ANAMENEZDƏ HAMIİLƏLİK DÜŞÜYÜ OLAN QADINLARDA HAMİLƏLİYİN ERKƏN DÖVRLƏRİNDƏ UŞAQLIQ YOLUNUN MİKROFLORASININ VƏZİYYƏTİ

15-02-2018

Son onillikdə ginekoloji tədqiqatlar zamanı hamiləliyin I trimestrinə böyük əhəmiyyət verilir, çünki məhz bu dövrdə fetoplasentar sistemin formalaşamsı baş verir, embrionun orqan və toxumaları qurulur. Bu da əksər hallarda hamiləliyin gedişat və sonluğunu təyin edir. Çoxsaylı anatomik və funksional baryerlər dölü xoşagəlməz təsirlərdən qoruyur, buraya həmçinin infaksional yoluxmalar da aiddir [1,3,10].

Hamiləliyin 6-cı həftəsindən sonra sitotrofoblast da xüsusi müdafiə xassələrinə malik olur, bu zaman invaziya prosesləri daha intensiv xarakter daşıyır. Baryer rolunu desidual və amniotik qişalar yerinə yetirir, bu zaman I trimestrdə Kaşenko-Qofbauer hüceyrələri olur, onlar makrofaqalrın funksiyasını yerinə yetirir. Lakin yerli müdafiənin sadalanan mexanizmləri kifayət etmir. İnfeksiya erkən mərhələdə döl yumurtasına nüfuz etdikdə hüceyrənin differensasiya və proliferasiyasını poza bilər, plasentasiya proseslərinə mənfi təsir göstərə, müdabilə proseslərini təhrif edə bilər, sonda embrionunu məhvinə və hamiləliyin dayanmasına səbəb olur [3,10].

Embrionunu inkişafının pozulmasında əsas yeri hestasiya müddəti tutur, bu zaman zədələyici agent təsir göstərir. Belə ki, I trimestrdə infeksiyalaşma riski 15%, II trimetrdə- 45%, III- 70% təşkil edir [3,6]. Yenidoğulmuşun xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsi ilə əks əlaqəyə malik olur [1,7].

Hazırda bir sıra tədqiqatlar aparılmışdır. Bu tədqiqatların nəticələrinə əsasən uşaqlıq yolunun mikrobiosenozunun disbiotik pozuntuların rolu, xüsusilə hamiləlik və doğuş patologiyasının, doğuşdan sonra infeksion ağırlaşmaların inkişafında bakterial vaginozun rolu göstərilir [3,7,8]. Birinci trimestrdə dölün inkişafı və gələcəkdə formlaşmasında I trimestrin rolu böyükdür. Hestasiya itgilərinin əksəriyyəti (71,4-74,5%) hamiləliyin I trimestrinə təsadüf edir [1,6]. Bu zaman xronik plasentar çatışmazlığın, vaxtından əvvəl doğuşların, aşağı çəkili uşaqların doğulması, doğuşdan sonrakı endometrit, yara infeksiyasının inkşaf riski yüksək olur [3,5,6].

Hamiləliyin I trimestrində uşaqlıq yolu disbiozu özbaşına düşüklərin əsas səbəblərinə aid edilir. Qravidar iltihabi proseslərin əsas mənbəsi qismində daha çox uşaqlıq yolu və uşaqlıq boynun da yerləşən infeksiya ocaqları çıxış edir [1,3,8,10]

Beləliklə, hamiləlik üzrə qeydiyyata götürüldükdə uşaqlıq yolunun mikrobiosenozunu öyrəndikdə əsas aspekt hamiləliyin aparılmasına savadlı yanaşmadır.

Tədqiqatın məqsədi hamiləliyin erkən mərhələsində döl itgisi riski yüksək olan hamilə qadınlarda uşaqlıq yolunun mikrob biosenozunun öyrənilməsindən ibarətdir.

Tədqiqatın material və metodları. Hestasiynın 5-12-ci həftələrində olan 104 qadın müayinə edilmişdir. Hamilələr iki qrupa ayrılmışlar: I qrup- anamnezdə döl itgisi sindromu olan 84 qadın, nəzarət qrupu- hamiləliyin I trimestrində ağırlaşmamış mamalıq anamnezi olan 20 hamilə qadın.

Əsas qrupda olan qadınlarda hamiləlik dövrü müayinə anında8,4±2,8, nəzarət qrupunda 8,7±0,8 həftə təşkil etmişdir.

