SAĞLAMLIQ

KLİNİK FUNKSİONAL SİNİFİNDƏN ASILI OLARAQ, XRONİK DESTRUKTİV VƏRƏMLİ XƏSTƏLƏRDƏ ÜRƏK RİTMİNİN VƏ KEÇİRİCİLİYİNİN POZULMASI.

26-05-2016

Açar sözlər: klinik-funksional sinif (KFS), xarici tənəffüs funksiyası (XTF), sağ mədəciyin ön-arxa divarının ölçüsü (SM, ÖADÖ)

     Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulması bu kateqoriyaya aid olan şəxslərdə ağciyərdən kənar ölüm səbəbləri riskinin böyük olması müasir təbabətin  aktual problemlərindəndir [1,2,5]. Ədəbiyyat məlumatlarına görə ağciyər vərəmli xəstələrdə dizritmogenezin aritmiya topikasının rastgəlmə tezliyi bir-birinə zidd və köhnəlmişdir  [2,3,4]. Bu məsələnin öyrənilməsi bizim tədqiqatın əsasını təşkil edir.
     Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə ürək ritminin və keçiriciliyinin KFS-dən asılı olaraq təyin edilməsi üçün biz Bakı şəhəri 4 saylı vərəm əleyhinə dispanserdə  müalicə olunan 80 nəfər xroniki destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstədə 24 saat ərzində Xolter üsulu ilə EKQ monitorlaşdırma aparmışıq. Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrin müxtəlif klinik funksional sinfə aid olunma kriteriyaları bunlardır: nəzərəçarpma dərəcəsi, SM  hipertrofiya və dilatasiya əlamətləri. I KFS-ə 14 xəstə daxil edilmişdir. Onlarda ürək fəaliyyətinin disfunksiyası yaranmamış, ağciyər əlamətləri üstünlük təşkil etmişdir. II KFS-də XTF  pozulması və ağciyər vərəmi əlamətləri ilə xarakterizə olunan 30 xəstə, III KFS-də isə eyni zamanda sağ mədəciyin hipertrofiyası və dilatasiyası əlamətləri ilə müşahidə olunan 36 xəstə üzərində tədqiqat aparılmışdır.
     KFS-dən asılı olaraq xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə XTF göstəricilərinin müqayisəli qiymətləndirilməsi cədvəl 1-də və 2-də göstərilmişdir.

Жядвял  № 1.

KFS-dən asılı olaraq, xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə XTF-nin göstəriciləri:

 

     Cədvəldən göründüyü kimi xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə klinik-funksional sinfin ağırlıq dərəcəsinə uyğun olaraq XTF göstəricilərinin aşağı düşməsi tendensiyası  və hətta nəzərə çarpacaq dərəcədə pozulması  qeyd olunmuşdur.
     Tərəfimizdən I KFS-dən III KFS-ə kimi VC (norma >80%) və FVC (norma > 80%) kəskin azalması qeyd olunmuşdur (p I-II=0,0021; p I-III=0; p I-II=0). Eyni zamanda FEV₁ (norma=78%) göstəricilərinin I KFS-ə nisbətən III KFS-də kəskin azaldığı qeydə alınmışdır (p I=II=0,0017; p I-III=0; p II-III=0).  Bundan başqa I-II KFS istisna olmaqla Tiffno indeksinin (n≥70) aşağı düşməsinin də əhəmiyyəti var (p=0,2553). Cədvəldən görünür ki, I KFS-dən III KFS-dək bronxial obstruksiyanın əhəmiyyəyli dərəcədə artması qeyd olunmuşdur ki, bu da xüsusi statistik əhəmiyyət daşıyır. Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrin KFS-dən asılı olaraq exokardioqrafik müayinəsinin nəticələri cədvəl 2-də göstərilmişdir.

Жядвял  № 2.

Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə KFS-dən asılı olaraq exokardiqrafik müayinənin nəticələri

 

      Təqdim olunan cədvəldən göründüyü kimi I-II KFS-ə aid olan xəstələrdə SM-ön arxa ölçüsü normaya uyğun olsa da, II  KFS-də normanın yuxarı həddinə yaxın olmuşdur (SM,ÖADÖ=24,78±51mm) (norma 1,85-3,3 sm). Eləcə də bu qrupa daxil olan  xəstələrdə sağ mədəciyin ön divarının qalınlığı normaya yaxın olmuşdur, lakin II KFS-də onun ölçüsü normanın yuxarı sərhədləri həddində dəyişmişdir. Xəstələrin müəyyən KFS-ə aid edilməsində məhz bu iki kriteriya aparıcı yer tutmuşdur. III KFS-də sağ mədəciyin hipertrofiyası və dilatasiyası əhəmiyyətli dərəcədə artmışdır.
     MAAQ (n-0,75-1,1sm) I KFS-də norma daxilində olmşdur, II-KFS-dən III KFS-dək onun hipertrofiyası artmış və bu göstəricinin siniflərarası müxtəlifliyi statistik dürüst dəyişmişdir (p- I-II-0,0285;  p- I-III=0,0113). Bu qrupda SLM SDÖ-ü (norma -46-5,7sm) orta hesabla normaya uyğun olmuşdur. I KFS-dən III KFS-dək bu göstəricinin artma tendensiyası qeydə alınmışdır. Göstəricilər arasındakı müxtəliflik  cədvəl 2-də öz əksini tapmışdır. SLM SSÖ (norma -3,1-4,3sm) III KFS-də normadan yüksək olmuş və I  KFS-dən III KFS-dək bu göstəricinin artma tendensiyası qeydə alınmışdır. KFS-lər arasında bu göstəricilərinin müxtəlifliyi statistik dürüstdür (p- I-II=0,0007, p- I-III=0; p- II-III=0,0075). Bunula yanaşı I KFS-dən III KFS-dək AF (norma 55-70%) əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır, III KFS-ə daxil olan xəstələrdə bu göstərici əhəmiyyətli dərəcədə azalaraq 54,23±0,63% təşkil etmişdir. Göstəricilərin siniflərarası müxtəlifliliyinin dürüstlüyü qeydə alınmışdır (p I-III=0). Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə  müxtəlif KFS arasında AAST-ın (norma 23-26 mm.c.süt.) yüksək rəqəmlərə çatmasına rast gəlmədik. Lakin I KFS-dən III KFS-dək bu göstəricinin artması qeyd olunmuşdur (p I-III=0,0001).
     I KFS-dən III KFS-dək SNH-nin azalması, bronxial obstruksiyanın və AAST artması qeydə alınmışdır.
     Xronik destruktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrdə Xolter üsulu ilə EKQ monitorlaşdırmanın KFS-dən asılı olaraq alınan nəticələri cədvəl 3-də təqdim olunmuşdur.
     Bu cədvəldən göründüyü kimi bütün xəstələrdə sutkalıq monitorlaşdır-manın  nətcələrinə görə ürək keçiriciliyinin və ritminin müxtəlif dəyişikliklərinə rast gəlinmişdir.
     I KFS-də ritm pozğunluğuna 10 (71,4%) xəstədə rast gəlinmişdir. Onlardan 8-də nadir monotop supraventrikulyar ekstrasistola (SE), 2 nəfərdə nadir monotop mədəcik ekstrasistolaları (ME) müşahidə olunmuşdur. 1 xəstədə biz mədəcikdaxili blokada tipində keçiricilik pozğunluğu aşkarlamışıq. Bu KFS-də aid olan xəstələrin 3-də (21,4%) kombinə olunmuş dəyişikliklər qeydə alınmışdır. Belə ki, 2 halda nadir monotop SE və ME-sının kombinasiyası, 1 xəstədə Hiss dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadasının nadir monotop SE ilə birlikdə rast gəlinməsi müşahidə edilmişdir. Bu qrupda 2 (14,3%) xəstədə ritm pozğunluğu aşkar edilməmişdir.

