QARACİYƏR SİRROZLU VƏ SİRROZSUZ XƏSTƏLƏRDƏ LAPAROSKOPİYALI XOLESİSTEKTOMİYA

18-05-2018

Xolesistektomiya dünyada ən çox icra edilən qastrointestinal əməliyyatlardan biridir [1]. Bir əsrdən artıq bir dövrdə bu əməliyyat laparotomiya yolu ilə yerinə yetirilmişdir. Keçən əsrin 90- cı illərində öd kisə əməliyyatının yeni üsulu- laporoskopiyalı xolesistektomiya təklif olundu. Bir sıra müsbət dəyərlərinə görə (azinvazivli, yaxşı kosmetik görüntü, xəstələrin erkən bərpa olunması və s.) bu əməliyyat tezliklə geniş populyarlıq qazanaraq xolesistolitiazın müalicəsində seçim müalicə üsuluna çevrildi. Laparoskopiyalı xolesistetomiya təcrübəli əllərdə, adətən, sadə bir əməliyyatdır. Lakin öd kisəsindəki bir sıra dəyişikliklər, yanaşı gedən xəstəliklər xolesistektomiyanın endoskopiya yolu ilə icrasını çətinləşdirə bilər. Belə klinik vəsiyyətlərdən biri də qaraciyər sirrozudur. Sirrozun cərrahi əməliyyatlarda ciddi intraoperasion və postoperasion fəsadlaşmalar, o cümlədən, qanaxma, qaraciyər, böyrək yetərsizliyi, ensefalopatiyaya, sepsis və bu kimi digər təhlükəli hallar verə bilməsi çoxdan məlumdur. Bu səbəbdən də cərrahlar tarixən sirrozlu xəstələrdəki cərrahi müdaxilələrə çox ehtiyyatla, həvəssiz yanaşmışlar.

Biliar sistem üzərindəki müdaxilələrin sirrozlu xəstələrdə fəsadlaşma vermə riski xüsusən çoxdur.Sirrozlu qaraciyər parenximasının bərkliyi, portal hipertenziyadan qaraciyər qapısı nahiyyəsində venoz damar genəlmələri öd kisəsi üzərində işləmələri texniki cəhətcə çətin, qanaxma baxımından təhlükəli edə bilər. Yaxın keçmişin cərrahi hesabatlarında sirrolu xəstələr üzərində icra edilən açıq əməliyyatlarda fəsadlaşmaların 17- 23 %- ə, letallığın 7- 20 %- ə çatdığı göstərilirdi [2,3].

Laparoskopiyalı xolesistektomiya üsulunun tətbiqinin ilk vaxtlarında qaraciyər sirrozu bu əməliyyat üçün əks göstəriş sayılmışdı [4,5]. Lakin sonrakı illərdə laparoskopiyalı cərrahiyyədə qazanılan təcrübə, artan ustalıq, təkmilləşmiş endoskopiya alətlərinin tətbiqi, miniinvaziv üsulun sirrozlu xəstlərdə də uğurlu icrasına yol açdı.

Bununla belə sirrozlu xəstələrdə xolesistolitiazın müalicəsində optimal əməliyyat üsulunun seçimi məsələsində ümumi konsensuss əldə edilməmişdir.

Hazırki işin məqsədi sirrozlu xəstələrdə öd daşı xəstəliyinin müalicəsində laparoskopiyalı xolesistektomiya əməliyyatlarının yerinin və imkanlarının dəyərləndirilməsidir.

Tədqiqatın əsasını 2000-ci ilin yanvarından 2017-ci ilin dekabrına qədər Azərbaycan Tibb Universitetinin 2-ci cərrahi xəstəliklər kafedrasının klinik bazalarında xolesistektomiya əməliyyatına məruz qalmış 48 sirrozlu xəstələrin göstəricilərinin təhlili təşkil etmişdir. Müqayisəvi təhlil üçün, eyni zamanda, laparoskopiyalı xolesistit keçirmiş 50 sirrozsuz xəstənin məlumatlarından da istifadə olunmuşdur (Cədvəl 1).

