PULMONAR HİPERTENZİYALI XƏSTƏLƏRDƏ ÜRƏK RİTMİ DƏYİŞKƏNLİYİNİN KLİNİKİ ƏHƏMİYYƏTİ

10-09-2018

Pulmonar hipertenziya 20 il əvvəl müalicəsi olmayan və təbii axarına buraxılan xəstəlik idi. Müalicə olunmayan zaman bu xəstələrin orta yaşam müddətinin 2.8 il olduğu, funksional sinifi artdıqca yaşam müddətlərinin daha da qısaldığı bildirilmişdir. Müalicə edilmədikdə idiopatik pulmonar arterial hipertenziya (İPAH) və ya irsi PAH  xəstələrinin orta yaşam müddətinin ÜST-FS IV-də 6 ay, ÜST-FS III-də 2.5 il, ÜST-FS I və II-də 6 il olduğu bildirilmişdir. Bundan başqa, 1 illik yaşam müddətinin 68%, 3 illik yaşam müddətinin 48%, 5 illik yaşam müddətinin isə 34% olduğu göstərilmişdir (1). PAH-ın müalicəsinin inkişafı nəticəsində bu göstəricilər xeyli yaxşılaşmışdır: İPAH xəstələrində 1 illik yaşam müddəti 92.1%, 3 illik yaşam müddəti 75.1%, BTX ilə əlaqəli PAH xəstələrində 1 illik yaşam müddəti 85.4%, 3 illik yaşam müddəti isə 53.6%-ə qədər yüksəlmişdir (2). Xəstəliyin etiopatogenezinin müəyyən səviyyədə araşdırılması, effektiv müalicə preparatlarının sayının artması və az da olsa xəstələrin erkən dövrlərdə aşkar olunması (ÜST-FS-I və ya II) xəstəliyin gələcəkdə sağalma ehtimalı olan xəstəliklər sırasında olma ümidini artırır.

PAH simpatiktonusun artması ilə assosiasiya olunur ki, bu da ürəyin avtonom idarə olunmasına mənfi təsir göstərir (3). Bu səbəbdən ÜRD simpatik-parasimpatik müvazinət haqqında məlumat verdiyi üçün ürəyin avtonom tonusunun ölçüsü və kardiorespirator sistemin sistemin göstəricisi kimi istifadə olunması əhəmiyyətlidir (4). ÜRD analizi həm də sadə və non-invaziv metod olduğu üçün əhəmiyyətlidir.  Elə tədqiqatımızın da məqsədi avtonom sinir sisteminin vəziyyətini göstərən ÜRD parametrlərinin sayəsində PAH xəstələrində simpatik-parasimpatik sistemin dəyişkənliyini və onların xəstəliyin proqressiyası və ağırlığı ilə əlaqəsini göstərmək olmuşdur.

Material və metodlar: PAH xəstələrində klinik gediş, müalicə strategiyası, xəstəliyin proqnozunu müəyyənləşdirmək üçün çalışmamıza sinus ritmində olan 64 PAH xəstəsi və kontrol qrupuna isə 69 nəfər sağlam şəxs daxil etdik. Çalışma 2010-cu ilin noyabrından 2011-ci ilin avqustuna qədər olan müddəti əhatə etdi. Çalışmaya qatılanların hamısı 12 aparmalı EKQ, ExoKQ, 6 dəqiqəlik yerimə testi, 24 saatlıq ritm Holter monitorizasiyası (ürək ritminin dəyişkənliyini müəyyən etmək üçün) kimi müayinələrdən keçmiş, müxtəlif qan analizləri (ümumi qan analizi, CRP, beyinnatriuretik peptid (BNP), sidik turşusu və s.) götürülmüşdür və bu göstəricilərin nə kimi əhəmiyyəti olduğu araşdırılmışdır.

Xəstələrin ÜRD parametrlərini müəyyən etmək üçün müqayisə üçün həm xəstə qrup, həm də kontrol qrupu Holter EKQ cihazı vasitəsilə 24 saatlıq göstəriciləri qeydə alındı. Tədqiqatda istifadə olunan parametrlər:

1) Zaman asılı parametrlər:

-SDNN: tədqiqat boyunca bütün NN intervallarının standart kənaraçıxması;

-SDANN: tədqiqat boyunca 5 dəqiqəlik qeydlərdə orta NN intervallarının standart kənaraçıxması;

-SDNN indeksi: 24 saatlıq qeyddə 5 dəqiqəlik intervallardakı NN intervallarının standart kənaraçıxmalarının ədədi ortası;

-RMSSD: 24 saatlıq qeyddə ardıcıl NN intervallarının fərqliliklərinin kvadratları cəminin kvadrat kökü;

- pNN50:NN50 sayının ümumi NN interval sayına nisbəti;

- Tİ(Trianqulyarindeks):

Bütün NN interval sayının mod uzunluğundakı NN interval sayına nisbəti.

