SAĞLAMLIQ

AZƏRBAYCANDA İİV-ƏLAQƏLI VƏRƏMİN YAYILMASI TƏHLÜKƏSİ

28-05-2018

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ/ТБ ко-инфекция.

Повышенная инфицированность населения, как микобактериями туберкулеза (МБТ), так и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) делают прогноз ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (ТБ) неблагоприятным. Согласно данным ВОЗ (2016) новых случаев ТБ было зарегистрировано у 10,4 млн. человек, из которых в 11% случаев (1,2 млн.) сочеталось с ВИЧ-инфекцией [1]. Основной причиной, объясняющей закономерность преобладающего сочетания ВИЧ-инфекции и ТБ являются особенности механизма патогенеза, объединяющих эти заболевания воедино. При этих патологиях страдает Т-клеточный иммунитет, его Т-хелперная субпопуляция (СД4 лимфоциты), который сопровождается снижением абсолютного и относительного количества лимфоцитов в организме человека. ВИЧ-инфекция, являясь фактором риска, способствует развитию активного ТБ у инфицированных МБТ лиц. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) в большей степени склонны как к эндогенной реактивации старых очагов туберкулезного характера, так и экзогенной суперинфекции. ТБ же, угнетая иммунный статус у больных с ВИЧ-инфекцией, приводит к прогрессированию других оппортунистических заболеваний. В результате иммунологических сдвигов при ВИЧ-ассоциированном ТБ, снижается вероятность эффективного лечения, и увеличиваются случаи летального исхода. Так, по данным ВОЗ (2016 г.) в 2015 г. от ТБ умерло 1,8 млн. человек, из которых у 400 000 была выявлена ВИЧ-инфекция. Среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) доля пациентов, умирающих от ТБ в разных точках мира, составляет от30% до 70% [1-5]. Согласно данным Европейского региона ВОЗ (2017) на протяжении 15 лет (2000-2015 гг.) наблюдается увеличение бремени смертности от ТБ/ВИЧ, ежегодный прирост которого составляет 3,6% [6].

Данная проблема под названием ВИЧ-ассоциированный ТБ, затронула и Азербайджан. Несмотря на то, что Азербайджан относится к ряду стран, где показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции не столь высок, эпидемическая ситуация на протяжении 30 лет не носит стабильный характер. Начиная с 2006 по 2015 гг. кумулятивное число (КЧ) ВИЧ-инфицированных в нашей стране составляет 5 629 человек, а при СПИДе – 1 172. На протяжении минувших 10 лет показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции вырос более, чем в 2,5 раза. В 2006 г. он составил 2,8 на 100 тысяч населения, а в 2015 г. – 7,5 на 100 000. При СПИДе рассматриваемый показатель вырос в 10 раз (0,2 на 100 000 населения в 2006 г. и2,0 на 100 тыс. в 2015 г.) [7,8]. По результатам проведенных исследований с 1987 г. по сегодняшний день отмечается неуклонный рост ЛЖВ и на протяжении нескольких лет ежегодно в Азербайджане около 400-500 человек заражаются данной инфекцией [9,10,11]. Пути заражения при ВИЧ/СПИДе бывают различны. В период 2006-2015 гг. основная доля новых случаев отмечалась среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), КЧ которых было равно 2 796, но начиная с 2012 г. соотношение изменилось в сторону гетеросексуальных контактов (КЧ=2 173) и на третьем месте по способу путей заражения был половой контакт мужчины с мужчиной (МСМ), КЧ которых было равно 94. При СПИДе наблюдается идентичное распределение. Больше всего это ПИН (КЧ=1 109), на втором месте – гетеросексуальный контакт (КЧ=519) и МСМ занимает 3-е место(КЧ=23). Среди ЛЖВ и СПИДом количество мужчин больше, чем женщин [7,8]. В первом случае – это соотношение равно 1:4, а во втором – 1:6.

На фоне выраженного иммунодефицита отмечается прогрессирование процесса, который проявляется развитием вторичных инфекций [12,13,14]. Характер тех или иных СПИД-индикаторных заболеваний зависит от геополитического расположения региона. Так, в западной части Европейского региона в 2015 г. из оппортунистических инфекций больше всего было зарегистрировано больных ВИЧ-инфекцией, протекающих в сочетании спневмоцистной пневмонией – 28%. В Центральном регионе по частоте встречаемости – это синдром истощения, опосредованный ВИЧ-инфекцией, который отмечался в 26% случаях, а в Восточной Европе чаще других был ВИЧ-ассоциированный ТБ, что составило 48% (36% - ТБ легких; 12% - внелегочный ТБ) [15].

