YAŞLI XƏSTƏ QRUPLARINDA FƏSADLAŞMIŞ KOLOREKTAL XƏRÇƏNGİN AZİNVAZİV CƏRRAHİ MÜALİCƏSİ

27-06-2018

Рак толстой кишки является чрезвычайно распространенным онкологическим заболеванием, ежегодно в мире фиксируется один миллион новых случаев [1, 2]. Современным направлением лечения колоректального рака является лапароскопическая методика, оценка возможностей которой в различных группах больных является темой современных исследований в хирургии. Одной из актуальных проблем, активно обсуждаемых на страницах научной печати, является возможность выполнения этих вмешательств у больных старших возрастных групп [3], в том числе - с осложненными формами колоректального рака. Важность темы подчеркивается высокой частотой встречаемости осложненных форм рака ободоч-ной и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста, достигающая, по данным ряда авторов, 80% и более [4]. Согласно современным статистикам 50-75% больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью старше 60 лет [5,6], причем у 100% этих больных выявляются сопутствующие заболевания [7]. Целью исследования была оценка возможностей малоинвазивных вмешательств у больных осложненным колоректальным раком старших возрастных групп.

Материал и методы исследования.Хирургическое лечение по поводу осложненного колоректального рака было поведено 58 больным, в том числе 24 мужчинам и 34 женщинам. В исследование вошел 41 больной раком ободочной кишки и 17 больных раком прямой кишки. Лечение больных проводилось в Центральной больнице г. Баку, Азербайджанская республика и Центральной клинической больнице РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, г. Москва, Российская Федерация). Исследование проводили в двух группах больных. В 1 группу вошли больные в возрасте 60 лет и старше, во 2 группу в возрасте до 59 лет включительно. Среди больных раком прямой кишки в 1 группу вошли 7 больных, во 2 группу – 10 больных, среди больных ободочной кишки – 31 больной и 10 больных соответственно.

Средний возраст больных 1 группы, оперированных по поводу рака прямой кишки составил 77,3±5,2 лет (от 63 до 80 лет), по поводу рака ободочной кишки - 75,5±1,6 лет (от 60 до 89 лет). Во 2 группе средний возраст больных раком прямой кишки составил 55,7±6,3 лет (от 44 до 59 лет), средний возраст больных раком ободочной кишки - 54,0±1,4 лет (от 49 до 59 лет). Различия между группами по этому показателю были статистически значимы (р<0,01).

Локализации опухолей прямой и ободочной кишки показаны, соответственно, в таблицах № 1 и № 2.

 Таблица  №1

К статье «Малоинвазивная хирургия осложненного колоректального рака у больных старших возрастных групп»

Локализация опухоли у больных раком прямой кишки

 

Таблица  №2

Локализация опухоли у больных раком ободочной кишки

 

Опухоли в обеих группах локализовались в различных отделах прямой и ободочной кишки. Стадии рака прямой и ободочной кишки, приведшего к развитию осложнений, были разнообразны, различия по этому признаку между рассматриваемыми группами не были статистически значимы (р˃0,05).

У больных раком прямой кишки показаниями к выполнению экстренных вмешательств явились острая кишечная непроходимость (9 больных) и кишечное кровотечение (7 больных). Еще у одного больного вмешательство было выполнено по поводу перфорации опухоли, перитонита. В группе больных раком ободочной кишки основными показаниями явились острая кишечная непроходимость (22 больных) и кишечное кровотечение (11 больных). В 1 случае было сочетание этих осложнений, у 5 больных – перфорация опухоли и перитонит, еще у 1 больного – периопухолевый инфильтрат, абсцесс. В обеих изучаемых группах больных, как раком прямой, так и ободочной кишки, вмешательства выполнялись, преимущественно, по поводу кишечной непроходимости и кровотечения, различия не были статистически значимы (р˃0,05).

Сопутствующие заболевания были выявлены у 7 больных 1 группы (100%) и у 4 больных 2 группы (40%), их характер показан в таблице №3.