Сədvəl  № 1.

Tədqiqata daxil  edilmiş  xəstələrin  demoqrafik və klinik göstəriciləri

 Öddaşı xəstəliyi və qaraciyər sirrozunun diaqnozu əməliyyatönü klinik, labarotor göstəricilər, ultrasonoqrafiya, dolayı qaraciyər elastoqrafiyası, xüsusi göstəricilərlə komputer tomoqrafiyası və maqnit rezonans tomoqrafiyası, ezofaqoqastroduodenoskopiya müayinələrinin nəticələrim və introoperasion tapıntılara görə  qoyulmuşdur.

Qaraciyər sirroz 32 xəstədə (66%) qabaqcadan bilinmiş, 16 xəstədə (33,4%) isə əməliyyat zamanı tapılmışdır. Öd kisəsindəki dəyişikliklər, kəskin kataral xolesistit kimi 18, fleqmanoz xolesistit kimi 10, qanqrenoz xolesistit kimi 4,xronik xolesistit kimi 56 xəstədə dəyərləndirilmişdir. Öd daşı xəstəliyinin fəsadlaşmaları (obturasion sarılıq, kəskin pankreatit, peritonit) ilə olan xəstələr tətqiqata daxil edilməmişdir.

Qaraciyər sirrozunun etioloji amilinə görə xəstələr aşağıdakı şəkildə bölünmüşlər: C virus hepatiti- 35,4%, B virus hepatiti- 25 %, C və B virus hepatitləri- 10,4%, xronik alkoholizm- 10,4%, piylənmə- 14,6%.Xəstələrin 4,2% sirrozun səbəbi dəqiqləşdirilməmişdir. Qaraciyər sirrozunun ağırlıq dərəcəsinə görə xəstələrin bölgüsü Child-Turcotte- Pugh klassifikasiyasına (CTP) görə aparılmış [6,7], bu şkalanın A sinfinə 36, B sinfinə isə 12 xəstə uyğun gəlmişdir. Sirrozlu xəstələrin 28-də 32 yanaşı xəstəlik qeydə alınmışdır. Ürək- damar xəstəlikləri 14, şəkərli diabet 11, respirator sistem xəstəliyi 4, böyrək xəstəliyi 3 halda rast gəlinmişdir. Xəstələrin 15-də əvvəllər qarın boşluğu əməliyyatları icra olunmuşdur.

Əməliyyatönü dövrdə sirrozlu xəstələrin 13-də (27,1%) sarılıq, 8-də(16,6 %) assit, 34-də (70,8%) splenomeqaliya, 17-də (35,4 %) yemək borusu venalarının varikozu qeydə alınmışdır. Sarılıq və assiti olan xəstələr müvafiq əməliyyatönü müalicə almış, bu əlamətlər ləğv edildikdən sonra müdaxiləyə götürülmüşlər. Təcili şəkildə 33(36,6%) planlı göstərişlə 67(73,4%) sirrozlu xəstə əməliyyat olunmuşdur.

Bütün əməliyyatlar əzələ relaksantlarının tətbiqi ilə ümumi keyləşdirmə şəraitində yerinə yetirilmişdir. Açıq xolesistektomiya əksər hallarda sağ qabırğaaltı nahiyyədə aparılan çəp kəsiklə icra edilmişdir. Epiqastral və ya göbək yırtığı olan xəstələrdə (8 xəstə) yuxarı orta kəsikdən istifadə olunmuşdur.

Laparoskopiyalı xolesistektomiya əsasən 4 portlu amerika variantında icra olunmuşdur. Sirrozsuz xəstələrin bir qismində (11 xəstə) müdaxilə 3 port vasitəsilə yerinə yetirilmişdir. Sirrozlu xəstələrin 8-də əməliyyat sahəsinin görüntüsünün yaxşılaşdırılması məqsədilə sol qabırğaaltı nahiyyədə 5 ml-lik port yerləşdirilərək əlavə alətdən istifadə olunmuşdur.Sirrozlu xəstələrin 24-də (29,2 %) qaraciyəraltı sahədəki bitişmələrdə və Kalot üçbucağı bölgəsində müxtəlif dərəcəli venoz damar genəlmələri rast gəlinmişdir. Bitişmələrin disseksiyası qarmaqvari, bipolyar elektrokoaqulyator, liqaşur və ya klipsləmə  ilə yerinə yetirilmişdir.

