SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA HİPERAKTİV SİDİKLİYİN FİZİKİ AMİLLƏRLƏ MÜALİCƏSİ

01-03-2016

Ключевые  слова: ГАМП, физические  факторы, электростимуляция, нафталановая аппликация.

Key words: overactive bladder, physical factors, electrostimulation , naphtalene application.

Giriş:  Siyimə  aktının sidik  saxlamama şəkilində pozulmaları  uşaqlar arasında ən geniş  təsadüf olunan uroloji patologiyalardan biri olub 28-36% təşkil edir. (3,5,8,12,13). Bu təkcə tibbi deyil, həm də sosial bir məsələdir. Belə ki, belə uşaqların həyat keyfiyyəti çox kəskin dəyişir, həyata adaptasiya edə bilmirlər,uşaq  bağçasında, məktəbdə, ailədə baş verən anlaşılmazlıqlar, münaqişələr çox zaman uşağın psixiki durumuna ciddi təsir göstərir, uşaq  özünə qapanır. Bundan  başqa yaddan çıxarmaq olmaz ki, aşağı sidik yollarının infeksion fəsadları nəticəsində sidiklik daxili  təzyiqin artması hesabına sidiklik-sidik xarı reflüksu (SSAR) və reflüks nefropatiyanın meydana çıxmasına gətirib çıxarır.
     Bu patoloji vəziyyətin əmələ gəlməsində vegetativ sinir sisteminin ali mərkəzinin tam kamil olmaması kimi baxıldığına görə belə uşaqlar uzun illər    nevropatoloqların və psixiatorların müayinə obyektlərinə çevrilmişdirlər.
     Müasir dövrdə aşağı sidik  yollarının urodinamikası barədə elmi araşdırmaların, yeni müayinə üsullarının tətbiqi bu məsələnin məhz  uroloqların səlahətinə aid olmasına aydınlıq gətirdi. Sübut  olunub ki, uşaqlarda sidik buraxma aktının  pozulması sinir sistemi anatomik cəhətdən tam olduğu halda onun funksional cəhətdən tam formalaşmaması hesabına sidiklikliyin fəaliyyəti üzərində nəzarəti kamil olmur və belə bir halda detruzorun və sfinkterin funksional çatmazlığı meydana çıxır ki, bu da sidiklikliyin disfunksiyası  üçün xarakterik hesab olunur.
     Uşaqlarda  siyimə  aktının   pozulmasının  ən çox  təsadüf olunan forması tormozlanmayan sidik kisəsidir.Bu patologiya məhvumu altında sidiklikliyin neyrohumoral tənzimlənməsinin təkmin olmamağı hesabına sidiklikliyin dolma  fazasında və hiperreflüksiyasında detruzorun   yığılmasının tormozlanmaması və tonusun  yüksəlməsi başa düşülür. Bu xəstəlik zamanı uşaqlarda  bütün yaşlarda xarakterik şikayət sidik  buraxma aktının pozulmasıdır. Məlum olduğu kimi uşaqlarda  sidik buraxma aktının tam  formalaşması 4-5 yaşında başa çatır. Artıq bu yaşda uşaq sidik buraxmanı, sidiklikliyin  həcminə uyğun dolmaya çağırışa (istəyə) görə həyata keçirir. Bu zaman  sidik buraxmada heç bir pozğunluq olmur və  idarə olunan olur. Başqa sözlə hətta sidik ifrazına istək olmasa belə uşaq  sidik ifraz edə bilər. (4). Bununla belə bəzən uşağın valideynləri onlarda erkən yaşlarında sidik buraxma  aktının pozulmalarını qeyd edirlər. Çox təəssüflər olsun ki, bütün yaşlarda sidik buraxma aktının pozulması məsələsinə poliklinika şəraitində hətta həkimlər tərəfindən də fikir verilmir (5,8).
