ARTERİAL HİPERTONİYA, ÜRƏYİN İŞEMİK XƏSTƏLİYİ VƏ YANAŞI OLARAQ II TİP ŞƏKƏRLİ DİABETİ OLAN PASİYENTLƏRDƏ 6 AYLIQ MÜALİCƏ FONUNDA ÜRƏK RİTMİNİN VARİABELLİYİNİN MÜQAYİSƏLİ ÖYRƏNİLMƏSİ

13-06-2018

Açar sözlər: ürək ritminin variabelliyi, arterial hipertenziya, ürəyin işemik xəstəliyi, şəkərli diabet, simpatik və parasimpatik tonus.

Hipertoniya xəstəliyi (HX) olan pasiyentlərdə ürək ritminin variabelliyinin (ÜRV) tez-tez dəyişir. ÜRV – i ürək yıgılmalarının tsikli zamanı RR intervallarının dəyişməsidir [1,2,3].           Son illər müəyyən olunmuşdur ki, ürəyin işemik xəstəliyinin (ÜİX) patogenezi miokardın koronar yataqlarının və neyro-humoral requlyasiyanın vəziyyətinin zədələnməsi ilə müəyyənləşdirilir [4]. ÜRV - nin öyrənilməsi göstərmişdir ki, neyro - humoral requlyasiya ritm dəyişikliyinin statistik xarakteristikasını müəyyənləşdirir. VSS - nin parasimpatik sahəsi ürək ritminin yüksək tezlik diapazonu göstəricilərinə dolayı yolla təsir edir. Aşagı tezlik diapazonu isə daha çox simpatik tonus və humoral təsirlə xarakterizə olunur [5].

Ümümdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) ekspertlərinə görə hal-hazırda dünyada 100 mly. Insan II tip şəkərli diabetdən (ŞD) əziyyət çəkir (Салтыков Б. Б., Пауков В. С., 2002). İnkişaf etmiş ölkələrdə   ŞD get - gedə daha çox yayılır, ən çox da 2 - ci tip ŞD hesabına. 2 - ci tip ŞD üçün hədəf orqanlarının zədələnməsi ilə arterial təzyiq (AT) inkişaf etdikdə VSS - nin pozulması xarakterikdir. Bu da ürək - damar sistemində vegetativ regulyasiyanın pozulmasına gətirib çıxarır və ürəyin diabetik avtonom neyropatiyası adlanır.

Məlumdur ki, simpatik və parasimpatik sinir sisteminin (SSS və PSS) tonusunun dəyişməsi uzun müddətli EKQ yazısı zamanı (5 dəqiqədən 24 saata qədər) sinus ritminin onun orta tezliyindən bir qədər kənara meylliyi ilə müşahidə olunur. Bu cür periodik yerdəyişmələr ÜRV adını almışdır.

Tədqiqatın məqsədi:  – AH, ÜİX və yanaşı olaraq 2 – ci tip ŞD olan xəstələrdə ÜRV-nin nəticələri əsasında aparılan müalicənin effektivliyinin artırılması.

Tədqiqatın material və metodları: Tədqiqata 82 xəstə (34 qadın və 48 kişi, orta yaş həddi 56.7±1.6) daxil edilmişdir. Bunlardan 24 nəfər yalnız AH-lı xəstələr (І və ІІ dərəcə  AH [Hipertoniya üzrə Avropa Cəmiyyətinin və Avropa Kardioloqları Cəmiyyətinin 2007-ci il tövsiyələrinə əsasən], I qrup), 43 nəfər AH+ÜİX ([І və ІІ fs gərginlik stenokardiyalı, o cümlədən kəskin koronar sindromlu (KKS), I və II fs ürək çatmamazlıgı (ÜÇ) (NYHA tədqiqatına əsasən) olan xəstələr, ÜST 1999], II qrup), 15 nəfər AH+ÜİX+II tip ŞD (III qrup) olmuş və onlar müalicədən əvvəl 3 qrupa, müalicədən sonra isə 2 qrupa bölünmüşlər:

Müalicədən əvvəl: I qrup – AH ilə olan xəstələr (n=24)

II qrup – AH+ÜİX olan xəstələr (n=43)

III qrup – AH+ÜİX+II tip ŞD olan xəsətlər (n=15)

Müalicədən sonra: I qrup – AH ilə olan xəstələr (n=24). Bu qrupdakı pasiyentlərə perindopril (Prestarium, Servier).

