МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА В ОЦЕНКЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМ МИОКАРДОМ И СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

16-09-2018

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, дисфункциональный миокард, МРТ сердца

Основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом (СД) 2 типа являются сердечно-сосудистые осложнения [1,2], частота которых, увеличивается пропорционально числу таких пациентов [3]. При этом следует отметить, что в общей популяции больных без диабета, смертность от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), снизилась более чем на 30% [4].

В свою очередь, инфаркт миокарда (ИМ), возникающий у больных СД, чаще бывает трансмуральным и повторным, а постинфарктный период имеет более длительное и тяжелое течение, сопровождается высокой смертностью, частота которой в 2 раза выше, чем у пациентов без СД [5].

Несвоевременно выполненная реваскуляризация по поводу острого ИМ у таких пациентов, приводит к развитию выраженной ишемической дисфункции миокарда, которая проявляется тяжелой гипоперфузией тканей, способствующей развитию постинфарктной стенокардии и распространению зоны некроза [6], а также способствует прогрессивному ухудшению систолической и диастолической функции миокарда [7,8]. При этом возникновение и прогрессирование сердечно – сосудистых осложнений зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести СД.

У больных СД 2 типа часто встречается многососудистое, диффузное поражение коронарного русла, а быстрое прогрессирование атеросклероза значительно повышает потребность в проведении реваскуляризации миокарда [9]. Объективным доказательством этому является анализ результатов крупных исследований, в которых указывается, что реваскуляризация миокарда у больных СД 2 типа с многососудистым поражением коронарного русла, улучшает долгосрочный прогноз, независимо от морфологических особенностей поражения [10].

В связи с этим, в настоящее время сложно представить себе лечение сердечно – сосудистых осложнений у больных СД 2 типа без современных хирургических и эндоваскулярных технологий [11-12].

Согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла и сопутствующим СД (2018), наиболее предпочтительным методом реваскуляризации миокарда является аортокоронарное шунтирование (АКШ) – класс рекомендаций IА. Напротив, ЧКВ, не рекомендуются для лечения таких пациентов, если степень тяжести коронарного русла по шкале SYNTAX >22 – класс рекомендаций III, а при SYNTAXscore от 0 до22 – класс рекомендаций IIB [13].

Тем не менее, в реальной клинической практике, далеко не все пациенты, которые нуждаются в выполнении операции АКШ, получают указанную хирургическую помощь. Часто, таким пациентам отказывают в выполнении операции, в связи с неблагоприятным коморбидным фоном, вследствие чего, единственной альтернативой для них является эндоваскулярная реваскуляризация миокарда.

Отдельно дискутируется вопрос целесообразности выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных СД 2 типа на фоне хронической сердечной недо-статочности (ХСН) и сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

В литературе описаны отдельные пилотные исследования, в которых показано, что у больных СД 2 типа с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, выполнение ЧКВ ассоциируется с низкой частотой интраоперационных осложнений и неблагоприятных сердечно – сосудистых событий в отдаленном периоде [14].

При этом количество рандомизированных исследований, посвященных изучению данной проблемы, в литературе недостаточно. Некоторые из существующих исследований (SIRIUS, 2003; DIABETIS, 2004; TAXUS IV, 2005), проводились с использованием первых генераций коронарных эндопротезов с лекарственным покрытием, а другие (CARDIa, 2010; FREEDOM, 2012; VACARDS, 2013) – включали пациентов с нормальной ФВ ЛЖ, что не позволяет убедительно говорить об эффективности ЧКВ у данной когорты больных [15].

В связи с изложенным, задачей данного исследования явилось изучить эффективность ЧКВ у больных ИБС, перенесших ИМ и страдающих СД 2 типа на фоне ХСН и сниженной ФВ ЛЖ с применением современного метода визуализации миокарда – магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Материал и методы  Исследование проводилось на клинических базах кафедры внутренних болезней 2 Азербайджанского медицинского университета (г. Баку).