     Qeyd etmək lazımdır ki, sidik buraxma  aktının pozulmasının diaqnostikası ilə təkcə məhtud sahənin mütəxəssisləri (uroloqlar)  deyil, həm  də uşaq cərrahları, pediatorlar məşğul olurlar. Ona görə də  diaqnostika  və müalicənin əlçatan olması üçün 1984-cü ildə F.Mundy və T.Stefenson ədəbiyyata  hiperaktiv sidik kisəsi (HASK) terminini daxil etdilər. Bununla belə demək lazımdır ki, bu kliniki diaqnozdur. Detruzorun hiperaktivliyi isə uroloji  diaqnozdur: sidiklik əzələsinin spontan olaraq 5 sm su sütunu amplitudasında qeyri-iradi yığılmasıdır.
     Kliniki olaraq HASK tam və ya hissəvi olaraq  sidik buraxmanın   pozulma  sindromu ilə özünü biruzə verə bilər. Tam sindromda pollakuriya, sidik buraxmaya təcili  çağırış, təcili  sidik saxlamamanın baş verməsi və  enurez  meydana çıxır.  Kliniki diaqnozun variantı kimi ola bilər “quru” HASK-sidik saxlamanın pozulmaması və HASK-sidik saxlamanın pozulması ola bilər.HASK aşkar olunmasında laborator, rentgenoloji və instrumental müayinələrlə yanaşı spontan sidik buraxma  ritminin qeyd edilməsi əsas metod hesab olunur. Bu   metod qeyri-instrumental bir üsul olub sidiyin sidiklikdə  toplanması və onun saxlanmasını təyin etməkdən ibarətdir. Bu   differensial  diaqnostika  baxımından mühüm  məlumatları əldə edilməsinə imkan verır. Sidik  buraxmanın ritmini müəyyən etməklə onun xarakteri barədə məlumatı Е.Л.Вишневскинин (1997) təklif etdiyi imperativ sidik  buraxma sindromunun qiymətləndirilməsi cədvəlinin köməyi ilə aparılır (4).
     Uşaq urologiyasında sidikliyin  disfunksiyasının, xüsusən də hiperfeflektor tipin müalicəsi çox çətin bir problemdir. HASK müasir müalicəsində ən geniş və effektiv olanı farmakoterapiya üsuludur. Sübut olunub ki, HASK-də farmakoterapiyanın  təsir etmə mexanizmi çox mürəkkəbdir. Bununla belə hesab olunur ki, farmakoterapiya zamanı  tətbiq olunan preparatların əsas  təsir   mexanizmi detruzorun saya əzələ liflərinə bilavasitə spazmolitik  təsir göstərir və  asetilxolinin saya əzələlərdə M-xolinreseptorlara olan təsirini  blokada edərək antixolinergik təsir göstərir. Bu  xassələr sidikliyin  detruzorunun boşalmasına köməklik edir, qeyri-stabil   sidikliyi olan pasientlərdə  sidikliyin  həcmini artırır və detruzorun spontan yığılmasının sayını azaldır (6,8). Bu gün HASK-n müalicə-sində 5 yaşdan  yuxarı xəstələrdə  antixolinergik preparatlardan yalnız Driptanın tətbiqinə icazə verilir.
