А-Г и РГ ВПОДГОТОВКЕ К КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

04-05-2018

В последние годы при консервативной миомэктомии широко используется гормональная предоперационная подготовка а –ГнРг с целью улучшения условий для оперативного вмешательства.

В основе успешного решения этой задачи лежит разработка консервативных методов воздействие на ткань миомы с целью уменьшения объёма в предоперационный период.

В качестве предоперационной подготовки мы применяли следующие агонисты ГнРг: диферелин и золадекс перед выполнением органосохраняющих операций у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, страдающих невынашиванием или планирующих беременность.

Значимость гормонального лечения в зависимости от величины и расположения узла до настоящего времени недостаточно определена.

С целью изучения значимости гормональной подготовки больных к консервативной миомэктомии нами было обследовано 50 пациэнток с 20 до 38 лет. В процессе обследования все пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 25 обследованных, которым проведено лечением препаратом диферелин. Вторую группу составили 25 пациентки, которые в процессе лечения получали препарат золадекс.

Наиболее характерной жалобой, предъявляемой 50обследованными было бесплодие, как первичное (13), так и вторичное (19). Следующей по частоте жалобой отмечено нарушение менструальной функции- 28. Наличие болевого синдрома диагностировано у 14 пациенток. Учащенного мочеиспус-кания – у 12.

Количественная и качественная оценка состояние матки и эндометрия выполнялась при помощи ультрозвкового исследования (УЗИ) малого таза с использованием аппарата «ALOKA» (Япония) с применением датчиков с частотой 3,5 Гц и 5% Гц. Оценивались величина,локализация,структура миоматозных узлов. Определялась длина, передне-задний размер и ширина матки, структура миометрия.

Изучалось состояние эндометрия, его толщина и структура с учётом дня менструального цикла. Величина матки у обследованных больных колеблась от 6 до 20 недель беременности.

Диаметр миоматозных узлов до введения препаратов колебался от 5 до 11 см.

Помимо общеклинического обследования все пациентки до введения а-ГнРГ прошли тест на цитологическое исследование мазков из шейки матки и кольпоскопию.

С целью предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии мы использовали а-ГнРГ: дифрелин (трилторелин) и золадекс продолжительностью от 2 до 4 месяцев. Диферелин назначался внутремышечно один раз в месяц в дозе 3,75мг. Одна доза золадекса, содержащая 3,6 мг гозерелина ацетата, вводилась одноразовым шприцом в переднюю брюшную стенку с интервалом 28 дней.

В процессе проведенного лечения нами выевлено изменение величины миоматозных узлов и их эхографическая структура в зависимости от размера узла и его локализации. Расположение и локализацию миоматозных узлов мы оценивали по следующей классификации:

I тип- супсерозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом.

II тип – интерстициальные миоматозные узлы

II тип – интерстициальные миоматозные узлы с центрипетальным ростом.

IV тип – интралигаментарное  расположение миматозных узлов.

Наибольший диаметр миоматозных узлов был выявлен у 35 (50,7%) пациенток с I типом расположения узлов.

В процессе лечения после введения 1 инъекции а-ГнРГ выявлено достоверное уменьшение размеров миоматозных узлов на 35 - 40% большин-ства пациенток.

Наибольшее уменьшение величины миоматозных узлов отмечено у обследованных с I и II типом. У 20 пациенток с I типом расположения миоматозных узлов после введения 1 инъекции а-ГрРГ произошло полное формирование капсулы узла.

Частичное формирование капсулы визуализировалось у 19 пациенток с 2 типом узлов.

У 10 обследованных с III типом расположения миоматозных узлов после введения 1 инъекции нами не выявлено  формирование капсулы узла.

У пациентки с IV типом расположения миоматозного узла визуализировалось частичное формирование капсулы, толщина которой колеболась от 2,2 до 2,5 мм.

