MÜXTƏLİF NÖV QASIQ YIRTIQLARI VƏ ONLARIN HERNİOPLASTİKALARININ KİŞİLƏRİN REPRODUKTİV SAĞLAMLIQ VƏZİYYƏTLƏRİNƏ TƏSİRİ.

24-10-2018

Açar sözlər: qasıq yırtığı, hernioplastika, kişilərdə reproduktiv sağlamlıq.

Yaxın zamanlara qədər uzun müddət müalicəsiz qalmış qasıq yırtıqlarının hernioplastikasından sonra residivləşmə tezliyi əslində təklif edilən cərrahi üsulların keyfiyyəti üçün yeganə meyar idi.Müxtəlif  üsullarla aparılan hernioplastikadan sonra residivlərin olması reproduktiv yaşda xəstələrin həyat keyfiyyətinin pozulması ilə müşayiət edilir.

Qasıq yırtığının bərpasından sonra cinsiyyət vəzlərinin atrofiyasının inkişaf tezliyi haqqında məlumatlar müxtəlifdir və onlar 1-50% təşkil edir [5]. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə inkişaf edən xaya atrofiyası xronik işemiya ilə əlaqəli ola bilər. İşemiyanın qeyd edilən formasının inkişafına səbəb qarındaxili təzyiqin artması, yırtıq kisəsinin, yırtıq möhtəviyyatının birbaşa lokal olaraq toxum ciyəsi elementlərinə və daxili ciyə arteriyasına təzyiq edərək onları sıxması hesabına yaranır.

Belə mülahizələr də vardır ki,yırtığın bərbası əməliyyatının travmatik icrası cinsiyyət vəzisinə qasıq yırtığının özündən daha çox ziyan vura bilər [4,6].

Son dövrlərdə yırtıq defektinin plastikasında qarının ön divarının defektini bağlamaq üçün tor eksplantlarının köməyilə atenziya adlanan (gərginliyin olmaması) üsulundan istifadə edilir [1,9].

Bu üsul qasıq nahiyyəsinin əzələ və bağlarındakı gərginlik aradan götürülür. Bu əməliyyat qasıq yırtığının bütün növləri üçün (kiçik və böyük, düz və çəp, kombinə olunmuş, sürüşən və residiv) eynidir. Bu metodun əsas üstünlüyü ondan ibarətdir ki, əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağrı və residivlərin əmələgəlmə tezliyinin faizi aşağı olur.

Bu üstünlüklərə baxmayaraq Lichtenstein üsulu ilə tor protezlərin implantasiyasından sonra ağırlaşmalar qeyd edilir: əməliyyatdan sonra qanaxmalar, yaralarda infiltratların əmələ gəlməsi, irinləmə,yara sahəsində yad cisim qalması hissiyatı, əməliyyatdan sonrakı nevralgiyalar, xayalığın və xayanin şişkinliyi, orxit, orxoepididimit, xayanın atrofiyası, seroma [3,7]. Qeyd edilən ağırlaşmalar əməliyyatın texniki xüsusiyyətindən və protezin xüsusiyyətindən asılı olaraq xəstələrin həyat qabiliyyətini aşağı salır [2].

Lichtenstein üsulu ilə qasığın hernioplastikasının icrası zamanı toxum ciyəsi torda yaradılmış diametri təqribən 1 sm olan süni “pəncərədən” keçirilir. Toxum ciyəsinin keçməsi üçün yaradılan pəncərənin darlıgı onun sıxılmasına, bunun nəticəsində də venoz və limfatik durğunluğun əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər [8]. Əlimizdə olan ədəbiyyat məlumatlarında cinsiyyət vəzisinin belə kompressiyalarının nəticələri haqda dəqiq məlumatlar qeyd edilmir.

E. Trabukko üsulu ilə qasıq yırtıqlarının hernioplastikasında xüsusi sərt və ya yarım sərt tor protezlərdən istifadə edilir və tikiş qoyulmur. Torlar təyin olnmuş texnologiyaya əsasən polipropilen materialdan hazırlanır, yaddaş formasına sahibdirlər, əməliyyatdan sonrakı dövrdə birləşdirici toxuma ilə qisa zaman ərzində birləşir, qırışlar və burulmalar əmələ gətirmir, daha az quruluq yaradır, toxum ciyəsinin altındakı sahədə lazımi anatomik formanı alır [12].