     Son onilliklərdə dünyanın inkişaf etmiş ölkələrində HASK və SSAR- ənənəvi konservativ müalicə  üsulu olan farmakoterapiyada müəyyən çətinliklərin, yan təsirlərin olduğu nəzərə alınaraq fiziki və təbii müalicə   amillərindən istifadəyə maraq xeyli artmışdır. Bu bir tərəfdən  fiziki amillərlə xəstəliyin müxtəlif patogenetik həlqəsinə təsir edərkən yanaşı təsirlərin olmaması, digər tərəfdən  isə fiziki  amillərlə müalicənin maliyyə baxımından da əlverişli, yəni daha ucuz başa gəlməsi, dərman   preparatları ilə kompleks şəkildə istifadə olunması müalicə  müddətini azaltmağa imkan verməsi ilə izah olunur. Bizim fikirimizcə hal-hazırda  sidik  saxlamanın pozulmalarıın müalicəsində ən çox diqqəti cəlb edən fiziki amillərdən biri diodinamik  cərəyanla anal sfinkterostimulyasiya  metodudur.
     Deyildiyi  kimi sidiklik  və düz bağırsaq təkcə topoqrafoanatomik və   fizioloji cəhətdən deyil, eyni zamanda innervasiya olunma baxımından da yaxındırlar. Elə ona görə də  çanaq dibi və anal sfinkter  əzələlərindən olan afferent impulslar sidikliyin sakral mərkəzinə tormozlayıcı təsir  göstərir və bununla da detruzorun adaptasiya qabiliyyətini artırır (6,5,7,1,14). Biz  anal elektrostimul-yasiyanı diodinamiki cərəyanla “Tonus-2” və “Стимул-1” aparatlarında З.П.Кузнецовa (9) metodu ilə aparmışıq. Müalicə   kursu 10-12 prosedurdan ibarət olmuşdur.
     Bir çox müəlliflərin elmi araşdırmaları ilə sübut olunmuşdur ki,  tormozlanmayan  sidikliyin  kompleks  müalicəsində  sidiklik  nahiyəsinə isti naftalan (parafin) mastikasının qoyulması sinir liflərinin keçiriciliyini artırır, vegetativ  sinir  sisteminin funksiyasını normallaşdırır və  bakteriostatik  təsir  göstərir (1,2,10,11).
     Respublikamızın təbii sərvəti olan naftalan mastikası ilə aplikasiyasını aparmaq üçün o 50-60^o C temperatura qədər qızdırılır. Sidiklik   nahiyyəsinə naftalanla hopdurulmuş 3 qatlı tənzif qoyulur. Yanıq əmələ gəlməsin deyə 1-ci qat əvvəlcədən  30^o-yə qədər soyudulur, 2-ci qat bir qədər yüksək temperaturda, 3-cü qat isə soyutmadan  qoyulur. Temperaturu  stabil  saxlamaq üçün  tənzif qatlarının üzərinə müşəbbə qoyulur və uşağın üstü   yorğanla örtülür. Hər 15-20 dəqiqədən bir 2-ci və 3-cü qat dəyişdirilib təzəsi ilə əvəz olunur. Müalicə  müddəti 30-40 dəqiqə   təşkil edir. Müalicə  kursu 15 prosedurdan ibarətdir.
     Qeyd etmək lazımdır ki, anal  elektrostimulyasiya və naftalan aplikasiyası günaşırı olmaqla növbələşdirilmiş şəkildə aparılmışdır.

