BAKTERİAL VAGİNOZ OLAN HAMİLƏ QADINLARDA HAMİLƏLİYİN VƏ DOĞUŞLARIN APARILMASI TAKTİKASININ OPTİMALLAŞDIRILMASI

29-05-2018

Doğuş yollarının mikroflorasının pozulması hamilə qadınlar üçün xüsusi təhlükə təşkil edir, çünki bu, hamiləliyin pozulmasının, vaxtındanəvvəl baş verən doğuşların, dölün bətndaxili infeksiyalaşmasının və anada doğuşdan sonra baş verən ağırlaşmaların səbəbi ola bilər. Uşaq doğuş yollarından keçərkən bakterial vaginozu (BV) olan qadınlarda körpənin udlağının selikli qişası patogen mikroflora ilə məskunlaşır. Hazırkı vaxta qədər hamiləlik zamanı disbiotik vəziyyətlərin müalicəsi mürəkkəb problem olaraq qalır. Bu, istifadə edilən preparatların dölə mümkün təsiri ilə bağlıdır. Bu baxımdan hamilə qadınlarda urogenital yolun aşağı şöbələrinin infeksiyalarının müalicəsi üçün tövsiyə olunan «ideal» iltihabəleyhinə preparatın seçilməsi bir sıra konkret tələblərə cavab verməlidir: preparat geniş təsir spektrinə malik olmalıdır; preparat laktobasillərin funksional fəallığını pozmamalıdır və onların bioloji tsiklini dəf etməməlidir; preparat xəstələr tərəfindən yaxşı dözülməlidir; preparat hamiləliyin bütün trimestrlərində ana və döl üçün əlavə təsirlər olmadan tətbiq edilməlidir [1, 2].

        Mama-ginekoloji təcrübədə yuxarıda göstərilən bütün tələblərə cavab verən preparatlardan biri Nijfarm kompaniyasının istehsalı olan «Heksikon» şamlarıdır. Vaginal «Heksikon» şmalarının təsiredici maddəsi xlorheksidin biqlükonat (bir şamda 16 mq) sayılır ki, o, qram-müsbət və qram-mənfi bakteriyalar, həmçinin  Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis və Treponema pallidum də daxil olmaqla geniş təsir spektrinə malik, ən fəal yerli antiseptik vasitələrdən biridir [3, 4, 5].

        Hamilə qadın üçün terapiya kursu fərdi şəkildə seçilir, adətən onun müddəti xəstəliyin orta ağırlıq dərəcəsində 7 gündən çox deyildir və ya ağır formasında 20 gün təşkil edir.  Uşaqlıq yolunun vannaları və şırınqa ilə yuyulmasına alternativ vasitə - polietilenoksid əsasında hazırlanmış vaginal şamlardır. Heksikonun başlıca fərqləndirici xüsusiyyəti odur ki,müalicədə təkcə antiseptik komponent (xlorheksidin) deyil, həm də onun əsas maddəsi – polietilenoksid (PEO) iştirak edir. Yüksək molekulyar çəkisi sayəsində PEO yüksək dehidratasiya təsirinə malikdir. Bir tərəfdən mikrob hüceyrəsinin susuzlaşması onun bioloji fəallığını aşağı salır, digər tərəfdən - antimikrob preparatların təsirinə qarşı onun həssaslığını artırır. Bundan başqa, sübut edilmişdir ki, PEO iştirak etdikdə  antiseptiklərin antimikrob fəallığı xeyli yüksəlir. PEO yuxarıda sadalanan vasitələrlə qarşılıqlı təsirdə olduqda, toxumalara xeyli dərin qatlara nüfuz etməyə qadir olan kompleks birləşmələr əmələ gəlir [7, 8].

Tədqiqat işinin məqsədi: Bakterial vaginoz olan hamilə qadınlarda hamiləliyin və doğuşların aparılması taktikasının optimallaşdırılması olmuşdur.

