SAĞLAMLIQ

SİNUS LİFTİNQ ZAMANI İSTİFADƏ OLUNAN OSTEOPLASTİK MATERİALLARIN EFFEKTİVLİYİ

15-02-2018

Son illər stomаtologiya və üz-çənə cərrahiyəsi sahələrində  qısa müddətdə xeyli müsbət nəticələr əldə olunsa da dental implantasiya zamanı sümük kütləsinin çatışmazlığı problemi aktual olaraq qalır. Tarixən bu problemin həlli üçün bir sıra üsullar tətbiq olunmuşdur. Dental imlantların maksilyar sinusdan yan keçməklə (subantral) yerləşdirilməsi, subperiostal implantlardan istifadə olunması seqmentar osteotomiya, sümük bloklari ilə onley və inley plastika metodları işlənilib hazırlanmışdır (1,2,3). Lakin bu üsulların özünün də bir sıra çatışmazlığı mövcuddur. Məsələn, sinus liftinq əməliyyatından yan keçmək cəhdləri əksər hallarda vertikal sümük həcminin yetərsiz, implantların qısa və körpüşəkilli konstruksiyaların çox uzun olması səbəbindən implantların qeyri stabil olmasi ilə nəticələnmişdir.

İmplantların stabilliyi sümüyün optimal hündürlüyündən və en ölçülərindən asılıdır (4,5,6). Üst çənə posterior sümük toxumasının atrofiyası nəticəsində alveolyar sümük həcminin azalması və maksilyar sinusun selikli qişasının (Şnayder membranı) perforasiyası halları implantasiyanın tətbiqi imkanlarını xeyli azaldır (1,7,8). Problemin həlli müxtəlif metodlarla aradan qaldırılır. Bu metodlardan biri açıq və qapalı sinus liftinq əməliyyatıdır.

Sinus liftinq əməliyyatının aparılmasının əsas məqsədi implantların sümük toxumasında adekvat fiksə olunması üçün optimal şəraitin yaradılmasıdır. Çünki, implantın maksilyar sinusu perforasiya etməsi zamanı ağız boşluğu və sinus boşluğu arasında irinli oroantral fistul yarana bilər ki bu, da implantın çıxarılmasına, maksilyar sinusda radikal əməliyyatların aparılmasına, həmçinin  sinus mukozasının tamamilə çıxarılması üçün cərrahi müdaxilənin aparılmasına zərurət yarada bilər(9,10).

Müxtəlif səbəblərdən üst çənənin alveolyar çıxıntısının atrofiyası hallarında sümük çatışmazlığı problemini həll etmək üçün  bir sıra təbii və süni osteoplastik materiallardan istifadə olunur. Mənşəyinə görə osteoplastik materialları 4 əsas qruplara bölünür. 1)Autogen materiallar – donor olaraq insanın öz sümüyündən istifadə olunur, 2)Allogen materiallar – donor olaraq başqa adamın sümüyündən istifadə olunur, 3) Ksenogen materiallar – donor olaraq heyvan sümüyündən istifadə olunur, 4) Alloplastik materiallar – donor olaraq sintetik materiallardan istifadə olunur.

Tədqiqatlar göstərdi ki auto- və allotransplantlar pasiyent üçün minimal travma ilə yerinə yetirilsədə bu metodların bir sıra çatışmazlıqları mövcuddur - sümük materialının məhdud olması, müxtəlif mənşəli infeksiyaları riski, donor nahiyədə hissiyatın itirilməsi və s. (9,1,7,10). Buna görə də auto- və allotransplantlara layiqli alternativ sintetik əvəzləyici  materialların  axtarışı bu gün də davam etdirilir.

Hazırda travmatologiya, ortopediya və üst çənə cərrahiyəsi sahələrində sümük çatışmazlığı problemini həll etmək üçün bir sıra sintetik osteoplastik materiallardan istifadə olunur. Dental implantasiyanın sürətli inkişafı ilə əlaqədar dünyanın bir çox qabaqcıl ölkələrində kompozit osteoplastik materialların sintezi davam edir. Onların bir neçəsinin təsir xüsusiyyətləri və səmərəliliyi Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə institutunun stomotologiya və üst çənə cərrahiyyəsi  kafedrasında, ATU-nin ETM-də öyrənilmişdir.