Жядвял  № 3.

KFS-dən asılı olaraq Xolter monitorlaşmasının nəticələrinə görə ürək ritminin və keçiriciliyinin pozulmasının aşkarlanma tezliyi.

EKQ-dəki dəyişikliklər	I KFS (n=14)	II KFS (n=30)	III KFS (n=36)
Supraventrikulyar pozğunluqlar	8	15	19
Nadir monotop SE	8	6	4
Sıx monotop SE	-	3	3
Politop SE	-	2	5
Qrupşəkilli və cüt SE	-	1	4
Supraventrikulyar taxikardiya	-	3	2
Qulaqcıqların səyirməsi	-	1	1
Mədəcik pozğunluqları	2	8	8
Nadir monotop ME	2	4	2
Sıx monotop ME	-	1	1
Politop ME	-	2	3
Qrupşəkilli və cüt  ME	-	2	1
Mədəcik taxikardiyası	-	-	1
Keçiricilik pozğunluğu	1	4	-
AV  blokadalar	-	1	-
Mədəcikdaxili blokada	1	3	9
Birləşmiş pozğunluqlar	3	11	19

 

     II KFS-ə aid olan xəstə-lərdə yaranan ritm pozğunluq-larının təhlili zamanı SE (52,7%) ilə müqayisədə ME (22,2%) daha az rast gəlinmişdir. Supravent-rikulyar ritm pozğunluqlarından 6 xəstədə nadir monotop SE, 3 xəstədə alloritmiya epizodları ilə müşayiət olunan bi- və trigeminiya tipli sıx monotop SE rast gəlinmişdir. Müayinə olunanların 2 nəfərində sıx politop SE qeydə alınmışdır. 1 xəstədə qrupşəkilli və cüt SE müşahidə olunmuşdur. 3 xəstədə monofokuslu supraventrikulyar qaçış olmuş, lakin davamlı xarakter daşımamışdır.
      itmin mədəcik pozğunluq-larından 4 (3,3%) xəstədə I sinif ME, 1 xəstədə alloritmiya epizodları ilə müşayiət olunan tez-tez rast gəlinən monotop ME qeydə alınmışdır. 2 xəstəyə politop ME, 2 xəstəyə qrupşəkilli və cüt ME diaqnozu qoyulub. 1 xəstədə səyrici aritmiyanın qısa paroksizmi qeydə alınıb. Ürək keçiriciliyinin pozğunluğu 4 (3,3%) xəstədə qeydə alınmışdır: 1 xəstədə I dərəcəli keçici atriventrikulyar blokada, 3 xəstədə Hiss dəstəsinin sağ ayaqcığının monofassikulyar mədəcikdaxili blokadası (HDSA). Birləşmiş ritm pozğunluğu müayinə olunanların 11-də (36,6%) qeydə alınmışdır. Onalrdan 4 nəfərində nadir monotop SE I dərəcəli  ME ilə, 1 (5,3%) xəstədə nadir politop ME-sı nadir politop SE ilə birlikdə rast gəlinmişdir. Bundan başqa digər kombinasiya variantları da qeydə alınmışdır: nadir ME və nadir politop SE ilə; nadir politop ME ilə I sinif monotop SE, nadir monotop SE və ME fonunda qeyri-müntəzəm suprentrikulyar taxikardiya paroksizmləri: qrupşəkilli və politop SE cüt-cüt və qrupşəkilli ME ilə birlikdə.
     III KFS-ə aid olan bütün xəstələrdə müxtəlif ritm və keçiricilik pozğunluq-ları qeydə alınmışdır. 19 xəstədə (52,7%) supraventrikulyar pozğunluqlar müşahidə olunmuşdur. 8 xəstədə (22,2%) mədəcik tipli ritm pozğunluqları müşahidə olunmuşdur. Nadir monotop SE 11,1%, alloritmiyta epizodları ilə sıx rast gəlinən monotop SE 8,3% hallarda qeydə alınmışdır. II KFS-ə nisbətən 9 xəstədə politop və qrup şəkilli SE daha çox rast gəlinmişdir. Supraventrikulyar paroksizmal taxikardiya epizodları 2 xəstədə (5,5%) aşkarlanmışdır. 