DİŞ İMPLANTASİYASI İLƏ XƏSTƏLƏRDƏ YERLİ İMMUNİTET SİSTEMİNİN VƏ SÜMÜK FORMALAŞMASININ MARKERLƏRİNİN DƏYƏRLƏNDİRİLMƏSİ

20-10-2019

Ortopedik müalicədə diş implantların istifadəsi mürəkkəb məsələlərindən biridir və iltihab-destruktiv ağırlaşmaların meydana gəlməsi istisna edilmir. İmplant və sümük toxuması qarşılıqlı əlaqə zamanı mukozit və periimplantit inkişaf edə bilər [2,11]. Bu baxımdan, ağız boşluğunun vəziyyətini qiymətləndirmək həm implant yerləşdirmə, həm də osteointeqrasiya prosesinin daha da proqnozlaşdırılması baxımından vacibdir. Bir sıra üsullar geniş tədqiq edilmiş və bir sıra metodlar işlənib hazırlanmışdır, in vivo və in vitro bir neçə tədqiqatlar implant səthlərində dəyişiklik öyrənilməsi məqsədi ilə nümayiş etdirilmişdir [1-3].

Hal hazırda, müxtəlif metabolitlərin, siqnal molekullarının, hormonların və digər maddələrin aşkarlanmasına istiqamətlənmiş laboratoriya nanotexnologiyalarının inkişafı sayəsində iltihab prosesinin biomarkerlərinin ağız suyun (AS) tərkibində öyrənilməsi daha da güclənmişdir [5-7].

Ağız suyu stomatoloji və sistem sağlamlığının güzgüsü kimi, klinik cəhətdən lazımi məlumatların qiymətli qaynağıdır, çünki parodont / periimplant xəstəliyinin nadir fizioloji aspektləri üçün xüsusi biomarkerlərdən ibarətdir və bu biomarkerlərin tərkibində keyfiyyət dəyişikliklər xəstəliklərə qarşı həssaslığa malik xəstələrin müəyyənləşdirilməsi, aktiv xəstəliyi olan sahələrin müəyyən edilməsi, gələcəkdə aktiv xəstəliklərə səbəb olan sahələrin proqnozlaşdırılması yolu ilə diaqnostik qiymətə malik ola bilər [5,7,12].

Ağız suyunun / tüpürcəyin diaqnostik dəyəri bir müddət tanındığına, və ağız boşluğunda parodont xəstəliyinin potensial biomarkerlərin təyin edilməsinə baxmayaraq, indiyənə qədər işin əksəriyyəti klinisistə kömək etmək üçün etibarlı vasitə təmin edilməyib. 

Tədqiqatın məqsədi. Diş implantları olan xəstələrdə yerli immun dəyişikliklərinin və sümük formalaşmasının vəziyyətinin öyrənilməsi.

Material və metodlar.Dental sümükdaxili implantasiya 45 - 60 yaş arasında (orta yaş 54,6 ± 4,17) olan 164 nəfərdə həyata keçirilmişdir. Müayinə olmuş pasiyent arasında kişilərin sayı 78 (47,6%), qadınların isə 86 (52,4%) olmuşdur. 3 dişdən çox diş itkisinə məruz qalan xəstələr üstünlük təşkil etmişdir – 75,6% (124 xəstə). Diş itkisinin səbəbi ağırlaşmış karies, parodontit göstərilmişdir. 83 (50,6%) xəstədə madə-bağırsaq traktın xəstəlikləri, 59 (36,0%) xəstədə LOR-orqan və allergik xəstəliklər olmuşdur. 22 (13,4%) xəstədə yanaşı gedən xəstəliklər qeyd edilməmişdir. Kəskin mərhələ ilə ağır somatik xəstəliklərə məruz qalmış, mədə-bağırsaq sistemin xora-eroziv pozğunluqlarla, anamnezdə miokard infarktı olan, antikoaqulyant, kortikosteroid müalicəni qəbul etməyən xəstələr tədqiqata daxil olmamışdır.

Nəzarət qrupu eyni yaşda olan 20 könüllülər təşkil etmişdir. Onlardan 9 (45,0%) kişi, 11 (55,0%) qadın olmuşdur.