Material və metodika Tədqiqatların əsas materialları ksenogen mənşəli osteoplastik material Gen-Os Osteobiol (İtaliya), Max resorb (Berlin), sintetik qranullaşdırılmış hidroksiapatit (Bottis), antibiotik Metronidazol və pasientin qanından alınmış PRF (Trombositlərlə zənginləşdirilmiş fibrin) olmuşdur. PRF-in əsas kütləsini fibrin təşkil edir. Onun osteogenez prosesində rolu olduqca böyükdür. Belə ki, fibrin kovalent və elektrostatik rabitələrin köməyi ilə və hətta mexaniki olaraq bir çox toxumalarla birləşə bilir. Fibrin liflər həmçinin orqanizmdə kovalent rabitələrin köməyi ilə kollagen və fibronektin X111a köməyi ilə, həmçinin GPHb/111a reseptorlarının köməyi ilə trombositlərə, meqakariositlər və fibroblastlarla birləşərək kollagenlə kompleks əmələ gətirir (17). Proteolitik fermentlərin təsirindən fibrinin parçalanması zamanı yaranan məhsullar monositlərin miqrasiyasını stimullaşdırır və onların makrofaqlara çevrilməsinə kömək edir. Stimullaşmış fibroblastlar fibrin şəbəkəyə miqrasiya edərək kollageni özündə toplayır, plazminogen aktivarorları sintez edir, fibrinin lizisinə şərait yaradaraq birləşdirici toxumanın revaskulyarizasiyasına şərait yaradır.

Tədqiqatlar 24 baş dovşanlar üzərində aparılmışdır. Təcrübə heyvanları 4 qrupa bölünmüşdür. 1-ci qrupda 6 baş dovşanda maskilyar sinus əməliyyatı aparılaraq üst çənədə laterial pəncərə açılmış, sinus boşluğunun 3/1 hissəsinə 0,5 ml PRF və 0,15-0,20 mq ksenogen osteoplastik material – Gen-Os osteobiol (İtaliya) qranulaları ilə doldurulmuşdur. İkinci qrupda 6 baş dovşanda sinus liftinq əməliyyatı aparılaraq üst çənənin laterial səthində pəncərə açılmış və sinus boşluğunun 3/1 hissəsinə 0,05 ml PRF və 0,15-0,20 mq osteoplastik material – Max resorb (Berlin) qranulaları (0,5-1,0 mm) doldurulmuşdur. Üçüncü qrupda 6 baş dovşanda sinus liftinq əməliyyatı aparılaraq sinus boşluğuna 0,05 ml PRF və 0,15-0,20 mq sintetik osteoplastik matüerial Hidroksiapatit (Bottis) qranulaları doldurulmuşdur. Dördüncü qrupda 6 baş dovşanda sinus liftinq əməliyyatı aparılaraq sinus boşluğunun 3/1 hissəsinə osteoplastik material Max resorb (Berlin) qranulaları (0,5-1,0 mm) və antibiotik – Metronidazol tozu istifadə olunmuşdur. Bütün hallarda yaraların üzəri fleplə (yara dilimi) bağlanaraq tikilmişdir.Təcrübələrin 15-ci və 30-cu günlərində təcrübə heyvanları hissə-hissə dekaputasiya olunaraq onların üst çənə sümüyünün sinus liftinq əməliyyatı aparılmış hissəsi mikroskopik tədqiqatlar üçün 10%-li formalin məhlulunda fiksə edilmişdir.Bir neçə gün sonra material yuyularaq 5%-li HCI məhlulunda dekalsinasiya edilmiş, parafin bloklar hazırlanmış, mikrotomda kəsilərək hematoksilin-eozinlə rənglənmişdir.