Material və metodlar.Müşahidəmiz altinda sidik ifrazının pozulması ilə olan 4-14 yaşında 86 xəstə olmuşdur. HASK ilə olan xəstələr kliniki təzahürlərinə görə aşağıdakı kimi bölünmüşdür. (Şəkil 1).

 Hiperaktiv sidiklik  kisəsi (HASK) ilə olan xəstələrin kliniki əlamətləri

Şəkil 1.  I- Pollakuriya,  II- Enurez,  III- Təcili  siyiməyə cağırış, IV- Təcili sidik saxlamamaq ,V- Pollakuriya və  enurez , VI- HASK  tam sindromu

     Bütün xəstələr qəbul olunmuş metodika ilə  kompleks müayinələr – ümumi  kliniki, spontan sidikburaxma aktının ritminin qeydiyyata alınması və onun imperativ sidik ifrazının qiymətləndirmə cədvəlinə uyğun analizin  aparılması, böyrəklərin, sidik kisəsinin US  müayinəsi, uroflometriya və retroqrad  sistomet-riya aparılmışdır.

     Vegatativ sinir sisteminin vəziyyətini obyektiv qiymətləndirmək üçün xəstələrin kardiointervaloqrafiyası aparılmışdır. Oma-büzdüm  nahiyəsinin sümük markerlərinin mielodisplaziyasını inkar etmək üçün rentgenoqrafiya mütləq müayinə  üsullarından  hesab  edilmişdir. US- müayinəsində  böyrəklərin           ləyən-kasa  sistemində və sidik axarlarında dəyişiklər aşkar olunduğu halda göstəriş üzrə digər   rentgenoloji  müayinələr (ekskretor uroqrafiya) aparılmışdır. Sidikçıxarıcı  sistemin  infeksiyaları və oma-büzdüm  nahiyəsinin patologiyaları ilə (spina bifida, onurğabeyin  dəbəliyi) olan uşaqlar müayinəyə daxil edilməmişdirlər.

Nəticələr və müzakirələr. Cədvəl üzrə sidikburaxmanın müəyyən olunmuş pozğunluq dərəcəsindən asılı olaraq xəstələr  3 qrupa bölünmüşdür.

I qrupa 36 (41,9%) sidikburaxmanın yüngül dərəcəli  pozulması ümumi  bal 2-10.
II qrupa 23 (27%) sidikburaxmanın  orta dərəcəli  pozulması ümumi  bal 11-20.
III qrupa 27 (31%) sidikburaxmanın   ağır dərəcəli  pozulması ümumi  bal 21-30.

Xəstələr  uşağın yaşından və aparılan  terapiyanın həcmindən asılı olaraq 3 qrupa bölünmüşdür:

I qrupa 5 yaşına qədər  driptanın (oksibutinan) tətbiqi əks göstəriş olan anal  elektrostimulyasiya və  sidiklik   nahiyəsinə naftalan   aplikasiyası aparılan 29 (33,7%)  xəstə daxil edilmişdir;

II qrupa 5 yaşdan yuxarı olan və ancaq driptan tətbiq olunan 25 (29,3%)  xəstə  aid  olunmuşdur;

III qrupa 5   yaşdan    yuxarı olan  32 (37%) aid  edilmiş   və  onlara driptan+ elektrostimulyasiya + naftalan   aplikasiyası tətbiq   edilmişdir.