2). Tezlik asılı parametrlər:

-Total Güc: bütün tezlik intervallarındakı güc;

- ÇAT: çox aşağı tezlik intervalındakı güc (

- AT: aşağı tezlik intervalındakı güc (0.04-0.15 Hz);

- ATnu: AT intervalındakı gücün normalizə edilmiş hissəsi;

- YT: yüksək tezlik intervalındakı güc (0.15-0.4 Hz);

- YTnu: YT intervalındakı gücün normalizə edilmiş hissəsi;

       - AT/YT: AT-in YT-ə nisbəti;

Nəticələr: Xəstə və kontrol qrupların 24 saatlıq ritm Holter monitorizasiya göstəricilərini müqayisə etdikdə zaman asılı parametrlərdən SDNN, SDANN, SDNN indeks müddətlərinin PH qrupunda azalması nəzərə çarpan dərəcədə idi (Cədvəl 1). RMSSD müddəti və pNN50 isə PH qrupunda azalsa da, kontrol qrupu ilə müqayisədə fərq əhəmiyyətli deyildi. Gündüz və gecə saatlarına görə müqayisə etdikdə yalnız SDNN müddətinin azalması həm gündüz, həm də gecə saatlarında PH qrupunda nəzərə çarpan dərəcədə idi. RMSSD və pNN50 göstəricilərinin gündüz və gecə saatlarına görə qruplar arasında əhəmiyyətli fərq aşkar olunmadı (uyğun olaraq p=0.221; p=0.546). Trianqulyar indeks PH qrupunda əhəmiyyətli dərəcədə aşağı idi (p<0.0001).

Сədvəl  № 1.

Zaman asılı ÜRD parametrlərinin müqayisəsi

	PH qrupu (n=64)	Kontrol qrupu (n = 69)	P qiyməti
SDNN (msn)	115.36 ± 51.61	149.32 ± 38.88	<0.0001
SDANN (msn)	104.97 ± 48.26	140.09 ± 38.13	<0.0001
SDNN İndeksi (msn)	46.68 ± 21.89	58.15 ± 21.47	0.003
RMSSD (msn)	30.86 ± 15.42	35.68 ± 28.16	0.221
pNN50 (%)	8.75 ± 9.93	9.75 ± 9.12	0.546
Gündüz SDNN (06:00 – 22:00)       RMSSD pNN50	105.08 ± 43.99 28.22 ± 13.72 7.48 ± 8.61	123.86 ± 35.88 30.86 ± 25.55 6.99 ± 7.83	0.009 0.457 0.733
Gecə SDNN (22:00-06:00)        RMSSD pNN50	92.10 ± 43.94 35.19 ± 20.79 12.68 ± 14.88	132.07 ± 47.53 43.55 ± 34.83 16.17 ± 14.49	<0.0001 0.094 0.175
Triangular İndeks	28.05 ± 14.37	39.87 ± 13.64	<0.0001

ÜRD-Ürək ritminin dəyişkənliyi ; PH-Pulmoner hipertenziya; SDNN-Bütün vurğular arasındakı (NN) fərqlərin standart kənaraçıxması; SDANN-İşləmə müddəti ərzində 5 dq-lik qeydlərdə orta NN aralığının standart kənaraçıxması; SDNN İndeksi-5-dq-lik qeydlərdə bütün NN aralıqlarının standart kənaraçıxmalarının ortalaması;RMSSD-24saatlıq qeyd zamanı ardıcıl NN aralıqlarının fərqliliklərinin  kvadratları cəminin kvadrat kökü; pNN50 - NN50 sayının bütün ümumi NN sayına nisbəti.

Tezlik asılı parametrləri dəyərləndirdikdə PH qrupunda Total güc, Total AT gücü, Total YT gücü, ATnu kontrol qrupuna nisbətdə əhəmiyyətli dərəcədə aşağı idi (Cədvəl 2). Total ÇAT gücü, YTnu, AT/YT nisbəti cəhətdən qruplar arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərq aşkar olunmadı. AT gücü gündüz və gecə, YT gücü də gündüz və gecə PH qrupunda əhəmiyyətli dərəcədə aşağı idi. ÇAT gücündə isə gündüz və gecə də qruplar arasında fərq yox idi.