В 1 группе преобладали больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистыми, в том числе и с несколькими заболеваниями. В группе больных, оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки, сопутствующие заболевания (таблица № 4) были диагностированы у 30 больных 1 группы (96,8%) и у 5 больных 2 группы (50%), различия были достоверны (р<0,01).

Для расчета достоверности различий в результатах использовали точный критерий Фишера для малых выборок. Результаты считали достоверными при р<0,05. Статистический анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, США).

Результаты.Подготовка больных к экстренным операциям включала коррекцию водно-электролитного и белкового баланса, анемии, очистку толстой кишки. У больных с кишечным кровотечением проводились консервативные гемостатические мероприятия, неэффективность которых явилась показанием к операции.

Характер выполненных экстренных операций в изучаемых группах больных раком прямой кишки представлен в таблице № 5.

 

Таблица  №3

Сопутствующие заболевания у больных раком прямой кишки

 Таблица  №4

Сопутствующие заболевания у больных раком ободочной кишки

Сопутствующие заболевания	1 группа		2 группа
	N	%	N	%
Артериальная гипертензия	28	90,3	1	10,0
ХИБС, постинфарктный кардиосклероз	17	54,8	-	-
Хр. железодефицитная анемия	15	48,4	2	20,0
Хр. сердечная недостаточность	13	41,9	-	-
ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия	9	29,0	-	-
Нарушение ритма сердца	7	22,6	-	-
Кардиальная грыжа ПОД, ГЭРБ	6	19,4	2	20,0
Хр. гастрит, гастродуоденит	5	16,5	1	10,0
Сахарный диабет 2 типа	5	16,1	-	-
Варикозная болезнь н/конечностей	5	16,1	1	10,0
Хр. бронхит, эмфизема легких	4	12,9	1	10,0
Тромбоз, тромбофлебит	4	12,9	-	-
Дивертикулез ободочной кишки	3	9,7	1	10,0
ЖКБ, хр. калькулезный холецистит	3	9,7	1	10,0
ДГПЖ, хр. Простатит	2	6,5	-	-
ХОБЛ	2	6,5	-	-
Мочекаменная болезнь	2	6,5	-	-
Ожирение 2-3 ст.	1	3,2	-	-
Хр. пиелонефрит, хр. Цистит	1	3,2	-	-
Язвенная болезнь желудка	1	3,2	1	10,0
Прочие	5	16,1	2	20,0

 

 Таблица  №5

Характер экстренных вмешательств у больных раком прямой кишки

NN	Характер экстренных вмешательств	1 группа	2 группа
1	Передняя резекция прямой кишки лапароскопическая	2	3
2	Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки	1	1
3	Передняя резекция прямой кишки	2	3
4	Операция Гартмана	2	3
Всего:		7	10

при этом у 29% больных 1 группы и у 30% больных 2 группы операции были выполнены из лапароскопического доступа. Вопрос о возможности наложения межкишечного анастомоза решался интраоперационно, основанием для отказа от наложения соустья считали выраженное растяжение газами петель кишечника, некроз стенки кишки с развитием перфорации, абсцесса или перитонита на фоне тяжелого состояния больного.

Среднее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в 1 группе больных раком прямой кишки, составило 182,5 минут (от 90 до 240 минут), во 2 группе – 192,6 минут (от 75 до 210 минут). Средняя продолжительность общей госпитализации в 1 группе составила 24,3 суток, во 2 группе – 17,3 суток, послеоперационной – 10,7 и 6,3 суток соответственно (р˃0,05).

Экстренные операции, выполненные больным ободочной кишки, показаны в таблице № 6.

