KƏSKİN DESTRUKTİV XOLESİSTİTLƏR ZAMANI LAPAROSKOPİK XOLESİSTEKTOMİYADAN SONRA YERLİ İRİNLİ-İLTİHABI AĞIRLAŞMALARIN PROFİLAKTİKASI.

30-01-2018

Giriş. Kəskin daşlı xolesistitlərin (KDX) cərrahi müalicəsində laparoskopik xolesistektomiya (LXE) seçim əməliyyatı kimi geniş yayılsa da [2, 7, 11, 12], əməliyyatdansonrakı irinli-iltihabi ağırlaşmalar, xüsusilə də kəskin xolesistitin destruktiv formalarında yüksək hədlərdə qalır [3, 6, 8]. Hətta xroniki xolesistitlərdə əməliy-yatönü dövrdə aparılan antibiotiklərlə profilaktika LXE-dən sonra cərrahi müdaxilə zonasında iltihabi prosesin baş verməsi ehtimalını azaltmır [10]. Yerli irinli-iltihabi ağırlaşmaların qarşısının alınması məqsədi ilə antibiotiklərlə aparılan profilaktika mikroorqanizmlərdə antibiotikə davamlı ştamların əmələ gəlməsi, antibakterial dərmanların farmakokinetikasının dəyişməsi, işlədilən antibakterial preparatların infeksiya ocağına az miqdarda daxil olması və s. səbəblərdən heç də həmişə kifayət qədər səmərəli olmur. Digər tərəfdən, KDX-nin müxtəlif formalarında LXE-dən sonra antibiotiklərlə profilaktikanın müddəti və həcmi barədə aydın tövsiyələr yoxdur.

Antibiotiklərə rezistent mikrofloraya tez-tez təsadüf edilməsi, antibiotiklərin toksiki təsir göstərməsi, həmçinin, infeksiya ocağında və infeksiyalaşmış toxumalarda antibiotiklərin konsentrasiyasının azlığı bu sahədə yeni müalicə üsullarının axtarışını aktual edir.

Nəzərəçarpacaq dərəcədə bakterisid və bakteriostatik, antiprotozoy, funqisid və funqistatik təsir göstərən, bakteriyaların ekzotoksinlərini parçalayan, bir çox mikrobların adheziyasını əhəmiyyətli dərəcədə azaldan, antibiotiklərin əksəriyyətinə davamlı olan mikroorqanizmlərə yüksək aktivliyə malik və səmərəli yerli təsir göstərən antiseptik dekasan preparatının təxirəsalınmaz abdominal cərrahlıqda tətbiqinin özünü tam doğrultmasını [9], həmçinin hepatobiliar cərrahlıqda işlədilən antiseptik vasitələrin əksəriyyətinin hepatotoksik təsirli olmasını, eləcə də rezistent mikrofloraya zəif təsir göstərdiyini nəzərə alaraq bu yeni preparatın kəskin destruktiv xolesistitlərin cərrahi müalicəsi zamanı yerli işlədilməsi qarındaxili və yaradan olan irinli-iltihabi ağırlaşmaların profilaktikasında daha məqsədəuyğun olardı. Xəstənin orqanizmə toksiki təsir göstərməməsi, allergik reaksiyalar və disbakterioz verməməsi, bir çox patogen mikroorqanizmləri lizisə uğratması, işlədilməsinin sadə olması və tətbiqinə əks-göstərişlərin olmaması kimi müsbət cəhətləri bakteriofaqın son illər yenidən irinli-iltihabi proseslərin kompleks müalicəsinə daxil edilməsinə imkan vermişdir [1, 4, 5].