II qrup – AH+ÜİX olan xəstələr (n=43)

II qrup xəstələr də müalicədən sonra 2 qrupa bölünmüşdür:

II. a. Yalnız standart müalicə  (antiaqreqant, ß – blokator, statin, antianginal, kalsium antoqanistləri, antikoaqulyant, diuretik, antiaritmik) alan AH və ÜİX olan xəsətələr. Bu qrupda perindopril təyin edilməmişdir.

II. b. Standart müalicə ilə yanaşı perindopril və amlodipin (Prestrans, Servier) alan AHvə ÜİX olan xəsətələr.

Bizim tədqiqatımızda III qrupa daxil olan pasiyentlərdə yanaşı olaraq ŞD olduğuna görə müalicədən sonra bu qrupda hər hansı preparatı kəsmək mümkün olmadığı üçün yalnız müalicəyə qədər qruplar arasında ÜRV müqayisəli oyrənilmişdir.

Bütün müayinə olunanlar ürək-damar sisteminin klinik-instrumental müayinələrindən keçirilmişdir. Onlara 12 standart aparmada EKQ çəkilmiş, qanın ümumi və biokimyəvi analizləri aparılmış, exokardioqrafiya (ExoKQ) edilmişdir. ÜRV-nin (zaman və spektral göstəricilərinin) öyrənilməsi “ECG pro Holter” cihazının köməyi ilə elektrokardioqramın sutkalıq Holter monitorinqi vasitəsilə olunmuşdur. arterial təzyiq oturaq vəziyyətdə əvvəl sol, sonra sag qolda ölçülmüşdür. Əgər arterial təzyiqin səviyyəsi hər iki qolda müxtəlif olmuşdursa, onda ən yüksək olanı qeyd olunmuşdur. AT 2 dəfə, lazım gəldikdə isə 3 – cü dəfə də ölçülmüşdür. Sistolik arterial təzyiqin 130 mm.c.süt. və diastolik arterial təzyiqin 80 mm.c.süt. – dan çox olması patoloji meyar kimi qəbul edilmişdir.

Qanda qlükozanın səviyyəsi səhər ac qarına venoz qandan götürülməklə təyin edilmişdir və şəkərin səviyyəsi 6.6 mmol – dan çox olduqda artıq patologiyaya aid edilmişdir. Bütün müayinə olunanlarda lipid spektri (triqliseridlər (TQ), ümumi xolesterin (ÜX), yuxarı sıxlıqlı lipoproteidli xolesterin (YSLP XS), aşağı sıxlıqlı lipoproteidli xolesterin (ASLP XS), biokimyəvi analizlər) qanın səhər ac qarına dirsək venasından götürülməklə “Stat Fax” (Amerika) aparatında təyin edilmişdir. Belə ki, qanda ÜX 5.5 mmol, TQ 1.9 mmol, ASLP 3.5 mmol, Aİ 4 – dən yuxarı olduqda və YSLP 1.1 mmol – dan az olduqda patologiya hesab olunmuşdur. Çox aşağı sıxlıqlı lipoproteidli xolesterin (ÇASLP XS) və aterogen indeksi (Aİ) isə Fridvald metodu ilə hesablanmışdır. Holter müayinə üsulu zamanı ürək ritminin variabelliyinin aşağıdakı göstəriciləri təyin ediləcək:

Ürək ritminin variabelliyinin zaman göstəricilərindən:

SDNN (standart deviation) – NN intervalının standart dəyişməsi. Dəyişikliyi bütövlükdə xarakterizə edir. ÜRD - nin cəmini göstərir. N = 141 ± 39.

 iSADNN (standart deviation of all mean 5 – minute normal sinus intervals over 24 hours) – normal  intervalların orta göstəricilərinin standart dəyişməsi. Ürəyə simpatik təsiri xarakterizə edir. N =127±35.

rMSSD (square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent normal RR intervals) – RR intervalları arasındakı kvadratların orta cəminin kvadrat kökü. Dəyişikliyin yüksək tezlik (HF) komponentinin qiymətləndirilməsi. Ürəyə parasimpatik təsiri xarakterizə edir. N = 27±12.

pNN50 (persantage of successive intervals differening by more than 50 ms) – müşayiət olunan intervalların faizi 50 ms aşanlar arasındakı fərq. Ürəyə parasimpatik təsiri xarakterizə edir. N = 10%.

