SAĞLAMLIQ

ENDODONTİYADA AĞRININ MEYDANA GƏLMƏSINƏ DAİR MÜASIR FİKİRLƏR

03-10-2018

Beynəlxalq Ağrı Araşdırmaları Birliyinə görə (İnternational Association for the Study of Pain; IASP) ağrı həqiqi və ya potensial toxuma destruksiyası ilə müşayiət olunan xoşagəlməz və naharatedici hissdir. Kəskin ağrı (KA) daim birdən-birə meydana gələn ani vəziyyətdir. Digər tərəfdən qəbul edilmiş fikirlərə görə xroniki ağrı (XA) 3-6 aylıq müddət ərzində davam edən, xəstənin anlama qabiliyyəti, ruhi vəziyyəti və ya sosial davranış pozğunluqları vasitəsilə düşüncə/həyəcan müvazinətini, funksiyaların supressiyası vasitəsilə də fizioloji/üzvi müvazinətini mənfi istiqamətdə dəyişikliyə uğradan ağrıdır. Xroniki və ya kəskin ağrının differensial diaqnozu kliniki olaraq yerində müəyyən edilən prosedura olduğu halda, dəqiq olmayan və zamana görə dəyişilə bilən kriteriyalara görə icra edilir. Stomatoloji praktikada kəskin yaxud xroniki ağrı arasında düzgün və obyektiv differensiasiyanın aparılması çətinlik törədir.

KA-dan xroniki ağrıya keçid fizioloji olaraq prostoqlandinlərin və neyropeptidlərin ifrazı, qıcıqlanma səviyyəsində azalma, neyronun boşalma səviyyəsindəki artma və spontan neyron aktivliyinin inkişafı ilə xarakterizə olunur. İstirahət vəziyyətindəki nosiseptiv afferent sinir lifləri aktivləşir. Mərkəzi neyronlarının həssaslaşması ilə birlikdə reseptorların genişlənməsi və inhibitor mexanizmlərinin itirilməsi də mümkündür [1].

Diş pulpası afferent olaraq nazik mielinli Aδ sinir lifləri və mielinsiz C lifləri ilə innervasiya olunur. Bunların hər ikisi ağrı hissinin ötürülməsinə cavabdehdir. Bu iki lifdən ilk adının çəkdiyimiz nəzərəçarpan və şiddətli ağrıları, ikinci adını çəkdiyimiz sinir lifləri isə birincilərin əksinə olaraq, diffuz və yeri tam müəyyən edilə bilinməyən ağrı hissini nəql edirlər. Afferent C sinir lifləri əsasən 43 °C –dən yüksək temperaturlardan aktivləşdiyi halda, Aδ sinir lifləri əsasən mexaniki və osmotik mənşəli qıcıqlara reaksiya verir.

Dentin ağrısının meydana gəlməsinə dair 3 nəzəriyyə müzakirə olunur:

1.mayenin dentin kanalcıqları daxilindəki hərəkətilə əlaqədar olan hidrodinamik nəzəriyyə;
2.sinirlərin birbaşa qıcıqlanması nəzəriyyəsi.
3.reseptor funksiyası və sinaptik nəqlolunma funksiyalarına malik odontoblastlarla əlaqədar nəzəriyyə.

Hidrodinamik nəzəriyyə dentin kanalcıqları daxilində kimyəvi, osmotik və ya fiziki qıcıqlandırıcıların təsirinə məruz qalan və ya bunlar tərəfindən başladılan maye yerdəyişməsinin mövcudluğunu irəli sürür. Mayenin hərəkəti odontoblast çıxıntılarına ötürülür, bu da sərbəst sinir ucluqlarını (hələ ki tam dəqiq müəyyən edilməmişdir) qıcıqlandırır [2].

