SAĞLAMLIQ

ORTODONTIK MÜALİCƏDƏN SONRA AĞIZ BOŞLUĞUNUN MİKROBİOSENOZUNUN KƏMİYYƏT VƏ KEYFİYYƏT DƏYİŞİKLİKLƏRİNİN ÖYRƏNİLMƏSİNİN NƏTİCƏLƏRİ

18-05-2018

Xayalar kişi cinsiyyət fiziologiyasında ekzokrin və endokrin funksiyaları ilə effektiv olan cüt orqandır. Hipotalamo-hipofizar ox yolu ilə funksiyaları tənzim edilən xayalarda ekzonrin funksiya ilə spermatogenez, endokrin funksiya ilə testosteron sintezi həyata keçirilir [1, 2]. 

Testisin ekzokrin funksiyası, toxumçıxarıcı kanalcıqlarda sperma hüceyrəsinin əmələ gəlməsidir. FSH-un tənzimi altında həyata keçirilən bu funksiya zamanı effektiv olan hüceyrələr sertoli hüceyrələri və rüşeym hüceyrələridir. Sertoli hüceyrələri toxum kanalcığının bazal membranı üzərrinə oturmuş və kanalcığın boşluğuna doğru uzanan kompleks sitoplazmalı hüceyrələrdir. Orqanizmin ən güclü hüceyrələrarasl baryeri ilə öz aralarındarabitədə olan Sertoli hüceyrələri toxumçıxarıcı kanalcığı bazal və luminal olmaqla 2 hissəyə ayırır. Bu anatomik xüsusiyyət spermatogenezin qan dövranından ayrılmasını təmin edən baryeri təşkil edir. FSH-a affinliyi yüksək olan Sertoli hüceyrələri, FSH-un təsirilə androgen birləşdirici protein (ABP) sintez edərək, toxum kanalcığı boşluğuna bu proteini sekresiya edir. ABP toxum kanalcığında testosteronu saxlayaraq, qan testosteronundan 20-50 dəfə çox intratestikulyar testosteron səviyyəsini təmin edir. Bundan başqa, FSH-un təsirilə Sertoli hüceyrələri, transferiin, seroplazmin, laktat və  bir sıra böyümə hormonu ilə spermatogenezdə rol oynayır. Spermatidlərdən spermatozoidin əmələ gəlməsi zamanı Holci aparatından akrosom, sentriollardan flagellumun əmələ gəlməsi kimi bəzi dövrlər meydana gəlir [1, 3]. 

Xayanın endokrin funksiyası LH təsirilə Leydiq hüceyrələrində, preqnanolondan testosteronun sintez edilməsidir. Gündə təxminən 5 qram sintez edilən testosteron pulsasiya edici şəkildə ifraz edilir. Ancaq bu pulsasiyaedici ifraz ləng metabolik klirens və sekresiya amplititudlu dəyişmələr səbəbilə yalnızca qonadal venalarda müəyyən edilə bilir. Sintez edilən testosteronun 98%-i sex-hormone-binding globulin (SHBG) və albuminlə birləşmiş şəkildə, yerdə qalan 2%-i isə sərbəst şəkildə aşkar edilir. Bioloji aktiv testosteronun sərbəst testosteron olduğunun məlum olmasına baxmayaraq, son zamanlarda birləşmiş testosteronun da toxumalara penetrasiya etmə qabiliyyətinin olduğu və bioloji effektiv nümayiş etdirdiyi qeyd edilmişdir. Leydiq hüceyrələrində sintez edilən testosteron, 5-alfa reduktaza fermenti ilə dihidrotestosteron və aromatik fermenti ilə estradiola çevrilir. Bu iki aktiv metabolitdən dihidrotestosteron testosteronun periferik toxumalara təsir göstərməsində effektivdir. Buna baxmayaraq, xaya və skelet əzələsində testosteronun effektiv olması üçün dihidrotestosterona çevrilməsi şərt deyil. Xayanın endokrin funksiya kimi qəbul ediləcək digər 2 ifrazı inhibin və aktivindir. Sertoli hüceyrələrində sintez edilən inhibin mənfi əks-əlaqə yolu ilə FSH ifrazını tormozlayır. Aktivin, FSH ifrazını aktivləşdirir. Xayalardan başqa, digər toxumalarda da ifraz edildiyi artıq sübut edilmiş aktivinin orqanizmdəki bir çox böyümə proseslərində requlyator olduğu qeyd edilmişdir [1].

