SAĞLAMLIQ

ŞƏKƏRLİ DİABET TİP II XƏSTƏLƏRİNDƏ PARASİMPATİK İNNERVASİYANIN VƏZİYYƏTİNİ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİNDƏ TƏTBİQ EDİLƏN EKQ-SINAQLARININ NƏTİCƏLƏRİNİN UYĞUNSUZLUĞUNUN ÖYRƏNILMƏSİ

10-10-2018

Açar sözlər: avtonom neyropatiya, Valsalva sınağı və “dərin tənəffüs” sınağı

Avtonom neyropatiya şəkərli diabetin (ŞD) ən çox rast gələn xroniki ağırlaşmalarından biridir, və qeyd etmək lazımdır ki, ŞD neyropatiyanın inkişaf etməsinin əsas səbəbidir [1]. Avtonom neyropatiya daxili orqanların, o cümlədən ürək-damar sisteminin innervasiyasının pozulması ilə səciyyələnir [2, 3, 4].

Avtonom diabetik neyropatiyanın (ADN) vəziyyyətinin ilk təsvirlərinin 19-cu yüzilliyin ikinci yarısına aid olmasına baxmayaraq “ADN” anlayışının klinik təcrübədə özünü təsdiq etməsi üçün kifayət qədər uzun müddətin keçməsi tələb olunub. ŞD bu ağırlaşmasınin diaqnostikasının təməli demək olar ki, 1936-cı ildə Jordan W.R. в və 1945 –ci ildə Randles [2, 4] tərəfindən cap olnmuş iki təsviri əsaslı məqalə ilə qoyulmuşdur. Xüsusi sınaqlar aparmaqla ADN diaqnozu hətta ŞD tip 2 yeni müəyyən edilmiş xəstələrdə aşkar edilə bilər, lakin ŞD tip 1 yeni müəyyən edilmiş xəstələrdə bir qayda olaraq ADN olmur. [4, 5]. ADN proqnozu qənaətbəxş deyil, belə xəstələrdə ölüm hallarının səviyyəsi yüksək olur [3, 4].

Hazırda avtonom innervasiyanın vəziyyətini təyin etmək üçün bir sıra EKQ və digər sinaqlar mövcuddur [6]. Onlardan ən geniş istifadə olunanlar Valsalva və “dərin tənəffüs” sınaqlarıdır [2, 3, 4, 6].Adı çəkilən sınaqların parasimpatik sistemin vəziyyətini əks etdirməsi sübut olunmuşdur [2].

Aparılan tədqiqat işinin məqsədi Valsalva və “ dərin tənəffüs” sınaqları vasitəsi ilə şəkərli diabet tip 2 xəstələrində parasimpatik innervasiyanın vəziyyətinin öyrənilməsindən ibarət olmuşdur.

Materiallar və üsullarTədqiqatda xəstəliklərin davam etmə müddəti 1 - 15 il arasında tərəddüd edən (orta rəqəm 4.7±2.71 il (M±SD)51şəkərli diabet tip 2 xəstələri(n=51)iştirak edib. Şəkərli diabet tip 2 xəstələrinin yaşları 40-64 yaş arasında tərəddüd edərək, orta rəqəm 54.4±7.27 il təşkil etmişdir. 51 ŞD 2 xəstəsindən 48 – i (94.1%) metforminlə müalicə alıb, 26 - ı (51.0%) – sulfanil sidik cövhəri və ya qlinidlərlə müalicə olunub, 16-ı (31.4%) DPP-4 inhibitorlarla,2 xəstə GLP-1 analoqu, 3 xəstə isə insulinlə və ya insulin analoqları ilə müalicə alıb. Bu zaman şəkərendirici dərman preparatları ilə monoterapiya 10 xəstədə (19.6%), iki preparatla müalicə 33 (64.7%) xəstədə, üc şəkərendirici dərman preparatları ilə 5 (9.8%) xəstədə  aparılıb, 2 xəstə (3.9%) isə dörd şəkərendirici dərmanlarla mülicə olunub.ŞD 2 xəstələri qrupu xəstələrinin orta boy həddi 164.3±7.18 sm; orta bədən cəkisi - 94.1±17.69 kq; bədən cəkisi indeksinin orta göstəricisi 34.9±6.07 кq/m². Tədqiqatda iştirak edənlərin 2,0% -də bədən kütləsi normal olub, 19,6%-də bədən cəkisi artıq, 78.4% -də isə piylənmə olub.Xəstələrdə orta sistolik arterial təzyiq 131.7±16.33 mm.c.s.; orta diastoik arterial təzyiq - 81.5±9.66 mm.c.s. olub.