Bundan başqa, xəstələr ağırlıq dərəcələrinə görə qruplara bölündü. Funksional sinif dərəcəsinə görə nəzərə aldıqda 15(23.4%) xəstə ÜST-FS-I, 26(40.6%) xəstə ÜST-FS-II, 16(25%) xəstə ÜST-FS-III, 7(10.9%) xəstə isə ÜST-FS-IV kimi dəyərləndirildi.

ÜRD parametrlərinin funksional sinifə görə dəyişməsinə nəzər saldıqda SDNN, SDANN, SDNN indeksi, Trianqulyar indeks kimi zaman asılı parametrlərdə funksional sinifin artması ilə tərs mütənasib olaraq azalma müşahidə olunur.  Total güc, Total ÇAT, Total AT və Total YT kimi tezlik asılı parametrlərin göstəriciləri ilə xəstəliyin ağırlığını göstərən funksional sinif arasında əlaqə izlənmədi.

Сədvəl  № 2.

Tezlik asılı ÜRD parametrlərinin müqayisəsi.

ÜRD–Ürək ritminin dəyişkənliyi; PH-Pulmonar hipertenziya; ÇAT-Çoxaşağıtezlik; AT-aşağıtezlik; YT-Yüksək tezlik; ATnu-normallaşdırılmış aşağı tezlik;YTnu– normallaşdırılmış yüksək tezlik

Сədvəl № 3.

ÜST-FS dərəcəsinə görə ÜRD parametrlərinin dəyişməsi

	ÜST-FS  I           (n = 15)	ÜST-FS  II         (n = 26)	ÜST-FS  III       (n = 16)	ÜST-FS  IV         (n = 7)
SDNN (msn)	141.5 ± 36.9	129.4 ± 51.7	95.5 ± 45.4	52.6 ± 17.3
SDANN (msn)	131.5 ± 34.7	118.6 ± 45.0	86.6 ± 43.6	41.3 ± 16.1
SDNN İndeksi (msn)	52.5 ± 17.9	54.9 ± 24.5	36.3 ± 15.1	28.4 ± 13.4
Trianqulyar indeks	35.8 ± 12.6	30.8 ± 14.6	22.5 ± 12.1	13.9 ± 6.8
TotalGüc (msn2)	2905.5 ± 2023.1	3449.5 ± 2829.7	1384.5 ± 1056.5	838.8 ± 791.0
Total ÇAT (msn2)	2073.6 ± 1466.9	2495.9 ± 2197.4	983.1 ± 689.9	548.2 ± 615.2
Total AT (msn2)	538.1 ± 376.5	634.3 ± 522.2	241.7 ± 219.9	195.2 ± 212.4

ÜST-FS-Ümumdünya SəhiyyəTəşkilatı funksional sinfi; ÜRD-Ürəkritminindəyişkənliyi; SDNN –Bütün vurğular arasındakı (NN) fərqlərinstandartkənaraçıxması; SDANN–İşləmə müddəti ərzində 5 dq-lik qeydlərdə orta NN aralığının standart kənaraçıxması; SDNN İndeksi-5-dəq-lik qeydlərdə bütün NN aralıqlarının standart kənaraçıxmalarının ortalaması; ÇAT-Çox aşağı tezlik; AT-aşağı tezlik ; YT-Yüksək ktezlik ;

ÜST-FS dərəcəsinə görə xəstələrin klinik parametrlərini qiymətləndirdikdə qandakı BNP səviyyəsi və 6 dəqiqəlik yerimə məsafəsi də əsas götürüldü. Məlum oldu ki, xəstəliyin funksional sinifi artdıqca qanda BNP səviyyəsi artır, 6 dəqiqəlik yerimə məsafəsi isə azalır.

Сədvəl  № 4.

ÜST-FS dərəcəsinə görə PH klinik parametrlərinin dəyişməsi

	ÜST-FS I           (n = 15)	ÜST-FS  II             (n = 26)	ÜST-FS  III              (n = 16)	ÜST-FS  IV (n = 7)
BNP (pg/ml)	44.9 ± 51.6	139.9 ± 263.9	471.5 ± 321.2	703.1 ± 382.5
Yerimə məsafəsi (metr)	484.7 ± 58.6	353.9 ± 68.1	214.8 ± 99.0	114.0 ± 85.5
TAPSE (mm)	19.7 ± 2.9	18.0 ± 3.5	15.7 ± 3.0	15.9 ± 2.6
SağMMPİ	0.51 ± 0.14	0.64 ± 0.25	0.63 ± 0.25	0.59 ± 0.30
SağMFSD (%)	36.7 ± 15.2	32.2 ± 10.7	24.7 ± 9.5	25.8 ± 7.0