Laparoskopiyalı xolesistektomiya olunmuş sirrozlu xəstələrin 6- da, açıq üsulla əməliyyat olunanların 4- də xolesistetomiya subtotal variantda yerinə yetirilmişdir.Subtotal xolesistektomiya xəstələrin 6-da öd kisəsinin arxa divarının qaraciyər üzərində saxlanılması, SXE- I 2 –də öd kisəsinin boynu səviyyəsində kəsilib götürülməsi SXE- II, 2 –də isə yuxarıda göstərilən üsulların kombinasiyası şəklində SXE-III yerinə yetirilmişdir(şəkil).

LXE-da qaraciyər yatağına tikişqoyma 2 sirrozlu və 3 sirrozsuz xəstədə aparılmışdır. Tikişlər hemostatik (3 halda) və ya aberant öd axarını bağlamaq (2 xəstə) məqsədilə qoyulmuşdur.

Bütün sirrozlu xəstələrdə qarın boşluğu bir bəzən də iki boru ilə drenaj edilmişdir. Təkrari əməliyyat 3 halda ikisi açıq, biri isə laparoskopiyalı xolesistektoiyalı xəstədə yerinə yetirilmişdir. Bir xəstədə təkrari müdaxilə açıq xolesistetomiyadan sonrakı 4-cü gün baş vermiş eventersiyanın ləğvi,ikinci xəstədə qaraciyərdəki kisə yatağında ödsızma verən aberrant öd axarının tikilməsi məqsədilə edilmiş daha bir xəstədə isə əməliyyat laparoskopik əməliyyatdan sonrakı 8-ci gün, supraumbrikal yaradakı aponevroz tikişlərindən birinin tutarsızlığından törənmiş nazik bağırsaq ilgəyinin dərialtı eventerasiyası və boğulmasına görə yerinə yetirilmişdir.

Şəkil

 Subtotal xolesistektomiya (SXE)

 a) SXE- I    Öd kisəsinin arxa divarı qaraciyərdə  saxlanılıb.

b) SXE- II   Öd kisəsi boyun hissəsindən   kəsilib  götürülüb.

c) SXE-III =SXE I+ SXE II

Сədvəl  № 2.

Tədqiq olunan qruplarda əməliyyatın və postoperasion gedişin xüsusiyyətləri.

 

Alınan nəticələr variasion statistik metodlarla işlənmiş qruplar arasındakı fərqin statistik etibarlığının hesablanmasında styudent meyarından (t) istifadə edilmiş, p<0,05 olduqda fərqlər etibarlı sayılmışdır.

Nəticələr. Tədqiq olunan hər üç qrup xəstələrdə əməliyyatların nəticələrinin  müqayisəvi təhlilində müdaxilənin davamiyyəti, intraoperasion fəsadlaşmaları, postoperasion dövrün gedişi və fəsadları, xəstələrin  klinikada yatış günləri, onların adəti həyata qayıdış müddəti nəzərə alınmaqla aparılmışdır ( Cədvəl 2.)