Tədqiqatların nəticələri Aparılan morfoloji tədqiqatlar göstərdi ki, heyvanların əməliyyat aparılan üst çənə nahiyyəsində diş ətində infeksiya və iltihabi proses baş verməmişdir. Əməliyyat steril şəraitdə və müvəffəqiyyətlə başa çatmışdır.

Histoloji tədqiqatlar göstərdi ki, ötən 15 gün ərzində bütün qruplar üzrə təcrübə heyvanlarında sinus boşluğunda reparativ osteogenez prosesi başlamışdır. Sinus boşluğuna köçürülən osteoplastik materiallar ətrafında və daxilində birləşdirici toxuma elementləri – nizamsız yerləşmiş fibrin liflər əmələ gəlmişdir.

Birinci qrup təcrübə heyanlarında sinus boşluğuna doldurulmuş ksenogen osteoplastik material – Gen-Os Mix 0,5q (İtaliya) kifayət qədər rezorbsiyaya uğramış, sıxlaşmış, bəzi yerlərində boşluqlar əmələ gəlmışdir. Sinus boşluğuna daxil edilmiş PRF tamamilə disosasiya olunmuşdur. Osteoplastik material ətrafında və daxilində yeni əmələ gəlmiş fibrin liflər görünür. Nizamsız yerləşmiş liflərin arasında zəif qan kapillyaryarı görünür .

Bu qrupa aid olan heyvanların bir hissəsi (3 baş dovşan) təcrübələrin 30-cu günü dekaputasiya olunmuş və əməliyyat aparılan çənə sümüyü hissəsi 10%-li formalində fiksə edilmişdir. Bu heyvanlarda aparılan histoloji müayinələrin nəticələri göstərdi ki, ötən 30 gün ərzində sinus boşluğuna daxil edilmiş osteoplastik material – Gen-Os Mix 0,5q (İtaliya) rezorbsiyaya uğramış, material bütövlükdə birləşdirici toxuma ilə əhatə olunmuşdur. Yeni əmələ gəlmiş fibroz toxumanın icərisində qan kapillyarları və cavan sümük toxuması elementləri görünür.

Bundan əvvəlki tədqiqatlarda Gen-Os resorb (İtaliya) qranulaları (0,5 mm) təmiz halda yəni PRF qarışığı olmadan sinus boşluğuna daxil edilmışdir. Alınmış nəticələri müqayisə etdikdə belə bir qənaətə gəlmək olur ki, osteoplastik material PRF-lə kombinə edildikdə osteogenezin başlanqıc mərhələsi, fibroblast hüceyrə-lərinin proliferasiyası nisbətən fəallaşır. Ümumiyyətlə qan plazmasından hazırlanmış PRF osteogenez prosesinə stimullaşdırıcı təsir göstərir (7,15,20).

İkinci qrupa aid olan təcrübə heyvanlarının sinus boşluğuna daxil edilmiş ksenogen osteoplastik material – Max resorb (Berlin) qranulaları (0,5-1,0 mm) ötən 15 gün ərzində kifayət qədər rezorbsiyaya uğramış, nəticədə materialın həcmi xeyli kiçilmiş, ətrafında yaranmış boşluq birləşdirici toxuma ilə dolmuşdur. Onun içərisində nizamsız yerləşmiş fibrin liflər görünür. Onların arasında zəif qan kapillyarları və fibroblast hüceyrələrinə təsadüf olunur. Sinus boşluğuna osteoplastik materialla birlikdə daxil edilmiş PRF tamamilə dissosasiyaya uğramışdır.0 Bu qrupa aid olan təcrübə heyvanlarının bir hissəsi ( 3 baş dovşan) implantasiyadan 30 gün sonra dekaputasiya edilmiş və əməliyyat aparılan çənə sümüyü fiksə edilmişdir. Fiksə edilmiş materialın histoloji təhlili göstərdi ki, ötən 30 gün ərzində PRF tamamilə sorulmuş, osteoplastik material tam rezorbsiyaya uğramış, birləşdirici toxuma yaxşı inkişaf etmiş, fibroblastların yüksək proliferasiyası müşahidə olunur  . Bəzi hallarda isə sümük lövhəciklərə rast gəlinir.