1 xəstədə daimi formalı qulaqcıq  fibriliyasiyası (səyirici aritmiya) müşahidə olunmuşdur. Ritmin mədəcik pozğunluqları arasında yüksək dərəcəli ekstrasistoliyalar üstünlük təşkil etmişdir: 3 xəstədə (8,3%) - politop ME. 1 xəstədə (2,7%) maksimum 10 kompleksdən ibarət olan mədəcik taxikardiyasının qısa paroksizmləri aşkarlanmışdır. 9 xəstədə (25%) əsasən, monofassikulyar mədəcikdaxili blokadalar olmuşdur ki, Hiss dəstəsinin sağ ayaqcığının və Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının ön şaxəsinin blokadasına eyni nisbətdə rast gəlinmişdir. 2 xəstədə bifassikulyar mədəcikdaxili blokada aşkarlanmşdır.  19 xəstədə (83,3%) aritmiya və blokadaların müxtəlif növlərinə birlikdə rast gəlinmişdir. Politop  SE ilə yüksək dərəcəli ME, qrupşəkilli SE ilə politop ME və mədəcikdaxili monofassikulyar blokadalara daha çox rast gəlinmişdir.
     Beləliklə, apardığımız tədqiqat belə nəticəyə gəlməyə imkan verdi ki, KFS-in dərəcəsi artdıqca dizritmogenez də yüksəlir: I KFS-85,7%, II KFS-94,1%, III KFS-100,0%. I KFS-də nadir monotop supraventrikulyar və mədəcik ekstarsistolalarına rast gəlinmişdir ki, burada nadir monotop supraventrikulyar ekstrasistolalar üstünlük təşkil etmişdir.  II KFS-ə aid olan xəstələrdə SE sayı artmış, sıx rast gəlinən yüksək dərəcəli ME üzə çıxmışdır, lakin proqnozu qənaətbəxş olan aritmiyalar  dominantlıq təşkil etmişdir. Tərəfimizdən III KFS-də SE və ME (52,7% və 22,2%) demək olar ki, müxtəlif faiz nisbətində qeydə alınmışdır və rastgəlmə tezliyinə görə eyni sayda yüksək və aşağı dərəcəli ME aşkarlanmışdır. Supraventrikulyar taxikardiyanın rastgəlmə tezliyi artmışdır. Artan hipoksiya və metabolik pozğunluqlarla bağlı olan mədəcikdaxili monofassikulyar blokadalar qeydə alınmışdır. I KFS-dən III KFS-dək xəstələrdə müxtəlif aritmiya və blokadaların birlikdə rastgəlmə tezliyi artmışdır.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Радзевич А.Е., Григорьев Ю.Г. Хроническое легочное сердце в клинике туберкулеза. //Медицина и жизнь. – 2001. – С.53.
2.Задионченко В.С., Гринева З.О. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких.  //Пульмонология. – 2003. - № 2. – С. 88-92.
3.Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода. //Вестник аритмологии. - № 10. – С. 25-29.
4.Матовский С.К., Перлей В.Е. Сократительная способность миокарда правого желудочка при декомпенсации ХЛС. // Сов. медицина.- 1988.-№6.- С.6-8.
5.Bernardi L. Physical activity influence heart rate variability and very-low-frequency components in Holter electrocardiograms. //Cardiovasc. Res. – 1996. – Vol. 32. - №2. – P. 234-237.