Таблица  № 6

 Экстренные операции у больных раком ободочной кишки

Показания к операциям	Характер выполненных операций	1 группа	2 группа
Острая кишечная непроходимость	Гемиколэктомия правосторонняя	2	1
	Гемиколэктомия правосторонняя лапароскопическая	10	-
	Гемиколэктомия левосторонняя	1	-
	Гемиколэктомия левосторонняя лапароскопическая	2	-
	Резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана)	2	4
Перфорация опухоли, разлитой перитонит	Колэктомия субтотальная, санация и дренирование брюшной полости	1	-
	Гемиколэктомия правосторонняя, санация и дренирование брюшной полости	3	-
	Резекция сигмовидной кишки (по типу операции Гартмана)	-	2
Периопухолевой инфильтрат, абсцесс	Гемиколэктомия правосторонняя, санация, дренирование абсцесса	1	1
Кишечное кровотечение	Гемиколэктомия правосторонняя	1	-
	Гемиколэктомия левосторонняя	1	-
	Гемиколэктомия правосторонняя лапароскопическая	7	1
	Резекция сигмовидной кишки лапароскопическая	-	1
Всего:		31	10

 В 1 группе больных лапароскопических вмешательств было несколько больше, что связано с тем обстоятельством, что у больных 2 группы было относительно большее количество тяжелых осложнений, таких как перфорация опухоли, местный и разлитой перитонит (30% против 12,9% в 1 группе), что накладывало ограничения на возможности лапароскопического доступа. Субтотальная колэктомия была выполнена больному синхронным раком восходящей и сигмовидной кишки.

Среднее время хирургического вмешательства в 1 группе больных осложненным раком ободочной кишки, составило 170,3±9,1 минут (от 75 до 335 минут), во 2 группе – 188,5±20,2 минут (от 80 до 270 минут), различия не были достоверны (р˃0,05), при этом продолжительность операций, выполненных по поводу острой кишечной непроходимости, была несколько меньше, чем по поводу кишечных кровотечений (р˃0,05). Средний срок общей госпитализации в 1 группе больных осложненным раком ободочной кишки составила 23,6±1,7 суток (от 4 до 47 суток), средняя продолжительность послеоперационной госпитализации – 10,6±0,9 суток (от 4 до 26 суток). Во 2 группе эти показатели составили 19,8±3,5 суток (от 6 до 26 суток) и 7,6±0,8 суток (от 6 до 12 суток) соответственно (р˃0,05).

Интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальных исходов, а также конверсий доступа в исследуемых группах больных раком прямой кишки, перенесших экстренные вмешательства, не было. В группе больных раком ободочной кишки также не было интраоперационных осложнений. У одного больного 1 группы, 84 лет, с рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, было выявлено осложнение (3,2%) после правосторонней гемиколэктомии по поводу первично-множественного метахронного рака мочевого пузыря и слепой кишки Т4N0М1 (IV стадия). Ранее больному были выполнены ТУР и резекция стенки мочевого пузыря. Вмешательство осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза, потребовавшей релапаротомии, резекции илеотрансверзоанастомоза, выведение двухствольной илеостомы. Далее больному проводилось лечение в связи с миграцией илеостомы в подкожную клетчатку с формированием абсцесса передней брюшной стенки. Было выполнено иссечение илеостомы, наложение илеоилеоанастомоза, с последующей интенсивной консервативной терапии. Данное осложнение было обусловлено нарушением репаративных процессов у больного старшей возрастной группы, с большим количеством тяжелых сопутствующих заболеваний и с осложненным первично-множественным метахронным раком. Очевидно, в такой ситуации более обоснованной была бы тактика выполнения обструктивной резекции, как это и было осуществлено у ряда больных этой группы.

Обсуждение.Отсутствие четкой хирургической тактики у старших возрастных групп, страдающих колоректальным раком, в конечном счете, является одной из значимых причин увеличения числа больных с осложненными формами заболевания, нуждающихся в экстренной хирургической медицинской помощи. В.Л. Денисенко [4] указывает, что в группе больных осложненными формами колоректального рака пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2%. Как следствие, число больных с перфорацией опухоли, острой кишечной непроходимостью, а также острым кровотечением может достигать 40%. Авторы усматривают причину столь высокой частоты выявления осложненных форм рака в обнаружении у большинства больных рака толстой кишки в достаточно запущенных стадиях, и это несмотря на возросшие возможности ранней диагностики и увеличение доступности высокотехнологических инструмен-тальных методов исследования [8, 9]. При этом, радикальность вмешательств, в том числе из лапароскопического доступа, выполненных по экстренным показаниям обычно невелика (менее 35%), а летальность, в ряде случаев превышает 60% [10, 11].