Tədqiqat Dünya Tibb Assosiasiyasının Helsinki Deklarasiyasına uyğun olaraq aparılmışdır. Xəstələr yazılı şəkildə öz razılığını bildirdilər.

Xəstələrin hamısına dental implantasiya bir və iki mərhəli LORGide membrana 25x25 mm (Almaniya) metodikası ilə aparılıb. Cəmi 641 MİS sistemin (Medical Implant System, İsrail) vintşəkilli sümükdaxili implant qoyulmuşdur. Diş implantasiyası standart protokola əsasən və istehsalçının tövsiyələrini nəzərə alaraq aparılıb. Bununla belə, xəstələrin istəkləri də nəzərə alınmışdır. Üst çənə 403, alt çənəyə isə 238 implant təyin edilmişdir. Bir mərhələli metodikaya görə 230, iki mərhələli metodikaya görə 411 implant qoyulmuşdur. Xəstələrin hamısına parodontal müalicə, gigiyena təlimi aparılmışdır. Implantasiyadan bilavasitə əvvəl ağız boşluğu, tərkibində xlorheksidin olan, antiseptik maddələrlə təmizlənirdi. İmplant yerləşdirməsindən sonra xəstələrə 0,2% xlorheksidim məhlulla yaxalanma, amoksisilin 500 mg gündə 4 dəfə 7 gün ərzində, lazımi hallarda analqetik təyin olunmuşdur.

İmplantasiyadan əvvəl və sonra ağız boşluğunun gigiyenik vəziyyəti Green-Vermillion (1964), diş ərpi vizual, damağın qanaması Muhleman H.R. və Cowell I. (1975) görə qiymətləndirilmişdir.

Xəstənin implantasiyadan sonrakı dövrdə klinik vəziyyəti implant sahəsində ağrı olması, bədən hərarətinin artması, ağız boşluğun selikli qişasının şişməsi və lokal hiperemiya, yaradan ifrazat, reqional limfa düyünlərinin böyüməsinə görə müəyyənləşdirilirdi.

Ağız suyu 8.00 - 9.30 saat arasında ac qarına toplanmış bioloji bir material kimi istifadə edilmişdir. Araşdırmadan əvvəl xəstələr ağızlarını iki dəfə içməli su ilə yaxalamışlar, qalan su təmiz parça ilə çıxarıldıqdan sonra, ağız suyu steril sınaq şüşələrə yığılıb və dərhal dondurulurdu və tədqiqat aparılmasına qədər -20°C-də saxlanılırdı.

Tədqiqatlar implantasiyadan əvvəl və 6-7 gün sonra aparılmışdır. Ağız suda (AS) sekretor IgA (sIgA), interleykin 1-beta (İL-1β), şiş nekroz amili-alfa (ŞNA-α), İl-6, İL-10, osteokalsin təyin edilmişdir. sIgA və sitokinlərin qatılığı ЗАО «Вектор-Бест» və Pro Con (Rusiya) tərəfindən istehsal olunan immunferment sistemlərinin köməyi ilə bərk İFA üsulu ilə müəyyən edilmişdir. Osteokalsinin miqdarı Hofman La Rosehe (İsveçrə) diaqnostik test dəstləri ilə İFA üsulu ilə “Elecsys2010” (Roche Diagnostics, İsveçrə) lüministet analizatorda qəyərlənmişdir.

Əldə edilən məlumatın statistik işlənməsi statistikanın orta hesablanması, ortalama standart sapma, Styudent t-meyarı, Pirson korrelyasiya əmsalının hesablanması ilə Statistika versiyasının 7.0 (ABŞ) proqramının standart paketləri ilə həyata keçirilmişdir. Orta kəmiyyətlərinin müqayisədə dürüst fərqlər qoşa müqayisələrdə Styudentin t-meyarı р<0,05 olan zaman hesab edilirdi.

