün toplanmış anamnezlə başlayır. Anamnezdə xəstədə və ya valideyinlərində allergiyanın olmasına(36)xüsusi diqqət yetirilməlidir. Araşdırmalar göstərir ki, 64%-li AD xəstələrinin yaxın qohumlarında allergik xəstəliklər olur. Anamnezdə xəstələrin çoxunda xarakterik əlamət xəstəliyin erkən uşaqlıq dövründə başlaması mərhələli inkişaf, kəskinləşmənin fəsili olması, kimyəvi maddələr, yun, dərmanlar və s. pis təsir göstərməsidir. AD geniş yayılmış diaqnostik kriteriyalarını J.Hanafin və həmm. (1997) işləyib hazırlamışlar (4,17). Bu diaqnostik kriteriyalar AD-nin diaqnozunda köməkçi rol oynayır və iki qrupa bölünür:1)Əsas və vacib kriteriyalar; 2) Əlavə və ikincili kriteriyalar. Əsas və ya vacib kriteriyalar aşağıdakılardır: 1)Qaşınma; 2)Səpgilər. Bu da morfoloji və lokasiyasına görə  aşağıdakılara ayrılır:- erkən uşaqlıq dövründə: eritema (üz dərisi, gözdə və ətrafların bükücü səthlərində);- yetkinlik dövrdə boyun və bükücü səthlərin dərisində lixenifikasiya;- Böyüklərdə diffuz lixenifikasiya;- Yaşlı insanlarda bərk məhdud prurigioz papulalar; 3) Xroniki və residivli gediş, yaz və payız-qış aylarında kəskinləşmə, müalicəyə rezistentlik; 4) Anamnezində atopiyaya irsi meyillik: astma, allergik rinit,atopik dermatit; 5) İlk əlamətlərin uşaqlıq dövründə başlaması.Əlavə və ya 2-cili kriteriayalar:Kseroderma; Ixtioz; Ovuc xətlərinin güclənməsi;Follikulyar keratoz;Stafilodermiyaya meyillik; Ətrafların distal  hissələrinin dermatitə meyilliliyi (mikozlu);Ağ dermoq rafizim; Herpes virus infeksiyasına meyillik; Xeylit ; Residivverən konyuktivit; Döş giləsinin dermatiti yaxud ekzeması; Ön subkapsulyar katarakta; Dərman allergiyası; Övrə;Göz dərisinin tündləşməsi; Denye–Morqan xətti;Üzün solğunlaşması və ya eriteması; Keratokonus;Pitiriosis alba;Boyunun ön səthi dərisinin; Tərləmə zamanı qaşınma; Dərinin perifollikulyar bərkiməsi; “Kirli boyun” simptomu; Qida, emosional, klimakterik faktorlarla oyanma; Fəsli xarakterik olma;Bığ nahiyyəsinin qıcıqlanması; Qeoqrafik dil; IgE-qanda yüksəlməsi. Fiziki  müayinə zamanı AD- əsasən 3 ay və 30-40 yaşlar intervalında qeyd olunur. AD klinik gedişinə görə yüngül,orta ağır və ağır formalara bölünür. 1994-cü ildə AD üzrə Avropa operativ qrupu bu xəstəliyin ağırlığı üzrə SCORAD ( Scoring atopik dermatitis) şkalası tərtib edib(13). Obyektiv və subyektiv kriteriyaları qeyd edilir.AD diaqnozunun dəqiqləşdirilməsində həmçinin laborator müayinələrin aparılması vacibdir. Qanda Eozinofillərin miqdarı bu xəstələrdə 7% halda normadan yüksək olur (25). Orta ağırlığı AD xəstələrdə IgE 57% artır, 43% normada qalır. 2-cili infeksiyalarda ağırlaşmalar zamanı (bakteriya, göbələk,virus) İFA aparılır. Bir qayda olaraq bunlar baş vermiş patoloyi prosesin gedişini pisləşdirir.Bizim apardığımız araşdırmaların nəticəsi göstırir ki, müxtəlif tip hiperergik əlamətli AD xəstə uşaqlarda sitokin statusda disbalans müşahidə edilir. Normoergik əlamətli AD xəstə uşaqlarda sitokinİL-5,İL-10, TNH-α səviyyəsinin artması müşahidə edilir.γ –İNF səviyyəsi normoergik qrupda praktik olaraq dəyişməsə də,bu səviyyə hiperergik əlamətli qrup da xeyli yüksəlir.Sitokin statusda müşahidə edilən disbalans AD xəstəlikli uşaqlarda dərinin zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsini göstərir.