Критерии включения: инфаркт миокарда в анамнезе; стенокардия II-IV функционального класса (CCS); безболевая ишемия миокарда; многососудистое поражение коронарного русла по данным цифровой ангиографии (SYNTAX score I до 32); наличие сегментов с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка; недостаточность кровообращения I-III функционального класса (NYHA); фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%; сахарный диабет 2 типа.

Критерии исключения: острый коронарный синдром; технически невозможное проведение эндоваскулярного вмешательства; клаустрофобия; имплантированный электрокардиостимулятор/кардиовертер-дефибриллятор.

Все больные, участвовавшие в исследовании, были условно разделены в 2 группы. Основную группу составили больные с сахарным диабетом 2 типа, а контрольную – больные без диабета.

Жизнеспособность миокарда в бассейнах окклюзированных артерий на эта-пе отбора пациентов для чрескожного коронарного вмешательства, определялась методом стресс-эхокардиографии с добутамином по стандартной методике.

Оценка локальной сократимости проводилась по 4-бальной шкале 17-ти сегментарной модели с расчетом индекса нарушения региональной сократимости. Индекс рассчитывался как отношение суммы баллов нарушения локальной сокра-тимости каждого сегмента левого желудочка к количеству анализируемых сегментов, где: нормокинез–1 балл; гипокинез–2 балла, акинез–3 балла, дискинез–4 балла.

Жизнеспособными считались сегменты с улучшением показателя локальной сократимости на 1 балл и более. Проба считалась отрицательной при отсутствии прироста систолического утолщения миокарда на малых дозах добутамина (5, 10 мг/кг/минуту) или ухудшения сократимости миокарда на фоне введения больших доз (20, 40 мг/кг/минуту).

Визуализация постинфарктных изменений миокарда проводилась с помощью метода МРТ сердца, как до операции, так и во время оценки отдаленных результатов.

МРТ сердца выполнялось на томографе Siemens Magnetom Essenza с индукцией магнитного поля 1,5Т, снабженного системой синхронизации с ЭКГ. Для оценки глубины и распространенности кардиального фиброза, до выполнения эндоваскулярного вмешательства, применяли методику отсрочен-ного контрастирования с использованием полумолярного гадолиниевого парамагнитного контрастного препарата, который вводился ручным способом.

После введения контрастного препарата в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела, спустя 10–15 мин, оценивалось накопление контрастного препарата в толще миокарда, как по толщине, так и по объему относительно миокарда в данном сегменте (соответственно расположению сегментов миокарда ЛЖ при эхокардиографии). Каждый кадр из серии изображений отличался от предыдущего по параметру времени инвертирующего импульса на 10 мс.

С помощью пакета прикладных программ CVI 42 (Circle), а также CAAS MRV, на срезах по короткой оси левого желудочка полуавтоматически оценивались геометрические показатели сердца (масса миокарда, объемы левого желудочка), а также детальная оценка сократимости миокарда ЛЖ.

Определялся индекс трансмуральности по толщине - максимальная толщина включения парамагнетика / толщина миокарда в данном сегменте и объем контрастируемого миокарда в пределах сегмента (распространенность фиброза,%).

В отдаленном периоде, эффективность проведенного эндоваскулярного вмешательства оценивали по частоте неблагоприятных сердечно – сосудистых осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), а также с помощью метода МРТ сердца.

При выполнении МРТ сердца оценивали: а) динамику сегментов с нарушенной кинетикой; б) динамику показателей глобальной сократительной способности миокарда (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО); в) динамику глубины и распространенности кардиального фиброза.

Всем больным выполнялось стентирование коронарных артерий в зоне жизнеспособного миокарда стентами с лекарственным покрытием II и III поколения. Отдаленные результаты лечения прослежены через 18 месяцев после эндоваскулярного вмешательства.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ MS Statistica 10.0. Применялись методы корреляционного анализа, ана-лиза сопряженности с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для анализа сопряженности применялся критерий χ² Пирсона, а для множественного сравнения использовались F-критерий и критерий Ньюмена-Кейлса. Количественные признаки сравнивали с применением теста Манна – Уитни.