Tədqiqatişinmaterialvəmetodları. Tədqiqat işinin əsas vəzifələrinə və BV-nin klinik gedişinin xüsusiyyətlərinə uyğun olaraq, BV olan 128 hamilə qadınların hamısı  2 qrupa bölünmüşdür: BV-nin simptomsuz forması olan 72 hamilə qadın və BV-nin kəskin klinik əlamətləri olan 56 hamilə qadın. Hamilə qadınların yaşı 18 ilə 39 yaş arasında dəyişmiş və orta hesabla 29,2±1,2 yaş təşkil etmişdir. Hamilə qadınların əsas müayinə qrupuna daxil edilməsi üçün meyar vaginal ifrazatlarla müsbət amin testinin olması, vaginal sekretin pH-nin 4,5-dən yüksək və vaginal ifrazatardan götürülmüş yaxmalarda Qram üsulu ilə rənglənmiş «özək hüceyrələrin» böyük sayda olması götürülmüşdür. Alınmış nəticələrin statistik işlənməsi variasion statistikanın məlum metodu üzrə orta riyazi ədədin (M), xəta göstəricisinin (m) təyin edilməsi ilə həyata keçirilmişdir.

Nəticələr və onların müzakirəsi. Hamilə qadınların hamısında uşaqlıq yolunun mikroflorasının müsbət amin testi, «kök» hüceyrələrin» iştirakı ilə və pH-in yüksək qiymətlərində aparılan mikrobioloji müayinələr onun tərkibində kəskin dəyişikliklərin baş verməsini göstərmişdir (cədvəl 1).

Laktobakteriyalar təkcə 54,5±4,5% hallarda aşkar edilmişlər, onların miqdarı tədqiq olunan materialda yanız 5,9±0,06 KƏV/q  təşkil etmişdir. Bifidobakteriyalar müayinə qrupunda 84,2±3,2% qadında, lakin az miqdarda (2,64±0,2 KƏV/q) aşkar edilmişdir. Eyni zamanda BV üçün səciyyəvi olan qram-mənfi spor əmələgətirməyən anaerob bakteriyaların miqdarı kəskin artmışdır. Onlar dominant mövqe tutmuş və miqdarı 6,87±0,12 KƏV/q-ə çatmışdır. Həmçinin şərti-patogen mikroorqanizmlər qrupuna aid olan fakultativ-anaerob bakteriyaların: streptokokların (aşkar edilmə tezliyi 73%, miqdarı 4,8±0,1 KƏV/l), eşerixiyaların (75,8±4,6% və 4,3±0,11 KƏV/q), enterokokların (52,3±4,4% və 4,9±0,16 KƏV/q), stafilokokkların (43,7±4,2% və 4,9±0,16 KƏV/q) miqdarı və tezliyi yüksəlmişdir. Pimafusin həbləri hamiləlik dövründə BA zamanı vaginal şamlar, krem şəklində təyin edilir. Çox vaxt onlardan göbələk xəstəliklərinin kompleks müalicəsi zamanı yardımçı dərman vasitəsi kimi istifadə edilir. Hamilə qadınlar həbləri hamiləliyin müxtəlif dövrlərində (I, II, III trimestr), həm də südlə əmizdirmə dövründə qəbul edə bilərlər. Lakin bu halda müalicə həkimin ciddi nəzarəti altında aparılır. Sistem terapiya preparatın gündə 4 dəfə 1 ədəd qəbul edilməsini nəzərdə tutur. Terapiya kursu 7 gündən 10 günə qədər təşkil edir. Qəbul sxeminə və dozalanmaya əməl etdikdə hamilə qadının və dölün sağlamlıq vəziyyətinə Pimafusin preparatı zərər yetirmir. «Heksikon» vaginal şamlarının və Pimafusin həblərinin peroral tətbiq olunması öyrənilən qrupda hamilə qadınlarda doğuş yollarının və bağırsağın normal mikrob stasunun bərpa edilməsinə imkan vermişdir. Qadının uşaqlıq yolunda laktobakteriyaların və bifidobakteriyaların artması müşahidə edilmişdir (müvafiq olaraq 8,5±0,08 və 5,7±0,04 KƏV/q). Süd-turşu mikroflorası dominantlıq etmişdir və onun səviyyəsi anaerob qram-mənfi spor əmələgətirməyən bakteriyalar və fakultativ anaerob mikroorqanizmlərin (eşerixiyaların, stafilokokkların, streptokokkların, enterokokların) sayından xeyli çox olmuşdur. Pimafusin preparatının tətbiqindən sonra hamilə qadınların uşaqlıq yolunda şərti-patogen bakteriyaların aşkar edilməsi tezliyi də xeyli azalmışdır.