По оценкам Европейского эпиднадзора ВОЗ (2016 г.) Азербайджан входит в состав 18 стран с высоким приоритетом по борьбе с ТБ и 30 стран с тяжелым бременем MDR-TB (multi-drugresistancetuberculosis) [16,17].При проведении исследований в Азербайджане было установлено, что за последние годы, начиная с 2012 г. на фоне стабилизации и некоторого снижения эпидемиологических показателей, продолжается рост лекарственно-устойчивого ТБ (ЛУ ТБ), особенно ТБ с множественной и широкой ЛУ (МЛУ/ШЛУ)[18,19]. Согласно оценке ВОЗ на основе данных надзора и исследований 2011-2015 гг. доля ТБ с МЛУ среди новых случаев в Азербайджане составляет 13%, среди случаев повторного лечения – 29% [1]. В 2015 г. частота встречаемости МЛУ форм ТБ среди пациентов с новой активацией процесса в легких после неудачного лечения от общего количества больных с лекарственной резистентностью увеличилось в 1,25 раза по сравнению с 2012 годом [20].Несмотря на то, что за последние пять лет (2011-2015 гг.) показатель заболеваемости туберкулезом населения в Азербайджане снизился на 22,8% [18], отмечается изменение структуры патологии в виде роста генерализованных форм с прогрессированием воспалительного процесса, что можно связать с увеличением количества ВИЧ-инфицированных людей и ЛУ ТБ. Высокая частота МЛУ/ШЛУ ТБ коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции. Не следует недооценивать последствия наложения двух инфекций, а особенно сочетание МЛУ/ШЛУ ТБ и ВИЧ, которые представляют собой серьезную угрозу во всем мире, т.к. плохо поддаются терапии и являются опасными очагами инфекции, что ведет к ухудшению эпидемической обстановки. Ко-инфекция ВИЧ/ТБ сопровождается иммуносупрессией, в результате чего происходит утяжеление течения заболевания, короткой продолжительностью жизни и требует к себе повышенного внимания [21,22].

Для подтверждения вышесказанного на базе противотуберкулезного диспансера №4 г. Баку нами были изучены истории болезней 28 больных с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ. Среди данной категории пациентов мужчины составили 2/3, а женщины 1/3 часть исследуемой когорты. Средний возраст их приравнивался 37 годам. Все они были гражданами Азербайджана, из которых 1/3 часть проживала в г. Баку, а 2/3 часть составили жители, проживающие в различных административных районах республики. Большая часть больных перед тем, как у них диагностировали ТБ, были зарегистрированы в республиканском центре по борьбе со СПИДом. При изучении истории болезней, всех пациентов разделили на впервые выявленных и ранее леченных, которые составили большую часть, что приравнивалось 64,3%. На основании клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования были сформированы три группы обследованных лиц. В первую группу распределили больных с легочной формой ТБ (9 человек), во вторую – с внелегочной (9 человек) и в 3-ью – сочетанную форму (легочный и внелегочный ТБ) вошли 10 пациентов. Среди обследованных нами лиц МЛУ-ТБ был установлен у троих, а ШЛУ-ТБ – у одного больного. Лекарственная резистентность у них развилась в результате нарушения схемы противотуберкулезной химиотерапии.

На протяжении нахождения в стационаре пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ, летальный исход был зарегистрирован в 57,2% случаев. Из них у 50% больных был диагностирован легочный ТБ в стадии распада и обсеменения c генерализацией процесса в мозговые оболочки и вещество мозга. У остальных 50% умерших был внелегочный ТБ. У 4-х – заболевание характеризовалось поражением внутригрудных лимфатических узлов, а у других отмечался экссудативный плеврит, осложненный менингитом, что составило 37,5% и менингоэнцефалитом– 12,5% соответственно. У лиц из первой группы, которую составили больные с легочным ТБ, патологический процесс сопровождался деструкцией и единичными очагами бронхогенной диссеминации, в основном в пределах одного легкогои положительной бактериоскопией мокроты. Течение заболевания у них не характеризовалось агрессивностью и прогрессированием процесса, что подтверждалось анализом периферической крови: количество лимфоцитов были в пределах нормы, в то время как у пациентов с летальным исходом в 50% случаев отмечалась лимфопения. При проведении им стандартной схемы специфического противотуберкулезного лечения с применением ПТП 1-го ряда, наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика с конверсией мазка мокроты. Больные с МЛУ-ТБ были подключены к протоколу №293, согласно которому при химиотерапии были использованы резервные лекарственные средства - ПТП 2-ой линии.

У лиц, состоящих во 2-й и 3-й группе, течение заболевания носило тяжелый характер с распадом легочной ткани и множественными очагами бронхогенного обсеменения и генерализацией процесса с вовлечением других органов. Необходимо отметить, что пациенты с неблагоприятным течением болезни к врачам обращались на поздних стадиях заболевания, что усугубляло положение больных и несмотря на все усилия, приложенные со стороны медицинских работников, в конечном итоге многих из них не удалось спасти.

На основании проведенного исследования можем резюмировать, что у пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ чаще встречаются смешанные и внелегочные формы. У половины больных течение заболевания носило агрессивный характер с прогрессированием и генерализацией процесса. При несвоевременном обращении за медицинской помощью и нарушении режима химиотерапии имеет место большая вероятность летального исхода у данной категории лиц.