Результаты  Всего в исследовании участвовали 102 пациента, из них в основную группу вошли 48 пациентов, а в контрольную – 54 пациента.

Согласно исходной клинико-демографической и ангиографической характеристики, группы между собой достоверно не различались (табл. 1,2).

Всем пациентам была выполнена полная реваскуляризация миокарда. Всего имплантировано 244 стента с лекарственным покрытием. Среднее количество стентов на одного человека в основной группе составило 2,48±1,01, а в контрольной  - 2,31±1,04 (р>0,05).

Непосредственная выживаемость пациентов после ЧКВ составила 100%, осложнений не было.

Таблица  №1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатель	n=102
	Основная (n=48)	Контрольная (n=54)
Мужчин	38(79,2%)	44(81,4%)
Женщин	10(20,8%)	10(18,5%)
Средний возраст	58,4±6,3	56,8±6,6
Время от момента перенесенного ИМ, мес.	8,4±3,2	8,1±4,3
Стенокардия 2 ФК	7(14,6%)	6(11,1%)
Стенокардия 3 ФК	18(37,5%)	20(37,1%)
Стенокардия 4 ФК	4(8,3%)	4(7,4%)
Безболевая ишемия миокарда	19(39,6%)	24(44,4%)
Гипертоническая болезнь	40(83,3%)	44(81,5%)
Недостаточность кровообращения (NYHA) IФК IIФК III ФК	1(2,1%) 15(31,2%) 32(66,7%)	3(5,5%) 15(27,8%) 36(66,7%)
Курение	32(66,7%)	38(70,4%)
Гиперхолестеринемия	37(77,1%)	42(77,8%)
ОНМК в анамнезе	2(4,2%)	3(5,6%)
Нарушения ритма и проводимости сердца	15(30,6%)	18(33,3%)

р>0,05

ФК – функциональный класс, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

 

У всех больных уже к концу госпитализации, а также в отдаленном периоде, отмечается отчетливая положительная динамика в отношении регресса клиники стенокардии и повышения толерантности к физической нагрузке (табл.3).

Таблица  №2

Ангиографическая характеристика пациентов

Тип поражения	n=102
	Основная (n=48)	Контрольная (n=54)
Двухсосудистое поражение	8(16,6%)	8(14,8%)
Трехсосудистое поражение	26(54,2%)	27(50%)
Бифуркационные стенозы	12(25%)	15(27,8%)
Устьевые стенозы	2(4,2%)	4(7,4%)

р>0,05

Таблица  №3

Динамика толерантности к физической нагрузке

	До операции	Выписка из стационара	Через 18 месяцев	р
Основная (n=48)	4,01±1,6	6,76±1,1	9,21±2,2	<0,001
Контрольная (n=54)	3,86±1,1	6,43±1,02	9,44±1,8	<0,001

  

Рис.1 Частота сердечно – сосудистых осложнений 

Отдаленные результаты через 18 месяцев прослежены у всех пациентов из основной группы и у 49 пациентов (90,7%) из контрольной группы.

По основной конечной точке – неблагоприятным сердечно – сосудистым осложнениям, достоверных различий между группами в отдаленном периоде не было (р>0,05) (рис.1).

Суммарная частота сердечно – сосудистых осложнений составила в основной и контрольной группах 10,4 и 8,1% соответственно (р=0,264).

Исходно, до выполнения эндоваскулярного вмешательства, в основной группе было диагностировано 144 сегмента с нарушенной локальной сократимостью, а в контрольной – 151 сегмент. В среднем, на одного пациента в основной группе приходилось 3±0,71 сегмента с нарушенной кинетикой, а в контрольной - 3,1±0,9.

После выполненного ЧКВ, в обеих группах отмечается достоверное снижение количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью в зоне гибернированного миокарда, по сравнению с исходными данными, полученными до выполнения вмешательства (р<0,05) (рис.2). 