BV olan müayinə edilən qadınların hamısında bağırsağın disbakteriozunun olması (cədvəl 2) bir tərəfdən bifidobakteriyaların (8,09±0,15 KƏV/q-ə qədər), laktobakteriyaların (5,82±0,12 KƏV/q-ə qədər) səviyyəsinin kəskin azalması və  digər tərəfdən şərti-patogen bakteriyaların: eşerixiyaların (9,72±0,2 KƏV/q-ə qədər), enterokokkların (8,09±0,15 KƏV/q-ə qədər), streptokokların (7,8±0,22 KƏV/q-ə qədər), stafilokokkların (6,28±0,05 KƏV/q-ə qədər), klostridiyaların (6,67±0,04 KƏV/q-ə qədər) miqdarının yüksəlməsi nəzərə çarpmışdır (cədvəl 2).

Pimafusin alan hamilə qadınların bağırsağında da mikrofloranın bərpa olunmasının analoji dinamikası müşahidə edilmişdir. Bifidobakteriyaların (9,07±0,15 KƏV/q-ə qədər), laktobakteriyaların (8,8±0,6 KƏV/q-ə qədər) sayı xeyli artmışdır və bu mikroorqanizmlər bağırsağın mikroflorasında dominant vəziyyətlərini bərpa etmişlər. Eşerixiyaların, enterokokların, streptokokların, stafilokokların, klostridiyaların və Candida cinsi mayayabənzər göbələklərin sayı, əksinə, aparılan müalicədən sonra xeyli azalmışdır. Ümumilikdə Pimafusin qəbulunun başa çatmasından sonra bağırsağın mikroflorası normal olmuşdur.

Сədvəl  № 1.

Hamilə qadınlarda vaginal «Heksikon» şamlarının tətbiqi zamanı uşaqlıq yolunun mikroflorasının dəyişilməsi dinamikası

       

Сədvəl  № 2.

Pimafusin ilə müalicədən sonra hamilə qadınlarda bağırsağın  mikroflorasının dəyişikliklərinin dinamikası

Mikroorqanizmlərin növləri	Müşahidənin müddəti
	Müalicədən əvvəl (tədqiq olunan  1 q materialda m/o-nin sayı)	Aşkar edilmə %-i	Müalicədən əvvəl (tədqiq olunan  1 q materialda m/o-nin sayı)	Aşkar edilmə %-i
Bifidobakteryalar	8,09±0,15	100	9,07±0,15	100
Laktobakteriyalar	5,82±0,12	100	8,8±0,6	100
Streptokoklar	7,8±0,22	46,8±4,7	5,15±0,32	52,6±4,2
Stafilokoklar	6,28±0,05	100	2,62±0,18	81,2±3,7
Candida cinsi göbələkləri	5,6±0,12	46,8±4,7	2,78±0,18	32,6±4,2
Eşerixiyalar	9,72±0,2	100	6,26±0,03	100
Klostridiyalar	6,67±0,04	100	4,23±0,7	100
Enterokoklar	8,09±0,15	100	6,26±0,03	100

       