Normal cütlüyün bir ay içərisində hamilə qalma ehtimalı 20-25%, 6 ay ərzində 75% və bir il ərzində 90%-dir. Həm kişi, həm də qadın üçün 24 yaşında mayalanma səviyyələri ən yüksəkdir. Mayalanma səviyyəsi bu yaşdan sonra hər iki cinsdə aşağı düşməyə başlayır. Müasir dövrümüzdə evli cütlüklərin 15%-i sonsuzdur. Sonsuz cütlüklərin təxminən 50%-ində etioloji rol kişi amili rol oynayır [2, 3]. 

Müalicədən arzuolunan nəticənin əldə oluna bilməsi üçün, diaqnozun düzgün qoyulması lazımdır. Məsələn, obstruktiv və hipoqonatropik hipoqonadizm müalicə edilə bilən patologiyalar hesab olunduğu halda, viral orxitlə əlaqədar ikincili bilateral xaya atrofiyası geridönməyən zədələnmədir. Ümumi baxdıqda toxum kanallarında obstruksiya sonsuzluqda 7% səviyyəsində rast gəlinir. Bundan başqa, bəzi azospermik kişilərin xayalarında aktiv spermatogenez ocaqları mövcud olub, müalicə ilə sperma əmələgəlmə qıcıqlandırıla bilər. Əgər spermanın analizindəki pozulmanın səbəbi ortaya çıxmazsa “idiopatik sonsuzluq” kimi qəbul edilir. Tam qiymətləndiril-məsi nəticəsində düzəlməyən patologiyanın mövcudluğunun aşkar edilməsi xəstənin lazımsız və stres yaradacaq uzunmüddətli müalicə protokollarına məruz qalmasının qarşısını alır. Müasir dövrümüzdə qeyri-obstruktiv azospermiya zamanı sperma əldə etməyin ən yaxşı üsulu TESE hesab olunur [4, 5, 6].

Hipoqonadizmə səbəbolan patologiyaların sayı çoxdur. İzolə edilmiş hipoqonadot-ropik hipoqonadizmə səbəb olan əhəmiyyətli 2 xəstəlik spektrumu Kallman sindromu (KS) və idiopatik hipoqonadotropik hipoqonadizmdir (İHH). Bu 2 xəstəlikdə də əsas problem qonadotropin-rilizinq hormon (GnRH) çatışmazlığı və ya çox az hallarda aşkar edilən GnRH reseptorunun rezistentliyidir. Bu istisna olmaqla adətən digər hipotalamo-hipofizar xəttin funksiyaları normaldır [7].

Hipoqonadizmin müalicəsi və ya TESE üçün aşağı hormonal göstəricilərdə müdaxilənin effektivliyini yüksəltmək üçün bir sıra seçimlər mövcuddur. GnRH  müalicəsi intranazal sprey və pompa ilə dərialtı inyeksiya formasında tətbiq edilir. Tədqiqatların birində hamiləlik səviyyəsi müalicə və nəzarət qruplarında müvafiq olaraq, 36% və 21% aşkar edildiyi halda, digər bir tədqiqatda müvafiq olaraq 24% və 21% müəyyənləşdirilmiş-dir [8, 9, 10, 11]. Qonadotropinlər ölkəmizdə (tədqiqatda Türkiyə Respublikası nəzərdə tutulub) ən çox istifadə edilən hormonal müalicə seçimlərindən biridir. Ancaq uzun müddətli protein hormon istifadəsi preparata qarşı anticisimlərin əmələ gəlməsinə səbəb olur və bəzi hormonal preparatların yavaş-yavaş virus mənşəli ensefalitlərin inkişafına şərait yaratdıqlarına dair bir sıra ədəbiyyat məlumatları mövcuddur.  Müasir dövrümüzdə rekombinant texnologiyasın-dakı inkişaf daha təsirli və saf qonadotropin istehsalına şərait yaratmış, ikili təsirə malik (həm FSH, həm də LH) tək bir qonadotropin istehsalına nail olunmuşdur. Tədqiqatların birində hMG və hCG müalicəsi icra edilən 37 xəstədə spermada yaxşılaşma olmamaqla, hamiləlik 10% aşkar edildiyi halda, rFSH müalicəsi müalicəsi icra edilən 65 xəstədə hamiləlik və sperma parametrlərində yaxşılaşma qeydə alınmışdır. Təmiz hFSH müalicəsinin IVF nəticələrini korreksiya etdiyi qeyd edilmişdir. Spermatozoid sayı 10M/ml-dən aşağı olan xəstələrə vrikoselektomiya+hCG müalicəsi tətbiq edildikdə nəzarət qrupunda 25% olan hamiləlik səviyyəsi 44%-ə yüksəlmişdir. Bundan başqa, FSH müalicəsinin elektron mikroskopik olaraq sperma morfollogiyasını korreksiya etdiyi öz əksini tapmışdır [8, 9, 10, 11]. Müasir antiestrogenlər də tez-tez istifadə olunur. Xayada əmələ gələn Testosteronun dəyişmədən Testosteron şəklində, 5 alfa reduktaza fermenti ilə DHT-a çevrilərək, və ya aromatik fermenti ilə estradiola (E2) çevrilərək təsir göstərdiyi qeyd edilmişdir. E2 daha çox hipofiz vasitəsilə təsir göstərərək LH ifrazını tənzim edir. Nəzəri olaraq estrogenlərin istifadəsilə hipofizdən LH ifrazı ezərindəki estrogenlə əlaqədar mənfi doyma təsiri aradan qalxacaq və xayada əmələ gələn Testosteron səviyyələri artacaqdır [3, 8, 10].