AD müalicəsində ilk növbədə körpələrin pəhrizi böyük rol oynayır. 1-ci ayda AD simptomu körpələrdə ananın qəbul etdiyi qidadan asılı olaraq baş verir. 3-cü aydan sonra simptom əlamətlərin artması müxtəlif qarışıq qidaların qəbulu ilə əlaqədar olur. 6 aydan sonra uşaqlar müxtəlif  qidalar,soklar,sirələr,kaşalar və s.qəbul edir, bir yaşdan sonra isə uşaqlar tam qidaya keçdiyindən və eləcə də onların müalicəsi üçün istlfadə edilən preparatlar da AD yaranmasına optimal şərait yaradır. AD kompleks müalicəsinə aşağıdakı tədbirlər aiddir: hipoallergen pəhriz, dərman müalicəsi, fizioterapiya, sanator-kurort müalicəsi, profilaktik tədbirlər və s..Hipoal-lergen pəhrizə daxildir:-Yüksək sensibilizasiya aktivliyi olan ərzaqların istifadəsinin məhdudlaşdırılması və ya qidadan tam çıxarılması (yumurta ağı, balıq, qoz, kürü, bal, şokolad, kofe, kakao, alkoqol, konservlər, mayonez, ədviyyatlar, turp, sitrus meyvələri, çiyələk, moruq, şaftalı, ərik və s.);-Aeroallergenlərdən qorunmaq: (ev tozu və gənələri, ağac və gül tozu, pişik və it kəpəkləri və s.);-Həmçinin gündəlik istifadə olunan yun və sintetik paltarlar, sabun, ətirlər, isti duş, isti və az rütubətli havada AD ağırlaşdıran amillərdir ki, bundan qorunmaq xəstəliyin kəskinləşməsinin qarşısını alır. Eyni zamanda stressdən uzaq durmaq da AD kəskinləşməsinin azalmasına səbəb olur. Dərman müalicəsi yerli və ümumi (sistem) müalicə formasında aparılır.Yeli müalicəyə daha çox üstünlük verilir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Fərəcov Z.H.   Dermatologiya, 2014,s. 249-268.

2. Çocuk Dergisi-9- Çocuklarda Atopik Dermatit. Tayfur Giniş.2009, 342 s.

3.Акимова И.С.Вестник Современной Клинической Мeдицины. 2015, Том,8 вып.4,c.234-145.

4.Балаболкин И.И.,Гребнюк В.Н.Атопическим дерматит у детей. М.: Медици на,1999,240 с.

5. Беляева Л.М.,МикульчикН.В.  Дифференциально-диагностический комплекс клинических, иммунологических и гормо­нальных признаков у детей школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом // Медицинская панорама, 2006, № 1,c.16-20.

6.Борк Бройнингер. Болезни кожи.: 2015,с. 46-49.

7.ВарламовЕ.Е.,Пампура А.Н.  Значение филаггрина в развитии ато­пичес когодерматитаа // Российский аллергологический журнал, 2011, № 5,c.26-30.

8.Вулф К.,Джонсон Р.Дерматология по Т.Фицпатрику,2007,с.74-82.

9.Галова Е.А.,Сазанова Н.Е. Новые механизмы патогенеза хроническо­го гастродуоденита у детей дошкольного возраста (им­мунологические аспекты) // Клиническая медицина, 2010, № 1, c.49-55.

10.Горюнова М.М., Петровский А.Н., Мельникова И.Ю.  Особенности формирования хро­нического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Клиническая гастроэнтерология. 2010, № 1,c.137-140.

11.Давлетбаева Г. Р. Иммунныенарушенияудетейсатопическим дерматитом в сочетании с хроническими заболеваниями //Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, вып. 4 , c. 56-64.

12.Знаменская Л.К. Состояние микробиоценоза кишечни­ка у пациентов с атопическим дерматитом в зависимо­сти от степени тяжести заболевания// Таврический медико-биологический вестник, 2013, Т. 16, № 1, ч. 3(61),c.80-82.

13.Кацамбаса А.Д., Лотти Т.М.Европейское руководство по лечению дерматологических болезней.  М.:2008. с.52-59.

14.Каюмова Л.Н., Сами Бакер и др. Современные представления об  епигенети

 ческих механизмах формирования атопического дерматита// Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014, № 4,c.54-60.

15.Кениксфест Ю.В. Заболеваемость атопическим дерматитом детей и подростковв Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах  // Вестник дерматологии и венерологии, 2011, № 4,c.8-13.