Рис.2 Динамика восстановления сократительной способности миокарда после выполненной реваскуляризации

Тем не менее, в группе больных с СД, восстановление функции гибернированного миокарда к 18 месяцу после ЧКВ, происходит достоверно медленнее, по сравнению с больными без СД (р<0,001).

Анализ морфофункциональных параметров миокарда показал, что в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства, достоверные изменения отмечаются в отношении показателей ФВ ЛЖ и ударного объема (УО), по сравнению с данными, полученными при выписке больного из стационара, а также показателей конечно – диастолического объема (КДО) и конечно – диастолического размера (КДР) левого желудочка (табл.4,5).

 

Таблица  №4

Динамика показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка в основной группе 

Показатель	После ЧКВ	Через 12 месяцев	Через 18 месяцев	р
КДО, мл	153,2±3,7	147,5±3,8*	139,4±2,1**	0.017
КСО, мл	71,4±0,9	68,2±1,1	67,3±1,1	0.072
КДР, мм	58,6±2,1	52,3±1,3*	47,7±1,8**	0.038
КСР, мм	37,2±0,9	36,8±1,1	36,1±0,9	0.234
УО, мл	76,8±1,4	79,4±1,3*	83,9±1,3**	0.036
ФВ, %	39,3±3,4	45,2±4,3*	49,4±4,3**	0.001

 

Таблица  №5

Динамика показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка в контрольной группе

Показатель	После ЧКВ	Через 12 месяцев	Через 18 месяцев	р
КДО, мл	149,4±4,1	144,5±3,2*	139,8±1,4**	0.007
КСО, мл	77,6±0,2	76,4±1,1	73,4±0,4	0.272
КДР, мм	50,6±2,2	47,3±1,8*	44,3±1,1**	0.013
КСР, мм	40,2±0,7	38,8±1,7	37,7±0,9	0.324
УО, мл	73,5±1,2	79,3±1,1*	83,8±1,1**	0.022
ФВ, %	40,2±4,4	49,4±2,3*	51,4±1,3**	0.001

КДО – конечный диастолический объем, КСО – конечный систолический объем, КСР – конечный систолический размер, КДР – конечный диастолический размер, УО – ударный объем, *р <0,05

В таблицах показано, что у пациентов с СД 2 типа, также как и у пациентов без СД, отмечается достоверное увеличение ФВ ЛЖ и УО уже к 12 месяцу после операции, а также уменьшение показателей КДО и КДР левого желудочка. Аналогичная устойчивая тенденция сохраняется и к 18 месяцу наблюдения.

В более ранних работах, среди пациентов без СД, нами было показано наличие положительной корреляциимежду глубиной поражения миокарда и восстановлением его локальной сократительной способности, в связи с чем, в данном исследовании эта группа пациентов дополнительно не изучалась.

Средние значения индекса трансмуральности в основной группе снизились, по сравнению с дооперационными значениями, с 0,39±0,07 до 0,32±0,02. Средняя разница составила 0,07 [0,02-0,08;  95% ДИ, р=0,01].

Наибольший интерес представлял проведенный субанализ по изучению взаимосвязи между показателями индекса трансмуральности и восстановлением сократительной способности миокарда, в основной группе пациентов с СД (рис.3). 

Коэффициент Спирмена для ИТ(0,3) = 0,78(р<0,001), для ИТ(0,4) = 0,82(р<0,001)

Рис.3.  Динамика восстановления сократительной способности миокарда, в зависимости от индекса трансмуральности в основной группе

На рисунке показано, что у больных СД, количество выявленных патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда, напрямую коррелирует с показателем индекса трансмуральности. Чем меньше индекс трансмуральности, тем меньше выявляется количество патологических сегментов.

Кроме того, у данной когорты пациентов также происходит достоверное снижение количества патологических сегментов после выполненного эндоваскулярного вмешательства, как и у больных без СД. При этом выявлена отрицательная корреляция, которая показывает, чем меньше величина индекса трансмуральности, тем лучше происходят процессы восстановления дисфункционального миокарда.