Nəzəriyyə iltihabi proses olan sahədəki həssas sinir uclarının pulpadaxili təzyiqin artması, pH-ın dəyişikliyə uğraması, prostoqlandinlərin və digər iltihab mediatorlarının ifrazı ilə bərabər metabolik əlavə metabolik məhsulların da təsirilə qıcıqlandırıla biləcəyini irəli sürür. Bu vəziyyət sinir liflərindən neyropeptidlərin ifrazı ilə daha dərinləşir və beləliklə adi halda dözüləbiləcək hisslər ağrı şəklində qəbul edilir [3].

Yuxarıda qeyd edilənlərə baxmayaraq, dentin ağrısının sərəbəst sinir uclarının birbaşa qıcıqlandırılması ilə meydana gəlməsi çox böyük ehtimaldır. Son dövrlərdə elektron mikroskopiyası ilə icra edilən tədqiqatlarda mielinsiz sinir uclarının mina-dentin birləşməsi nahiyyəsində odontoblast çıxıntıları ilə bitişik şəkildə rabitədə olduğu müşahidə edilmişdir [4].

Pulpa ağrısını analamaq üçün qıcıqla əlaqədar və öz-özünə meydana gələn ağrı simptomlarının təsnif olunması lazım gəlir. Sponatan və ya davamlı ağrı endodonsium daxilində proqressivləşmiş geridönməyən iltihabi prosesin göstəricisi olduğu halda, qıcıqla əlaqədar meydana gələn reversibl pulpit ağrıları əksər hallarda müvəffəqiyyətlə müalicə edilməklə aradan qaldırıla bilir. Pulpanın canlılığını qorumaq məqsədilə icra edilən müdaxilələr yalnız əgər ağrı qıcıqla əlaqədar meydana gəldiyi və qısa müddət ərzində davam etdiyi hallarda məntiqəuyğun hesab olunur.

Dentin ağrısına dair nəzəriyyələrin ən geniş yayılmışı dentin kanalcıqları daxilindəki mayenin hərəkətindən bəhs edən və Brannstorm tərəfindən inkişaf etdirilmiş hidrodinamik nəzəriyyədir.

Digər tərəfdən R.M.Frank və əməkdaşları mina-dentin birləşməsindəki sinirlərin birbaşa qıcıqlanması nəticəsində ağrının meydana gəldiyini müdafiə edirlər. Onların tədqiqatı zamanı maye azot vasitəsilə fiksə edilən preparatda mina-dentin birləşməsindəki mielinsiz sinir lifləri ilə odontoblast çıxıntılarının təmas halında olduğu nümayiş etdirilmişdir.

        Ekstraoral və intraoral kliniki müayinə ilə birlikdə icra edilən həssaslıq və perkussiya testləri problemli dişin müəyyən edilməsində böyük əhəmiyyət daşıyır. Həssaslıq testi elektrik və ya temperatur vasitəsilə aparılır. Hətta bu testlər yalançı pozitiv nəticələr verərək yanlış dişi göstərə bilərlər. Yalançı pozitiv reaksiya periodont bağındakı sinir reseptorlarının qıcıqlanması, metal restavrasiyaların biri-birinə təmas edən qonşu dişlərin qıcıqlanması və ya xəstənin düzgün reaksiya verməməsi nəticəsində meydana gəlir. Yalançı neqativ nəticələr üzərinə qapaq taxılmış dişlərdə elektriklə icra edilən testdə diş səthi nəm olduqda və ya süd dişlərində yaxud da kökü formalaşmamış və kəskin travmaya uğramış dişlərdə müşahidə edilir.

        Elektriklə diş həssaslığını ölçən alətin göstəricisində fərdi ağrı hüdudu göstəricisinin oxunmasının diaqnostik baxımdan heç bir əhəmiyyəti yoxdur. Buna baxmayaraq, test zamanı çox yüksək göstəricilər əldə olunarsa əlavə olaraq, temperatur testinin də icra edilməsinə göstərişdir. Bu test quru buzdan istifadə edilməklə icra edilməlidir. Bu test zamanı elektriklə icra edilən testlə müqayisədə mümkün xəta ehtimalları daha azdır. Qızdırılmış quttaperça ilə icra edilən temperatur testinin tez-tez istifadəsi sağlam dişlərdə də irreversibl pulpa dəyişikliyinə səbəb ola biləcəyindən tövsiyyə olunmur. Problemli dişin yerinin dəqiq müəyyən edilməsində pulpitli dişlərin temperatura tez reaksiya vermələri ilə əlaqədar olaraq qızıdırılmış quttaperça yardımçı ola bilər [5].