Laparoskopiyalı xolesistetomiya 48 sirrozlu xəstədən 46-da uğurla başa çatmış, 2 xəstədə intraoperasion çətinlik səbəbindən (qanaxma, infiltrativ iltihab) açıq üsulla  konversiya alınmışdır. Ciddi intraoperasion qanaxma 2 xəstədə rast gəlinmişdir.Endoskopik əməliyyatın davamiyyəti ortam 75,5±14,4 dəq. olmuşdur. On bir xəstədə (22,9%) 16 postoperasion fəsadlaşma rast gəlinmişdir: yüngül dərəcəli qaraciyər yetərsizliyi– 3, paraumblikal yara irinləməsi-3, seroması- 2, hematoması – 2, drenaj borudan assit mayesi sızması- 3, port yarasından qansızma- 1, qarın boşluğuna qoyulmuş drenaj borudan qansızma (≈200 ml/sut.)-1, paraumbrikal yarada dərialtı eventerasiya-1 halda rast gəlinmişdir. Axırıncı xəstə təkrari əməliyyata məruz qalmış, eventerasiyanın ləğvi və yara dəliyinin alloplastikası icra edilmişdir. Digər fəsadlar konservativ müalicə ilə ləğv edilmişdir. Xəstələrin postoperasion dövrdə xəstəxanada qalma müddəti bir  gündə ilə 6 gün arasında dövr edərək ortam 2,5±0,8 gün olmuşdur.

Laparoskopiyalı xolesistektomiya əməliyyatına məruz qalmış 50 sirrozsuz xəstədən 2-də açıq üsula keçid  alınmışdır (4%). Əməliyyat üsulunun dəyişdiril-məsinin səbəbi bir xəstədə öd kisəsinin qaraciyər yatağından baş verən qanaxma, digərində isə öd kisəsinin boynu nahiyyəsində iltihabı infiltrasiya və onikibarmaq bağırsaqla bitişməsi olmuşdur. Əməliyyat müddəti, bu  xəstələrdə 20 dəqiqə ilə 90  dəqiqə arasında cərəyan edərək, ortam 41,7±12,5 dəq. təşkil etmişdir.Altı xəstədə (12%) 10 postoperasion fəsadlaşma baş vermişdir: drenaj borudan qansızma -1,qabırğaarası nevrolgiya tutmaları- 1.Təkrari əməliyyat aparılmamışdır. Xəstələrin xəstəxanada yatışı 1 günlə 3 gün arasında tərəddüd edərək ortam 1,5±0,8 günə bərabər olmuşdur.

Müzakirə. Sirrozlu xəstələrdə öd daşı xəstəliyi adi  populyasiyaya nisbətən 2-2.5 dəfə çox rast gəlinir və bu xəstələrin təxminən 10%-də xolesistetomiya əməliyyatı icra edilir [8,9]. Sirrozlu xəstlərdə biliar sistem üzərində əməliyyatların yalnız açıq üsulla yerinə yetirildiyi dövrlərdə  bu müdaxilələrin çox zaman pis nəticələr verdiyi göstərilirdi. LXE-nin tətbiqinin ilk illərində, qaraciyər sirrozu, portal hipertenziya bu əməliyyatın icrasına əks göstəriş sayılmışdır[4,5]. Sirrozlu xəstələr üzərində laparoskopiyalı xolesistetomiya əməliyyatının uğurlu nəticələri barəsində ilk tətqiqat 1993- cü ildə dərc edildi [10]. Sonrakı illərdə miniinvaziv üsulun bu qəbildən olan xəstələrdə təhlükəsiz şəkildə yerinə yetirilməsini təstiqləyən bir sıra hesabatlar işıq üzü gördü. Lakin bu sahədə təcrübənin azlığı əmin xəstələrdə əməliyyat növünün seçimi məsələsində yekun söz deməyə imkan vermir. Hazırki tətqiqatın məqsədi sirrozlu xəstələrdə xolesistolitiazın müalicəsində laparoskopiyalı xolesistetomiya əməliyyatının məqsədəuyğunluğu məsələsi müzakirə olunmuşdur. Eyni zamanda sirrozlu xəstələrdəki laparoskopiyalı əməliyyatın nəticələri ilə bu əməliyyatın sirrozsuz xəstələrdəki göstəricilərinin müqayisəsi aparılmışdır.

