SAĞLAMLIQ

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

06-06-2018

Açar sözlər: bətndaxili infeksiyalaşma, herpes, sitomeqalovirus, toksoplaz-moz, diaqnsotika, müalicə, profilaktika.

Ключевые слова: внутриутробные инфекции, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз, диагностика, лечение, профилактика.

Key words: intrauterine infections, herpes, cytomegalovirus, toxoplasmosis, diagnosis, treatment, prevention.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Врожденные инфекции развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. ВУИ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. [1, 2, 8, 10–14, 18].

Классификация и клинические проявления. Учитывая тот факт, что эффективное лечение инфекций, в том числе и внутриутробных, возможно только при адекватной этиотропной терапии, на практике наиболее приемлемой следует считать классификацию, построенную по этиологическому принципу. Данный подход нашел отражение в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10), рекомендованной ВОЗ и утвержденной Минздравом России (1994). В соответствии с МКБ-10, врожденные инфекции представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35–Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода». При этом в таких рубриках, как Р36 (Бактериальный сепсис новорожденного), P38 (Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него), Р39 (Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода), среди представленных нозологических форм врожденные варианты инфекции выделяют в тех случаях, если заболевание манифестирует в течение первых 3 суток жизни.

Лабораторная диагностика. Отсутствие специфических симптомов и однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывают необходимость своевременного использования специальных лабораторных методов, направленных на достоверную верификацию этиологии ВУИ. K прямым методам диагностики относятся классические микробиологические методики (вирусологи-ческий, бактериологический), а также современные — молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-гибридизация) и иммунофлюоресценция. При помощи непрямых методов диагностики проводят выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее широко используют иммуноферментный анализ (ИФА).

Врожденнаяцитомегаловируснаяинфекция.Возбудитель Cytomegalovirus hominis— ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, подсемейства 

Betaherpesviridae. Согласно классифика-ции, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995), ЦМВ относится к группе «Human Herpesvirus-5». Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,21 до 3,0% в зависимости от типа исследуемой популяции.

При внутриутробном инфицировании ЦМВ, происходящем на ранних сроках беременности, возможны тератогенные эффекты действия вируса с развитием дис- и гипоплазии органов плода. Однако следует отметить, что по сравнению с другими вирусами (энтеровирусы, вирус краснухи и др.) ЦМВ характеризуется менее выраженным тератогенным эффектом. Врожденная ЦМВИ может протекать в клинической и субклинической формах [1–3, 6, 16, 19–22]. Симптоматические формы ЦМВИ наблюдаются редко и не превышают 10% от общего числа всех случаев внутриутробного инфицирования ЦМВ. Манифестные формы внутриутробной ЦМВИ характеризуются выраженной симптоматикой и тяжелым течением. При этом наиболее часто отмечаются желтуха, гепатоспленомегалия, поражения нервной системы, геморрагический синдром, тромбоцитопения [6, 19, 22].

Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитоме-галовирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Терапевтическая эффективность цитотекта обусловлена активной нейтрализацией вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-антителами класса IgG, содержащимися в препарате, а также активацией процессов антителозависимой цитоток-сичности.

Эффективных способов активной специфической иммунопрофилактики ЦМВИ до настоящего времени не разработано.

Врожденная и неонатальная герпетическая инфекция Термины «врожденный» и «неонатальный» герпес употребляются только примени-тельно к заболеваниям, вызванным ВПГ типов 1 и 2, хотя в настоящее время доказана возможность вертикальной трансмиссии и других представителей семейства Herpesviridae (типы 4 и 6) [3, 15, 17]. Внутриутробный и неонатальный герпес чаще вызывается ВПГ типа 2 (75% всех случаев), хотя оба типа возбудителя могут приводить к формированию схожей патологии плода и новорожденного.