Şəkil 1. Dovşanın sinus boşluğuna osteopla-satik material-Max resorb (Berlin) + PRF daxil edikldikdən 30 gün sonra. Hematoksilin-eozin

Üçüncü qrupa aid olan təcrübə heyvan-larının sinus boşluğuna daxil edilmiş 0,05 ml PRF və sintetik osteoplastik material Hidroksi-apatit (0,15-0,20 mm) ötən 15 gün ərzində xeyli rezorbsiyaya uğramış, sinus boşluğu ilə materialı arasında birləşdirici toxuma inkişaf etmişdir. Zəif inkişaf etmiş fibrin liflər nizamsız düzülmüşdür. Onların arasında fibroblast hüceyrələri görünür. Birləşdirici toxuma hüceyrələrinin proliferasiyası əvvəlki variantlara nisbətən bir qədər zəifdir. Görünür bu Hidroksiapatitin bir qədər zəif rezorbsiya qabiliyyətinin olması ilə əlaqədardır. Sinus boşluğuna daxil edilmiş PRF-in əsas hissəsi sorulmuş və osteoplastik materialla çənə sümüyü arasında sıx əlaqə təmin edilmişdir.

Bu qrupa aid təcrübə heyvanlarının bir hissəsi (3 baş dovşan) tədqiqatların 30-cu günü dekaputasiya edildi və onların əməliyyat aparılmış çənə sümüyü 10%-li formalində fiksə edildi. Götürülmüş sümük toxumasının histoloji analizi göstərdi ki, ötən müddət ərzində sinus boşluğuna yeridilmiş sintetik osteoplastik material – rezorbsiya qabiliyyətinə malik Hidroksiapatit tamamilə rezorbsiya olaraq birləşdirici toxuma elementləri ilə əvəz olunmuşdur. Nizamlı yerləşmiş kollagen liflər arasında cavan sümük toxuması hüceyrələri görünür. Sinus boşluğuna daxil edilmiş PRF tamamilə sorulmuş, osteoplastik marerialla sümük toxuması arasında sıx əlaqə yaranmışdır.

Dördüncü qrupa aid olan təcrübə heyvanlarının sinus boşluğuna 0,05 ml PRF, 0,15-0,20 mq sintetik osteoplastik material Max resorb (Berlin) qranulaları və antibiotik Metronidazol daxil edilmişdir. Tədqiqatların 15-ci günü fiksə edilmiş sümük msterialının histoloji analizi göstərdi ki, ötən müddət ərzində sinus boşluğuna daxil edilmiş osteoplastik material kifayət qədər rezorbsiyaya uğramış, material ətrafında və daxilində birləşdirici toxuma inkişaf etmişdir. Nizamsız yerləşmiş birləşdirici toxuma lifləri arasında fibroblast hüceyrələr görünür.

Bu qrupa aid olan təcrübə heyvanlarının bir hissəsi (3 baş dovşan) implantasiyadan 30 gün sonra dekaputasiya olunmuş və üst çənənin əməliyyat aparılan hissəsi 10% -li formalin məhlulunda fiksə edilmişdir. Materialın histoloji analizi göstərdi ki, ötən 30 gün ərzində sinus boşluğundakı osteoplastik material tamanilə rezorbsiyaya uğramış və birləşdirici toxuma ilə əvəz olunmuşdur. İnkişaf etmiş kollagen liflər arasında qan kapillyarları və fibroblast hüceyrələr görünür.

Səkil 2. Dovşanın sinus boşluğuna Max resorb (Berlin) +PRF+antibiotik Metronidazol yeridildikdən 30 gün sonra. Hematoksilin-eozin.