Alınan nəticələr sirrozlu xəstələrdə  miniinvaziv üsulun uğurlu tətbiqinin mümkünlüyünü göstərdi. Miniinvaziv müdaxilə bir sıra parametrlərinə görə sirrozlu xəstələrdə effektiv hesab oluna bilər.. Videoendoskopiyalı xolesistetomiya nisbətən az xəsarətlidir, yaxşı işıqlandırılmış, fokuslandırılmış və nisbətən böyüdülmüş görüntü şəraitində yerinə yetirildiyindən genəlmiş damarları, incə strukturları daha aydın şəkildə görməyə imkan verir. Bu əməliyyatda qanla, kəsici alətlərdə az təmasda olunan cərrahi briqadanın sirrozlu xəstələrdə rast gəlinən virus infeksiyası ilə yoluxma ehtimalı çox az olur. Digər tərəfdən xəstələrin xəstəxanada qalma müddətinin azlığı, onların həyat və iş rejiminə qayıdışının tezliyi də laparoskopiyalı əməliyyatın digər müsbət tərəfləridir. Endoskopiyalı əməliyyatdan sonra qarın boşluğunun sağ yuxarı yarısında yaranan bitişmələrin azlığı gələcəkdə bu xəstələrdə qaraciyər transplantasiyası əməliyyatının gedişində gərəkli ola bilər.

Bununla belə sirrozlu xəstələrdə aparılan laparoskopiyalı xolesistitektomiyaların müqayisəvi təhlilində, əməliyyat müddəti ümumi fəsadlaşmaları sirrozsuz xəstələrə nisbətən daha çoxdur. Bütün üstünlüklərinə baxmayaraq sirrozlu xəstələrdə laparoskopiyalı xolesistetomiyanın mürəkkəb əməliyyat kimi qəbul olunmalıdır. Fibrozlu qaraciyər parenximasının bərkliyi, atrofiya- hipertrofiya dəyişikliklərindən qaraciyər qapısı bölgəsinin görüntüsünün pisləşməsi endoskopik əməliyyatın texniki icrasında çətinlik yarada bilən amillərdir. Sirroz nəticəsində hipertrofiya olunmuş qaraciyərin sol payını, quyruqlu seqmentini, bəzən isə qaraciyər qapısına doğru sıxılmış onikibarmaq bağırsağı kənarlaşdırmaq, Kalot üçbucağı bölgəsini açmaq üçün bir əlavə beşinci istifadə etmişik. Bu əməliyyatda əsas ciddi təhlükə mənbəyi portal hipertenziya nəticəsində qaraciyər qapısında, öd kisəsi ətrafındakı bitişmələrdə olan genəlmiş venoz damar kələfləridir. Bu damarların zədələnməsindən baş verən qanaxmanı kəsmək bəzən çox çətin olur. Buna görə də küt disseksiyalardan öd kisəsinin fraksiyalarındanmümkün qədər qaçılmalıdır. Əməliyyat boyu fasiləsiz hemostaz sirrozlu xəstələrdə müdaxilənin başlıca qaydası olmalıdır.Yaxşı olar ki, hemostaz məqsədilə müasir hemostatik qurğulardan (məsələn: ultrasəs qayçısı, arqon lazer koaqulyatoru) istifadə olunsun [12]. Bu alətlər vasitəsilə aparılan disseksiya-larda qanaxma adətən minimal həcmdə olur.

Əldə edilən təcrübəyə və ədəbiyyat məlumatlarına əsaslanaraq sirrozlu xəstələrdə öddaşı xəstəliyinin cərrahi müalicəsinə laparoskopiyalı yanaşma fikrimizcə, aşağıdakı kişi olmalıdır. İlk növbədə sirrozlu xəstələrdə öd daşı xəstəliyinin cərrahi müalicəsinin vacibliyi ciddi şəkildə əsaslandırılmalı, yanaşı xəstəliklər nəzərə alınmaqla onlarda qarşıdakı əməliyyat riski dəyərləndirilməlidir. CTP klassifikasiyasının A sinfinə uyğun sirrozlu xəstlərdə təcili və ya planlı laparoskopiyalı xolesistektomiya adi xəstələrdə olduğu kimi – xüsusi əməliyyatönü hazırlıqsız da yerinə yetirilə bilər. Klinik laborator göstəriciləri CTP klassifikasiyasının B sinfinə uyğun olan xəstələrdə xolesistetomiya əməliyyatı riskli sayılmalıdır. Bu xəstələrdə müdaxilə xüsusi  əməliyyatönü hazırlıqdan və əsasən də mövcud olan sarılıq və assitin ləğvindən sonra icra edilməlidir. Təcili xolesistektomiya belə xəstələrdə çox ciddi həyatı göstərişlərlə, konservativ müalicənin effektsizliyində (paravezikal abses, peritonit), icra edilə bilər.CTP klassifikasiyasının C sinfinə aid xəstələrdə (dekompensəolunmuş sirroz) xolesistektomiya əməliyyatı yüksək letallıqla (45-75%) müşayət olunduğundan onlarda qeyri cərrahi müalicə variantlarından (məsələn konservativ müalicə, transpariyetal punksion xolesistostoma qoyuluşu) istifadə olunması daha məsləhətlidir [11,12].