Beləliklə, kəskin destruktiv xolesistitlərə görə aparılan cərrahi müdaxilədən sonra baş verən irinli-iltihabi ağırlaşmalarla mübarizənin vacib şərtlərindən biri də əməliyyatdansonrakı dövrdə yerli səviyyədə mikroorqanizmlərə daha səmərəli təsir göstərən və makroorqanizmə isə zərər yetirməyən üsullardan istifadə edilməsidir. Bu nöqteyi-nəzərdən destruktiv kəskin xolesistitlərin azinvaziv cərrahi müdaxiləsi zamanı əməliyyatdansonrakı dövrdə yüksək bakterisid təsirli antiseptik dekasanın və polivalent (qarışıq) bakteriofaqın birgə yerli tətbiqi maraq doğurur.

İşin məqsədi. Kəskin destruktiv xolesistitlərə görə LXE keçirmiş xəstələrdə əməliyyatdansonrakı irinli-iltihabi ağırlaşmaların profilaktikasında dekasanla birgə müalicəvi polivalent bakteriofaqın yerli tətbiqinin səmərəliliyinin müqayisəli qiymətləndirilməsi.

Tədqiqatın material və metodları. Klinik müşahidələr və tədqiqatlar KDX diaqnozu ilə LXE keçirmiş 75 xəstəni əhatə edir. Xəstələrə kəskin xolesistit diaqnozu “The Tokyo Guidelines” 2013 (TG 13) – “Tokio rəhbərlik prinsipləri” protokolundakı meyarlara əsasən qoyulmuşdur [13]. Klinikaya daxil olan xəstələrin hamısında qanın və sidiyin ümumi analizi, qanın biokimyəvi analizi aparılmış, qanın laxtalanma sistemi, sitokin profili, endogen intoksikasiya və qaraciyərin funksional göstəriciləri təyin edilmişdir. LXE zamanı xəstələrin öd kisəsindən götürülmüş öddə bakterioxoliyanın xarakteri və onun tərkibi öyrənilmişdir.

Xəstələr əməliyyatdansonrakı dövrdə aparılan müalicənin növündən asılı olaraq 2 qrupa bölünmüşdür. I qrupa (müqayisə qrupuna) daxil olan 37 xəstədə LXE-nin gedişində müdaxilə zonası və iltihab ocağı fizioloji və 0,02%-li furasillin məhlulu ilə yuyulmuş və əməliyyatdansonrakı dövrdə qaraciyəraltı sahədə saxlanılmış drenajdan hərəsindən 20-30 ml olmaqla həmin məhlullar yeridilmişdir.

II qrupda (əsas qrupda) LXE keçirmiş 38 xəstədə isə əməliyyatın gedişində müdaxilə zonası və iltihab ocağı əvvəlcə fizioloji, sonra isə dekasan məhlulu (50-100 ml) ilə sanasiya edilir və əməliyyatın sonunda qarın boşluğuna 20-30 ml polivalent (qarışıq) bakteriofaq yeridilir. LXE-dən 8 saat sonra bu xəstələrə qaraciyəraltı sahədə saxlanılmış drenajdan əvvəlcə 30-40 ml dekasan yeridilərək 10-15 dəqiqədən sonra aspirasiya edilir. Sonra isə həmin drenaj borusundan qaraciyəraltı sahəyə 20-30 ml polivalent bakteriofaq vurulur və drenaj 20-30 dəqiqə sıxılır. Əməliyyatdansonrakı dövrdə kataral KDX-də dekasan və polivalent bakteriofaq yalnız bir dəfə yeridilir. Öd kisəsindəki iltihabın fleqmonoz formasında isə əməliyyatdansonrakı dövrdə hər 8 saatdan bir cəmi 3 dəfə drenaj borusundan əvvəlcə 30-40 ml dekasan və 10-15 dəqiqədən sonra isə 20-30 ml həcmində polivalent bakteriofaq vurulur.

Qanqrenoz xolesistitlərdə və yerli peritonit olan hallarda isə LXE-nin gedişində dekasanla sanasiya fonunda əməliyyatın sonunda qaraciyəraltı sahə 100-150 ml müalicəvi polivalent bakteriofaq məhlulu ilə yuyulur. Əməliyyatdansonrakı dövrdə isə bu xəstələrdə ilk 2 sutka müddətində yuxarıdakı qayda ilə hər 8 saatdan bir cəmi 6 dəfə drenaj borusunda 30-40 ml dekasan və 20-30 ml polivalent bakteriofaq yeridilir.