Əldə olunan məlumatlar onu göstərir ki, hamilə qadınlarda uşaqlıq yolunun mikroflorasının pozulması bağırsağın disbakteriozunun fonunda aşkar edilir. Ona görə də, bizim fikrimizcə, uşaqlıq yolunun mikroflorasının tam və stabil korreksiyası üçün bioterapevtik preparatların yerli (intravaginal) tətbiqi ilə paralel olaraq, bağırsağın mikroflorasının müvafiq preparatlarla normallaşmasını həyata keçirmək lazımdır. Qeyd etmək lazımdır ki, bioterapevtik preparatların kompleks şəkildə tətbiq olunması normal mikrofloranın bərpa edilməsi və bağırsaqdan şərti-patogen mikroorqanizmlərin mümkün translokasiyasının qarşısının alınması sayəsində uşaqlıq yolunda kolonizasiya rezistenliyinin yüksəlməsinə şərait yaradır. Cəmi 89,1±3,8% hamilə qadın müalicə olunmuşdur, o cümlədən 1-ci qrupda 93,4±3,1% hamilə qadın və 2-ci qrupda 83,9±4,9% hamilə qadın (c²=1,32, p>0,05). Müəyyən edilmişdir ki, «Betadin» preparatı ilə aparılan monomüalicə ilə müqayisədə kompleks müalicə zamanı immunokorreksiya BV-nin sağalması və klinik əlamətlərin itməsi tempini sürətləndirir. Monomüalicə ilə müqayisədə həmçinin polimüalicə zamanı həm BV-nin simptomsuz formasının (c²=4,58, p<0,05), həm də BV-nin kəskin klinik əlamətləri olan formanın müalicəsinin effektivliyi dürüst yüksəlir (c²=9,62, p<0,001). Lakin  BV-nin müalicəsi zamanı «Betadin» preparatı nə qədər effektiv olsa belə, xüsusilə «Heksikon» və Pimafusin preparatları ilə bir kompleksdə, yekun müalicə effekti hamilə qadınların hamısında əldə olunmur. Belə ki, monomüalicədən sonra 1-ci qrupda 21 hamilə qadın, polimüalicədən sonra isə – 5 qadın, cəmi – 26 hamilə qadın sağalmamışdır. 2-ci qrupda olan qadınlarda belə hamilə qadınların sayı müvafiq olaraq 24 və 9, cəmi 33 hamilə qadın təşkil etmişdir (c²=0,84, p>0,01). Ona görə də, biz belə hamilə qadınların müalicəsi üçün yollar axtarmağa məcbur olduq və bu zaman nəzərə aldıq ki, onlarda əsasən  BV-nin ağırlaşmış xronik (müalicəyə daha çətin tabe olan) formaları vardır.«Betadin» preparatı nə qədər effektiv antibakterial təsirə malik olsa da, onun təsir spektri, görünür ki,  BV-ni törədən törədicilərin bütün geniş dairəsini əhatə etmir, ona görə də, müalicə kompleksinə geniş spektrli antibakterial təsirə malik yeni antibiotiklərin əlavə olunması vacibdir. Lakin müasir dövrdə hamilə qadınlar arasında antibiotiklərin geniş tətbiq olunması o qədər də məqsədəuyğun sayılmır, məhz bu baxımdan «Betadin» preparatı hazırlanmışdır. Bununla belə, antibiotikoterapiyanın tamamilə istisna edilməsi BV-nin mikrob etiologiyasını və müalicə olunmamış hamilə qadınların payının yüksək olmasını nəzərə alsaq, özünü heç cür doğrultmur.