Müayinə edilmiş qadınlar 18-40 yaşlar arasında olmuşdur. Əsas qrupda orta yaş həddi 26,8±1,07, nəzarət qrupunda 25,24±1,0 yaş təşkil etmişdir.

Müayinəyə anamnestik göstəricilərin, qadınların şikayətlərin toplanması, mamalıq-ginekoloji müayinələr, klinik materialın laborator müayinələri: mikroskopik, kultural və molekulyar-bioloji (real vaktda kmiyyət polimeraz zəncirvari reaksiya) müayinələr aid edilmişdir. Müayinə üçün material uşaqlıq yolu ifrazatı olmuşdur, ifrazat bakterial müayinə üçün nəqli mühitə və PZR metodu ilə müayinə üçün fizioloji məhlula yerləşdirilmişdir. Bundan başqa, klinik material iki predmet şüşəsinə yaxılaraq mikroskopik müayinəsi aparılır.

Klinik materialın bakterioloji müayinəsi üçün sərt qidalı mühitin səthinə çəkilmişdir, onun tərkibi 5% ibrinsizləşdirilmiş insan qanından ibarət olmuşdur və maye qidalı mühitə çəkilmişdir (tioqlikol-bulyon və suslo-bulyon). Mikoskopik müayinələr üçün leykositlərin miqdarı və bakteriyaların morfotipi təyin edilmidir (böyütmə x 1000). Uşaqlıq yolunun real zamanda PZR metodu ilə mikrobiosenozunun müayinəsi üçün Femoflor-16 testindən istehsalçının təlimatınlarına əsasən istifadə edilmişdir (AÇS “NPO DMT-Texnologiya”, Moksva). Nəticələrin təhlili və interpretasiyası istehsalçının təlimatlarına əsasən aparılmışdır.

Alınan nəticilərin statistik işləməsi üçün «Statistica 6.0» (АBŞ) statistic paketindən istifadə edilmişdir. Kateqoriya fasilələrin paylaşdırılması üçün xi-kvadrat Pirson meyarından istifadə edilmişdir. Kəmiyyət göstəricilərinin təyin edilməsi üçün orta və standart kənaraçıxmalar təyin edilmişdir, qruplar arasında fərqlər Stüdent t- meyarının təyin edilməsi ilə təhlil edilmişdir (М±m). Fərqlər arasında səviyyə 0,05 olmuşdur ki, bu da tibbi-bioloji tədqiqatlarda ümumi şəkildə qəbul edilmişdir [2].

Nəticələr və onalrın müzakirəsi. Xəstələrin yarıdan çoxu daxil olduqda şikayətlər qarın nahiyəsinin aşağısında ağrılar 54 (64,3%) nəfərdə qeydə alınmışdır, 70 (83,3%) nəfəri uşaqlıq yolundan qanlı ifrazatalr qeydə alınmışdır. 40 (47,6%) nəfər ağrı və qanlı ifrazatın yanaşı olduğunu qeyd etmişlər. Cüzi qanlı ifrazatlar 49 (58,3%), orta 19 (22,6%), çoxu ifrazat 2 (2,4%) nəfərdə olmuşdur. 14 (16,7%) qadında qanlı ifazat olmamışdır. Qanın ümumi müayinəsi göstəriciləri əksər xəstələrdə (91,7%) fizioloji yol verilən hədd daxilində (eritrositlər 4,2±0,3¹²/l; hemoqlobin- 130,3±10,8 q/l) olmuşdur. 8,3% (7 xəstə) halda yüngül dərəcəli anemiya aşkar edilmişdir (eritrositlər 3,4±0,3¹²/l; hemoqlobin 104,4±0,8 q/l). nəzarət qrupunda hemoqlobin 94-dən 106 q/l-ə aşağı düşmüşdür (orta hədd 100,2±2,6 q/l) qeydə alınmışdır.

Əsas qrupda 63 (75,0%) nəfər ilkin doğan, 21 (25,0%) nəfər təkrar doğan qadın olmuşdur, onlarda əvvəlki doğuşlar sağ uşaqların doğulması ilə sona yetmişdir. 63 ilkin doğandan 32 (50,8%) nəfərdə hamiləlik birinci olmuşdur. Təkrar hamiləlik 31 (49,2%) qadında qeydə alınmışdır. Onlardan 13 nəfərdə anamnezdə süni abort, 11 nəfərdə özbaşına abort qeydə alınmışdır. 7 nəfərdə hamiləlik düşüyü iki abort ilə yanaşı olmuşdur. Nəzarət qrupunda 14 (70,0%) qadın ilkin doğan olmuşdur. Nəzarət qrupunda qadınlar ilkin doğan olmuşdur, yalnız 6 (30,0%) nəfərdə təkrar hamiləlik olmuşdur.