Yırtıq kisəsinin saxlanılması ilə aparılan Trabukko üsulunda isə əməliyyat zamanı travmanın daha az olması, əməliyyatdan sonrakı dövrdə ağrı sindromunun az olması, xəstələrin hospitalizasiya və reablitasiya müddətinin qısa olmasına səbəb olur [10,11]. Bu üsul implantınkişilərdə toxum axacağı ilə kontaktını minimum olmasıı təmin edir ki, bunun sayəsində də onun damar və sinir dəstəsinin zədələnməsi minimum səviyyəyə düşür.

Trabucco üsulu ilə yırtığın bərpası əməliyyatında hematoma kimi əməliyyatdan sonrakı dövr ağırlaşmalara Lichtenstein üsulu ilı hernioplastikadan fərqli olaraq nəzərə çarpacaq dərəcədə az təsadüf edilir (Minevra Chir. 2002). Ancaq bu üsuldan hələdə bizim cərrahlar tərəfindən geniş istifadə edilmir.

Əsas parametrlərdən biri də kişilərdə reproduktiv funksiya, qanda testoronun səviyyəsi ilə xarakterizə edilir. Bu hormonun səviyyəsi bir sıra müxtəlif faktorlara, o cümlədən xayalarda qan dövranının vəziyyətinə təsir edə bilər.

Beləlikləmüasir dövrdə istifadə edilən qasıq kanalının ənənəvi plastikası qənaətbəxş nəticələri və klinik effekti tam öyrənilməmişdir, qasıq yırtığı olan xəstələrdə Trabucco üsulu ilə hernioplastikadan sonra kişilərdə reproduktiv sağlamlıq vəziyyəti, yaxın və uzaq nəticələri, geniş yayılmış ənənəvi auto (Jirar üsulu, Postempski və.s) və alloplastika (Lixtenstein üsulu) üsulları ilə müqayisə olunduqda müayinə mövzusunun nə qədər aktual və vacib olduğu öz təsdiqini tapır.

Yuxarıda qeyd edilənlərə əsaslanaraq biz bu tədqiqat işimizdə kişi cinsindən olan xəstələrində qasıq yırtığı zamanı hernioplastikanın müxtəlif üsullarının hormonal fona təsirini və bu aspektdə Trabucco üsulunun faydasını müəyyənləş-dirməyi qarşımıza məqsəd qoyduq.

Tədqiqatın material və metodları. Bunun üçün biz yaş həddi 18-60 arası olan və qasıq yırtığının müxtəlif formaları olan 82 kişidə periferik qanda testosteron hormonunun konsentrasiyasını əməliyyatdan əvvəl, 6, 12 ay sonra tədqiq etmişik.

Bütün xəstələri hernioplastikanın asılı olaraq aşağıdakı qrup və yarım qrup-lara ayırmışıq:

1A Nəzarət qrupu (19 xəstə) – Qasıq kanalının ön divarının Jirar üsulu ilə hernioplastikası;

1B Nəzarət qrupu (22 xəstə) – Qasıq kanalının arxa divarının Postemski üsulu ilə hernioplastikası;

2 müqayisə qrupu (21 xəstə)- Qasıq kanalının arxa divarının İ.L.Lichtenstein üsulu ilə hernioplastikası;

3 əsas qrup (20 xəstə) – Qasıq kanalının arxa divarının Trabucco üsulu ilə hernioplastikası.

 Biz müayinələrimizi apardığımız Akad. M. Mirqasımov adına RKX-nın mərkəzi laboratoriyasının məlumatlarına əsasən kişilərdə testosteronun qanda səviyyəsi normada 3-8 nmol/l olur, orta hesabla 7,2±3,1nmol/l-dir.

Tədqiqatın nəticələri və onların müzakirəsi.Başlanğıcda, yəni əməliyyatın icrasından əvvəlki müxtəlif növ qasıq yırtığı olan xəstələrin qanında testosteronun səviyyəsinin orta hesabla 6,8±0,19 nmol/l olmuşdur. Dinamikada əməiyyatdan 6 ay sonra qanda testosteronun səviyyəsi 6,16±0,19 nmol/l-dir, bu da əməiyyatdan əvvəlki göstəricilərdən 9,4% azdır (p<0,05). Əməliyyatdan 1 il sonra isə testosteron daha 1,5% azaldı və 6,06±0,18 nmol/l təşkil etdi ki, bu da başlanğıc göstəricilərdən 10,9% (p<0,05) aşağı deməkdir.