Для того, чтобы предотвратить распространение ко-инфекции ТБ/ВИЧ, необходимо изучить ее эпидемическую обстановку, что включает непрерывный процесс наблюдения и сбора информации по этой проблеме. Таким образом, нужно разработать мониторинг «выявления и диагностики больных ВИЧ-ассоциированным ТБ», что поможет нам своевременно выявить ВИЧ-инфицированных людей, заболевших ТБ и направить все силы для проведения превентивных мероприятий с целью улучшения эпидемической ситуации в стране. Тесное сотрудничество межведомственных организаций: в нашем случае между противотуберкулезной службой и республиканским центром по борьбе со СПИДом при поддержке и финансировании со стороны различных структур власти, позволит усовершенствовать мониторинг данного заболевания. Проведение углубленного анализа и прогнозирование ВИЧ-ассоциированного ТБ среди населения Азербайджана, тем самым предотвращая распространения такого грозного и опасного недуга – наш долг перед народом.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Global Tuberculosis report, 2016, WHO.
2.Бабаева И.Ю., Шевченко Н.П., Дробот Н.Н и др. Летальность больных диссеминированным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в Краснодарском крае //Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населения: материалы Всерос.научн. практ. конф. СПб.,2010,с.238-239.
3.Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Вдоушкина Е.С., МаткинаТ.Н. Причина смерти – коморбидность ВИЧ-инфекции и туберкулеза //Пульмонология, 2015, №4, с.461-464.
4.Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Комарова Д.В. и др. Характеристика летальных исходов от туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией //ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии, 2012, №2, с. 120-123.
5.Podlekareva DN, Mocroft A, Post FA et al. Mortality from HIV and TB co-infection is higher in eastern Europe than in western Europe and Argentina. AIDS 23; 2009:2485-2495.Cross Re I Pub Med.
6.Обновленные данные о бремени ТБ/ВИЧ в Европейском регионе ВОЗ за 2015 г. Стокгольм, 2017.
7.European Centre for Disease Prevention and Control WHO Regional Office for Europe 2016. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016. Stockholm: ECDC, 2016.
8.European Centre for Disease Prevention and Control WHO Regional Office for Europe 2016. HIV-AIDS surveillance and monitoring in Europe 2016. Stockholm: ECDC, 2016.
9.Дадашов А.Р. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Азербайджане //Sağlamlıq, 2010, №1, с. 107-109.
10.Дадашева А.Э., Кадырова А.А., Мамедов М.К. Трансфузионные вирусные инфекции в Азербайджане: краткая характеристика современной эпидемиологической ситуации //Sağlamlıq, 2008, №8, с. 83-89.
11.Эмамьяри Г.М. Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Азербайджане //Биомедицина, 2006, №1, с. 24-26.
12.Мамедов М.К., Кадырова А.А. О проблемах вторичных инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц //Биомедицина, 2008, №1, с. 3-7.
13.Зимина В.Н., Кравченко А.В., Зюзя Ю.Р. и др. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими вторичными заболеваниями у больных с ВИЧ-инфекцией //ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии, 2011, №3, с. 45-51.
14.Ермак Т.Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Туберкулез. Пневмоцистная пневмония //Фарматека, 2010, №4, с. 54-56.
15.ЕЦКЗ/ЕРБ ВОЗ: Эпиднадзора ВИЧ/СПИД в Европе 2015. Стокгольм: ЕЦКЗ, 2016.
16.Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в странах мира и Российской Федерации//Туберкулез и болезни легких, 2017, №11, с. 5-17.
17.WHO Regional Office for Europe. Plan to Stop TB in 18 High-priority Countries in the WHO European Region, 2007-2015. Copenhagen: WHO, 2007
18.Мамедбеков Э.Н., Кадымова З.Ш., Ахундова И.М. и др. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Азербайджанской Республике за 2011-2015 гг. //Туберкулез и болезни легких, 2016, №11, с. 16-20.
19.Alikhanova N., Akhundova I., Seyfaddinova M et al. First national survey of antibacteriosis drug resistance in Azerbaijan and risk factors analysis //Public Health Action. – 2014/ - Vol. 4 (Suppl.2). – P. S17-S23 (7).
20.Байрамов Р.И., Исмаилзаде Дж.М., Гамзаева Р.И., Ирзаева А.Е. Лекарственная устойчивость у больных с активацией туберкулезного процесса в легких после неудачного лечения //Современные достижения азербайджанской медицины,2017, №2, с.103-106.
21.Gandhi N.R., Shan N.S., Andrews J.R. et al. HIV co-infection in multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality //Am/J/Respir. Crit. Care Med., 2010, V. 181, P. 80-86.
22.Suchindran S., Brouwer E.S., van Ria A. Is HIV Infection a risk factor for multidrug resistant tuberculosis? //Sistemat. Rev., 2009, Vol.4, issue 5, P.e55-e61.