        Problemli dişin müəyyən edilməsində əlavə üsul kimi həssaslıq testi icra edilərkən qövsdəki hər dişin rubber-dam istifadə olunmaqla izolə edilməsidir. Adətən soyuqla icra edilən testdə dişdən-dişə keçərkən qısa müddət gözlənilməlidir.

        Perkussiya testi uyğun dişdəki periapikal iltihabın müəyyən edilməsində yardımedici məlumat verir və bu yolla problemli dişin aşkar edilmə ehtimalını artırır. Diş perkussiya testinə yalnızca apikal periodontit zamanı pozitiv reaksiya vermir, perkussiya zamanı pozitiv nəticə periodontal travmadan sonra, periodontal abses, infraksiya və ya dişin qırılması zamanı da baş verə bilər. Yuxarı çənədə birdən çox diş perkussiya testinə pozitiv reaksiya verirsə (yəni perkussiya zamanı ağrı yaxud həssaslıq meydana gəlirsə) bu maksilyar sinusitin (Haymorit) əlaməti hesab oluna bilər [6].

        Perkussiya və həssaslıq testləri yalnızca tək bir dişdə deyil, qonşu dişlərdə də icra edilməli və nəticələr müqayisə edilməlidir.

        Yuxarıda adı sadalanan testlər vasitəsilə problemli dişi aşkar etmək mümkün olmazsa, diaqnoz məqsədilə lokal anesteziyanın aparılması fərqləndirici müdaxilə hesab oluna bilər. Ağrının yuxarı yaxud aşağı çənə mənşəli olduğunu ayırd etmək üçün yuxarı yaxud aşağı çənədə naqili sinir blokadası icra edilə bilər. Qonşu dişlər arasında ağrının mənbəyini aşkar etmək üçün intraliqamentar anesteziya ağrının mənbəyini daha yaxşı müəyyən etməyə yönəlmişdir.

        Lokalizasiyası müəyyən edilə bilməyən pulpa ağrısı stomatoloqu çətin diaqnostik variantlarla qarşı-qarşıya qoyur. Rentgenoqrafiya kifayət qədər məlumat vermədikdə isə gözləmə və simptomların zaman keçdikcə bir üzərində toplanmasına qədər müdaxilələri saxlamaq lazım gəlir. Endodontik müvəffəqiyyətsizliyinə səbəb çox vaxt tapılmamış əsas kök kanalları və ya apikal kanal şaxələridir. Aşağı kəsici dişlərin 40%-ə qədərində 2 kök kanalı aşkar edilir, buna baxmayaraq, cəmi 1%-ində 2 ayrı apikal foramen müşahidə edilir. Endodontik retretment (təkrari müalicə) zamanı ortoradial və eksentrik rentgen proyeksiyalarında anatomik müxtəlifliklərin müəyyən edilməsi lazım gəlir.

        Yuxarı birinci kiçik azı dişlərinin 84%-ində və ikinci kiçik azı dişlərinin də 58%-ində əlavə kök kanalı olur. Bundan başqa, birinci kiçik azı dişlərinin 8%-ində 3 və ya daha çox əsas kanal şaxələnməsi aşkar edilir [7].

        Embrioloji inkişaf zamanı yuxarı birinci böyük azı dişlərinin meziobukkal və meziopalatinal kök kanalları ortaq əsas bir kök kanalını paylaşır. Dişin inkişafı zamanı invaginasiya və toxumanın toplanması ilə əlaqədar olaraq meziobukkal kökün palatinal hissəsi kiçilir və hətta qismən yaxud da tamamilə tıxana bilər [8].