Ürək ritminin variabelliyinin spektral parametrlərindən:

TP – dəyişikliyi ümumilikdə xarakterizə edir. Spektrin ümumi göstəricisi, ms². Bu göstərici diapazonu 0.003 – 0.4 hs. SDNN kimi fizioloji məna daşıyır. Ürək ritminə vegetativ təsirin aktivlik cəmini göstərir. N=3466±1018 ms².

HF (High Frequency) – yüksək tezlikli diapazon göstəricisi, ms². ÜYS 0.15 – 0.4 hs tezlikdə dəyişir. Bu diapazonda göstəricilər əsasən tənəffüs hərəkətləri ilə əlaqədardır və ürəyə parasimpatik təsirləri xarakterizə edir. Tənəffüs hərəkətlərinin tezliyinin artması, soyuğun təsiri zamanı HF – in artması müşahıdə edilir. N = 975 ± 203 ms².

LF (Low Frequency) – aşağı tezlik diapazonu göstəricisi, ms². 0.04 – 0.15 hs – ürəyə simpatik təsirləri göstərir. N = 1170 ± 416 ms².

VLF (Very Low Frequency) – çox aşağı tezlik diapazonu göstəricisi, ms². 0.003 – 0.04 hs –  əsasən renin – angiotenzin – aldosteron sistemi, katexolaminlərin plazmada konsentrasiyası, termorequlyasiya sistemi və s. özündə əks etdirir.

LF/HF – simpatiko – parasimpatik balansı göstərir.  N = 1.5 – 2.0.

LF_nu – N = 54 ± 4.

HF_nu – N = 29 ± 3.

Tədqiqata daxil olmayan meyarlar: 1.75 yaşdan yuxarı olan xəstələr; 2. Kəskin miokard infarktı; 3. Bədxassəli aritmiyalı xəstələr; 4. III – IV funksional sinifdən (FS) olan gərginlik stenokardiyalı xəstələr; 5. III – IV FS ürək çatmamazlıgı (ÜÇ) olan xəstələr.

        Göstəricilərin statistik təhlili STATİSTİKA-7 proqramı vasitəsilə aparılmışdır. Qruplarda göstəricilər arasındakı fərqi müəyyən etmək üçün qeyri – parametrik üsuldan – Uilkokson (Manna - Uitni) meyarından (U) istifadə olunmuşdur.

Nəticə və müzakirələr:   AH və ÜİX olan pasiyentlərdə ÜRV göstəricilərinin müalicədən sonra dəyişməsi cədvəl 1 və 2-də, həmçinin bu xəstələrdə ürək ritminin variabellik  göstəricilərinin müalicədən əvvəl və sonra müqayisəsi aşagıdakı şəkildə göstərilmişdir.

Cədvəl  № 1.

Standart müalicə ilə yanaşı perindopril alan arterial hipertoniya və ürəyin işemik xəstəliyi olan xəstələrdə ürək ritminin variabellik göstəricilərinin zaman  sahəsinin müalicədən sonra müqayisəsi

Zaman göstəriciləri	Müalicədən əvvəl (n=20)	Müalicədən 1 ay sonra (n=20)	Müalicədən 3 ay sonra (n=20)	Müalicədən 6 ay sonra (n=20)
SDNN	104.5 ± 5.7 (36-141)	115.6 ± 3.9 (84-138)	112.6 ± 3.6                  (87 – 137)	130.4 ± 3.1 ###               (109 – 157)
iSDANN	85.1 ± 5.3 (35-125)	89.8 ± 3.1 (54-115)	100.7 ± 3.6  #                       (65 – 124)	114.2 ± 2.1 ###                 (96 – 129)
iSDNN	43.9 ± 3.2 (10-67)	44.5 ± 3.1 (24-82)	51.5 ± 3.0                           (32 – 78)	52.1 ± 2.6                    (32 – 70)
rMSSD	28.2 ± 2.8 (11-66)	27.6 ± 3.3 (12-66)	32.6 ± 2.6    (19 – 64)	29.8 ± 2.3                  (20 – 59)
pNN50, %	6.96 ± 1.44 (0.38-23.89)	8.04 ± 1.26 (0.72-20.86)	8.83 ± 0.91              (2.87 – 17.03)	11.53 ± 0.53 ##             (8.36 – 15.69)