Qeyd etmək lazımdır ki, müqayisə qrupunun xəstələrində əməliyyat-dansonrakı dövrdə KDX-nin kataral formasında birinci sutka, destruktiv formalarında isə 2-4 sutka müddətində antibiotik terapiyası aparılmışdır. Əsas qrupun xəstələrində isə əməliyyatdansonrakı dövrdə kataral iltihabda antibiotiklərdən istifadə edilməmiş, fleqmonoz KDX-də xəstələrə yalnız birinci sutka cəmi 1,0 q; qanqrenoz formada isə ilk 2 sutkada 1,0 q olmaqla cəmi 2 dəfə antibiotik vurulmuşdur.

Qruplar üzrə xəstələrin KDX-nin morfoloji formalarına görə bölünməsi 1 saylı cədvəldə verilmişdir.

 

Cədvəl  № 1.

Xəstələrin qruplar üzrə KDX-nin morfoloji formalarına görə bölgüsü

 Tədqiqatın gedişində alınan riyazi rəqəmlər parametrik və qeyri-parametrik (Manna-Uitni) üsullarla statistik işlənilmişdir.

Nəticələr və onların müzakirəsi. LXE zamanı 75 xəstədən öd kisəsindən götürülmüş öddə qəbul edilmiş üsullarla aparılmış bakterioloji tədqiqatlar 41-də (54,7%) bakterioxoliya aşkarlamışdır: kataral formada 25 xəstədən 6-da (24,0%), fleqmonoz formada 27 xəstədən 20-də (74,1%) və qanqrenoz formada 23 xəstədən 15-də (65,2%). Öd kisəsində mikrobların ümumi miqdarı öd kisəsindəki iltihabın kataral formasında 10³-10⁴ KƏV/ml, KDX-nin destruktiv formalarında isə 10⁶-10⁹ KƏV/ml civarında olmuşdur. 73,2% hallarda monokulturaya, 26,8% hallarda isə mikrob assosiasiyalarına təsadüf edilmişdir. Kisə ödünün mikroflorasının tərkibi 2 saylı cədvəldə verilmişdir.

Cədvəl № 2.

Kisə ödünün mikroflorasını tərkibi

Cədvəl № 3.

Qaraciyəraltı sahənin yuyuntusunun qruplar üzrə mikroorqanizmlərlə çirklənməsi səviyyəsinin müqayisəli dinamikası.

 

2 saylı cədvəldən göründüyü kimi, ödün mikroflorasının peyzajında qram-mənfi aeroblara və fakultativ anaeroblara daha çox (68,3%) təsadüf edilmişdir. Qram-müsbət aeroblara və fakültativ anaeroblara 31,7% hallarda rast gəlinmişdir. 6 nümunədə isə (14,6%) öddə anaeroblar aşkarlanmışdır: 3-də – Peptococcus spp. və 3-də – Bakteroides.

Məhz ödün mikrob peyzajını nəzərə alaraq müalicəvi polivalent bakteriofaqdan –polivalent piobakteriofaqdan (sektafaqdan) istifadə etmişik. Belə ki, polivalent piobakteriofaq (sektafaq) spesifik olaraq stafilokok, streptokok, eşerixiya koli, protey, psevdomonas aeruginoza və klebsiella kimi mikrobları lizisə uğradır.

Əməliyyatdansonrakı dövrdə dinamikada hər iki qrupa daxil olan xəstələrdə KDX-nin destruktiv formalarında qaraciyəraltı sahənin yuyuntusundan alınan mikrob kulturalarında mikroorqanizmlərin miqdarının müqayisəli qiymətləndirilməsi dekasanla birgə müalicəvi polivalent bakteriofaqın yerli tətbiqinin daha qısa müddətdə dekontaminasiyaya və tam sterilliyə nail olmağa imkan verdiyini göstərir (cədvəl 3).