        Yuxarı böyük azı dişlərindəki endodontik müvəffəqiyyətsizliyin ən çox ehtimal edilən səbəbi kifayət qədər instrumental işlənməmiş və müalicə olunmadan qalmış kanallar və foramenlərdir.

        Aşağı kiçik azı dişləri ən mürəkkəb kök kanalı sistemi nümyiş etdirir. Aşağı birinci kiçik azı dişlərinin təxminən 31%-i ilə aşağı ikinci kiçik azı dişlərinin 11%-ində 2 ayrı kanal və 3%-ində də 3-cü əsas kanalın mövcudluğu müşahidə olunur [9].

        Kök kanalları əvvəlcədən əyilmiş nazik kanal alətləri ilə (№10) yoxlanılmalıdır. Kanal aləti (fayl) əvvəlcədən lokalizə edilmiş kök kanalının divarına toxundurularaq kanal daxilinə müqavimət yaxud maneə ilə rastlaşana qədər  yeridilməlidir. Aləti yüngülcə çox az fırlatmaqla kanalın sonuna qədər yeritmək olar.

        İkincili və üçüncülü kanal şaxələnmələri əsas kök kanallarının periodont aralığına açılan “lateral” və yaxud “aksesuar” şaxələridir. Bütün frontal dişlərin 20%-indən çoxu və arxa dişlərin 50%-ə qədəri çoxsaylı kanal şaxələrinə malikdir. Bu kanal şaxələrinin hamısının mexaniki olaraq instrumental işlənməsi demək olar ki, qeyri-mümkündür. Ancaq buna baxmayaraq, çoxlu miqdarda Natrium-hipoxlorit məhlulu ilə icra edilən kanal yuma tədbirləri həmin kanal şaxələrinin də təmizlənməsini təmin edir. Retretment (təkrari müalicə) zamanı belə kanal şaxələri adətən kanal plombu yaxud da dentin hissəcikləri ilə tıxanmış vəziyyətdə olduğundan onların əksəriyyətinin yenidən tamamilə təmizlənməsi mümkün olmur.

        Pulpa kamerasına açılmış giriş maneəsiz şəkildə kanal girəcəkləri və dişin daxilini görməyə imkan verəcək qədər olmalıdır. Pulpa kamerasını açmamışdan əvvəl mütləq şəkildə raberdam tətbiq edilməlidir. Nekrozlaşmış dentin toxuması tamamilə kənarlaşdırılmalı və onun üzərindəki digər sərt toxumalar da uyğun olaraq aradan qaldırılmalıdır. Pulpa kamerasının dərinliyi və genişliyi haqqında məlumat rentgen müayinənin köməyilə əldə edilməlidir. Diş boşluğunda dişin boyun nahiyyəsində olan çıxıntının (servikal çıxıntı) aradan qaldırılması əlavə kanalların aşkar edilməsi baxımından xüsusi əhəmiyyətə malikdir. Aşkar edilməmiş əlavə kanallar sonradan postoperativ ağrı, şişkinlik və hətta fistulun əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.

Əslində, tac infraksiyalarına tez-tez rast gəlinir və onlar mina daxilində xətlər şəklində görünməklə daha dərinə getməzlər. İnfraksiyalar əksər hallarda dişin üzərinə düşən travmalar nəticəsində meydana gəlməklə bərabər dişin yerindən oynaması kimi hallarla birlikdə də müşahidə edilə bilər [10].

Adətən yalnızca tacla məhdudlaşan  infraksiyaların hər hansı bir müalicəyə ehtiyac duymur. Buna baxmayaraq, bir sıra hallarda infraksiyanı dişin dayaq aparatı elementlərinin zədələnməsi müşayiət etdiyindən mümkün pupla zədələnmələrini aşkar etmək üçün  həssaslıq testləri icra edilməlidir [11].

Çeynəmə dişlərindəki infraksiyalar həm restavrasiya edilmiş, həm də sağlam dişlərdə meydana gəlmiş natamam qırıqlardır. İnfraksiyalar əksər hallarda vertikal istiqamətdə olduqları halda, horizontal istqamətlilərinə nisbətən az rast gəlinir. Arxa dişlərin taclarında meydana gələn və meziodistal istiqamətdə olan vertikal infraksiyalar bir və ya hər iki proksimal səthə də çata bilə.