Lipid mübadiləsinin göstəriciləri: ümumi xolesterin 205.6±46.04 mq/dl; yuxarı sıxlıqlı lipoproteidlər - 43.7±8.63 mq/dl; aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər- 121.3±42.73 mq/dl; triqliseridlər - 203.2±59.10 mq/dl olmuşdur.

Avtonom neyropatiyanın diaqnostikası məqsədilə Valsalva və “dərin tənəffüs” sınaqlarından istifadə olunmuşdur.Valsalva sınağının mahiyyəti ondan ibarətdir ki, EKQ qeydiyyatı həm sınaq aparılan müddətdə 15 saniyə ərzində manometrdə təzyiqin səviyyəsini 40 mm.c .s. saxlamaq şərtilə gücləndirilmış nəfəsvermə həyata kecirməklə, həm də sınaqdan sonra (30 R-R imtervalı ) aparılır [2,3,6]

Valsalva sınağının nəticələrin qiymətləndirmək ücün sınaqdan sonra qeydə alınan  maksimal R-R intervalının sınaq müddətində qeydə alınan minimal R-R intervalına olan nisbətindən ibarət olan Valsalva indeksindən istifadə olunur.Sınağın nəticələrini qiymətləndirərkən Ewing D.J. et al. [7] tərəfindən təklif olunmuş meyarlar istifadə edilir: normal göstərici -≥ 1.21; sərhəd hal - 1.11- dən 1.20-dək; ADN-

“Dərin tənəffüs “ sınağı zamanı EKQ qeydiyyatı bir dəqiqə ərzində asta dərin tənəffüs zamanı hər biri 5 saniyəyə bərabər olan nəfəsalma və nəfəsvermə şəraitində aparılır. Sınağın nəticələri iki göstəriciyə əsaslanmaqla  qiymətləndirilir: “Expiratio/ Inspiratio” (E/I) indeksinə və “Inspiratio – Expiratio” (I-E) indeksinə görə. E/I indeksinin böyüklüyü nəvəsalma müddətində qeydə alınan altı maksimal R-R intervallarının orta göstəricisinin nəfəsvermə zamanı qeydə alınan altı minimal R-R intervallarının orta göstəricisinə nisbəti kimi hesablanır. I-E indeksinin böyüklüyü isə nəfəsvermə zamanı ürək yığılmalarının maksimal tezliyinin nəfəsalma müddətində təyin edilən ürək yığılmalarının minimal tezliyi arasında olan fərq kimi hesablanır [2, 7]. “E/I” indeksindən istifadə edilməklə aparılan sınağın nəticələrini qiymətləndirmək üçün Ewing D.J. et al. [7] tərəfindən təklif edilən diaqnostik meyarlar: indeks 1.11 aşağı olduğu halda ADN diaqnozu qoyulur, 1.11- dən 1.17-dək göstəricilər sərhəd, 1,7-dən yüksək göstərici isə normal kimi qiymətləndirilir. “E/I” indeksinin istifadə edilməsi ilə aparılan sınağın nəticələrini qiymətləndirmək üçün həmçinin Mirzəzadə V.A. [2] tərəfindən təklif edilmiş meyarlardan istifadə olunub: indeksin ADN üçün səciyyəvi göstəricisi 1,09 və ondan aşağı, sərhəd hal üçün – 1,10 -1,13 arasında; normal - 1.14 və daha yüksək. “İ-E” indeksinin istifadə edilməsi ilə aparılan sınağın qiymətləndirilməsi üçün  Ewing D.J. et al. [7] tərəfindən təklif olunmuş diaqnostika meyarlarından istifadə olunur: norma - >15, sərhəd hal- 11-15 arasında, ADN – 10 və daha, sərhəd hal - 15 - 17 arasında, ADN – 14 və

Nəticələr və onların müzakirəsiCədvəl 1-də ŞD tip 2 xəstələrində (n=51) müxtəlif sınaqların, müxtəlif diaqnostik indekslərin və qeyd edilmiş indekslərin böyüklüyünü qiymətləndirmək üçün meyarların istifadə edilməsi zamanı ADN-in rastgəlmə tezliyi üzrə nəticələr təqdim olunub.