KDX-nin destruktiv formalarında əsas qrupda antiseptik dekasanın və müalicəvi polivalent bakteriofaqın yerli tətbiqi əməliyyatdansonrakı yerli irinli-iltihabi ağırlaşmaların sayını müqayisə qrupundakı 18,9%-dən əsas qrupda 5,4%-ə endirməyə imkan vermişdir.

Nəticələr

1.Kəskin daşlı xolesistitlər zamanı ödün mikroflorasında qram-mənfi aeroblara və fakultativ anaeroblara daha çox təsadüf edilir.
2.Kəskin destruktiv xolesistitin cərrahi müalicəsi zamanı əməliyyatdansonrakı dövrdə antiseptik dekasanla birgə müalicəvi polivalent bakteriofaqın yerli tətbiqi patogenetik cəhətdən əsaslandırılmış və səmərəli bir üsul kimi iltihab ocağına lokal təsir göstərərək irinli-iltihabi ağırlaşmaların sayını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Hacıyev C.N. Ümumi cərrahlıq. I cild. Bakı, Çaşıoğlu, 2013, s. 157-158
2.Hadıyev S.İ., Paşazadə V.A., Abbasov P.A. Kəskin xolesistitli xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya // Sağlamlıq, 2016, N 4, s. 30-34
3.Əmirov A.S. Kəskin daşlı xolesistitin kompleks müalicəsi zamanı ozonoterapiyanın səmərəliliyinin müqayisəli qiymətləndirilməsi. Tibb üzrə fəlsəfə doktoru alimlik dərəcəsi almaq üçün təqdim olunmuş dissertasiyanın avtoreferatı. Bakı, 2010, 22 s.
4.Бондарев Р.В., Бондарев В.И., Селиванов С.С., Орехов А.А. Применение адаптированных бактериофагов в комплексном лечении больных острым гнойным холангитом. // Український журнал хірургії, 2011, № 5, С. 150-154
5.Иванцок В.М., Бендарев Р.В., Сопко А. И. и др. Оценка результатов лечения острого деструктивного холецистита после лапароскопической холецистэктомии у больных разных возрастных групп и пути их улучшения у лиц старше 60 лет с сердечной недостаточностью ишемического генеза // Харківська Хірургічна Школа, 2015, № 2, с. 49-51.
6.Ирхин А.А. Профилактика внутрибрюшных и раневых осложнений при различных вариантах холецистэктомии у больных с деструктивным холециститом. Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Волгоград, 2007, 23 с.
7.Курбанов Ф.С., Алекберзаде А.В., Крылов Н.Н. и др. Сравнительная оценка однопортовой и четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии // Cərrahiyyə, 2017, № 1, s. 33-39.
8.Мидленко О.В. Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита. Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. доктора мед. наук. Ульяновск, 2010, 43 с.
9.Фомин П. Д., Лисов А. И., Козлов С. Н., Михальчишин С.Н. Применение антисептика Декасана в неотложной абдоминальной хирургии // Клінічна Хірургія, 2009, №11–12, с. 98 – 100
10.Шевцов В.Д. Прогнозирование инфекционных осложнений и периоперационная антибиотикопрофилактика при холецистэктомии. Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Владивосток, 2009, 24 с.
11.Agrusa A., Romano G., Frazzetta G et al. Role and outcomes of laparoscopic cholecystectomy in the elderly. // International Journal of Surgery, 2014, V. 12, Iss 11, P. 1-3
12.Rao A., Polanco A., Qiu S. et al. Safety of outpatient laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of 15248 patients using the NSQIP database. // Journal American Coll. Surgery, 2013, № 217 (6), P. 1038-104
13.Takada T., Strasberg S.M., Solomkin J.S. et al. Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. // Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences, 2013, V.20, № 1, P.1-7.