Tac infraksiyaları ən çox aşağı birinci böyük azı dişləri ilə yuxarı birinci kiçik azı dişlərində meydana gəlir.

Etioloji amillərə dişin stabilliyinin azaldığı parafunksiyalar, çeynəmə travması, yayılmış karies, parapulpar ştift retensiyası və qeyri-düzgün formalaşdırılmış diş boşluğu preparasiyası kimi bir çox hallar daxildir. Kliniki simptomlar infraksiyanın dərinliyindən asılıdır. Səthi səviyyədə olan infraksiyalar zamanı ağrı çox nadir hallarda baş verir. Əksər xəstələrdə ağrı çeynəmə zamanı xüsusilə də diş üzərindəki qüvvə aradan qaldırıldıqda meydana çıxır. Pulpa kamerasına qədər dərinləşmiş infraksiyalar zamanı kəskin irreversibl pulpit simptomları inkişaf edir. Diş tacındakı infraksiya hərhansı bir müəyyən klinki simptomla ayırd edilməsə də çoxsaylı qeyri-müəyyən narahatlıqlara səbəb ola bilər.

Xəstənin şikayətləndiyi nahiyyə əvvəlcə diqqətlə lupa, işıq və elektrikli testlə müayinə edilməlidir. Şübhəli hallarda ökklüziya sahəsi metilen abısı ilə boyanmalıdır. Hətta bu üsullarla infraksiyanın yayılması, dərinliyi və istiqaməti dəqiq müəyyən edilməyə bilər. Digər etioloji hallar çıxdaş olunduqdan sonra xəstəyə sürətlə dişlərini biri-birinə vurması xahiş edilir. Okklüziya dişləmə qüvvəsinin yekunlaşdırılmasından sonra başlayan ağrı tam ayrılmamış vertikal qırığın əlaməti hesab olunur.

        Dişin sərt toxumalarında hər hansı bir zədələnməyə səbəb olmayan travmadan sonra meydana gələn rəng dəyişikliyi, dişdə hərəkətlilik və laxlamanın olub-olmaması yoxlanılmalı, həm temperatur, həm də elektrikə həssaslıq testləri icra edilməlidir. Travmadan qısa müddət sonra dişin rəngi dəyişilə və həssaslıq testləri neqativ ola bilər. Get-gedə dişin rəngi və həssaslıq testləri normal dişlərinkinə yaxınlaşır. Belə hallarda kliniki müalicəyə ehtiyac qalmır. Xəstə kök kanalı daxilində meydana gələ biləcək kalsifikasiya ilə əlaqədar olaraq hər 6 aydan  bir müayinə aparılmalıdır.

        İnfraksiyadan sonra ağrı meydana gəldikdə infraksiyanın dentin təbəqəsini aşaraq pulpa toxumasına çata biləcək qədər dərin olduğu haqqında düşünmək lazımdır. Bu zaman icra ediləcək ilk müalicə müdaxiləsi arxa dişlər nahiyyəsində polad yaxud mis tərkibli üzükvari şinalarla, ön dişlər nahiyyəsində isə adheziv restavrasiya və ya müvəqqəti qapaqla diş tacı stabilizasiya olunur [12].

        Pulpit diaqnozu qoyulduqda diş boşluğu açılmalı və endodontik müalicə icra edilməlidir. Kök kanalları həddindən artıq genişləndirilməməlidir. Kanal müvəqqəti doldurulduqdan sonra dişdə hər hansı simptom müşahidə edilmirsə kök kanalları termoplastik quttaperça ilə doldurulmalıdır. Endodontik müalicədən sonra meydana gələn ağırlaşmalar icra edilən müalicə texnikası ilə əlaqədar olmaya bilər.

        Dişin tacındakı açıqlığın bağlanmasında adheziv sementlər və komposit materiallar istifadə edilir. Dişin daimi restavrasiyası ya onley üsul və ya qapaq taxmaqla icra edilir.