     Fizioterapevtik  müalicə kursu qurtardıqan sonra spontan sidikburaxma  ritmi təkrari yoxlanılmış və sidikburaxmanın xarakteri kvalimetrik cədvəlin köməyi ilə analiz edilmişdir.
     yaşa qədər  uşaqlarda yalnız fiziki amillərlə - anal elektrostimulyasiya və naftalanın tətbiqi ilə aparılan müalicədən sonra sidikburaxmanın nəzərəçarpacaq dərəcədə azalması, təcili siyimənin, təcili siyiməyə  istək zamanı sidikburaxmanın artması və enurezin  azalması  müşahidə olunmuşdur ki, bu da kiçik yaşlı uşaqlarda fiziki amillərin tətbiqi  ilə M-xolinolitik effektə nail olmağı  göstərir.
     2-ci qrupa daxil olan və yalnız  driptan alan xəstələrdə aşağıdakı dinamika müəyyən edilmişdir: təcili siyiməyə  çağırışların azalması; təcili sidiksaxlama-manın, sidikburaxmanın sayının azalması, gecə enurezinin  azalması.
     3-cü qrupa driptan və fiziki amillərin kombinə olunmuş   şəkildə tətbiqi  digər qruplarla müqayısədə sidikburaxmanın sayının azalması, təcili siyiməyə  istəyinin,  təcili  sidiksaxlama    pozulmalarının və enurezin  azalmasına daha çox nail olunmuşdur.
     Beləliklə, I qrupda (36 xəstə ümumi bal 2-10) sidikburaxmanın pozulma  dərəcəsi nəzərə alınmaqla  aparılan müalicənin nəticələrinin təhlili göstərdi ki, 12 uşağın   vəziyyəti yaxşılaşmış, 19 xəstə  tam sağalmış, 5 xəstənin isə   vəziyyətində heç bir  dəyişiklik müşahidə olunmamışdır. 2-ci qrupda (23 pasient  ümumi bal 11-20) müalicədən sonra 13 xəstənin vəziyyətində yaxşılaşma, 7 xəstə tam sağal-mış və  3 xəstənin   vəziyyətində dəyişiklik olmamışdır. 3-cü qrupda (27  uşaq  ümumi bal 21-30) müalicədən sonra 14 xəstənin vəziyyətində yaxşılaşma,  11 xəstədə  tam sağalma və  2 xəstədə isə kliniki əlamətlər dəyişməz olaraq qalmışdır.
     Araşdırmalarımız onu göstərir ki, HASK-n  müalicəsinin reabilitasiya-sına-elektrostimulyasiya, naftalan   aplikasiyası və onların dərman preparatları ilə kombinə olunmuş şəkildə tətbiqi farmakoterapiyanın effektliyini gücləndirir. Kiçik yaşlı uşaqlarda isə yalnız fiziki amillərin tətbiqi ilə  aparılan fizioterapevtik  müalicə isə farmakoterapiya  aparmadan yaxşı  xolinolitik təsir əldə etməyə imkan verır.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Абдуллаев К.И., Акперов Т.Г., Гусейнов Э.Я. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым  рефлюксом. Азербайд.мед.журнал 1986, № 6, с.10-15.
2.Алиев Н.Д., Тагдиси Д.Г., Мамедов Я.Д. Механизмы терапевтического действия Нафталана. Баку, 1983, 191 с.
3.Аляев Ю.Г., Григорян В.А.,  Гаджиева З.З. Расстройства мочеиспускания. М.2006.
4.Вишневский Е.Л.  Оценка синдрома императивного мочеиспускания у детей. Педиатрия 1997, № 3, с.42-44.
5.Вишневский Е.Л.  Диагностика и лечение  нейрогенных  дисфункций мочевого пузыря у детей. Большая медицинская библиотека. Москва 2016, № 2. с.1-12.
6.Вишневский А.А., Левщиц А.В. Электростимуляция   мочевого пузыря. М.Медицина. 1973. -150 с.
7.Джавад-заде М.Д., Абдуллаев К.И. Незаторможенный  мочевой пузырь у детей. Клиника, диагностика и лечение. Метод.рекомендации – Баку 1985. 26 с.
8.Джавад-заде М.Д.,Державин В.М., Вишневский Е.Л.,Абдуллаев К.И. и др. Нейрогенные  дисфункции мочевого пузыря.  М.Медицина. 1989.-384 с.
9.Кузнецова З.П. Электрическая активность сфинктеров мочевого пузыря и  прямой кишки при энурезе и ее динамика после  тонизации диадинамическими токоми.// Урол. И нефрол. 1972, №5, с.43-45.
10.Musayev Ə.V., Mehdiyev P.S. Ümumi fizioterapiya. Bakı 2010.
11.Əkbərov R.F., Namazov D.Z., Zairov N.F., Əmiraslanov R.S. Təbii müalicəvi amillərin uroloji xəstəliklərdə tətbiqi. Bakı, 2015.-130 s.
12.Cooper C.S. Individualizing management of vesicoureteral reflux. Nephrourol Mon2012 Summer; 4(3): 530–534.
13.Garge S., Menon P., Narasimha Rao K.L., Bhattacharya A.,Abrar L., Bawa M., Kanojia R.P., Mahajan J.K., Samujh R.Vesicoureteral reflux: endoscopic therapy and impact on health related quality of life. Journal Indian Assoc Pediatr Surg 2013 Jan; 18(1): 11–15.
14.Mundy A.R., StefensonT.R., Wein A.J.(Eds.) Urodinamis (principles, practice, and application) – London: Butter Tanner, LTD, 1984-394 p