P₀  – müalicədən əvvəl göstəricilərin statistikası,

### – P<0.001; ## – P<0.01; # – P

Bundan başqa simpatik göstəricilərdən olan LF – 32.6% (P<0.05) və LF% – 19.7% arzu olunduğu kimi kiçilmişdir. Daha sonra cədvəllərdən də göründüyü kimi 6 aylıq müalicə zamanı ürəyə parasimpatik təsirləri xarakterizə edən HF_nu və ürəyə simpatik təsirləri xarakterizə edən LF_nu qeyri dürüstlüklə dəyişmişdir. II a. qrupun 6 aylıq müalicəsi zamanı tam fərqli nəticələr əldə olunmuşdur. Belə ki, 1 aylıq müalicədən sonra ÜRV – nin zaman göstəricilərindən dəyişikliyi bütövlükdə xarakterizə edən SDNN – nin və normal  intervalların orta göstəricilərinin standart dəyişməsi olan iSDANN – nin müayinə olunanların çoxunda normadan aşağı olmasına baxmayaraq [SDNN üçün 15 xəstə (p=75.0±9.7), iSDANN üçün isə 20 xəstə (p=100.0±0.0)] ÜRV – nin cəmini göstərən SDNN 5 pasiyentdə norma daxilində dəyişmişdir (p=25.0±9.7). Digər zaman göstəricilərindən dəyişikliyi bütövlükdə xarakterizə edən iSDNN 13 xəstədə normadan aşağı olsa da (p=65.010.7) bu göstərici 6 pasiyentdə norma daxilində (p=30.0±10.2) və 1 xəstədə normadan yuxarı olmuşdur (p=5.0±4.9).

Şəkil.  Arterial hipertoniya və ürəyin işemik xəstəliyi olan xəstələrdə ürək ritminin variabellik  göstəricilərinin müalicədən əvvəl və sonra müqayisəsi

Həmçinin ürəyə parasimpatik təsiri xarakterizə edən rMSSD və pNN50 – nin müayinə olunanların çox hissəsində norma daxilində olmasına baxmayaraq [rMSSD üçün 11 pasiyent (p=55.0±11.1) və pNN50 üçün 10 pasiyent (p=50.0±11.2)] bu göstəricilərdən 9 xəstədə rMSSD – nin (p=45.0±11.1) və 10 şəxsdə pNN50 – nin (p=50.0±11.2) normadan aşağı olması müşahidə edilmişdir.

ÜRV – nin spektral göstəricilərindən SDNN kimi fizioloji məna daşıyan TP 15 pasiyentdə norma daxilində dəyişsə də (p=75.0±9.7) 5 xəstədə bu göstərici normadan yüksək olmuşdur (p=25.0±9.7). 

Beləliklə, müalicədən sonra standart müalicə ilə yanaşı perindopril və amlodipin alan AH və ÜİX olan pasiyentlərdə ürək ritminin variabelliyinin zaman və spektral sahələrində müalicədən əvvəlki göstəriciləri ilə müqayisədə dürüst olaraq yaxşılaşma müşahidə olunmuşdur. Bütün bunlardan belə nəticəyə gəlmək olar ki, aparılan müasir medikamentoz müalicə ürək ritminin variabelliyinə öz müsbət təsirini göstərmişdir. Lakin perindopril fonunda renin – angiotenzin – aldosteron sistemini, katexolaminlərin plazmada konsentrasi-yasını özündə əks etdirən çox aşağı tezlik diapazonu göstəricisi olan  VLF% və VLF – in artması xoşagəlməz hal olaraq qalır və bu onu göstərir ki, perindopril qanda reninin səviyyəsini artırır. Lakin buna baxmayaraq cədvəllərdən və diaqramdan da göründüyü kimi ümumilikdə perindopril həm mono – , həm də kombinəolunmuş halda standart müalicəyə əlavə olunduqda ürək ritminin variabelliyinə çox müsbət təsir göstərir.

Cədvəl № 2.