Оценка возможностей лапароскопических вмешательств в лечении больных осложненным раком толстой кишки является актуальной темой современной хирургии и послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Сравнительный анализ показал, что у всех экстренно оперированных больных раком прямой кишки, как и у подавляющего большинства больных раком ободочной кишки, выполнение экстренных вмешательств, в том числе малоинвазивных, позволило добиться хороших результатов, без интраопера-ционных и послеопе-рационных осложнений. Закономерно, что лапароско-пические вмешательства были успешно осуществлены при опухолевом поражении различной локализации и стадии. При этом не было получено достоверных различий по основным параметрам при сравнении с результатами лечения больных молодого возраста. Наши результаты, в этом отношении, совпадают с выводами других авторов [12, 13].

В данном исследовании не было летальных исходов, хотя ряд авторов указывает на рост этого показателя у больных пожилого и старческого возраста. В частности, H.S. Chen продемонстрировал рост послеоперационной летальности от 5% у больных с обтурирующим колоректальным раком до 9% при осложнении опухоли перфорацией, а C.A. Warden показал, что летальность у этой категории больных может достигать 30% [14, 15].

Выводы.Таким образом, экстренные лапароскопические вмешательства у больных осложненным колоректальным раком старших возрастных групп  могут выполняться с высокой эффективностью и безопасностью.

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Jemal A., Bray F., Center M.M., et al. Global cancer statistics // CA Cancer J Clin. – 2011. - Vol.61(2). – Р.69-90
2.Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics, 2012 // CA Cancer J Clin. – 2015. - Vol.65(2). – Р.87-108
3.Simmonds P.D., Best L., George S., et al. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review // Lancet. – 2000. – Vol.356. - Р.968–974
4.Денисенко В.Л. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы / В.Л. Денисенко, Ю.М. Гаин // Новости хирургии. - 2011. – Том 19, №1.  - С. 103-111
5.Калачев О.А. Тактика лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью и сопутствующими хирургическими заболеваниями. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва–2014. – С.147
6.Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е.Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость  — М.: Профиль, 2005. — 224 с.
7.Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. — 2004. — №2. — С. 4–7
8.Осипов В.А., Абдулаев М.А., Авдеев А.М., и др. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью и кровотечением // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2014. Вып. 3. С.104-117
9.Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Ю. Совершенствование хирургической тактики при осложненном раке толстой кишки в многопрофильном стационаре / // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2014 – № 1. Том 6. – С. 59–65
10.Monfardini S., Gridelli C., Pasetto L.M., et al. Vulnerable and frail elderly: an approach to the management of the main tumour types. // Eur. J. Cancer. – 2008. – Vol.44, (4). – Р.488-493
11.Rigberg D., Cole M., Hiyama D., McFadden D. Surgery in the nineties. // Am. Surg. – 2000. – Vol.66, (9). – Р.813-816.
12.Cellini C., Deeb A.P., Sharma A., et al. Association between operative approach and complications in patients undergoing Hartmann's reversal // Br J Surg. – 2013. - Vol.100(8). – Р.1094-1049
13.Nash G.M., Bleier J., Milsom J.W., et al. Minimally invasive surgery is safe and effective for urgent and emergent colectomy // Colorectal Dis. – 2010. - Vol.12(5). – Р.480-484
14.Chen H.S., Sheen-Chen S.M. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. // Surgery. - 2000. – V.127. № 4. - P. 370-376
15.Warden C.A., Goldberg P. The role of colonic stens in 2010. // SAJS. - 2010. - Vol. 48, № 4. - Р. 107-108