16.Курганова, Е.В.,Шевела Е.Я., Тихонова М.А. и др. Генерация в культуре in vitroи характе­ристика регуляторных Т-клеток человека // Медицинская иммунология, 2008, Т. 10, № 2-3,c.173-180.

17.Кудрявцева А.В.Патогенетическое обоснования комплексного лечения тяжелых форм  атопическийдерматит у детей и подросток.Автореф.дис. доктмед.наук.М.:2012,48 с.

18. МачарадзеД.Ш.Атопический дерматит: некоторые особенности диагностики  // Российский аллергологический журнал, 2012, № 2,c.35-44.

19.Павлова О.В.,Скрипкин Ю.К. Новые аспекты патогенеза атопического дерматита: психонейроиммунные взаимодействия // Вестник дерматологии и венерологии, 2009, № 1,c.38-41.

20.Ревякина В.А., ОгородоваЛ.М., Деев И.Л.и др.  Результаты национального многоцентрового клинико-эпидемиологического  исследования атопического дерматита у детей // Аллергология, 2006, № 1,c.3-9.

21.Сенцова Т.Б., ДенисоваС.Н., Белицкая М.Ю. Особенности цитокиново

го статуса у детей раннего возраста с атопическим дерматитом// Российский аллергологический журнал , 2011, № 6,c.33-41.

22.Тропова Н.П.,Сорокина К.Н. Атопического дерматита у детей – современные клиникопатогенетические аспекты заболевания и подходы к наружной терапии//Вопросы Современной Педиатрии. 2009, Том-8, №5,c.56-63.

23.Тур  И.И. , СавенковаН.Д., Назаров П.Г. Сравнительное исследование IgE-антител, IFN-ɣ и IL-4 у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом // Нефрология, 2007, № 4,c.69-74.

24.Хаертдинова Л.А.,МаланичеваТ.Г. Иммунологические нарушения у детей, страдающих атопическим дерматитом, ослож­ненным вторичной кандидозной инфекцией// Фундамантальные исследования, 2012, № 7,№1,c.211-214.

25.Шумилов П.В.,Дубровская М.И., Юдина О.В.  и др. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей   // Практическая медицина.  2010, № 3,c.16-25.

26.Ярилин А.А. , Донецкова А.Д.. Естественные регуляторные Т-клетки и фактор FOXP3 // Иммунология,2006, № 3,c..176-188.

27.Baecher-Allan C. , Wolf E.,Hafler D.A Functional analyses of highly defined, FACS-isolated populations of human regulatory CD4+CD25+T cells // Clin. Immunol.2005,vol. 115,p.10-18.

28. Behne M.J., Meyer J.W., et al.   NHE1 regulates the stratum corneum permeability barrier homeostatis. Microenvironment acidification assessed with fluorescence lifetime imaging  // J. Biol. Chem. , 2002, vol. 277, p.47399-47406

29. Bozzetto S.,   Carraro S.,   Giordano G.   et al. ,Asthma, allergy and respiratory infections: the vitamin D .. hypothesis   // Allergy. , 2012, vol. 67,p .10-17.

30.CarvalhoK., MachadoA., I. CarvalhoI.Atopic dermatitis and vitamin D: facts and controversies  // An. Bras. Dermatol.,2013,vol. 88,№6,р.945-953.

31.Chidgey M.,   BrakebuschC., Gustafsson E. et al.  Mice lacking desmocollin 1 show epidermal fragility   accompanied by barrier defects and abnormal differen tiation   //  J. Ceii. Biol. 2001, vol. 155, p.821-832.

32.Kobayashi  Y.,ArakawaH. Association of atopic gene with minimal change nephrotic syndrome.The 12th Congress of the Association international Pediatric Nephrology 1-5 sept   // Pediatr. Nephrol.2001, vol. 16, p.190-198.

33.Munasir  Z.Sastroasmoro S., Djauzi S.et al.The role allergic riskand other factors that affect  the occurrence atopic dermatitis in the first G months of life //Asia Pac. Allergy,2011,№1(2),p.73-79.

34.Leung D.Y. , Jain  N., Leo H.L. New concepts in the pathogenesis of atopic dermatitis   // Curr. Opin.Immunol.  2003, vol. 15, p.634-638.

35.Novak N., Bieber T., Leung D.Y. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis    // J. Allergy Clin. Immunol. , 2003, vol. 112, p.128-139.

36.Leunq D.V.Our evolving understanding of the funksional role of filaggrin in atopic dermatitis//J.AllergyClin. Immunol., 2009, vol. 124,№3,p.294-300.