Nəzarət qrupu təşkil edilməklə aparılan tədqiqatlarda xlomifen sitrat ilə mübahisəli nəticələr əldə olunmuşdur. 1992-ci ildə Ümumdünya Sağlamlıq Təşkilatının apardığı bir tədqiqatda xlomifen sitrat ilə plasebonun müvafiq olaraq 8% və 12% səviyyəsində hamiləlik yaratdığı aşkar edilmişdir. Spermada fruktoza səviyyəsi aşağı (seminal vezikulun disfunksiyası olan) və spermanın xromatin stabilliyi yüksək xəstələrdə 5 günlük xlomifen müalicəsi fruktoza səviyyəsində artma və spermanın xromatin stabilliyində azalma təmin edilmişdir. Azospermiyası və testikulyar patologiyası olmayan normoqonadotropiklər ilə parsial androgen çatışmazlığı və yüngül hipoqonadotropik hipoqonadizmi olanlar xlomifenə yaxşı reaksiya verirlər [11, 12].

Prolaktini normal, LH normal və ya aşağı və T-si aşağı olan şişman kişilərdə T/E2 səviyyəsinə baxılaraq, Testosteronu E2-ə çevirən aromatik ferment aktivliyi ölçülə bilər. Aromataza fermenti yağ hüceyrələrində, xayada, hipotalamus və hipofizdə olur. Nəzəri olaraq, aromataza fermentinin inhibitorları verilməklə xüsusilə intratestikulyar testosteron miqdarını artıra bilər [11, 13].

Spermada Reaktiv oksigen növləri (ROS) mənbələri yetişməmiş spermatozoidlər, leykositlər və sperma yuma üsullarıdır. Spermadakı ROS spermatozoid mənşəli aerob hüceyrəvi sistemləri pozur. Antioksidantlar ROSları neytrallaşdıraraq spermanın strukturunu qoruya bilir [14, 15, 16].

TESE müdaxiləsinin invaziv prosedura olması səbəbindən müdaxiləyə qərar verməyə yönləndirəcək və ya təkrarlayan TESE qərarı verdirəcək effektiv xəbərdar-edici əlamətlər axtarılır. Əvvəllər icra edilmiş tədqiqatlarda xüsusilə xaya histologiyası və FSH göstəriciləri üzərində cəmlənmişdir. Ədəbiyyatda öz əksini tapmış bir çox tədqiqatda yüksək FSH göstəricilərində testikulyar atrofiya aşkarlanacağı və mikroTESE ilə sperma aşkar edilə bilinməyəcəyi qeyd edilmişdir. Bundan başqa, FSH göstəricilərinin sperma aşkar etmə baxımından xəbərdarlıq edici dəyəri olmadığı öz əksini tapmışdır [17, 18, 19].