Nəticələr və onların müzakirəsi. Klinikaya müraciət edərkən xəstələr diş ətindən qanama, onun inkişaf xarakterini qeyd edərək, dişarası aralıqlardan ifrazatlardan, dişlərin statikasının pozulmasından şikayətlənirdirlər. Xəstələrdə diş əti üstü və altı diş çöküntüləri ilə təzahür olunan ağız boşluğunun qeyri-kafi qiqiyena baxımı aşkar olundu. Xəstələrdə OHI-S indeksin göstəricisi orta hesabla 2,64±0,53 şərti vah. (nəzarət - 0,40±0,06 şərti vah., р<0,001), qanama indeksi - 2,44±0,27 şərti vah. (nəzarət - 0, р<0,001) təşkil etmişdir. Xəstələr professional gigiyenik tədbirlər keçirmişlər, ənənəvi mikrob aleyhinə müalicə və bundan sonra, bilavasitə diş implantasiyadan əvvəl OHI-S və Muhleman-Cowell indekslərinin orta səviyyəsi müvafiq olaraq 0,62±0,06 ş.v. və 0,43±0,04 ş.v. təşkil etmişdir.

İmplantasiyadan dərhal sonra (1-2 gün) bütün xəstələr ağrı, şişkinlik və hiperemiya qeyd etmişlər, lakin 119 (72,6%) xəstədə 3-cü gün bu simptomlar geriləmişdi, 45 (27,4%) xəstədə isə, implant sahəsindəki ödem və yumşaq toxuma hiperemiyası ilə təsahür olunan, kəskin mukozit aşkar edilmişdir. Buna uyğun olaraq xəstələr 2 qrupa bölünmüşdür: I qrupa – fəsadı olmayan 119 xəstə, II qrupa kəskin mukozitli 45 xəstə daxil edilmişdir.

Tədqiqat nəticəsində sIgA qatılığı orta hesabla diş implantasiyadan dərhal əvvəl nəzarət dəyərindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənməmişdir (şək.1).

 Şək.1. İmplantasiyadan əvvəl və sonra ağız suyuda sIgA səviyyəsi

İmplantasiyadan 6-7 gün sonra I qrup xəstələrdə sIgA-nin orta miqdarı nəzarətdən fərqlənmirdi, II qrup xəstələrdə isə bu göstəricin səviyyəsi nəzarərtlə müqayisədə 7,0% qədər azalmışdır. İmplantasiyadan sonra I qrup xəstələrdə sIgA qatılığı nəzarətə nisbətən fərqlənmirdi, kəskin mukoziti olan xəstələrdə (II qrup) azalması meyli qeyd edilirdi.

İmplantasiyadan sonra ŞNA-α lokal səviyyəsi nəzarət göstəricilərdən orta hesabla 2,5 dəfə (р<0,01) və I və II qruplardın göstəricilərindən müvafiq olaraq 8,6 dəfə (р<0,001) çox olmuşdur (şək.2). Belə ki, implanmasiyadan sonrakı dövrdə bu sitokininin qatılığı II qrupda I qrupla müqayisədə 3,4 dəfə (р<0,01) artmışdır. İL-1β və İL-6 miqdarının öyrənərkən oxşar şəkil qeyd edilmişdir. 

 Şək. 2.İmplantasiyadan əvvəl və sonra ağız suyuda sitokinlərin səviyyəsi (pq/ml)

Şəkil 2-də göründüyü kimi, İL-1β-nın səviyyəsi I qrup xəstələrdə implantasiyadan 6-7 gün sonra nəzarət dəyərindən bir qədər aşağı idi, kəskin mukozit olan xəstələrdə nəzarət dəyərini orta hesabla 3,8 dəfə üstələyirdi (р<0,01). Aparılmış qruplar arası müqayisəli analizə görə bu sitokinin səviyyəsi II qrup xəstələrdə I qrupa nisbətən 4,0 dəfə (р<0,01) çox olmuşdur. Diş implantasiyadan sonra İL-6 miqdarının dəyişməsi ŞNA-α və İL-1β ilə oxşar idi. İL-6 qatılığı implantasiyadan əvvəl hər iki qrup xəstələrdə nəzarət qrupla əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənməmişdir. İmplannasiyadan sonrakı dövrdə fəsadı olmayan xəstələrdə İL-6 səviyyəsi nəzarət səviyyəsindən 1,6 dəfə (p<0,05) çox olduğu halda, kəskin mukozit olan xəstələrdə bu fərq 16,0 dəfə (p <0,001) çox olmuşdur. I qrupla müqayisədə bu sitokinin səviyyəsi 9,7 dəfə (p<0,001) yüksək idi. İmplantasiyadan əvvəl xəstələrdə İL-10 AS qatılığı nəzarət qrupla praktiki olaraq fərqlənmirdi. İmplantasiyadan sonra nəzarət qrupla müqayisədə xəstələrdə bu sitokininin azalması müşahidə edilmişdir, amma statistik əhəmiyyətli fərq implantasiyadan sonrakı dövrün ağırlaşmış gedişli xəstələrdə (1,4 dəfə, p<0,05) aşkar edilirdi. 