Cədvəl 1-dən göründüyü kimi Valsalva sınağı istifadə edildiyi hallarda ADN ən az rast gəlib (Mirzəzadə V.A. meyarlarına görə 7.8 % [2] və Ewing et al. [7] meyarlarına görə 11.8%). “Dərin tənəffüs” sınağının gedişi müddətində ADN aşkar edilməsi qiymətləndirmə üçün istifadə olunan indeksdən asılıdır. «I-E» indeksi Ewing et al. [7] meyarına görə - 21.6% və Mirzəzadə V.A.[2] meyarlarına görə 37.3% olub, «E/I»indeksi Ewing et al. [7] meyarlarına görə - 51.0%, Mirzəzadə V.A. [2] meyarlarına görə isə 45.1% olub. Alınan nəticələr Valsalva sınağının köməyi ilə ADN-in digər sınaqlardan istifadə etməklə alınan nəticələrlə müqayisədə ədəbiyyatda verilmış məlunatları yaxşı uzlaşır [2].

Сədvəl № 1.

 

№	Sınaq	İndeksin meyarları	ADN (%)
1.	Valsalva sınağı	Valsalva indeksi,Ewing D.J. et al. [2] meyarları	11,8
2.		Valsalvaindeksi, Mirzəzadə V.A. [1]meyarları	7,8
3.	“Dərintənəffüs”	«I-E» indeksi,Ewing et al. [2]meyarları	21,6
4.		«I-E» indeksi,Mirzəzadə V.A. [1] meyarları	37,3
5.		«E/I» indeksi,Ewing et al. [2] meyarları	51,0
6.		«E/I» indeksi,, Mirzəzadə V.A. [1] meyarları	45,1

 Şəkil 1–də ŞD 2 (n=51) xəstələrində müxtəlif sınaqların, müxtəlif diaqnostik indekslərin,qeyd edilmiş göstəricilərin böyüklüyünü qiymətləndirmək üçün meyarların istifadə edilməsi ADN-in diaqnostikasi zamani fərqlərin statistik əhəmiyyətinə (p) dair məlumatlar təqdim olunub.

 

1-Valsalva sınağı, Valsalva indeksi, meyarlar [2]

2-Valsalva sınağı, Valsalva indeksi, meyarlar [1]

3-“Dərin tənəffüs sınağı, “İ-E” indeksi, meyarlar[2]

4-“Dərin tənəffüs sınağı, “İ-E” indeksi, meyarlar [1]

5- “Dərin tənəffüs sınağı, “E-İ” indeksi, meyarlar [2]

6-“Dərin tənəffüs sınağı, “E-İ” indeksi, meyarlar[1]

Şəkil 1. Müxtəlif sınaqların, müxtəlif diaqnostik indekslərin və qeyd edilmiş indekslərin böyüklüyünü qiymətləndirmək üçün meyarların istifadə edilməsi zamanı . ŞD 2 (n = 51) xəstələrində AN diaqnostikasında alınmış fərqlərin statistik əhəmiyyəti (р).

Şəkil 1-dən göründüyü kimi qrup 1-lə (Valsalva sınağının aparılması, Valsalva indeksinin hesablanması və onun nəticələrinin Ewing et al. [7]) meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikanın aparılması) və qrup 2 (Valsalva sınağının aparılması, Valsalva indeksinin hesablanması və onun nəticələrinin Mirzəzadə V.A.[2]) meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikası) müqayisə edildikdə onların arasında ADN-in rastgəlmə tezliyinə görə fərqlər statistik əhəmiyyət kəsb etməyib (p>0.05). Analoji nəticə qrup 1-lə qrup 3-ü müqayisə etdikdə (“dərin tənəffüs” sınağı aparılmaqla “İ-E” indeksinin hesablanması və və onun nəticələrinin Ewing et al. [7]) meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikası)və həmçinin qrup 2 ilə qrup 3 müqayisə etdikdə alınıb. Eyni zamanda qrup 1-i qrup 4-lə (“dərin tənəffüs” sınağı aparılmaqla “İ-E” indeksinin hesablanması və və onun nəticələrinin Mirzəzadə V.A. [2]) meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikası), qrup 5-lə ((“dərin tənəffüs” sınağı aparılmaqla “E-İ” indeksinin hesablanması və və onun nəticələrinin Ewing et al. [7] meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikası) və qrup 6 ilə ((“dərin tənəffüs “ sınağı aparılmaqla “E-İ” indeksinin hesablanması və və onun nəticələrinin Mirzəzadə V.A. [2]) meyarları ilə qiymətləndirilməsi yolu ilə diaqnostikası) müqayisə etdikdə fərqlər statistik olaraq əhəmiyyətli olub (müvafiq olaraq :p=0.0029; p<0.0001; p=0.0002) Həmçinin qrup 2 –nin nəticələrini 3-cü, 4-cü və 5 –cü qrupların nəticələri ilə müqayisə etdikdə statistik əhəmiyyət kəsb edən fərqlər alınmışdır (müvafiq olaraq, p=0.0004; p<0.0001; p<0.0001). Qrup 3 –ün nəticələrini qrup 5 və qrup 6 ilə müqayisə etdikdə də fərqlər statistik əhəmiyyətli olmuşdur (müvafiq olaraq p=0.0021; p=0.0123). Qrup 3 ilə qrup 4-ü və həmçinin qrup 4 –lə qrup- 5 i, qrup 4-lə qrup 6-nı və qrup 5 ilə qrup 6 –nın nəticələrini müqayisə edərkən fərqlərin statistık əhəmiyyətli olması aşkar edilməyib (bütün halllardap >0.05).