Hamiləliyin erkən mərhələsində hamiləlik düşüyü təhlükəsi olan qadınlarda keçirilən ginekoloji hamiləliklərin strukturunun təhlili göstərmişdir ki, uşaqlıq və ya uşaqlıq artımları iltihabına anamnezdə daha çox rast gəlinmişdir (3,8 dəfə, р<0,01). Bu qrup qadınlarda özbaşına düşüklərin yüksək tezliyi erkən mərhələdə (45,2%, nəzarət qrupu- 10,0%, р<0,01) və gec mərhələdə qeydə alınmışdır, anamnezdə vərdişi düşüklər (14,3%, nəzarət qrupu- 0) və keysəriyyə kəsiyi (16,7%, nəzarət qrupu-0) qeydə alınmışdır. Onların aybaşı funksiyası daha yüksək tezlikli alqomenoreya (52,4%, nəzarət qrupu- 10%, р<0,001) və hiperpolimenoreya (30,9, nəzarət qrupu- 5,0%, р<0,001) ilə xarakterizə olunmuşdur. Ginekoloji xəstəliklər arasında daha çox iltihabi xarakterli xəstəliklər arasında qeydə alınmışdır (endometrit, adneksit)- 38,1% (nəzarət qrupu-10,0%, р<0,01)

Əsas qruda və nəzarət qrupunda uşaqlıq yolunun pH mühiti praktik olaraq fərqlənməmiş və müvafiq olaraq 4,5±0,3 və 4,3±0,1 təşkil etmişdir. Əsas qrupda uşaqlıq yolundan ifrazatların mikroskopik müayinələri zamanı 19 (22,6%) xəstədə leykositlərin miqdarı epitelial hüceyrələrə nisbətən çox olmuşdur. Nəzarət qrupunda iltihabi reaksiyaların mikroskopik reaksiyaları müşahidə edilməmişdir. Əsas qrupda 72 (85,7%) nəfərdə mikroskopik müayinələr zamanı laktobsillər üstünlük təşkil etmişdir. Nəzarət qrupunda laktobasillərin başqa növ mikoorqanizmlər arasında üstünlük təşkil etməsi bütün qadınlarda qeydə alınmışdır  (100%). Uşaqlıq yolu möhtəviyyatının bakterioloji müayinəsi zamanı hər iki qrupda L. jensenii və L. crispatus lakbasillərin üstünlük təşkil etdiyi aşkar edilmişdir (Şəkil).

Şək. Müayinə qruplarında lakto-basillərin növlərinin rastgəlmə tezliyi (%)

Şəkildən göründüyü kimi L. Iners növü yalnız əsas qrupda 15,5% halda qeydə alınmışdır.

Anamnezində döl itgisi olan qadınlar qrupunda qeyri-laktoba-sillyar növdən olan mikroorqa-nizmlərin miqdarı (1,92±0,61, p<0,01), mamalıq anamnezi ağır-laşmayan qadınlara nisbətən daha yüksək olmuşdur (0,7±0,2).

Kəmiyyət PZR metodu ilə aşkar edilmişdir ki, uşaqlıq yolunun mikrobiosenozunun pozulması əsas qrupda yalnız 14 (16,7%) qadında qeydə alınmışdır. Hər iki qrupdan olan bütün qadınlarda uşaqlıq yolu möhtəviyyatında laktobasillər müəyyən edilmişdir, onların sayı isə əksəriyyətində 106 QE-dən çox olmuşdur. Hər iki qrupda həm fakultətiv, həm də obliqat anaeroblar olmuşdur. Bununla yanaşı olaraq, fakultətiv anaeroblar arasında Enterobacteriaceae fəsiləsindən olan mikroorqanizmlər, streptokokklar və stafiolokokklar üstünlük təşkil etmişdir. Obliqat anaerob bakteriyalar arasında mikroorqanizmlərin müxtəlif assosiasiyalarına rast gəlinmişdir, lakin əsas və nəzarət qruplarında fərqlər olmamışdır (Cədvəl).

Əsas qrup qadınlarda dürüst çox (2,2 dəfə, р<0,05) Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., həmçinin Sneathia spp./Leptotrichia spp./Fusobacterium spp. aşkar edilmişdir ki, bunlar da nəzarət qrupunda aşkar edilməmişdir. 

Əsas qrupda statistics əhəmiyyətli şəkildə Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp. və Peptostreptococcus spp. aşkar edilmişdir- müvafiq olaraq 2,0 (р<0,05), 2,5 (р<0,05) və 2,3 dəfə (р<0,05). Hər İki qrupda Atopobium vaginae konsentrasiyası fərqlənməmişdir. Əsas qrup və nəzarət qrupu qadınlarda Candida spp. Cinsindən olan göbələklər aşkar edilmişdir, lakin fərqlər əhəmiyyətli olmamışdır. Hər iki qrupda uşaqlıq yolu möhtəviyyatında Ureaplasma spp. və Mycoplasma hominis konsentrasiyasında fərqlər olmamışdır.

Cədvəl  № 1.

Uşaqlıq yolu möhtəviyyatında mikroorqanizmlərin konsetrasiyası (M±m)

Mikroorqanizmlər, DNT/ml log 10 nüsxə	Əsas qrup (n=84)	Nəzarət qrupu (n=20)
Laktobasillər	6,5±0,6	6,7±0,4
Enterobacteriaceae	2,8±0,8	2,6±0,3
Streptococcus spp.	3,6±1,0	3,3±0,4
Staphylosossus spp.	3,2±0,8	2,7±0,5
Candida spp.	2,1±0,6	2,0±0,4
Ureaplasma spp.	1,1±0,3	1,5±0,4
Mycoplasma hominis	0,4±0,1	0,5±0,1
Atopobium vaginae	0,8±0,2	0,9±0,2
Peptostreptococcus spp.	0,7±0,2*	0,3±0,1
Lachnobacterium spp./Clostridium spp.	1,0±0,3*	0,4±0,1
Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/ Porphyromonas spp.	1,8±0,5*	0,8±0,3
Sneathia spp./Leptotrichia spp./Fusobacterium spp.	0,3±0,05	0
Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp.	0,6±0,02*	0,3±0,02

Qeyd: * - qruplar arasında fərqlər arasında statistik dürüst fərqlər (р<0,05)

Qeyd etmək lazımdır ki, perinatal xəstələnmə və ölüm həddinin aşağı düşməsi müəyyən dərəcədə erkən mərhələdə hamiləlik düşüklərinin patoloji faktorlarından asılıdır. Bir sıra müəlliflər hesab edirlər ki, hamiləliyin əlverişsiz sonluqlarından biri urogenital infeksiyadır [3,5]. Lakin hazırki dövrə qədər daha əhəmiyyətli mikroorqanizmlər və ya onların kombinasiyaları haqqında vahid bir fikir yoxdur. Müayinələrdən məlum olmuşdur ki, bakterial növlərin kəmiyyət nisbətlərinin pozulması uşaqlıq yolunda infeksion prosesin klinik təzahür hallarına gətirib çıxarır. Mikrobiosenoz pozuntularının dərəcəsi müxtəlif ola bilər və növ tərkibinə, həm də hər növün kəmiyyət səviyyəsinə aid ola bilər. Ona görə də baş verən dəyişikliklər daha çox polimikrob xarakter daşıyır, baxmayaraq ki, hər hansı bir növ üstünlük təşkil edər və müvafiq olaraq həlledici rol oynaya bilər. Bundan çıxış edərək, belə qənaətə gəlmək olar ki, anamnezində düşük olan qadınlarda hamiləliyin aparılması taktikası seçiminin təyin edən meyarlardan biri uşaqlıq yolunun mikrobiosenozu hesab edilir. Hamilə qadınlarda uşaqlıq yolunun mikroflorasının tərəfimizdən aparılan müqayisəli təhlilindən məlum olmuşdur ki, anamnezində döl itkisi sindromu olan qadınlarda anamnezi ağırlaşmamış qadınlar ilə  müqayisədə disbiotik pozuntular daha qabarıq olmuşdur. Laktobasillərin aşkar edilən növləri arasında daha L. jensenii, L. crispatus və L. iners rast gəlinmişdir. Lakin L. Iners yalnız anamnezində döl itkisi sindromu olan qadınlarda qeydə alınmışdır. Əksər L. Iners ştammları hydrogen peroksidini sintez edir [12]. Bundan başqa, L. iners-in ifraz etdiyi və Streptococcus intermedius ibtermedilizinə və G. Vaginalis vaginolizinə analoji olan inrolizin toksini ayrılmış və xarakterizə edilmişdir, onların rolu disbiotik proseslərdə sübut edilmişdir [12].