İmplantasiyadan sonra osteokalsinin miqdarı AS hər iki qrup xəstələrdə artmışdır (şək.3). Lakin, müayinə olunan I qrup xəstələrdə osteokalsinin miqdarının artması əhəmiyyətsiz dərəcədə olmuşdursa, II qrup xəstələrdə bu artım gözə çarpan idi.

İmplantasiyadan əvvəl, AS-da osteokalsinin səviyyəsi xəstələrdə nəzarət ilə müqayisədə bir qədər yüksək idi - orta hesabla 4,0%. İmplantasiyadan 7 gün sonra I qrup xəstələrdə bu proteinin səviyyəsi bir qədər az: başlanğıc ilə müqayisədə 3,9% və nəzarətə görə 8,1%; II qrup xəstələrdə, bu proteinin miqdarı başlanqıcla müqayisədə 17,9%, nəzarət göstərici ilə 24,3% artmışdır.

Osteokalsin və lokal immunitetinin göstəricilər arasında aparılmış korrelyasiya təhlili osteokalsin və ŞNA-α (r =0,402 və r =0,463, I qrup və II qrupda müvafiq olaraq), eləcə də osteokalsin və İL-1β (r=0,388 və r=0,416, I və II qruplarda müvafiq olaraq 0.416) arasında müsbət orta əlaqə aşkar etmişdir. Osteokalsin və IL-6 arasında ağırlaşmış gedişi olan (II qrup) xəstələrdə müsbət orta korrelyasiya r = 0.377 aşkar edilmişdir. Digər göstəricilər arasında zəif əlaqələr qeyd edilirdi. Beləliklə, diş implantasiya zamanı, xüsusilə kəskin mukozitlə ağırlaşmış, ŞNA-α, İL-1β və İL-6 iltihabönü sitokinlərin məhsulun artması osteointeqrasiya prosesinə təsir göstərirdi.

Şək.3. İmplantasiyadan əvvəl və sonra ağız suyuda osteokalsinin səviyyəsi

Qeyd etmək lazımdır ki, osteokalsin etibarlı bir sümük markeri sayılır. O, osteoblastlar və odontoblastlar tərəfindən sintez olunan, 5,7 kDa molekulyar kütləsi ilə ən çox yayılmış qeyri-kovalent sümük matriksin proteinidir. Osteokalsin sümüyün formalaşmasında və dövriyyəsində əhəmiyyətli rol oynayır. Bu protein osteoblastları və osteoklastları osteogenez sahəsinə cəlb etmək qabiliyyətinə malikdir [8,10]. Minerallaşdırılmış matrisadə osteokalsinin bolluğu və yaxşı saxlanan amin turşularının ardıcıllığı sümüyündə osteokalsinin əhəmiyyətini vurğulayır. Bizim nəticələrimizə görə, AS-da implantların iştirakı ilə osteokalsinin səviyyəsinin artması mineralizasiya səviyyəsinin azalmasını göstərirdi.

Alınan nəticələrə görə, ən çox dəyişikliklər ŞNA-α, İL-1β və İL-6 miqdarında qeyd edildi. Qeyd edək ki, sitokinlər, endotelial hüceyrələr, qan hüceyrələri, birləşdirici toxuma ilə yanaşı tipik bir iltihab reaksiyası ilə ortaya çıxan yerli qoruyucu reaksiyanın inkişafını əlaqələndirir, bununla birlikdə sitokinlər orqanizmin digər sistemlərinə də təsir edir. Bu da müayinə edilən xəstələrin qanında sitokinlərin səviyyəsinin artması ilə göstərilirdi, yəni aktiv lokal iltihabla yanaşı sistem iltihab prosesi də artmışdır.