Qaraciyər sirrozu ilə adi xolesistektomiya əməliyyatı zamanı təsadüfən rastlaşma  klinik təcrübədə tez-tez rast gəlinir. Bizim təcrübədə sirrozu əməliyyat zamanı 41,7% halda rast gəlinmişdir. Bir sıra tədqiqatlarda xolesistektomiya zamanı qaraciyər sirrozu ilə rastlaşma 17-52% təşkil etdiyi göstərilir [13,14]. Belə vəziyyət, simptomsuz, gizli keçən, sirrozun diaqnostikasının çətinliyini ilə əlaqədardır. Fikrimizcə xolesistektomiya əməliyyatına namizəd olan xəstələr arasından sirroz xəstələnmə ehtimalı yüksək olan pasiyentlər qrupunun (viral hepatitli, piylənməsi çox olan, alkohol qəbul edənlər) əməliyyatönü yoxlanışında sirrozun diaqnozunun müasir müayinə vasitələrilə (məsələn, dolayı qaraciyər elastoqrafiyası) sirrozu skrininqi tətbiq edilməlidir.

Əməliyyat zamanı gözlənilməz sirrozla rastlaşma hər bir cərrahı mürəkkəb vəziyyətə qoya bilər.Belə vəziyyətdə əməliyyat tapıntısı, cərrahın hazırlığı və əməliyyat şəraitindən asılı olaraq bir neçə variantdan istifadə mümkündür.Birincisi cərrah əməliyyat şəraitini dəyərləndirib müdaxiləni laparoskopiya yolu ilə yekunlaşdıra bilər. İkincisi öd kisəsi ilə bağlı çətin vəziyyətlərdə xolesistektomiya subtotal variantlarda və ya ən çətin hallarda əməliyyat xolesistostomiya qoyuluşu ilə məhdudlaşdırıla bilər və nəhayət cərrah qarın boşluğunu qapayıb, xəstənin sonradan ixtisaslaşdırılmış hepatobiliar mərkəzə də köçürə bilər. Açıq əməliyyata keçid də həmişə ehtiyat variantı kimi saxlanılır.

Sirrozlu xəstələrdə laparoskopiyadan açıq üsulla keçid  tezliyinin mümkün qədər aşağı həddə saxlanılmasına çalışılmalıdır. Ədəbiyyat məlumatlarında konversiya əmsalının 0 %-lə 9 %  arasında tərəddüd edildiyi göstərilir [15,16 ]. Bizim təcrübəmizdə əməliyyat üsulunun dəyişdirilməsi 6,3% halda baş vermişdir. Əməliyyat vaxtının uzadılması sirrozlu xəstələrdə arzuolunmaz haldır:narkoz və cərrahi travma, pozulmuş qaraciyər funksiyalarını daha da dərinləşdirə bilər. Sirrozlu xəstələrdə laparoskopiyadan açıq üsula keçidə mütləq göstəriş, dayandırılması endoskopiyalı yolla mümkün olunmayan intraoperasion qanaxmadır. Çox qanitirmə sirrozlu xəstələrdə demək olar ki, bütün ağır fəsadlaşmaların əsasında durur [17,18]. Ümumiyyətlə laparoskopik xolesistetomiya icra edən cərrah, ehtiyac yarandıqda düşünmədən açıq üsula keçid almalıdır.