Aparılan histoloji tədqiqatların nəticələ-rini ümumiləşdirdikdə belə bir nəticəyə gəlmək olar ki, bütün variantlarda osteoplastik materialla birlikdə sinus boşluğuna PRF-in daxil edilməsi osteogenez prosesinə stimullaşdırıcı təsir göstərməklə boşluqda birləşdirici toxuma elementlərinin inkişafına müsbət təsir göstərir. Öyrənilən osteoplastik matyeriallar əsasən rezorbsiya qabiliyyətinin olmasına görə birləşdirici toxuma elementlərinin inkişafına mane olmur. Daha yüksək rezorbsiya qabiliyyətinə malik olan ksenogen masterial Max resorb qranulaları (0,5-1,0 mm) osteokonduktiv xassələrinin nisbətən yüksək olmasına görə digərlərindən fərqlənir. Sintetik osteoplastik material Gen-Os rezorbsiya qabiliyyəti və osteokonduktiv təsirinə görə Max resorbdan geri qalmır. Lakin sintetik osteoplastik material – Hidroksiapatit qranulaları rezorbsiya qabiliyyətinə görə bir qədər zəif təsir bağışlayır.

Sinus liftinq əməliyyatlarında antibiotiklərdən istifadə olunması əməliyyatın uğurlu başa çatması üçün əlverişli şərait yaradır. Hesab edirik ki, optimal dozada müəyyən antibiotiklərin osteoplastik materiallarla birgə tətbiqi əməliyyatın uğurlu başa çatması üçün vacib amillərdən biridir. Müəyyən ekstremal şəraitlərdə, kifayət qədər sterillik gözlənilmədikdə antibiotiklərin tətbiqi əksər hallarda ciddi patoloji proseslərin yaranmasının qarşısını ala bilər. Nisbətən yüksək rezorbsiya və adsorbsiya qabiliyyətinə malik olan Max resorb (Berlin) bioloji aktiv maddələrin məqsədyönlü daşınmasında perspektiv material hesab oluna bilər.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Кулаков А.А., Королев В.М., Караян А.С., Ашуев Ж.А. Использование аутокостных трансплантатов с целью увеличения альвеолярных отростков и замещения костных дефектов челюстей при дентальной имплантации. //Стоматология 2007, 2, С.30-34.
2.Юдин Л.П., Юдин П.С. Алгоротм планирования управляемой компьютером дентальной имплантации.//Российский вестник дентальной имплантологии. 2012, 2, 26, С.52-58.
3.Бруско А.Т. Гайко Г.В., Современные представления о стадиях репаративной регенерации костной ткани при переломах. //Иестник ортопедии, травматологии и  протезирования. 2014, №2, С.5-8.
4.Анастасов А.В. Разработка методов восстановления объема костной ткани альвеолярного отростка  верхней челюсти при подготовке к дентальной имплантации . Автореферат Диссертации канд. Мед. Наук.-Новосибирск, 2002.-22с.
5.Майбородин И.В., Колесников И.С., Шевелева А.И. и др. Влияние фибринового сгустка при повреждении кости нижней челюсти в эксперименте. // Стоматология 2011, 4, С.9-12.
6.СитовА.А.Замешение дефектов челюстных костей остеопластическими материалами : автореф. Канд. Мед. Наук Москва 2012. 28с.
7.Железный С.П., Агаева Т.А., Дуденко А.А. и др. Дентальная имплантация при синус-лифтинге и остеопластике // Российский стоматологический журнал 2010, №6, С.19-20.
8.Кирилова И.А. Деминерализованный костный трансплантат как стимулятор остеогененза : современные концепции // Хирургия позвоночника. 2004. №3.-С.105-110.
9.Кубарев О.Л., Комлев В.С., Майтц М., Баринов С.М., Биоактивная композиционная керамика в системе гидроксиапатит – трикальцифосфат. // Доклады Академии наук РФ 2007. Т. 413, №3 С.360-362.
10.Павленко А.В., Димитриева Э.А., Лузин В.И. Гистологическое строение регенерата при заполнении космтногодефекта материалами easygraft и  трикальцийфосфатом //Морфология. 2011, Т. 5,№2, С.49-54.