SAĞLAMLIQ

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

18-05-2018

Несмотря на имеющееся современное, основанное на доказательной медицине лечение, хроническая сердечная недостаточность(ХСН) ассоциирует не только с высокой заболеваемостью, но и является одной из ведущих причин госпитализаций и смертности больных [1]. Частота ХСН резко увеличивается у мужчин и женщин после 40-50 лет, достигая значительной величины среди лиц преклонного возраста (старше 75-80 лет) [2]. Если в общей популяции ХСН встречается у 2-3% населения, то у людей в возрасте около 70 лет частота этой патологии возрастает в несколько раз и достигает в среднем 10%, а за следующее десятилетие жизни распространенность ХСН успевает удвоиться и среди 80-летних лиц составляет почти 20% [3]. У больных старших возрастных групп отмечается увеличение удельного веса ХСН с сохраненной фракцией выброса(ФВ), поскольку у таких пациентов существенный вклад в нарушение функции сердца вносят АГ и гипертрофия миокарда. Однако следует иметь в виду, что в поздних стадиях ХСН наблюдается одновременное нарушение как систолической, так и диастолической  функции сердца.

Многоцентровые исследования по лечениюХСН проводились в основном у лиц более молодого исследований, причем со сниженной ФВ (фракция выброса). Целенаправленных исследований по ХСН у больных пожилого возраста мало.

Несмотря на то, что подходы к лечению больных пожилого возраста с ХСН не отличаются от рекомендаций для лечения пациентов среднего возраста, при назначении медикаментозной терапии пожилым необходимо учитывать возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, связанные с возрастными особенностями функционирования органов и систем. Необходимо иметь в виду также частое наличие сопутствующей патологии, требующей специфического лечения, и высокий риск развития побочных реакций при медикаментозном лечении. Наконец, именно у пациентов пожилого возраста с ХСН следует учитывать снижение приверженности к лечению (комплаентности), нередко за счет снижения памяти и/или интеллекта.

Основой длительной медикаментозной терапии ХСН на сегодняшний день являются препараты, действие которых направлено на снижение нейрогуморальной активности ренин- ангиотензиновой, симпатоадреналовой систем, а также коррекцию гиперальдостеронизма: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы β- адренорецепторов и ингибиторы альдостерона.

Благоприятный эффект ингибиторов АПФ при ХСН доказан в многочисленных многоцентровых широкомасштабных плацебо- контролируемых исследованиях (CONSENSUS, SOLVD, а также SAVE, AIRE, TRACE и др.). Наибольшую доказательную базу для лечения пациентов с ХСН имеют следующие представители класса: эналаприл, рамиприл, трандолаприл и лизиноприл. Однако в процессе выбора препарата для лечения больного пожилого возраста решающая роль, наряду с эффективностью лекарственного средства, принадлежит определенным особенностям фармакокинетики, которые должны сочетанно обеспечить высокий ответ на лечение и комплаентность пациента к назначенной терапии. В этой связи хотелось бы обратить внимание на препарат лизиноприл, который, наряду с доказанной эффективностью в терапии сердечной недостаточности (ATLAS, GISSI-3, EUCLID), имеет преимущества для лечения пациентов пожилого возраста, поскольку препарат, во-первых, не является пролекарством, а, во-вторых, его выделение из организма осуществляется почками, то есть в процессе трансформации препарата в организме не участвует печень, что немаловажно в условиях ХСН (4,5).

Ряд исследований по ХСН были проведены именно у пожилых больных. В исследовании РЕР-СНF(10) изучено влияние периндоприла (средний возраст 76 лет), а антогониста рецепторов АПФ - лозартана, в исследовании ELITE (23) (средний возраст 73 года). Доказана эффективность ирбесартана при ХСН с сохраненной систолической функцией(ср. возраст73 года)(2).

Не меньшую доказательную базу, обосновывающую необходимость назначения при ХСН, имеют блокаторы β- адренорецепторов.В качестве доказательства рассматриваются результаты международных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, охвативших в общей сложности более 10 000 пациентов — CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS, SENIORS и др.

На сегодняшний день для лечения больных с ХСН рекомендовано четыре представителя класса блокаторов β- адренорецепторов: бизопролол (CIBIS II, CIBIS III),

карведилол (PRECISE, MOCHA, CAPRICORN, COPERNICUS), метопролол пролонгированного действия (MERIT-HF) и небиволол (SENIORS)(3,6). При этом, исследование SENIOR(ср. возраст 76 лет) и CIBIS-ELD(средний возраст 73 года) проведено у пожилых больных. Доказательная база для каждого из указанных препаратов достаточно велика, однако следует отметить, они существенно различаются по фармакодинамическим характеристикам. Три из них являются высокоселективными блокаторами β₁-адренорецепторов (метопролол, бизопролол, небиволол) и один осуществляет неселективную блокаду β₁- и β₂-адренорецепторов. При этом небиволол и карведилол обладают дополнительным вазодилатирующим действием, механизм которого у этих препаратов принципиально различается: небиволол является препаратом с NO- синтезирующей активностью, карведилол обладает дополнительным α₁-блокирующим эффектом. Taк, небиволол в исследовании SENIORS уменьшал число смертельных исходов и госпитализаций у пожилых больных с ХСН по сравнению с плацебо (В ряде исследования выявлено возможность применения бисопролола у больных пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких(7).