        Dişlərdə meydana gələn zədələnmələrə təcili müdaxilə edilməlidir. Aşağıda adı qeyd olunan diş zədələnmələrindən sonra pulpa nekrozunun meydana gəlməsi tezliyi onların qarşısında faizlə qeyd edilmişdir.

•Mina qırığı-1%

•Mina-dentin qırığı-3%

•Pulpanı açığa çıxaran ağırlaşmış tac qırığı-4%

•Kökün qırığı-20%

•Lateral yerdəyişmə-58%

•İntruziya (travmanın təsirilə dişin öz yuxasına girməsi)-85%

Alveoldankənar diş tacı qırıqları pulpanın açılmadığı ağırlaşmamış və pulpanın açıldığı ağırlaşmış olmaqla 2 yerə təsnif olunur. Müalicə kökün inkişaf səviyyəsi və gözlənilən pulpa reaksiyasına əsasən müəyyən edilir. Qırıq olan sahənin ölçüsündən asılı olaraq, qırıq kompozitlə (total bondinq) bağlanıla bilər. 6 ay və daha sonra bir il fasilələrlə çəkilən rentgen şəkillərində endodontik müalicəyə ehtiyac olduğunu göstərən periapikal və ya hər hansı bir patoloji minerallaşmanın mövcud-luğu izlənilə bilər [13].

Ağırlaşmış diş tacı qırığında dentinin qırılması nəticəsində pulpa toxumalarının üzəri açılmış olur. Diş tacının zədələnməsinin əhatə dərəcəsinə görə təcili müalicə tədbirləri açılmış pulpa səthinin birbaşa qapadılması (direkt pulpa kuafajı) və ya vital amputasiya şəklində icra edilir. Daha sonralar isə daimi endodontik müalicəsinin icra edilməsi tövsiyə edilir. Direkt pulpa kuafajından sonra ikincili dentindən ibarət sərt toxuma körpüsünün meydana gəlməsilə 90%-ə yaxın hallarda müvəffəqiyyətli nəticə əldə olunur. Köklərinin inkişafı tamamlanmamış dişlərdə müalicənin nəticələri (94%), köklərinin inkişafı tamamlanmış dişlərlə müqayisədə (88%) daha yaxşı olur [14].

Pulpanın açıldığı yerdən 2 mm dərinə enilərək icra edilən pulpa amputasiyası gənc xəstələrin 90%-ində  uğurlu olmuşdur. Bu üsul pulpanın açıldığı yerin lokalizasından, böyüklüyündən və eyni zamanda müalicə müddətindən asılı deyil [7].

Diş tacı tam qırıldıqda açığa çıxan pulpanın müalicəsindəki müvəffəqiy-yətsizlik uzun müddət sonra nekroza səbəb ola bilər. Dişin kökünün inkişaf mərhələsi müalicənin seçimində müəyyənedici rol oynayır. Kökünün inkişafı tamamlanmamış gənc dişlərdə açılmış diş pulpası mühafizə edilməli və saxlanılmalı olduğu halda, kökünün inkişafı tamamlanmış dişlərin pulpası çıxarılmalıdır [5].

Köklərinin inkişafının yetkinləşmə mərhələsində olan dişlərdə klinki simpromlar və rentgen şəklində reaksiyalar müşahidə edilmədikdə müalicədə müvəffəqiyyət gözlənilir. Buna baxmayaraq, travma nəticəsində zədələnmiş dişlərin ¼-ində  4 il ərzində kök kanalında tıxanma inkişaf edə bilər ki, bu vəziyyət hətta kliniki simptomlar olmadıqda da endodontik müalicənin vaxtında icra edilməsi üçün səbəbiyyət təşkil edir.