İL-1β lokal qoruyucu reaksiyalara vasitəçilik edir, İL-6 iltihabın və immunitetin inkişafında və toxuma zədələnməsində əsas rol oynayır, ŞNA-α fagositozu artırır [4,9]. Müəyyən olunmuşdur ki, İL-6 kəskin iltihabda immuntəmzimləyici xüsusiyyətləri göstərir ki, bu da iltihabı kəskin fazadan xronik fazaya çevirməyə imkan verir, nəticədə də mononuklear granulomlar formallaşır [13]. Beləliklə, İL-6 ilkin inkişaf edən iltihabdan qorunma reaksiyaların inkişafını və anadangəlmə immunitetinin reaksiyaları qazanılmış immunitetinin reaksiyalarına dəyişdirmək iqtidarındadır. Bu sitokinin yüksək səviyyələri kəskin mukozit olan xəstələrdə iltihab aktivliyini göstərmişdir. Bizim məlumatlar digər tədqiqatların nəticələri ilə uyğun gəlir [1,4].

Nəticə. 1. Diş implantasiyadan əvvəl və sonra xəstələrdə ağız suyunda sitokinlərin səviyyəsi iltihabönü və iltihab əleyhinə sitokinlərin balansında dəyişiklik olduğunu göstərir. 2. Ağız suyunda osteokalsinin səviyyəsinin və iltihabönü sitokinlərin məhsullarının artması iltihab-destruktiv proseslərin inkişafını göstərir. 3. İL-1β, ŞNA-α və İL-6 artmış səviyyələri dental implantların iştirakı ilə osteokalsinin artmış miqdarı ilə korrelyasiya edir.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Зекий А.О. Анализ маркеров воспаления и остеорезорбции в ротовой жидкости для оценки адаптации к дентальным имплантатам // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2015, №4 (56), c. 63-66.
2.Мащенко И.С., Ширинкин С.В. Факторы риска и прогнозирования развития воспалительных осложнений и локального вторичного остеопороза в костных структурах челюстей при дентальной внутрикостной имплантации у здоровых пациентов // Клінічна медицина, 2013, Том XVIII. №1, c. 19-27.
3.Походенько-Чудакова И.О., Карсюк Ю.В. Обоснование исследования по разработке системы прогнозирования исходов дентальной имплантации. Аналитический обзор литературы // Вестник ВГМУ, 2014, Том 13, №1, c. 6-12.
4.Югай Ю.В., Толмачев В.Е., Маркелова Е.В., Голицына А.А. Оценка цитокинового профиля у пациентов до и после дентальной имплантации // Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, №1(51), c. 31-33.
5.AlMoharib H.S., AlMubarak A., AlRowis R. et al Oral Fluid Based Biomarkers in Periodontal Disease: Part 1. Saliva // Journal of International Oral Health, 2014, vol.6, No4, p. 95-103
6.Cionca N., Hashim D., Cancela J., et al. Pro-inflammatory cytokines at zirconia implants and teeth. A cross-sectional assessment // Clin Oral Investig, 2016, vol.20(8), p.2285–2291. doi: 10.1007/s00784-016-1729-z
7.Hassona Y., Scully C. Salivary changes in oral mucosal diseases // Periodontology 2000, 2016, vol. 70, No.1, p. 111–127.
8.Ivaska K.K. Osteocalcin. Novel insights into the use of osteocalcin as a determinant of bone metabolism. Turku, Finland, 2005. 114 p.
9.Jaedicke K.M., Preshaw P.M., Taylor J.J. Salivary cytokines as biomarkers of periodontal diseases // Periodontology 2000, 2016, vol. 70, No.1, p. 164–183.
10.Korte D.L., Kinney J. Personalized medicine: an update of salivary biomarkers for periodontal diseases // Periodontology 2000, 2016, vol. 70, No.1, p. 26–37.
 11.Pranav S Patil, Bhongade M.L. Dental Implant Surface Modifications: A Review // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS), 2016, vol.15, Issue 10 Ver. VIII. p. 132-141.
12.Rathnayake N., Akerman S., Klinge B. et al. Salivary biomarkers of oral health - a cross-sectional study // Journal of Clinical Periodontology, 2013, vol. 40, No. 2, p. 140–147.
13.Yamamoto M., Yoshizflki K., Kishimoto Т., Ito H. IL-6 is reguired for the development of Th-1 cell-mediated murine colitis // J. Immunol., 2000, vol. 164, p. 4878-4882.