        Hamilə qadınlar arasında müxtəlif iltihabi-infeksion xəstəliklərin müalicəsi zamanı istifadə edilən antibiotiklər haqqında geniş informasiya ilə tanış olduqda, bizim diqqətimizi «klindamitsin» antibiotiki cəlb etdi. BV-nin terapiyasının bir metodu kimi tərkibində 2% klindamitsin fosfat olan vaginal krem «Dalasin» tətbiq edilmişdir ki, o, geniş təsir spektrinə malik antibiotik olub, uşaqlıq yolunun mikroflorasının anaerob komponentinə təsir göstərir. Preparat üzərində 3 dəfəlik applikatorlar qoyulan 15,0q-lıq tubiklərdə buraxılır. Vaginal krem «dalasin» applikator vasitəsilə 3 gün ərzində hər gün 5,0q olmaqla intravaginal yolla yeridilmişdir. Pasiyentlərə müalicə dövründə cinsi əlaqəyə girməmək, həmçinin  hər hansı digər yerli və ya sistem antibakterial vasitələrdən  istifadə etməmək tövsiyə olunmuşdur. Biz 1-ci qrupda 26 hamilə qadının və 2-ci qrupda 33 hamilə qadının əlavə müalicəsini aparmışıq. Dalasin kreminin təyin edilməsi «Betadin» və «Heksikon» preparatlarının təkrar təyin edilməsi ilə bir yerdə aparılmışdır. Dalasin kreminin əlavə təyin edilməsi yolu ilə xəstəliklərin müalicəsinin effektivliyinin yüksəlməsinə bizim bəslədiyimiz ümidlər özünü doğrultdu. 1-ci qrupda 26 hamilə qadından 25-i (96,2±3,8%), 2-ci qrupda 33 hamilə qadından 31-i (93,4±4,4%, c²=0,08, p>0,05), ümumilikdə BV olan 59 hamilə qadından 56-sı (94,9±2,8%, c²=0,08, p>0,05) sağalmışdır. BV-nin simptomsuz formasında «Betadin» və «Heksikon» preparatı ilə kombinə olunmuş müalicənin effektivliyi onsuz da yüksək olmuşdur - 93,1±3,1% və müalicə kompleksinə dalasin kreminin əlavə olaraq daxil edilməsi onun effektivliyini maksimal səviyyəyə - 96,2±3,8%-ə qədər (c²=0,34, p>0,05) artırmışdırsa, onda kəskin klinik əlamətlərlə keçən BV zamanı antibiotikin rolu yüksəlir və müalicənin effektivliyi müvafiq olaraq 83,9±4,9%-dən 93,4±3,1%-ə qədər artır (c²=6,21, p<0,02).

        Əldə olunan məlumatlar BV zamanı klindamitsinin yerli tətbiqinin yüksək effektivliyə malik olmasını təsdiq edir. Ədəbiyyat məlumatları onu göstərir ki, mamalıq təcrübəsində antimikrob preparatların intravaginal işlədilməsi (antibiotiklərin sistem tətbiqinə alternativ olan) getdikcə daha çox tərəfdaşlar tapır. Yerli terapiyanın müəyyən üstünlükləri vardır, belə ki, dölə antibakterial preparatların təsirlərini xeyli azaltmağa, həmçinin antibiotiklərin daxilə qəbulu zamanı rast gələn sistem əlavə təsirlərdən yayınmağa imkan verir. Lakin yerli müalicənin bütün formalarının təhlükəsiz olmasını güman etmək səhvdir. Hətta ən müasir, yüksək fəallığa malik və minimal dərəcədə toksik olan preparatların uzun müddət intravaginal tətbiq edilməsi uşaqlıq yolunun davamlı disbakteriozuna gətirib çıxara bilər, ona görə də, hazırda BV zamanı yerli terapiyanın daha qısa kurslarının hazırlanması meyli nəzərə çarpır.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Гродницкая Е.Э., Латышкевич О.А. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с невынашиванием беременности и преждевременными родами в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога, 2014, №1, с.81 – 83
2.Жаркин Н.А., Замараев В.С., Савченко Т.Н., Марушкина О.И. Бактериальный вагиноз и репродуктивное здоровье женщин // Медицинский Альманах, 2015, №4(39), с.84 – 86
3.Кира Е.Ф. Роль пробиотиков в лечении инфекций влагалища // Российский вестник акушера-гинеколога, 2010, № 5, с.33-39
4.Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз, новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения // Акушерство и гинекологи, 2016, №4, с.45 – 50
5.Brotman R.M. Rapid fluctuation of the vaginal microbiota measured by Gram stain analysis // Sex Transm Infect., 2010,  V. 86,  №4, Р. 297-302
6.Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review  // Ob-stet Gynecol Surv.,  2010, Vol. 65, №7, Р. 462-473
7.Fredricks D., Twin, C.K. Fairley Bacterial vaginosis (BV) candidate bacteria: associations with BV and behavioural practices in sexually-experienced and inexperienced women  // PLoS One., 2012, vol7, No 2, p.30-33
8.Swidsinski A., Loening-Baucke V., Swidsinski S. Polymicrobial Gardnerella biofilm resists repeated intravaginal antiseptic treatment in a subset of women with bacterial vaginosis: a preliminary report // Arch. Gynecol. Obstet., 2015, vol 291, p.605-609