Beləliklə bizim məlumatlardan da görünür ki, qasıq yırtığının müxtəlif növlərində cərrahi müdaxilədən sonra – yırtığın ləğvi, yırtıq qapısının öz materialı vasitəsilə apanevrozun dublikaturası ilə qasıq kanalının ön divarının (Jirar üsulu) və arxa divarının (Postempski üsulu) ilə bərkidilməsi, həmçinin prolen tor vasitəsilə qasıq kanalının arxa divarının alloplastikası olan kişi xəstələrdə periferik qanda testosteronun konsentrasiyası (səviyyəsi) ümumi davamlı və etibarlı tendensiyaya əsasən azalır. Bütün bunlar bir daha sübut edir ki, qasıq yırtıqları kişilərdə xayanın herminativ funksiyasına, həmçinin yırtığın ləğvi əməliyyatında xayanın funksional vəziyyətinə, əməliyatdan sonrakı herminativ funksiyasına da mənfi təsir göstərir.

Əməliyyatın xayanın funksional vəziyyətinə mənfi təsirini müəyyən etmək, daha doğrusu dəqiqləşdirmək üçün müxtəlif  hernioplastika üsullarından (auto və allo) sonra dinamik olaraq əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra kişilərdə testisdən sekresiya edilən  kişi cinsiyyət hormonunun testosteronun səviyyəsini öyrəndik.

Əməliyyatın testosteronun səviyyəsinin azalmasına təsir dərəcəsini qiymətləndirmək üçün biz əvvəlcə müxtəlif qrup və yarımqruplarda bu hormonun səviyyəsini müəyyənləşdirmək üçün müayinələr apardıq. 1-ci cədvəldən də göründüyü kimi, testosteronun səviyyəsi norma ilə müqayisədə bütün qrup və yarım qruplarda aşağı düşür (qeyri dəqiq p>0,05) ancaq qruplar arasnda bunlarda dəqiq fərq qeyd edilmir (p>0,05). Beləliklə qrup və yarımqrupların göstəriciləri bir birinə uygundur və bizə növbəti dəyişiklikləri, yəni yırtığın ləğvi və yırtıq qapısının plastikasında olan dəyişikliklərin şərti xüsusiyyətinin dəyişkənliyi kimi qiymətləndir-məyə imkan verir.

Biz apardıgımız müayinələrdən  aşağıdakı məlumatları əldə etdik.

1A yarım qrupundakı 19 xəstədə yırtıq qapısı öz toxuması ilə plastika olundu və qasıq kanalına Jirar üsulu ilə apanevrozun dublikaturası əməliyyatı icra edildi. Əməliyyatdan əvvəl qanda testosteronun konsentrasiyasının orta həcmi 6,44±0,19 nmol/l olur. Bu xəstələrdə əməliyyatdan 6 ay sonra periferik qanda testosteronun səviyyəsi 5,95±0,22 nmol/l olur ki, bu da ilkin səviyədən dəqiq olaraq (t=1,57; p<0,05) 0,49 nmol/l və ya 8,2±1,9% azdır. Daha sonra onun konsentrasiyası tədricən ancaq düzgün şəkildə azalmağa davam edir, əməliyyatdan 12 ay sonra 5,86±0,19 nmol/l (t=1,95; p<0,05) səviyyəsinə çatır ki, bu da onun əməliyyatdan əvvəlki səviyyəsindən 0,58 nmol/l və ya 9,9±2,2% aşağıdır.

1B yarım qrupuna aid olan 22 xəstədə Postempski üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarının autoplastikası əməliyyatı icra edilmişdi, bu xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl testosteronun orta tutum səviyyəsi 6,6±0,18 nmol/l təşkil edir. Əməliyyatdan 6 ay sonra konsentrasiya dəqiq olaraq (t=1,66; p<0,05) 0,5 nmol/l və ya 8,2±1,9% azalaraq 6,1±0,20 nmol/l olur. Daha sonrada konsentrasiya azalmağa davam edir və əməliyyatdan 12 ay sonra 5,9±0,22 nmol/l olur, yəni dəqiq olaraq (t=2,33; p<0,01) 0,7 nmol/l və ya11,9±2,8% azalır (cədvəl 1).

2 (müqayisə) qrupuna aid olan və Lixteynşteyn üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarının prolen setka vasitəsilə bərkidilərək alloplastikasının icrası əməliyyatı olunan 21 xəstədə əməliyyatdan öncə testosteronun orta tutumu 5,8±0,16 nmol/l olub. Əməliyyatdan 6 ay sonra o, qeyri dəqiq olaraq (t=2,13; p>0,05) 0,4 nmol/l və ya 7,4±0,66% azalır və 5,4±0,10 nmol/l təşkil edir. Daha sonra da o, azalmağa davam edir və əməliyyatdan 12 ay sonra orta tutumu 5,3±0,22 nmol/l olur, yəni əməliyyatdan öncəki səviyyədən qeyri dəqiq olaraq (t=1,71; p<0,05) 0,5 nmol/l və ya 9,4±2,0% az olur (cədvəl.1).

Сədvəl  № 1.

Kişilərdə qasıq yırtığının müxtəlif üsullarla hernioplastikasının qanda testosteronun dinamik səviyyəsinə təsiri.

Qruplarda olan xəstələrin müayinə müddəti	əməliyyatdan öncə	əməliyyatdan 6 ay sonra	əməliyyatdan 12 ay sonra
1A yarım qrupu (n=19)	6,44±0,19	5,95±0,22	5,86±0,19
T	-	1,57	1,95
P	-	<0,05	<0,05
1B yarım qrupu (n=22)	6,6±0,18	6,1±0,20	5,9±0,22
T	-	1,66	2,33
P	-	<0,05	<0,01
2 qrup (n=21)	5,8±0,16	5,4±0,10	5,3±0,22
T	-	2,13	1,71
P	-	>0,05	<0,05
3 qrup (n=20)	6,28±0,21	6,29±0,21	6,31±0,20
T	-	2,75	2,80
P	-	>0,05	>0,05

Qeyd: p<0,05; p<0,01 ilkin məlumatlarla dəqiq müqayisə fərqi

3 əsas qrupda 20 xəstəyə Trabucco üsulu ilə plastika, yəni protezlərlə öz səthi konfiqurasiyasını qoruyub saxlayaraq və yırtıq qapısına fiksə edilmədən plastika icra edildi, bu xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl testosteronun periferik qanda konsentrasiyası orta hesabla 6,28±0,21 nmol/l təşkil edir. Əməliyyatdan 6 ay sonra onun konsentrasiyası əvvəlki qrup və yarımqruplardan fərqli olaraq azalmır, əksinə qeyri dəqiq (0,01 nmol/l və ya 0,2%) artır və 6,29±0,21 nmol/l (t=2,75; p>0,05) olur. Daha sonra bu tendensiya davam edir və əməliyyatdan 12 ay sonra testosteronun qanda konsentrasiyası daha 0,03 nmol/l və ya 0,5% artır və 6,31±0,20 nmol/l (t=2,80; p>0,05) olur (cədvəl.1).

Beləliklə sadalananları  nəzərə alaraq belə nəticəyə gəlmək olar:- qasıq yırtığı olan və 1A yarımqrupuna aid olan xəstələrdə , Jirar üsulu ilə qasıq kanalının ön divarında apanevrozun dublikaturası ilə hernioplastika icra edilib, bu xəstələrdə periferik qanda testosteronun səviyyəsində davamlı şəkildə azalma müşahidə edilir və əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra ilkin göstəricidən (p>0,05) çox aşağı səviyyəyə düşür.

1B yarım qrupuna aid xəstələrdə hansı ki, Postempski üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarına autoplastika icra edilib,bu xəstələrdə testosteronun konsentrasiyası proqressiv şəkildə azalma qeyd edilir, belə ki, əməliiyatdan 6 ay sonra (p<0,05) və 12 ay sonra (p<0,01) olmaqla başlanğıcdan nəzərə çarpacaq dərəcədə aşağı səviyyəyə düşür.

2 qrupdan olan xəstələrdə Lixteynşteyn üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarının alloplastikası icra edildi və xəstələrdə testosteronun konsentrasiyasında tədricən enmə müşahidə edildi (12 ay müddətində). Əməliyyatdan 12 ay sonra isə nəzərə carpacaq qədər aşağı səviyyəyə (p<0,05) enmişdir.

3 qrupa aid olan xəstələrdə Trabucco üsulu ilə alloplastika icra edildikdən sonra isə əks tendensiya izlənilir, beləki testosteronun əməliyyatdan öncəki səviyyəsi qorunub saxlanıldı, hətta əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra cüzi artımda (p>0,05) qeyd edildi.