Следует особо отметить, что у пациентов с СД при индексе трансмуральности 0.5 и более, достоверного сокращения количества сегментов с нарушенной сократительной способностью в зоне гибернированного миокарда не происходит, и, соответственно, корреляции между изучаемыми показателями не выявлено.

Взаимосвязь между показателем объема кардиального фиброза, выявленного при МРТ с отсроченным контрастированием и восстановлением функции дисфункционального миокарда, представлена на рис.4.

В отличие от индекса трасмуральности, показатель объема кардиального фиброза не коррелирует с количеством патологических сегментов в зоне гибернации. Достоверных различий по количеству патологических сегментов в зоне гибернации, при разных объемах кардиального фиброза, не выявлено.

Тем не менее, можно отметить достоверную динамику восстановления функции миокарда после проведенного ЧКВ при разных объемах кардиального фиброза, за исключением больных с объемом фиброза 50% и более.

В связи с тем, что показатель объема кардиального фиброза у больных СД не коррелирует с количеством патологических сегментов в зоне гибернации, его не целесообразно рассматривать в качестве ключевого критерия для оценки результатов лечения.

Рис.4.Соотношение величины объема кардиального фиброза с количеством восстановленных сегментов в основной группе 

Обсуждение результатов СД является мощным фактором развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии [16]. В течение последних лет проведено достаточное количество исследований, которые показали, что у пациентов со стабильной ИБС в сочетании с СД, выбор метода реваскуляризации миокарда, должен определяться, в первую очередь, степенью поражения коронарного русла и имеющимся хирургическим риском [17].

Сравнению различных методов реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарного русла посвящены крупные исследования, такие как SYNTAX, FREEDOM, мета-анализ, проведенный Z. Fanari и соавт. (2013), в которых продемонстрировано преимущество АКШ перед ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и сопутствующим СД 2 типа [17,18]. При этом отмечено, что существенных различий по показателям смертности и нефатального инфаркта миокарда в первые два года наблюдения не наблюдается, тогда как через 5 лет наблюдения, эндоваскулярные методы реваскуляризации начинают уступать хирургическим, по показателям ИМ и смертности, которые почти в 2 раза выше в группе ЧКВ.

Напротив, результаты исследований CARDIa, не показали различий в возникновении сердечно - сосудистых событий у пациентов с ИБС и диабетом при выполнении различных методик реваскуляризации миокарда. Первичная конечная точка (смерть от любых причин) была сопоставимой в группе АКШ и ЧКВ, а комбинированная конечная точка (смерть от любых причин, инфаркт миокарда или инсульт) составила 10,5 и 13,0% соответственно; р=0,39. Группы различались лишь по частоте выполнения повторных вмешательств – 2,0 и 11,8% соответственно; р<0,001 [19].

Следует отметить, что в представленных выше исследованиях, участвовали пациенты, которым имплантировались более ранние генерации стентов с лекарственным покрытием, а также голометаллические стенты, что, по-видимому, внесло определенный вклад в формулировку выводов.

Основной проблемой использования стентов у больных ИБС с СД 2 типа являются поздний тромбоз стента и рестеноз стента.

Использование стентов II поколения, имеющих лекарственное покрытие в виде зотаралимуса (ZES) и эверолимуса (EES), позволило существенно повысить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных СД, что отразилось на частоте повторных вмешательств, которая через 2 года наблюдения было сопоставимой с пациентами без диабета [20].

Однако проблема персистирующего провоспалительного ответа стенки коронарной артерии, которая особенно актуальна для больных СД, остается до конца нерешенной, а преимущества тех или иных генераций коронарных стентов у данной когорты пациентов, часто носят противоречивый характер.

Тем не менее, разрабатываются различные варианты стентов без полимерного покрытия, покрытых амфилимусом и имеющих ультратонкое пассивное карбоновое покрытие. Результаты использования одного из них у больных СД изучены в исследовании RESERVOIR, в котором показаны сопоставимые данные по показателю неоинтимальной обструкции и большим кардиальным событиям с группой больных без СД [21].