Pulpanın qırıq nəticəsində açılmasının ilk dövründə 1 ay ərzində müalicənin gecikdirilməsi pulpanın nekroza uğrama ehtimalını 100%-ə qədər artırır. Bundan başqa, pulpanın nekrozu ilə bərabər proses apikal periodontitə qədər irəliləyə bilər. Hətta pulpanın açılmadığı mina-dentin qırığı hallarında belə xəstələrin 50% -indən çoxunda toxuma nekrozu və təxminən 7%-ində isə kök rezorpsiyası müşahidə edilir [15].

Diş tacı qırığının kompozit axıcı plombla qapadılmasından sonra ağrı keçməzsə pulpa ekstirpasiya edilməli və eyni gəlişdə daimi restavrasiya da icra edilməlidir. Ancaq müalicədən müəyyən müddət sonra nekroz yaxud apikal periodontit inkişaf edərsə, kök kanalı instrumental işlənməli və müvəqqəti olaraq kalsium hidroksidlə doldurulmalıdır.

Kök qırıqları zamanı dentin, sement, pulpa və periodont toxumasını əhatə edən kombinə olunmuş zədələnmə əmələ gəlir. Diş kökünün apikal və orta 1/3 hissəsində baş verən qırıqlar əksər hallarda çəp olur. Frontal istiqamətdən olan travmatik zərbə zamanı diş kökünün taca yaxın hissəsi alveolun bayır və damaq tərəfinə doğru itələnir.

Diş kökünün qırıqları əksər hallarda digər stomatoloji xəsarətlərlə birlikdə meydana gəlir. Adətən, kök qırığı zamanı alveolyar çıxıntıda da qırıq müşahidə olunur. Kliniki müayinə zamanı tez-tez hallarda dişin linqval (dil) və ya palatinal (damaq) istiqamətdə sıxılmış vəziyyətdə olduğu qeydə alınır.

Kök qırıqları zamanı adətən rentgen şəkillərində çəp istiqamətli qırıq xəttini müəyyən etmək çətinlik törətmir. Buna baxmayaraq, tədbir kimi, qırığın müstəvisinə uyğun olaraq, ən azı, 15°-lik bucaq fərqi ilə 2 ayrı rentgen şəkli də çəkilməlidir. Kökün qırığı kökün ortasında və apikal 1/3-ində də yerləşə bilər. Xəstələrin çoxunda rentgen şəklində qırığı müəyyən edən tək çəp istqamətli xətt görünür. Bununla bərabər, birdən çox qırıq meydana gələ bilər və yaxud da qırıq xətti ellipsəbənzər istiqamətdə ola bilər ki, bu zaman da rentgen şəklindəki görüntüdə səhvən birdən çox qırığın olduğu güman edilə bilər.

Kök qırığından sonra 4 növ sağalma müşahidə edilə bilər:

•Kalsifikasiyalaşmış toxumanın vasitəçiliyi ilə sağalma: sərt toxumadan əmələ gələn döyənək qırılmış hissələri biri-birilə birləşdirir

•Qırılmış hissələr arasında əsasən kök kanalını, qismən və ya tamamilə tıxayan bağ toxuması vasitəsilə sağalma

•Sümük və bağ toxumasının normal periodont bağı ilə birlikdə qırıq hissəciklərinin ətrafında yerləşməsi