Карведилол, благодаря наличию в его структуре карбазольной группы, обладает уникальной способностью блокировать активность свободноради-кального окисления, что особенно важно для больных пожилого возраста (8,9).

Таким образом, назначение блокаторов β-адренорецепторов больным с ХСН должно быть дифференцированным, но обязательным. При этом следует помнить, что жизнепродлевающий эффект блокатора β- адренорецепторов не носит кумулятивного характера. Прекращение приема блокатора β-адренорецепторов сопровождается быстрым, нередко фатальным, прогрессиро-ванием декомпенсации сердца.

Еще одним классом с доказанным позитивным влиянием на прогноз ХСН являются ингибиторы альдостерона. Целесообразности применения спиронолактона именно в низких дозах при лечении больных с ХСН пришло только в последние годы. Итогом доказательства токсического системного влияния гиперальдостеронизма на состояние организма больных с ХСН явились рекомендации, согласно которым антагонисты альдостерона в случае отсутствия противопоказаний должны назначаться всем больным с ХСН с низкой (<30%) ФВ ЛЖ и тяжело протекающей клинической картиной ХСН (III–IV ФК) при условии отсутствия гиперкалиемии и существенной дисфункции почек. Спиронолактон или эплеренон рекомендуются всем пациентам с симптоматикой (несмотря на лечение иАПФ и ББ) с СН-нФВ и ФВЛЖ ≤35%,с целью снижения смертности и госпитализации  по поводу СН [11].

Для достижения диуретического эффекта больным с ХСН на сегодняшний день назначаются преимущественно петлевые диуретики. При назначении мочегонных препаратов людям пожилого возраста необходимо учитывать ряд особенностей старческого организма: проявления клеточной дегидратации; перераспределение электролитов между клеткой и окружающей средой с тенденцией к гипокалиемии; своеобразие возрастной нейроэндо-кринной регуляции; возрастные особенности обмена воды и электролитов.При длительном применении диуретиков у больных старческого возраста с ХСН часто развивается рефрактерность к ним (12).

Применение сердечных гликозидов у престарелых без клинически очерченных признаков сердечной недостаточности нецелесообразно. Поэтому сердечные гликозиды (дигоксин) в гериатрической практике назначают при ХСН только по строгим показаниям. Это тахиаритмическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, а также невозможность достичь улучшения клинического состояния пациента без назначения гликозидов.

В последниегоды разработан новый терапевтический класс препаратов, действующий на РААС и систему нейтральных эндопептидаз (ARNI).- сакубитрил/валсартан. Первый препарат из этой группы — LCZ696, вещество, которое состоит из фрагментов валсартана и сакубитрила (ингибитора неприлизина). В исследовании PARADIGM-HF(13) выявлено положительное влияние этого препарата на показатели заболеваемости и смертности на амбулаторных пациентах, имеющих симптоматическую ХСН- (ФВ≤40%); полученные результаты были расценены как прорыв в области изучения СН. Препарат включен в рекомендации по лечению пациентов с ХСН II-IV ФК (ФВ < 40%) по NYHA(14). Исследование PARADIGM-HF является единственным многоцентровым исследованием по данному препарату. В настоящее время проводятся исследования по примененияю препарата у пациентов с декомпенсацией СН(HFN-LIFE), у больных с СН и острым инфарктом миокарда(PARADISE-MI), у больных с ХСН с сохраненной функцией ЛЖ(PARAGON-HF).

        Таким образом, лечение сердечной недостаточности у людей пожилого возраста является достаточно сложной клинической задачей, для успешного решения которой, клиницисту необходимо учитывать не только доказательную базу исследований, но и  изменения сер­дечно-сосудистой системы, происходя-щие в про­цессе старения, физиологии и психологии пожилого человека.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Терещенко С.Н., Джаиани H.A., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Анемия и хроническая сердечная недостаточность. // Кардиология.- 2004.- 7.- с. 73-76
2.Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009; 119 (3): 480-6.
3.Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2008) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur. J. Heart. Fail., 10(10): 933–989.
4.Packer M., Poole-Wilson P.A., Armstrong P.W. et al. (1999) Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation, 100(23): 2312–2318.
5.Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al.; Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group (2001) Bisoprolol reduces cardiac death and myocardial infarction in high-risk patients as long as 2 years after successful major vascular surgery. Eur. Heart J., 22(15): 1353–1358
6.Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al. Irbesartan in patients with heart failure and pre­served ejection fraction // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 2456–2467.
7.Кадаева Д.А., Масуев К.А., Ибрагимова М.И. (2009) Оценка эффективности и безопасности применения селективных b- адреноблокаторов небиволола и бисопролола при нарушениях ритма сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. Пульмонология, 5: 68–72.
8.Воронков Л. (2001) Выбор оптимального блокатора β-адренорецепторов для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью. Doctor, 4(8): 28–29.
9.Dungen H.D., Apostolovic S., Inkrot S. et al.Ti­tration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial // Eur. J. Heart Fail. 2011. Vol. 13. P. 670–680.
10.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Eur.J.Heart Fail, 2016, 18(8)
11.Pitt B, Zannad F, RemmeWJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J.
12.Гуревич М.А. (2008) Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. 5-е изд., перераб. и доп. Практическая медицина, Москва, 414 с.
13.Desai AS, Vardeny O, Claggett B et al. Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of
14.Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan