ÜRƏK RİTMİNİN POZĞUNLUĞU OLAN MƏKTƏB YAŞLI UŞAQLARIN KLİNİK SƏCİYYƏSİ

30-04-2018

Müxtəlif yaş qruplarında əhali arasında ölümə səbəb olan, xroniki qeyri– infeksion patologiyalar arasında ürək–damar xəstəlikləri birinci yer tutur. 14 yaşa qədər uşaqlarda ölümə səbəb olan patologiyaların içərisində, ürək–damar sistemi xəstəlikləri praktik olaraq dəyişmir. Son on illikdə uşaqlarda ürək–damar sistemi patologiyalarının strukturunda nəzərə çarpan dəyişikliklər müşahidə olunmuşdur. Belə ki, ürəyin revmatik mənşəli zədələnmələri, bakterial endokarditlərin rast gəlmə tezliyində əhəmiyyətli azalma baş versə də, ürək ritminin pozğunluqlarının, arterial hipertenziyanın, müxtəlif mənşəli kardiomiopatiyaların, neyrosirkulyator distoniyanın xüsusi çəkisi artmışdır.

Ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması klinik pediatriyanın daha mürəkkəb bölmələrindən biri olmaqla yanaşı, müasir kardioligiyanın böyük və ciddi problemlərindən biridir. Ürək ritminin pozulmalarının rast gəlmə tezliyini dəqiq müəyyənləşdirmək mümkün deyil, çünki praktik olaraq əksər xəstəliklər zamanı müşahidə olunur. Əlamətlərin müxtəlifliyi, erkən diaqnostikanın mürəkkəb və çətin olması, patologiyanın xronikləşməyə və ağırlaşmaya meylli olması,qəfləti ürək ölümü riskinin yüksək olması ürək ritminin və keciriciliyinin pozğunluqlarını uşaq səhiyyəsinin aktual problemlərindən biri edir. Müasir kardiologiyanın əsas məsələlərindən biri nəinki, aritmogen ocağın aşkarlanması, eyni zamanda aritmiyaların proqnostik əhəmiyyətinin qiymətləndirilməsi, həkim taktikasının və hər bir hal üçün uyğun patogenetik müalicə tədbirlərinin işlənməsidir [1, 5, 6, 9].

Paroksizmal taxikardiyalar (tutmaların qəfil başlanması və itməsi) və QT intervalının uzanması sindromu (təkrarlanan sinkopeal tutmalar) istisna olmaqla, əksər hallarda ürək ritminin pozğunluğu olan uşaqlarda, çox saylı lakin qeyri-spesifik şikayətlər müşahidə olunur. Ürək ritminin pozğunluqlarının müxtəlif variantları klinik polimorfizmi ilə xarakterizə olunur, bu baxımdan aritmiyalar zamanı klinik əlamətlərin təhlili gələcək proqnozun və müalicə prinsipinin təyin olunmasında mühüm əhəmiyyət kəsb edir [ 9 ].

İşin məqsədi:Uşaqlarada ürək ritminin müxtəlif pozğunluqları zamanı təzahür edən klinik əlamətlərin təhlili olmuşdur.

Material və müayinə üsulları:Tədqiqat işinə 6 - 17 yaşlı 120 məktəbyaşlı uşaq cəlb olunmuşdur. Bütün uşaqlara anamnestik, klinik - laborator, EKQ və ExoKQ müayinələri aparılmışdır. Müayinə olunan uşaqların hamısında geneoloji və anamnestik məlumatların təhlili aparılmışdır. Aşkarlanmış aritmiyaların qeyri-iltihabi xarakterli olmasını müəyyənləşdirmək məqsədilə əvvəlcə anamnezdə aritmiyanın iltihabi proseslə əlaqəli olub - olmaması və xəstəliyin davam etmə müddəti müəyyənləşdirilmişdir. Sonra ürək ritminin pozğunluğunun qeyri-iltihabi mənşəli olmasını təsdiqləmək üçün qanın biokimyəvi (CRP və ASO) və ümumi analizi aparıldı. EKQ müayinə zamanı müxtəlif növ ürək ritminin pozğunluqları aşkarlanmışdır. Ürək ritminin pozğunluğu aşkarlanan uşaqların 47 nəfərində (39%) qeyri - paroksizmal taxikardiya, 50 nəfərdə (42%) mədəcik ekstrasisitoliyası, 23 məktəblidə (19 %) isə supraventrikulyar ekstrasistoliya qeyd olunmuşdur. Yaş dövrlərinin xüsusiyyətləri nəzərə alınaraq klinik qruplar iki  qrupa bölünmüşdür: 6 - 10 və 11 - 17. Müayinəyə cəlb olunmuş uşaqların 63 nəfərini (52,5%) qızlar, 57 nəfər (47,5%) oğlanlar təşkil etmişdir.

Tədqiqatın nəticələri:Tədqiqata cəlb olunmuş uşaqlarda somatovegetativ və astenovegetativ xarakterli şikayətlər üstünlük təşkil etmişdir. Uşaqların 43 (35,83 %) nəfəri ürək döyünmə və ürəyin fəaliyyətində “fasilə”, 39 nəfəri (32,5%) süstlük və iş qabiliyyətinin azalması, 36 nəfəri (30 %) isə ürək nahiyəsində deşici ağrı şikayətləri ilə həkimə müraciət etmişlər.

Prenatal kardiologiya və aritmologiyanın intensiv inkişafı sayəsində, bir çox aritmiyaların əsasının bətndaxili dövrdə qoyulması müəyyən edilmişdir. Hamiləliyin özünün müxtəlif növ ürək ritminin pozğunluqlarının meydana çıxması üçün əlverişli şərait yaratdığından, bu dövrdə aritmiyaların bir problem kimi aşkar edilməsi aktuallığını saxlayır [8] .

Bu baxımdan tədqiqata cəlb olunmuş uşaqlarda prenatal anamnestik məlumatların təhlili zamanı müəyyən olundu ki, müayinəyə cəlb olunan uşaqların 51,6 %-i birinci hamiləlikdən olmuş, anaların 30,0%-də hamiləlik hestozları, 30,8 %-də hamiləliyin pozulması təhlükəsi və 23,3%-də KRX,19 qadında ürəyin üzvü zədələnməsi (MQP,MAÇQ, mitral stenoz), 11 qadında qalxanabənzər vəzin  patologiyası qeyd olunmuşdur. 28 qadında emosional və fiziki diskomfort aşkarlanıb, sedativ terapiya təyin olunub.21 haldа ürək ritminin pozğunluğu hal-hazırki hamiləlik zamanı qeydə alınmış və bunların 11-də ürək ritminin pozğunluğunun “ ağırlaşması”, 8 nəfərdə taxikardiya tutmalarının tezləşməsi, 3 nəfərdə isə dəqiqədə ekstrasistolik tutmaların sayının artması müşahidə olunmuşdur. Ümumiyyətlə klinik anamnestik müayinə  zamanı aşkarlanmışdır ki, ürək ritminin pozğunluğu olan uşaqların analarında hamiləlik dövründə əksərən ürək damar və sinir sistemi tərəfindən müəyyən pozğunluqlara rast gəlinir.

Geneoloji məlumatları təhlil edərkən aydın oldu ki, 0,8 % hallarda müayinə olunan uşaqların yaxın qohumlarında gənc yaşlarda qəfləti ölüm hallarına, 22% halda müxtəlif növ ürək ritminin pozğunluqlarına rast gəlinmişdir. Ümumilikdə müayinəyə cəlb olunmuş uşaqların 47%-də vegetativ damar distoniyası, 34,16%-də presinkopeal, 21,6%-də sinkopeal tutmalar, 32,0%-də ürək döyünmə, 45%- də kardialgiya, 35,8%-də ürək döyüntüsündə labillik, 2,1%-də qöş qəfəsində ağrı, 7%-də  cinsi inkişafin ləngiməsi, 57,0%-də nəqliyyatda narahatlıq, 9,1%- də sayıqlama, 4,0%- də kəkələmə, 5%- də tiklər, 5,8%- də yuxuda gəzmə hallarına təsadüf edilmişdir.

Ürək ritminin ekstrasistolik pozğunluğu olan uşaqlarda auskultasiya zamanı 58 nəfərdə (79,45%) əsasən ürəyin əsasında olmaqla kiçik intensivlikli sistolik küy, 15 nəfərdə (20,55%) isə sistolik “çırtma” eşidilirdi. Müayinə zamanı eşidilən küy funksional xarakter daşıyırdı.

Ürək ritminin pozğunluqları arasında supraventrikulyar ekstrasistoliyalar yüngül  və qənaətbəxş gedişli heteretrop aritmiyalara aiddir. Prosesin yüngül gedişli olması uşaqlarda xarakter şikayətlərin olmaması və qeyri – spesifikliyi ilə səciy-yələnirdi. Müayinəyə cəlb olunmuş supraventrikulyar ekstrasistolioyalı uşaqların 13 (5 nəfər 6-10 yaş, 8 nəfər 11-17 yaş) nəfərində ürək ritminin pozğunluğu profilaktik müayinə zamanı aşkarlanmışdır. Digər uşaqlarda isə nadir hallarda müşahidə olunan halsızlıq, müvəqqəti xarakter daşıyan emosional labillik, başgicəllənmə və tez-tez baş ağrıları qeyd olunurdu. Bu səpgi əlamətlər ədəbiyyat mənbələrində öz təsdiqini tapmışdır [4, 9]. Tədqiq olunan supraventrikulyar ekstrasistolioyalı uşaqlarda ürəyin sərhədlərində, digər klinink qruplarla müqayisədə nəzərə çarpan dəyişiklik qeyd olunmurdu. Ürək döyüntrülərinin təhlili zamanı nəbzin sayı 1 dəqiqədə orta hesabla, 6 - 10 yaşlılarda 98,2±1,57, 11-17 yaşlılarda isə 71,3±1,26 olmuşdur. EKQ müayinə zamanı supraventrikulyar ekstrasistolioyalı uşaqların 60,9 % - də (14 nəfər) bigimeniya, 39,1%-də (9 nəfər) trigimeniya qeyd olunmuşdur. Mədəcik ekstrasistoliyası olan uşaqlarda 13,5% hallarda böyük uşaqlar ürək döyüntüsündə “labillik”, “qeyri-stabillik”, “ritmin itməsi” hissiyatından şikayətlənmişdr. Digər simptomlar arasında daha çox rast gəlinən astenovegetativ xarakterli şikayətlər, vegetativ sinir sisteminin simpatik və ya parasimpatik şöbəsinin disfunksiyası ilə əlaqələndirilə bilər. Presinkopeal və sinkopeal tutmalar, tez yorulma, yuxunun pozulması, baş ağrıları, qəfləti zəiflik tutmaları, baş gicəllənmə, kardialgiya, nəqliyyatdan istifadə etdikdə diskomfort kimi narahatlıqlar üstünlük təşkil etmişdir. Ədəbiyyat araşdırmalarından məlum olur ki, mədəcik ekstrasistoliyaları zamanı presinkopeal və sinkopeal tutmaların meydana çıxmasının əsas səbəbi baş beyinə gələn qanın axın sürətinın azalması və EKQ müayinəsi zamanı QT intervalının davam etmə müddətindən asılı olaraq təzahür edir [2]. Bu klinink qrupa daxil edilmiş uşaqlarda ürək döyüntülərinin sayı 1 dəqiqədə orta hesabla, kiçik məktəb yaşlılarda 97,0 ±1,09, böyük məktəb yaşlılarda isə 78,8 ±0,75 olmuşdur.

Qeyri - paroksizmal taxikardiyalar ürək ritminin pozğunluqlarının yayılmış formalarından biridir. Ekstarsistoliyalar və paroksizmal taxikardiyadan sonra üçüncü yeri tumasına baxmayaraq ciddi hemodinamik pozğunluqlara, miokardın aritmogen disfunksiyasına və aritmogen kardiomiopatiyanın inkişafına səbəb olduğuna görə həyati təhlükəli aritmiyalara aid edilir [3, 7]. Tədqiqata 47 nəfər (39%) qeyri paroksizmal taxikardiyalı uşaq cəlb olunmuşdur. Müayinə edilən qeyri - paroksizmal taxikardiyalı uşaqların hamısı aktiv həyat tərzi keşirirdilər. Kiçik yaş qrupuna daxil olan xəstələrdə aydın nəzərə çarpan simptomatika müşahidə olunmasa da, bu uşaqlarda motor və nitq inkişafının nisbətən ləngiməsi, kollektivdə adaptasiya pozğunluqları üstünlük təşkil etmişdir. Böyük yaş qrupuna daxil edilmiş uşaqlarda astenik bədən quruluşu, fiziki inkişafın nisbətən ləngiməsi, emosional labillik və astenovegetativ xarakterli qeyri - spesifik şikayətlər qeyd olunurdu. Şikayətlər tez yorulma, yuxu pozğunluğu, baş ağrıları, qəfləti zəiflik tutmaları, kardialgiya kimi özünü göstərirdi. Ümumilikdə qeyri - paroksizmal taxikardiyalı uşaqlarda klinik əlamətlərin təhlil zamanı 18 uşaqda (38,2% ) tezyorulma və zəiflik, 8 (17,0% ) uşaqdakardialgiya, 15 (32,6 %) uşaqda ürək döyünməsi, 13 (27,7% ) uşaqda fiziki yük zamanı təngənəfəslik, 11 (23,4% ) uşaqda hiperventilyasiyon sindromu, 14 nəfərdə baş gicəllənmə, 5 nəfərdə qısamüddətli bayılma aşkar edilmişdir. Ürək döyüntülərinin təhlil zamanı 6-10 yaşlılarda nəbzin sayı qruplarda orta hesabla 1 dəqiqədə 128,5±1,88, 11 - 17 yaşlılarda isə 114,6±1,12 olmuşdur və xəstələrin şikayətləri ürək döyüntülərinin sayından asılı olaraq təzahür etmişdir.

Obyektiv müayinə zamanı 6 nəfərdə boyun venalarında pulsasiyanın güclənməsi müşahidə olunmuşdur. Auskultasiyada 28 xəstədə V nöqtədə zəif intensivlikli sistolik küy eşidilmişdir.

Müayinəyə cəlb olunmuş uşaqlarda antropometrik göstəricilərin təhlili zamanı müəyyən olunmuşdur ki, fiziki inkişaf göstəriciləri ürək ritminin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq müxətlif dərəcədə təzahür etmişdir. Fiziki inkişaf göstəricilərinin somatotipə görə təhlili zamanı , hər 3 klinik qrupda mezasom tipin üstünlük təşkil etməsi qeyd olunmuşdur. Belə ki, 75 nəfərdə (62,5%) mezasom, 27 nəfərdə (22,5%) makrosom, 18 nəfərdə (15,0 %) mikrosom tip aşkarlanmışdır. Mezasom tip klinik qrupların hamısında, makrosom və mikrosom tip isə ekstrasistoliyalar zamanı üstünlük təşkil edirdi. Fiziki inkişaf göstəricilərinin ləngiməsi müşahidə olunan uşaqlarda daha çox ürək nahiyəsində ağrı, ürək döyüntüsünü hiss etmək, ürəyin işində “fasilə”, makrosomal tip uşaqlarda vegetativ disfunksiya əlamətləri, şikayətləri üstün olmuşdur. Mezasomal tip uşaqlarda isə həm vaqotonik, həm simpotikotonik, həm də qarışıq tip şikayətlərə rast gəlinirdi.Xəstələrdə klinik əlamətlərin təhlili zamanı müxtəlif fenotipik əlamətlər müşahidə olunmuşdur. 12 xəstədə qulaq seyvanının anomaliyası, 5 xəstədə dəri anomaliyası, 6 xəstədə ətrafların mikroanomaliyası, 6 xəstədə döş qəfəsinin  deformasiyası, 4 xəstədə skolioz aşkarlanıb.

Beləliklə, aparılan tədqiqatın nəticələri göstərir ki, ürək ritminin pozğunluqları çox zaman simptomsuz keçir və adətən təsadüfi müayinə zamanı aşkarlanır. Aritmiyalar zamanı klinik olaraq vegetativ disfunksiya əlamətləri üstünlük təşkil edir. Taxikardiyalarla müqayisədə heterotop aritmiyalar zamanı, xüsusilə də mədəcik ekstrasistoliyalarında kardioloji xarakterli şikayətlərə daha çox rast gəlinir.Ürək ritminin pozğunluqlarının klinik əlamətlərinin təhlili, müxtəlif növ ritm pozğunluqları zamanı əlamətlərin polimorfizminin mövcudluğunu əks etdirir və bunların müalicə prinsiplərinin təyin olunmasında nəzərə alınması vacib şərtlərdən biridir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Чернышев А. Идиопатические желудочковые аритмии у детей и подростков: клинико – функциональная характеристика и результаты лечения. Автореф.дис. канд. мед.наук. Томск. 2011.
2.Зафираки В. К., Канорский С.Г. Влияние желудочковой экстрасистолии на церебральную гемодинамику. // Вестник аритмологии. 2004. №37 с. 46-48.
3.Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Сыркин А.Л. Длительное катамнестическое наблюдение естественного клинического течения и отдаленный прогноз непароксизмальных (хронических) суправентрикулярных тахикардией, манифестировавших в детском возрасте. // Вестник аритмологии. 2005, № 39,с.10-17.
4.Беляева Л.М. Педиатрия. Курс лекций. 2011 стр.132-142
5.Школьникова М.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В. Тахикардия у детей первого года жизни. // Педиатрия. 2012. Том 91. №3 с. 90-98.
6.Галактионова М.Ю. Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей( клинико – социальные проблемы). Автореф.дис.докторамед.наук. Красноярск. 2007.
7.Нагорная Н.В., Мустафина А.А. Тахикардия как одна из актуальных проблем детской кардилогии. // Child Health. 2007. №6
8.Котлукова Н.П., Хузина О.М., Немировский В.Б., Матюнина Е.А. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости. //Педиатрия. 2007, Том 86. №2. С 5-12
9.Педиатрия. Национальное руководства. Том 2. Стр. 227-254. 2009