Parasimpatik innervasiyanın normal vəziyyətinin rastgəlmə tezliyi qrup 1-də 78,4%, qrup 2-də 80, 4%, qrup 3-də - 54.9%, qrup 4-də - 47.1%, qrup 5-də - 37.3% və qrup 6-da- 49.0% təşkil etmişdir.Parasimpatik innervasiyanın normal vəziyyətinin rastgəlmə tezliyində alınan fərqlər qrup 1-in nəticələrini qrup 3-ün (p < 0.05), qrup 4-ün (p < 0.01), qrup 5-in (p<0.001) və qrup 6 –ın (p<0.001) nəticələri ilə müqayisə etdikdə statistik əhəmiyyətli olub.Statistik əhəmiyyət kəsb edən fərqlər həmçinin qrup 2-in nətəcələri ilə qrup 3 (p<0.01), qrup 4 (p<0.001), qrup 5 (p<0.001) və qrup 6-ın (p<0.01) nəticələrini müqayisə edərkən alınıb. Digər qruplar arasında aşkar olunan fərqlər statistik əhəmiyyət kəsb etməyib (bütün hallarda p<0.05)

Avtonom innervasiyanın “sərhəd göstəriciləri” qrup 1-də-9,8%, qrup 2-də 11,8%, qrup 3-də -23,5%, qrup 4-də -15,7 %, qrup 5-də 11,8% və qrup 6-da 5,9 % təşkil edib. χ2 üsulunun köməyi ilə təhlil apararkən statistik əhəmiyyət kəsb edən fərqlər yalnız qrup 3-lə qrup 6 nəticələri müqayisə edilərkən aşkar edilib (AN rastgəlmə tezliyində fərqlər = 17.6%; χ2=6.238;р=0.0125). Digər qruplar arasında fərqlər statistik əhəmiyyətli olmayıb (p>0.05).

Beləliklə, AN diaqnostikası üçün hətta 2 sınaqdan, 3 indeksdən və hər bir indeksin göstəricisini qiymətləndirmək üçün bir-birinə nisbətən yaxın olan qiymətləndirmə meyarlarından istifadə etdikdə qiymətləndirilmənin əhəmiyyətli dərəcədə uyğun olub-olmaması şəraiti yaranır ki, bu da  hər dəfə diaqnozların hansı həqiqətə uyğundur və hansı həqiqətə uyğun deyil sualının meydana çıxmasına səbəb olur.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Said G. Uremic Neuropathy.Handb Clin Neurol.,2013,v.115,607-612.

2.Мирзазаде В.А. Автономная диабетическая нейропатия (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Дисс. д.м.н. Баку, 1991, 341 с.

3.Vinik A.I., Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy. Circulation, 2007, v.115, p.387-397.

4.Мирзазаде В.А., Алиева Г.И., Гурбанов Я.З. Автономная диабетическая нейропатия

5.Varkonyi T., Nyiraty S., Fehertemplomi K. et al. Characteristics of Cardiovascular Autonomic aand Central Afferent Fuanction in Patients with Recently Diagnosis Type 1 or Type 2 Diabetes. NEURODIAB 2015.25th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD.Elsinore – Denmark, p.83.

6.Алиева Г.И., Курбанов Я.З., Мирзазаде В.А. Диагностика автономной диабетической нейропатии.

7.Ewing D.J., Campbell I.W., Burt A.A., Clarke B.F. Vascular reflexes in diabetic autonomic neurupathy. // Lancet, 1973, v.2, p.1354-1356.

8.Excel 2016 - get it now with an Office 365 subscription. https://products. office.com/en-us/excel

9.MEDCALC easy-to-use statistical software. https://www.medcalc.org/ calc/comparison_of_proportions.php