Во время проведения оценки эхографической структуры миоматозных узлов в процессе лечения препаратами а_ГнРГ выявлено, что у большинства пациенток были выявлены изменения в структуре миоматозных узлов (повышение эхогенности и неоднородностьструктуры узлов).

Введение 2 инъекции  а-ГнРГ было выполнено с учетом визуализированного кровотока и эхографической картины у 50 обследованных.

В процессе лечения после введения 2 иньекции а-ГнРГ отмечено уменьшение величины миоматозных узлов на 10-15% обследованных от предыдущей инъекции.

Введение 2 инъекции а-ГнРГ способствовало полному формированию капсулы у обследованных с II типом, толщина которых колебалась  2,1 до 2,8 мм. Уменьшение велечины узла происходила на 11-12% от предыдущей инъекции. Частичное формирование капсулыбыло у 8 пациенток с III типом расположения узлов. Толщина капсулы составила от 1,3 до 1,9мм. Мы не выявили изменений в характере кровотока, цветовая гамма не отличалась от таковой от предыдущей инъекции.

Введение 2 инъекции способствовало более выраженным морфофункциональным и дистрофическим изменениям в структуре миоматозных узлов.

Согласно результатам исследования, при проведении предоперационной терапии агонистами ГнРГ наибольшее значение в уменьшение величины узлов на 35-40% выявлено у пациенток с I и II типом расположения миоматаозных узлов.

После проведения гормональной подготовки у 50 (100%) обследованных была выполнена консервативная миомэктомия (через 5-6 недель после введения последней инъекции  препаратов).

Во время лапаротомии интраоперационно при осмотре брюшной полости у 20 визуализировались узлы I типа, диаметр которых колебался от 4 до 6,5 см. Узлы II типа от 3 до 4 см выявлены у 19. Миоматозные узлы III типаиот 2 до 2,5 см интраоперационно при осмотре не определялись. Индивидуальный анализ показал, что у одноу пациентки с миоматозным узлом IV  типа он четко визуализировался, итрудностей в его удалении не возникало.

После первого введения а-ГнРГ у пациенток первой и второй групы на 10-14 день менструального цикла зарегестрировано наличие умеренных кровянистых выделений в течении 5-10 дней. У 13 обследованных менструации прекратились. После введения второй инъекции аменорея была выявленна у 47 обследованных, и только у трёх менструации сохранились к моменту третьей инъекции. В процессе лечения болевой синдром, зарегистрированный у 14 пациенток до введения а-ГнРГ, оставался только у 3, а после второй инъекции данный синром не был зарегистрирован ни в одном наблюдении. Важно отметить,что назначение препаратов способствовало восстановлению нарушенной функции мочеиспускания практически у всех поциенток.

Всем пациентам репродуктивного ваозраста в послеоперационном периоде рекомендована гормональная контрацепция от 1 до 3 месяцев.

После оперативного лечения нормализация менструальной функции прослеживалась через 1 – 3 месяца у всех пациенток.

Таким образом, проведенное исследование показало, что уменьшение объема миоматозных узлов после гормональной подготовки а-ГнРГ происходит на 35-40% в 80% случаев у пациенток с  миоматозными узлами I и II типа.

Назначение агонистов ГнРГ является высокоэффективным методом предоперационной подготовки и хорошо переносится поциентами. Препарат следует рекомендовать в качестве I этапа перед органосохраняющими операциями. Назначение агонистов ГнРГ способствует улучшению гематологических показателей и приводит к уменьшению или полному исчезновению кровотечении болегого синдрома.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Демина Л.М. Отдалённые результаты консервативной миомэктомиии.Дисс. канд. Мед. Наук, М. 2001г.
2.Кулаков В.И., Шилова М.Н. Применение агонистов гонодоприн – рилизинг гормона для лечения миомы матки. // Акушю и гин. -1998, №6.
3.Falsetti L., Mazzani M.D., Rubessa S., Ruggeri C. Presurgical treatment of Uterine fibroids by using donadotropin releasing hormone agonist. A Evropea Fertil, 2008
4.Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии учеб.пособие 2007