Buna baxmayaraq, ədəbiyyatda ən son icra edilmiş tədqiqatlar, FSH göstəricisinin TESE effektivliyinə təsir etmədiyi qeyd edilmişdir. Ramasami və əməkdaşlarının icra etdiyi bir tədqiqatda yüksək FSH göstəricisinin TESE müvəffəqiyyəti ilə əlaqəsinin olmadığı aşkar edilmişdir. Bu mövzuda ədəbiyyatda çox tədqiqat mövcuddur. Ədəbiyyatda mövcud olan məlumatlar FSH ilə TESE müvəffəqiyyəti arasında əlaqə olmadığını göstərsə də bizim tədqiqatımızda TESE-dən sonra icra edilən histopatoloji tədqiqatda nəticələr arasında statistiki əhəmiyyətli nəticələr aşkar edilmişdir [20]. Bu müəlliflər tərəfindən aparılmış digər bir tədqiqatda isə TSE-dən əvvək testosteron əvəzlənməsinin sürətini artırmışlar. 1054 xəstə üzərində aparılmış tədqiqatda nəticə aşağı testosteron (

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Orhan İ. Erkek üreme fizyolojisi. TÜYK Ders Notları Kitabı. Ankara: Kongre Basımevi; 2006.s.250-2.
2.Aydos K. Subfertil erkeğin değerlendirilmesi. İç: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı R, Yaman Ö, Usta MF, Kendrici M, editörler. Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi: Türk Androloji Derneği; 2004.s.161-74.
3.Aydos S. Erkek infertilitesi ve genetik. Türkiye Klinikleri Üroloji Özel Erkek İnfertilitesi Özel Sayısı.2008 1(1):34-40.
4.Aydos K. Subfertil erkeğin değerlendirilmesi. İç: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı R, Yaman Ö, Usta MF, Kendrici M, editörler. Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi: Türk Androloji Derneği; 2004.s.170-171.
5.Jarrow JP. Transrectal ultrasonography of infertile men. Fertil Steril. 1993; 60:1035-9.
6.Aydos K. Subfertil erkeğin değerlendirilmesi. İç: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı R, Yaman Ö, Usta MF, Kendrici M, editörler. Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi: Türk Androloji Derneği; 2004.s.171-172.
7.Kefi A, Esen A. Testis biopsisi. İç: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı R, Yaman Ö, Usta MF, Kendrici M, editörler. Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi: Türk Androloji Derneği; 2004.s.238-239.
8.Biri H. Erkek infertilitesinde medikal ve cerrahi tedavi. TUYK Ders Notları Kitabı. Ankara: Ünal Ofset; 2007.s.297-298.
9.Semerci B. Erkek infertilitesinin spesifik medikal tedavisi. İç: Kadıoğlu A, Çayan S, Semerci B, Orhan İ, Aşçı R, Yaman Ö, Usta MF, Kendrici M, editörler. Erkek Reprodüktif Sistem Hastalıkları ve Tedavisi: Türk Androloji Derneği; 2004.s.396-401.
10.Schlegel PN. Medical therapy: Understanding What Works in 2002. AUA 97th Annual Meeting, H0213 PG in Orlando, FL
11.Siddiq FM, Sigman M. A new look at the medical management of infertility. Urol Clin North Am. 2002; 29(4):949-63.
12.Schuster TG, Ohl DA. Diagnosis and treatment of ejaculatory dysfunction. Urol Clin North Am. 2002; 29(4):939-48.
13.Raman JD, Schlegel PN. Aromatase inhibitors for male infertility. J Urol. 2002;167(2 Pt 1):624-9.
14.March MR, Isidori A. New frontiers in the treatment of male sterility. Contraception. 2002; 65(4):279-81.
15.Agarwal A, Saleh RA. Role of oxidants in male infertility: rationale, significance, and treatment. Urol Clin North Am. 2002;29(4):817-27.
16.Vicari E, La Vignera S, Calogero AE.  Antioxidant treatment with carnitines is effective in infertile patients with prostatovesiculoepididymitis and elevated seminal leukocyte concentrations after treatment with nonsteroidal anti-inflammatory compounds. Fertil Steril. 2002;78(6):1203-8.
17.Kayıgil Ö. Erkek infertilitesinde tanı yöntemleri. TÜYK Ders Notları Kitabı. Ankara: Kongre Basımevi; 2006.s.253-261.
18.Çulha M. Erkek infertilitesinde tanı. TUYK Ders Notları Kitabı. Ankara: Ünal Ofset; 2007.s.292-296.
19.Sigman M, Jonathan P J. Erkek infertilitesi. İç: Alan BR, E Darracott V, Alan JW, editörler. Campbell Üroloji. Güneş Kitabevi; 2005.s.1475-1531.
20.Ranjith Ramasamy, Adult Urology, volume 188, ıssue 2, august 2012, page 532-537, Role of Optimizing Testosterone Before Microdissection Testicular Sperm Extraction in Men with Nonobstructive Azoospermia