Buna görə də xəstələrdə (kişilərdə) qasıq yırtığı zamanı yırtığın ləğvi və yırtıq qapısının plastikasında xayaların herminativ funksional fəaliyyətinə daha az mənfi təsir göstərən Trabucco üsulu ilə allohernioplastika hesab edilir, çünki bu əməliyyatın icrasından sonra qanda testosteronun səviyyəsində azalma qeyd edilmir, hətta əksinə əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra qeyri dəqiq tendensiyaya əsasən onun səviyyəsinin 0,2% və 0,5%-ə qədər yüksəlir.

Qasıq yırtığı olan xəstələrdə (kişilərdə) xayaların herminativ funksiyasını zəiflədən və daha çox travmatik təsir edən Postemski üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarının autohernioplastikası hesab edilir ki, bu zaman onun məhsuldarlığı nəzərə çarpacaq dərəcədə zəifləyir və əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra müşahidə müddətində periferik qanda testosteronun konsentrasiyası 8,2% (p<0,05) və 11,9% (p<0,01) qədər azalma müşahidə edilir.

Jirar üsulu ilə qasıq kanalının ön divarının autoplastikası əməliyyatı kişilərdə qasıq kanalındakı toxum ciyəsinin elementlərinə və xayanın herminativ funksiyasına mənfi təsirinə və travmanın dərəcəsinə görə Postemski üsulu ilə arxa divarın plastikasındandan sonra 2-ci yerdə durur: beləki, bu əməliyyatdan sonra xəstələrdə (kişilərdə) periferik qanda testosteronun səviyyəsinin daimi azalması (p<0,05) qeydə alınır, yəni əməliyyatdan 6 və 12 ay sonra ilkin nəticə ilə müqayisədə 8,2% və 9,9% azalma müşahidə edilir.

Kişilərdə qasıq yırtığı zamanı I.L.Linchtenstein üsulu ilə qasıq kanalının arxa divarının hernioplastikası əməliyyatı xayaların herminativ funksiyaına və toxum ciyəsi elementlərinin fəaliyyətinə mənfi təsirinə görə 3-cü yerdə durur, belə ki, bu əməliyyatdan sonra qanda testosteronun konsentrasiyası tədricən azalır, əməliyyatdan 6 ay sonra 7,4% (p>0,05), 12 ay sonra isə 9,4% (p<0,05) azalma qeydə alınır.

Qasıq yırtıgı olan xəstələrdə (kişi) Trabucco üsulu ilə allohernioplastika əməliyyatı çox az travmatikdir, xayanın herminativ funksiyasına mənfi təsir etmir və bu əməliyyatdan sonra qanda testosteronun səviyyəsində azalma qeyd edilmir, əksinə əməliyyatdan 6 və12 ay sonra onun konsentrasiyasında müvafiq olaraq 0,2% və 0,5% qeyri dürüst artma müşahidə edilir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Востриков О.В., Зотов В.А., Никитенко Е.В. Морфология тканевых имплантатов, используемых для комбинированной пластики брюшной стенки // Архив патологии. –2004. –№2. –С.25-28.

2. Гусейнов А.А. Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластики: Автореф. канд. диссерт. –М., 2008.–24 с.

3. Егиев В.Н., Чижов Д.В. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Хирургия. –2000. –№1. –С.19-21.

4. Жиборев Б.Н., Кириллов Ю.Б. Паховая грыжа и нарушение репродуктивной функции у мужчин в аспекте современных представлений андрологии // Вопросы клинической урологии. –Рязань: Изд-во Рязанск. обл. тип., 2007. –С.192-194.

5. Корякин М.В., Анализ причин мужского бесплодия // Проблемы репродукции. –2000. –№5. –С.68-74.

6. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Хачмамук Ф.К. Влияние герниопластики на герминативную функцию //Эндоскопическая хирургия. –2007. –№3. –С.60-64.

7. Протасов А.В., Кутин А.А. Безнатяжная герниопластика: отдаленные результаты и осложнения // Герниология.–2006. –№1. –С.33-34.

8. Прутаров Е.В. Результаты девятилетнего применения полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургии грыж живота // Медицина в Кузбассе. –2006. –№1. –С.31-34.

9. Шептунов Ю.М. Качество жизни больных, перенесших грыжесечение по Lichtenstein // Журнал теоретической и практической медицины. –2006. –Т. 4, №3. –С.333-335.