Tərəfimizdən alınan göstəricilər bir sıra nəşrlərdəki göstəricilər ilə üst-üstə düşür [4,11]. Ədəbiyyatda verilən göstəricilərə əsasən hamiləliyi vaxtında doğuşlar ilə sona yetən 85% qadında L. iners üstünlük təşkil edir [11]. Bizim tədqiqatlarda əsas qrupa hamilə qadınlarda dürüst tez-tez uşaqlıq yolunun qeyri-laktobasillyar növdən olan mikroorqanizmlərin kolonizasiya dərəcəsinin üstün olması özünü göstərmişdir. O.V.Sorokin və həmmüəl. [5] göstərmişlər ki, vaxtından əvvəl dölyanı maye açılan qadınlarda uşaqlıq yolu möhtəviyyatında mikrofloranın xüsusiyyətləri müqayisə edildikdə dürüst az laktobasillər aşkar edilmişdir, lakin dürüst tez-tez fakultətiv və obliqat anaeroblara rast gəlinmişdir. Bizim tədqiqatların nəticələrinə əsasən uşaqlıq yolunun mikrobiosenozunun pozulması və iltihabi reaksiya yalnız anamnezində döl itgisi sindromu olan qadınlarda müşahidə edilmişdir. G. Donders et al. [9] hamiləliyin I trimestrində uşaqlıq yolu disbiotik dəyişiklikləri olan və bakterial vaginoz və aerob vaginit olan qadınlarda hamiləlik düşüyü riskinin yüksək olduğunu qeyd etmişlər. Bir hər iki qrupda Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis-in üstünlük təşkil etməsində nəzərəçarpan fərqlər aşkar edilməmişdir. Güman ki, hamiləliyin erəkn dövrlərində fəqlər olmur, çünki ədəbiyyat göstəricilərinə əsasən M. Hominis və U. Urealyticum-in olması 20-ci həftədən sonra hamiləlik itkisi riskinin artması ilə bağlıdır  [9].

Aparılan tədqiqatları yekunlaşdıraraq, belə qənaətə gəlmər olar ki, uşaqlıq yolu mikroflorasının pozulması daha çox anamnezdə döl itkisi olan qadınlarda qeydə alınır. Bu da hamiləlik düşüyü, vaxtından doğuşlar və tətbiq edilən antibakterial preparatların profilakatik sxeminin effektivliyi ilə əlaqədar olaraq infeksiya patogenezinin aşkar edilməsi məqsədilə gələcəkdə tədqiqatların aparılmasını tələb edir.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Громова А.М., Дауи Мохамед Анвар, Ляховская Т.Ю., Кетова Е.Н. Состояние биоценоза влагалища беременных при антенатальной гибели плода // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології (Украина, Полтава), 2017, № 2, с. 36-39.
2.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Москва: Медиасфера, 2006, 305 с.
3.Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. Москва, 2010, 534 с.
4.Синякова А.А., Шипицына Е.В., Рыбина Е.В., и др. Микробиоценоз влагалища в первом триместре беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Журнал акушерства и женских болезней, 2016, Том LXV, Выпуск 4, с.44-49.
5.Сорокина О.В., Шипицына Е.В, Болотских В.М. и др. Оценка микробиоценоза влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод методом полимеразной цепной реакции в реальном времени // Журнал акушерства и женских болезней, 2012, № 2, с. 57–64.
6.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинатальных исходов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2012, Том 11, №5, с. 5–12.
7.Тулаева Л.С., Узакова У.Д., Абдурахимова З.Т. Факторы риска ранней по-тери плода / Доклады АН Республики Таджикистан, 2010, Том 53, №9, с.724-727.
8.Черезова Ю.М. Нарушение биоценоза влагалища у беременных женщин // Фундаментальные исследования, 2012, №2, с. 156-158.
9.Donders G.G., Van Bulck B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion // Am J Obstet Gyncol., 2000, vol.183, p.431-437. doi: 10.1067/mob.2000.105738.
10.Donders G.G., Van Calsteren K., Bellen G. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy // BJOG, 2009, vol.116(10), p.1315-1324. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02237.
11.Petricevic L., Domig K., Nierscher F.J. et al. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery // Sci Rep., 2014, vol.4, p.51362. doi: 10.1038/srep05136
12.Rampersaud R., Planet P.J., Randis T.M. et al. Inerolysin, a cholesterol-dependent cytolysin produced by Lactobacillus iners // J Bacteriol., 2011, vol.193, No5, p.1034-1041.