Частота неонатального герпеса существенно отличается в различных регионах и в зависимости от исследуемой популяции составляет от 1,65 до 50 случаев на 100 000 населения. Несмотря на невысокую распространенность неонатального герпеса, он представляет серьезную проблему в связи с повышенным риском развития неблагоприятных исходов. Установлено, что серьезные неврологические осложнения при этом могут возникать в дальнейшем даже при назначении противовирусной терапии. Так же как и в случае ЦМВИ, неонатальная ВПГ-инфекция чаще встречается у детей, матери которых перенесли первичную инфекцию во время беременности. В тех случаях, когда женщина во время беременности переносит рекуррентную герпес-инфекцию риск антенатального инфицирования значительно ниже.

Лечение.При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется высокий риск генерализации герпетической инфекции.

Врожденная токсоплазменная инфекция.Это инфекционное заболе-вание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, который относится к типу простейших. Основным хозяином возбудителя являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (при благоприятных условиях в теплое время года — около недели) попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе человека. По данным серологических исследований, распространенность токсоплазмоза среди населения и животных разных районов мира колеблется в очень широких пределах (5–80%) [7, 10].

Лечение.Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина — 1 мг/кг (в два приема), сульфаниламидов короткого действия — 0,1 мг/кг (в три-четыре приема).

Оправдала себя схема применения лекарственных средств циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид — на 2 дня больше (7 дней); проводят три таких цикла с перерывами между ними в 7–14 дней.

По показаниям (хроническая, рецидивирующая форма при иммунодефицитном состоянии, обострении хориоретинита) такой курс терапии повторяют через 1–2 мес.

Противопаразитарный эффект препаратов ко-тримоксазола (бисептол, бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Суспензию бисептола, например, назначают детям 3–6 мес по 2,5 мл 2 раза в день, а детям 7 мес – 3 лет — по 2,5–5 мл 2 раза в день в течение 5–7 дней. Кроме того, существует бисептол в таблетках (120 мг), доза которого рассчитывается соответственно возрасту ребенка.

Спирамицин назначают в два приема в течение 10 дней при массе тела до 10 кг 2 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ; рокситромицин (рулид) — 5–8 мг/кг/сут в течение 7–10 дней.

Имеются данные об эффективности клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении); у детей в возрасте старше 8 лет может быть использован препарат тетрациклинового ряда — доксициклина моногидрат (юнидокс солютаб): в первые 2 сут 4 мг/кг на прием, затем 2 мг/кг 1 раз в день — в течение 7–8 дней. Есть рекомендации, касающиеся применения таких антикокцидийных препаратов, как аминохинол, химикокцид, однако степень их эффективности и побочные действия проверены недостаточно.

Профилактика врожденного токсоплазмоза направлена на выявление групп высокого риска — серонегативных девушек и молодых женщин, с последующим их клинико-серологическим наблюдением до и во время беременности. Кроме того, вопросы профилактики поднимаются при плановой санпросветработе. При этом особое внимание обращается на необходимость соблюдения гигиенических правил (не пробовать сырой мясной фарш при приготовлении блюд, употреблять в пищу только термически обработанное мясо, хорошо вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения и т. д.). Активная специфическая иммунопрофилактика токсоплазмоза не разработана.