Beləliklə, təqdim olunan tətqiqatda sirrozlu xəstələrdə öddaşı xəstəliyinin müalicəsində tətbiq olunan laparoskopiyalı xolesistetomiya əməliyyatlarının və bu xəstələrdəki endoskopiyalı müdaxilələrin adi xəstələrdəki anoloji əməliyyatların nəticələrinin müqayisəvi təhlili aparılmışdır. Tətqiqatın nəticələri sirrozlu xəstələrdə laparoskopiyalı xolesistetomiyanın effektivliyini nisbətən təhlükəsizliyini göstərdi.

Buna görə də xolesistektomiya əməliyyatına ehtiyacı olan kompensassiyalı sirrozlu xəstələrdə laparoskopiyalı yanaşma birincili seçim üsulu kimi istifadə oluna bilər.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Chmielecki DK, Hagopian FJ, Kuo Jen-Hong et al. Laparoskopic cholecystectomy is the preferred a proach in cirrhosis: a nation wide, population- based study. Oxford:HPB; 2012; 14 (12): 848-853

2. Schwartz SI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery 90 (1981), pp 577-583

3. Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, Davies GC. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: review of 373 patients. Gut  1983;24(9):845-852

4. Lacy AM, Balaguer C, Andrade E et al. Laparoskopic cholecystectomy in cirrhotic patients.Indication or contradiction? Surg Endosc. 1995;9:407-408. [Pub Med] [DOI]

5. Morino M, Cavuoti G, Miglietta C et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10:360-363[Pub Med] [DOI]

6. CG Child, JG Turcotte . Surgery and  portal hypertension. Major Probl Clin Surg 1964; 1:1-85

7. Pugh RN, Murray- Lyon IM, Dawson JL et al. Transection of the oesophagus for bleeding. Oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9

8. NG Csikesz, LN Nyugen, JF Tseng, SA Shah .Nationwide volume and mortality  after elective surgery in cirrhotic patients.  J Am Coll Surg 208(2009), pp. 96-103

9. Acalovschi M. Gallstones in patients with liver cirrhosis. Incidence, etiology,clinical and therapeutical aspects. World J Gastroenterol 2014;20(23):7277-7285 doi:10.3748/wj9.v.20.i.2D.i23.7277

10.Yerdel MA, Tsuge H, Mimura H et al. Laparoskopic cholecystectomy in cirrhotic patients: expanding indications . Surg Laparosc Endosc. 1993; 3:180-183

11. Curro G, Lapichino G, Melita G et al. Laparoskopic cholecystectomy in Child- Pugh class C cirrhotic patients. JSLS. 2005; 9(3): 311-315.

12. Bessa SS,Abdel- Razek AH, Sharaan MA et al. Laparoskopic cholecystectomy in cirrhosis: A prospective randomized study comparing the conventionaldiathermyand the harmonic scalpel for gallbladder dissection. // J laparoendoscAdv Surg Tech A. 2011;21(1):1-5

13. Tayeb M, Khan MR, Riaz N. Laparoskopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Feasbility in a Developing Country Saudi. // J Gastroenterol. 2008; 14(2):66-69  doi:10.4103/1319-3767.39620

14. Palanivelu C., Rajan PS., Jani K et al Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotoc patients: the role of subtotal cholecystectomy and its variants. // J Am Coll Surg 203 (2006), pp.145-151 2006 Jun 22

15. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE et al. Reasons for conversion from laparoscopic  to open cholecystectomy: a 10-years review. J Gastrointest Surg. 2002;6:800-805 [Pub Med] [DOI]

16. Capizzi FD, Foqli L, Brulatti M et al. Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy:evolution from 1993 and current state. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13:89-91 [Pub Med] [DOI]

17. Friedman LS. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhotic. // Hepatology 29(1999), pp.1617-1623

18. Douard R., Lentschener C., Ozier Y., Dousset B. Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients . Gastroennterol Clin Biol 33(2009), pp. 555-564