Отличительной особенностью представленного нами исследования является включение в него больных с дисфункциональным миокардом, осложненным ХСН и снижением ФВ ЛЖ, а также сопутствующим СД 2 типа.

В литературе можно изучить лишь единичные работы, посвященные данной проблеме. Тем не менее, имеются сообщения, в которых говорится, что современный уровень развития эндоваскулярной хирургии позволяет проводить вмешательства у больных со сниженной ФВ ЛЖ с высокой эффективностью и безопасностью, а выживаемость больных ИБС с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ через год после стентирования остается не ниже 90% [22].

Другой важной особенностью представленного исследования является оценка отдаленных результатов вмешательства с помощью МРТ сердца –высокочувствительного метода визуализации миокарда, который, согласно гипотезе нашего исследования, поможет более объективно оценить эффективность ЧКВ у данной группы пациентов и обосновать целесообраз-ность выполнения у них эндоваскулярных вмешательств.

Исследование показало, что по основной конечной точке – неблагоприятным сердечно – сосудистым осложнениям, достоверных различий между группами больных с СД и без диабета, в отдаленном периоде не было. Суммарная частота сердечно – сосудистых осложнений составила в основной и контрольной группах 10,4 и 8,1% соответственно (р=0,264). Выживаемость пациентов в обеих группах через 18 месяцев наблюдения составила 100%.

После выполненного ЧКВ, в обеих группах отмечается достоверное снижение количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью в зоне гибернированного миокарда, по сравнению с исходными данными, получен-ными до выполнения вмешательства (р<0,05). Однако у больных с СД, восстановление функции гибернированного миокарда к 18 месяцу после ЧКВ, происходит достоверно медленнее, по сравнению с больными без СД (р<0,001).

Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у такой тяжелой когорты пациентов, способствовала увеличению показателей глобальной сократимости миокарда ЛЖ уже к 12 месяцу после операции, которые продолжали достоверно увеличиваться к 18 месяцу наблюдения.

С помощью метода МРТ сердца выявлено, у больных СД, количество выявленных патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда, напрямую коррелирует с показателем индекса трансмуральности. Чем меньше индекс трансмуральности, тем меньше выявляется количество патологических сегментов. Кроме того, у данной когорты пациентов также происходит достоверное снижение количества патологических сегментов после выполненного эндоваскулярного вмешательства, как и у больных без СД. При этом выявлена отрицательная корреляция, которая показывает, чем меньше величина индекса трансмуральности, тем лучше происходят процессы восстановления дисфункционального миокарда.

При индексе трансмуральности 0.5 и более, достоверного сокращения количества сегментов с нарушенной сократительной способностью в зоне гибернированного миокарда у пациентов с СД не происходило, и, соответственно, корреляции между изучаемыми показателями не выявлено.

В отличие от индекса трасмуральности, показатель объема кардиального фиброза не коррелировал с количеством патологических сегментов в зоне гибернации. Достоверных различий по количеству патологических сегментов в зоне гибернации, при разных объемах кардиального фиброза, не выявлено. Тем не менее, также отмечена положительная динамика восстановления функции миокарда после проведенного ЧКВ при разных объемах кардиального фиброза, за исключением больных с объемом фиброза 50% и более.

Выводы

1.Частота неблагоприятных сердечно – сосудистых осложнений (МАСЕ), возникающих у больных с дисфункциональным миокардом и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения, сопоставима с таковой у больных без сахарного диабета. При этом динамика восстановления функции миокарда у больных с сахарным диабетом достоверно хуже, по сравнению с больными без диабета.

2.Взаимосвязь между объемом кардиального фиброза и количеством патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда отсутствует, что не позволяет рассматривать данный показатель в качестве ключевого при оценке результатов реваскуляризации миокарда.