ÜST-FS- Ümumdünya Səhiyyə təşkilatı funksional sinfiı; PH-Pulmonar hipertenziya; BNP-B tipli natriuretik peptidi; TAPSE – Trikuspid anulusun planimetrik sistolik ekskursiyası; Sağ MMPİ- Sağ mədəcik miokardının performans indeksi;  SağMFSD – Sağ mədəciyin fraksional sahə dəyişməsi

 

Müzakirə: Pulmonar hipertenziya xəstəliyinin gedişatı tamamilə sağ mədəciyin vəziyyəti ilə əlaqədardır. Pulmonar vaskulyar müqavimətin artması nəticəsində sağ mədəcik qanı pulmonar yatağa qovduqda daha çox enerji sərf olunur. Sağ mədəciyin kompensasiya  qabiliyyəti aşağı olduğundan bu vəziyyət tezliklə ürək çatışmazlığına, klinik olaraq təngnəfəslik, fiziki iş qabiliyyətinin azalması və s. gətirib çıxarır.

ÜRD-in analizi digər xəstəliklərdə də aparılmışdır. Depressə ÜRD miokard infarktı zamanı da yüksək ağırlaşma və ölüm sıxlığı ilə assosiasiya olunur. Həmçinin, arterioskleroz, ürək çatışmazlığı, diabetik neyropatiya, obezitə, depressiya, stress zamanı da avtonom disbalans mövcudluğu da göstərilmişdir5.

PAH, ÜRD və avtonom sistemin  əlaqəsini insanlar üzərində araşdırmaların sayı olduqca azdır. Bəzi tədqiqatlarda həmçinin PAH xəstələrində ÜRD-in azalmasına və simpatik aktivliyin artmasına səbəb olan faktorlar araşdırılmışdır. Araşdırmamızda PAH xəstələrində ÜRD-in depresiyyasının və parametrlərindəki dəyişikliklərin xəstəliyin funksional sinifi, həmçinin mortalitə və morbiditəsi ilə əlaqəli olduğunu göstərməyə çalışdıq.

Bundan başqa, tədqiqatımızda PAH xəstələrində funksional sinifin mərhələsi və xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi ilə assosiasiya olunan plazmada BNP göstəriciləri də nəzərə alındı. BNP natriuretik peptid ailəsinin bir üzvüdür və miqdarının artması yalnız PAH xəstəliklərində deyil, həmçinin sağ qulaqcıq və sağ mədəciyin disfunksiyası və böyüməsi ilə gedən digər xəstəliklərdə də rast gəlinir. BNP göstəriciləri xəstəliyin funksional sinifi artdıqca düz mütənasib olaraq artır. Artmış BNP göstəriciləri həm də PAH xəstələrində artmış ölüm tezliyi ilə əlaqəlidir, müalicədən sonra BNP göstəricilərinin enməsi müalicənin effektivliyi haqda məlumat verir.

Tədqiqatımızda  PAH xəstələrində ÜRD parametrlərindəki dəyişikliklərin və qan plazmasında BNP göstəricilərinin funksional sinifin dərəcəsi ilə əlaqəli dəyişikliklərini göstərdik. Eləcə də bu göstəricilərin xəstəliyin proqnozunun müəyyənləşdirilməsi, müalicə strategiyasının düzgün və yetərsiz seçilməsi haqqında dəyərli məlumatlar verdiyi üçün əhəmiyyətli olduğunu düşünürük.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, Fishman AP, Goldring RM, Groves BM, Kernis JT. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343–349.
2.Zhang R, Dai LZ, Xie WP, Yu ZX, Wu BX, Pan L, Yuan P, Jiang X, He J, Humbert M, Jing ZC. Survival of Chinese patients with pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Chest. 2011 Aug;140(2):301-9. Epub 2011 Feb 17.
3.Heart Rate Variability is Related to Disease Severity in Children and Young Adults with Pulmonary Hypertension.Latus H1, Bandorski D2, Rink F1, Tiede H2, Siaplaouras J1, Ghofrani A2, Seeger W2, Schranz D1, Apitz C3.Front Pediatr. 2015 Jul 7;3:63. doi: 10.3389/fped.2015.00063. eCollection 2015.
4.M.S. Bianchim,1 E.F. Sperandio,1 G.S. Martinhão,1 A.C. Matheus,1 V.T. Lauria,1 R.P. da Silva,1 R.C. etc.   Correlation between heart rate variability and pulmonary function adjusted by confounding factors in healthy adultsBraz J Med Biol Res. 2016; 49(3): e4435.
5.Brian Casserly and James R Klinger    Brain natriuretic peptide in pulmonary arterial hypertension: biomarker and potential therapeutic agentDrug Des Devel Ther. 2009; 3: 269–287.