•İltihabi qranulyasiya toxumasının meydana gəlməsi

Dişlərin sabit fiksasiyası müalicənin müvəffəqiyyətinin əsasını təşkil edir. Kökün orta 1/3-ində meydana gələn və diş tacının yerdəyişməsi müəyyən edilməyən qırıqlar 6-8 həftə ərzində şinalanmalıdır. Gənc xəstələrdə pulpanın canlılığını davam etdirmək mümkündür. Kifayət dərəcədə sabit fiksasiya bağ toxumasının bərpası və hətta qırıq xəttində kalsifikasiya körpüsünün meydana gəlməsinə şərait yaradır. Diş rentgenoqrafik və həssaslıq testlərinin köməyilə mümkün pulpa nekrozu baxımından qiymətləndirilməlidir. Dişin travmatik yerdəyişməsi baş vermiş hallarda taca bitişik kök parçası repozisiya olunaraq şinalanmalıdır. Rentgen şəklində radiolusent sahə vəya rezorbsiya kimi pulpa nekrozu əlamətləri qeydə alınarsa kök kanalı təmizlənməli, instrumental işlənməli və müvəqqəti olaraq kalsium-hidroksidlə doldurulmalıdır. Qırılmış diş kökünün apikal hissəsi adətən canlı olduğundan kök kanalı müalicəsinə yalnızca qırığın taca bitişik hissəsində ehtiyac yaranır. Bundan başqa, kökün qırılmış iki hissəsini ştiftin vasitəçiliyi ilə birləşdirmək də mümkündür. Bəzi xəstələrdə qırılmış kökün apikal tərəfdə qalanı çıxarılmalı olur. Vertikal istiqamətdə olan kök qırığı həm dişin tacı, həm də diş kökünü əhatə etdiyi üçün kök kanalı ilə də əlaqədar olur. Belə qırıqların meydana gəlməsinə kök kanalının həddindən artıq geniləndirilməsi nəticəsində kök strukturlarının zəifləməsi və eyni zamanda mexaniki baxımdan düzgün yerləşdirilməmiş ştift və güdüllərin düzgün yerləşdirilməməsi də səbəb ola bilər. Kök qırığının özünəməxsus və nəzərəçarpan klinki simptomları olmadığı üçün kliniki diaqnoz çətinlik törədir. Xəstələrin 95%-ində periodontal ciblər əmələ gəlir, 66%-ində küt ağrı hissi, 28%-ində periodontal abses və 13%-ində isə fistul müşahidə olunmuşdur. Əlavə kliniki əlamətlərə sümük defektləri, irinli axıntı, şişkinlik və dişdəki hərəkətlilik aiddir [7].

Müalicənin məqsədi ağız boşluğu ilə kökün qırılmış hissələri arasındakı sahənin (qırıq aralığı) əlaqənin tamamilə ləğv olunmasıdır. Qırıq zamanı proses ağırlaşdıqda təkköklü dişlər adətən çəkilir, çoxköklü dişlərdə isə hemiseksiya əməliyyatı tətbiq olunmaqla qırığı olan kök çıxarılır.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Bence R, Meyers RD, Knoff RV: Evaluation of 5,000 endodontic treatment incidents of the open tooth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 49:82–84, 2010.
2.Friedman S, Lust C, Zarrabian M, Trope M: Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass-ionomer cement sealer, J Endod Jul;21(7):384–390, 1995.
3.Gatewood RS, Himel VT, Dorn S: Treatment of the endodontic emergency: a decade later, J Endod 16:284, 2010.
4.Holmes-Johnson E, Geboy M, Getka EJ: Behavior considerations, Dent Clin North Am 30:391, 2006.
5.Auslander WP: The acute apical abscess, N Y State Dent J 36:623–627, 2010.
6.Albahaireh ZS, Alnegrish AS: Postobturation pain after single and multiple-visit endodontic therapy: a prospective study, J Dent 26:227, 2008.
7.Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rakuskin H: A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment, Int Endod J 37:70,2014.
8.Dorn SO, Moodnik RM, Feldman MJ, Borden BG: Treatment of the endodontic emergency: a report based on a questionnaire— part I, J Endod 3(3):94–100, 2007.
9.Chong BS, Pitt Ford TR: The role of intracanal medication in root canal treatment, Int Endod J 25:97, 2012.
10.Fouad A, Rivera E, Walton R: Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 81:590, 2006.
11.Henry M, Reader A, Beck M: Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth, J Endod 27:117, 2001.
12.Henry BM, Fraser JG: Trephination for acute pain management, J Endod 29(2):144–146, 2013.
13.Harrington GW, Natkin E: Midtreatment flare-ups, Dent Clin North Am 36:409, 1992.
14.Hasselgren G: Pains of dental origin, Dent Clin North Am 12:263, 2009.
15.Kim E, Lee SJ: Electronic apex locator, [Review] [59 refs] Dent Clin North Am 48(1):35–54, 2004.