Standart müalicə ilə yanaşı perindopril alan arterial hipertoniya və ürəyin işemik xəstəliyi olan xəstələrdə ürək ritminin variabellik göstəricilərinin  spektral sahəsinin müalicədən sonra müqayisəsi

Spektral göstəricilər		Müalicədən əvvəl (n=20)	Müalicədən 1 ay sonra (n=20)	Müalicədən 3 ay sonra (n=20)	Müalicədən 6 ay  sonra (n=20)
TP		12426.6 ± 736.4 (7832 – 22592)	12023.8 ± 270.4 (9895 – 14393)	11187.5 ± 422.3      (7434 – 16525)	10383.3±308.0#     (7349 – 14101)
VLF, ms2		10865.8 ± 723.7 (5590 – 22114)	10385.2 ± 301.5 (7733-12589)	9511.7 ± 411.0  (5087 – 13036)	8595.8 ± 302.6##   (5003 – 9943)
LF, ms2		856.0±117.9           (322 – 2752)	700.9 ± 56.6 (310 – 1147)	631.8 ± 49.3 (298 – 983)	577.2±48.0#             (214 – 918)
HF, ms2		704.9±153.9        (156 – 3154)	937.8 ± 145.2 (248 – 3220)	1040.1 ± 139.7 (371 – 3286)	1210.4±127.2# (659 – 3369)
LF/HF		1.69 ± 0.16 (0.503-3.306)	1.63 ± 0.21 (0.515-3.866)	1.46 ± 0.17       (0.585 – 3.662)	1.62 ± 0.12            (0.739 – 2.78)
VLF, %		87.0 ± 1.8 (70.74 – 97.88)	86.3 ± 1.4 (70.2 – 95.06)	84.7± 1.5         (68.43 – 94.05)	82.6 ± 1.4               (68.08 – 89.93)
LF, %		7.07 ± 0.76 (1.425 – 13.63)	5.93 ± 0.53 (2.403 – 11.29)	5.82 ± 0.53 (2.269 – 9.821)	5.68± 0.52              (1.933 – 9.628)
HF, %		5.91 ± 1.11 (0.69 – 18.17)	7.77 ± 1.06 (1.873 – 22.37)	9.45±1.12#       (3.615 – 21.82)	11.73±1.08###              (6.739 – 23.89)
HF,nu	31.5±1.4    (22.96 – 40.98)		33.5±2.2      (18.9 – 53.9)	34.0±1.7     (19.06 – 44.65)	34.3±2.0                 (18.65 – 48.91)
LF,nu	50.2±2.2        (27.09 – 65.6)		48.3±2.9    (25.17 – 72.11)	48.1±1.8      (30.28 – 63.84)	44.6±2.4                 (26.14 – 69.8)

P₀  – müalicədən əvvəl göstəricilərin statistikası,

### – P<0.001; ## – P<0.01; # – P

Nəticə.

AH-lı xəstələrdə perindoprillə 6 aylıq müalicə müddətində ÜRV-nin zaman göstəriciləri normaya yaxınlaşmışdır. Spektral göstəricilərdən VLF (p<0.001) dürüst olaraq yüksəlmişdir. Simpatik sahə dürüstlüklə azalmış, parasimpatik sahə isə artmışdır (p<0.001).  Standart müalicə ilə yanaşı perindopril alan AH və ÜİX olan pasiyentlərdə VLF (p<0.001) dürüstlüklə artmışdır. Standart müalicə ilə yanaşı perindopril və amlodipin alan AHvə ÜİX olan pasiyentlərdə 6 aylıq müalicə müddətində ÜRV göstəriciləri normaya yaxınlaşmış, VLF dürüst olaraq azalmışdır (p<0.001). Eyni zamanda simpatik göstəricilər kiçilmiş, parasimpatik sahə isə artmışdır.   

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Алиметов С.Н., Азизов В.А., Курбанова Х.И. Современное представление о роли диастолической дисфункции левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Saglamlıq 2007. №6. S. 146 – 150.    

2. Алиметов С.Н., Салимов С.М., Исазаде Д.Г. Современное аспекты лечения хронической сердечной недостаточности // Saglamlıq 2004. №4. S. 91 – 93.

3. Baxşəliyev A.B., Daşdəmirov R.L., Abbasov V.G.  Metabolik sindromlu xəstələrin klinik xarakteristikası // Saglamlıq 2006. №8. S. 197 – 199.

4. Əzizov V.Ə. Azərbaycan populyasiyasında ürəyin işemik xəstəliyi fonunda fövqəladə təhlükə amillərinin xüsusiyyətləri // Saglamlıq jurnalı 2008. №10. S. 97 – 101.

5. . F. Mustafaoglu “Klinik kardiologiya”  Bakı 2001. S 54 – 68.