3.Индекс трансмуральности является важным объективным критерием оценки результатов хирургического вмешательства, так как находится в прямой зависимости от количества патологических сегментов в зоне гибернированного миокарда

4.У пациентов с дисфункциональным миокардом, осложненным ХСН и сопутствующим СД 2 типа, происходит достоверное снижение количества патологических сегментов после выполненного эндоваскулярного вмешательства, как и у больных без СД. При этом, чем меньше величина индекса трансмуральности, тем лучше происходят процессы восстановления дисфункционального миокарда.

5.Эндоваскулярное вмешательство у больных с дисфункциональным миокардом и сопутствующим СД 2 типа нецелесообразны при индексе трансмуральности 0,5 и более, а также объеме кардиального фиброза 50% и более.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Leon B.M., Maddox T.M. Diabetes and cardiovascular disease: epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and future research. // World J. Diabetes. 2015;6(13):1246–1258.
2.Tao Z., Shi A., Zhao J. Epidemiological perspectives of diabetes. // Biochem. Biophys. 2015;25(2):41–43.
3.Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». // Cахарный диабет. 2015;1S:1-112.
4.Force M, Ryden L, Grant PJ, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). // Eur Heart J. 2013;34(39):3035-3087.
5.Трегубенко Е.В., Климкин А.С. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Трудный пациент. 2015;7(13): 26-29.
6.Голубятникова Г.А. ИБС при сахарном диабете. // Проблемы эндокринологии. 2008;4: 48–69.
7.Берштейн Л.П., Новиков В.И., Вишневский А.Ю.Прогнозирование постин-фарктного ремоделирования левого желудочка. // Кардиология. 2011;51 (3): 17-23.
8.Маматкулов Х.А., Аляви А.Л., Кенжаев М.Л. и др.Ремоделирование левого желудочка у больных с обратимой ишемической дисфункцией до и после реваскуляризации миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6): 28-32.
9.Голухова Е.З., Кузнецова Е.В. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа: обзор современных технологий. Сахарный диабет. 2016;19(5): 406-413.
10.Deb S., Wijeysundera H.C., Ko D.T. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review. JAMA.2013;310(19):2086-2095.
11.Koskinas K.C., Siontis G.C., Piccolo R., et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients. // Circ Cardiovasc Interv.2016;9(2):e003255.
12.Bundhun P.K., Wu Z.J., Chen M.H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulintreated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials. Cardiovasc Diabetol.2016;15:2.
13.Neumann F-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. // European Heart Journal. 2018; 00: 1–96. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
14.Flaherty J.D., Davidson C.J. Diabetes and coronary revascularization. // JAMA. 2005;293(12):1501-8.
15.Windecker S., Kolh P., Alfonso F. [et al.] Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). // Ear. Heart J. 2014;35: 2541-619.
16.Безденежных Н.А., Сумин А.Н. Реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при сахарным диабете 2 типа. // Сахарный диабет. 2016$ 19(6): 471-478
17.Fanari Z, Weiss SA, Zhang W, et al. Short, Intermediate and long term outcomes of CABG vs. PCI with DES in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. Meta-Analysis of Six Randomized Controlled Trials. // Eur J Cardiovasc Med. 2014;3(1):382-389.
18.Mohr FW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomized, clinical SYNTAX trial. // The Lancet. 2013;381(9867):629-638. doi: 10.1016/s0140-6736(13)60141-5
19.Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. // J Am Coll Cardiol. 2010;55(5):432-440. doi: 10.1016/j.jacc.2009.10.014
20.Kaul U, Bangalore S, Seth A, et al. Paclitaxel-Eluting versus Everolimus-Eluting Coronary Stents in Diabetes. // N Engl J Med. 2015;373(18):1709-1719. doi: 10.1056/NEJMoa1510188.
21.Romaguera R, Gomez-Hospital JA, Gomez-Lara J, et al. A Randomized Comparison of Reservoir-Based Polymer-Free Amphilimus-Eluting Stents Versus Everolimus-Eluting Stents With Durable Polymer in Patients With Diabetes Mellitus: The RESERVOIR Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(1):42-50. doi: 10.1016/j.jcin.2015.09.020.