Таким образом, врожденные инфекции по-прежнему остаются одними из наиболее серьезных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Разнообразная этиология и однотипность симптомов затрудняют клиническую верификацию ВУИ, чем и определяется необходимость своевременного проведения специальных исследований. При этом целенаправленное обследование на ВУИ должно проводиться у детей из группы риска по внутриутробному инфицированию и реализации врожденной инфекции. К группе риска по внутриутробному инфицированию относят новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным урологическим и гинекологическим анамнезом, патологическим течением беременности. В свою очередь, выявление у новорожденных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, тяжелое течение интра- и/или раннего неонатального периода, должны рассматриваться в качестве факторов риска реализации ВУИ. В этих случаях показано незамедлительное обследование новорожденных на ВУИ для своевременной верификации этиологии заболевания. Выбор методов обследования новорожденных детей на ВУИ должен основываться на комплексной оценке клинических и лабораторных показателей. При этом для лабораторной диагностики ВУИ оптимальным является сочетание молекулярных (ПЦР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 288 с.
2.Заплатников А. Л., Корнева М. Ю., Коровина Н. А. и др. Риск вертикального инфицирования и особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробной инфекцией//Рус. мед. журн. 2005. № 13 (1). С. 45-47.
3.Корнева М. Ю., Коровина Н. А., Заплатников А. Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей//Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. № 2. С. 48-52.
4.Кошелева, Н.Г. Зубжицкая Л.Б. Исходы беременности, иммуноморфологическое состояние плаценты после острой респираторно-вирусной инфекции, перенесенной беременной, профилактика, лечение // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – № 3. – С. 12–18.
5.Павлович, С.В. Антенатальная профилактика респираторного дистресссиндрома новорожденных // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 3. – С.81-85.
6.Скрябина В.В. Особенности клинических проявлений инфекционновоспалительного процесса у женщин с неосложненным и осложненным течением беременности // Гинекология. – 2013. – № 1. –С. 8–12.
7.Скрябина, В. В. Особенности результатов инфекционного скрининга при физиологическом и осложненном течении беременности // 12 Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 25-28 сентября 2012 г. / МЕДИ-Экспо; редкол.: Г.Т. Сухих (отв. ред.) [и др.]. – Москва, 2012. – С. 168–169
8.О.А. Пересада и др. Современная концепция невынашивания беременности: этиопатогенез, диагностика, профилактика и лечение: информ.-метод. пособие.– Минск: ДокторДизайн, 2006. – 84 с.
9.Н. Б. Кузнецова и др. Факторы риска рождения детей с внутриутробной инфекцией при преждевременных родах // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 25-28 сентября 2012 г. / МЕДИ-Экспо; редкол.: Г.Т. Сухих (отв. ред.) [и др.]. – Москва, 2012. – С.
10.Фролова, О.Г. .А. Дурасова Медико-социальные аспекты преждевременных родов / Н // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 3. – С.48- 50.
11.Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений /– СПб.: Элби СПб, 2002. – 352 с.
12.Эффективность комбинированного препарата сафоцид при лечении урогенитальных инфекций у женщин / А.М. Торчинов [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 6. – С. 56–58.
13.Ananth, C.V., Vintzileos A.M. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. – 2006. – 19. – P. 773–782
14.M. H. Yudin et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes // J Obstet Gynaecol Can. – 2009. – №31. – Р. 863–867.
15.Blidaru I.E., Stamatin M. Preterm birth – new insights on an old problem // The Journal of Preventive Medicine. – 2002. – 10. – P. 35–40. 35.
16.L. K. Smith et al. Deprivation and infection among spontaneous very preterm births // Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 110. – P. 325–329.
17.Khan, K.S. Risk screening for spontaneous preterm labour // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2007. – V. 21. - Issue 5. – P. 821–830.
18.Lambra M. M. Intrauterine infection: preterm birth and pulmonary impact / // Microbiology Australia. – 2008. – Vol. 29, № 4. – P. 217–219
19.Maloni J.A., Damato E.G. Reducing the risk for preterm birth: evidence and implications for neonatal nurses // Advances in Neonatal Care. – 2004. – Vol. 4, № 3. – P. 166–174.
20.H. Verstraelen et al. Modified classification of Gram-stained vaginal smears to predict spontaneous preterm birth: a prospective cohort study // Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol. 196, № 6. – P. 521–528.
21.Lee T. Preterm premature rupture of membranes: Risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – №188. Р. 209-213.
22.Tambor V.В et al. Proteomics and bioinformatics analysis reveal underlying pathways of infection associated histologic chorioamnionitis in pPROM // Placenta. – 2013. – Vol. 34, Issue 2. – P. 155–161.
23.Roy V. Prasad G.S., Latha K. Tocolysis with ritodrine: a comparative study in preterm labour/ // Pak J Med Sci. – 2006. – Vol. 22, № 1. – P. 64–69.
24.P.V. Ooi et al. Secondary recurrent miscarriage is associated with previous male birth // Journal of Reproductive Immunology. – 2011. – Vol. 88, № 1. – P. 38– 41.
25.Simhan H. N. Caritis S. N. Prevention of preterm delivery // N Engl J Med. – 2007. -№ 357. –Р.477-487.