SAĞLAMLIQ

ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

24-10-2018

Эндокринная система и эндокринные органы, в том числе щитовидная железа (ЩЖ), как и другие органы подвергаются функциональным изменениям в связи с процессом старения. Многочисленные морфологические и физиологи-ческие изменения ЩЖ в процессе старения хорошо известны (1). В пожилом возрасте меняется динамика тиреоидных гормонов: содержание Т4 снижается незначительно, часто оставаясь стабильным на протяжении жизни; уровень ТЗ постепенно уменьшается. Концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме происходит из-за снижения его синтеза в гипофизе (2). Это сказывается на снижении Т4, но уровень общего и свободного Т4 (сТ4) остается неизменным, т.к. происходит снижение отщепления йода и в результате снижается концентрация как общего, так и свободного Т3 (сТ3). Кроме того, снижается и выведение Т4. Распространенность субклинического гипотиреоза (СКГ) увеличивается с возрастом и колеблется от 3 до 16% в возрасте 60 лет и старше (3). В отличие от выраженного, СКГ у пожилых людей не проявляется нарушением физической и когнитивной функций, депрессией, метаболичес-кими нарушениями (4).

        Региональная йодная эндемия, которая широко охватывает земной шар, изобилует весьма разнообразными формами скрытой тиреоидной патологии. Длительное латентное течение смещает пик заболеваемости в сторону категории пожилых больных, что неизбежно увеличивает у них количество неблагоприятных событий, в том числе и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)(5).Pedersen B. et.al.,. отмечают, что распространенность заболеваний ЩЖ в значительной степени зависит от потребления йода. В целом в йод-обеспеченных регионах чаще выявляется гипотиреоз, а в йод-дефицитных - гипертиреоз (6).

        Canaris G.J.et.al. отмечают, что с возрастом наблюдается рост заболеваемости ЩЖ: у пациентов старше 75 лет, не испытывающих недостатка йода в питании, распространенность гипотиреоза среди женщин достигает уже 17-20%, а мужчин 3-16% (7). А в йод-дефицитных регионах частота СКГ у аналогичных пациентов составляет 15% (8). Систематический дефицит йода постепенно приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов, что влечет за собой некоторое повышение уровня ТТГ. В ответ на это происходит компенсаторная гиперплазия тиреоцитов. Активация обменных процессов в железистых клетках протекает за счет усиления процессов репликации. Однако это же, в свою очередь, повышает риск возникновения соматических мутаций рецептора к ТТГ в отдельных клетках. Возникающая в результате этого активация рецепторов ТТГ запускает аутокринные факторы к стимуляции дальнейшего роста ЩЖ за счет клональной пролиферации, что в последующем дает начало множественным узлам в ЩЖ (9,10).Согласно эпидемиологическим исследованиям наиболее часто многоузловой токсический зоб развивается у лиц с предшествующим эутиреоидным зобом, проживающих в йод-дефицит-ных регионах (11). При этом мутации рецепторов ТТГ определяются в 80% токсических узлов (12), а автономия ЩЖ является причиной гипертиреоза в районах йодной эндемии до 47%, в то время как в йод-обеспеченных областях это всего 6% (11). Частота выявления этого состояния увеличивается с возрастом и у людей старше 75 лет проживающих в йод-дефицитном регионе достигает 15% (8).

        Процесс старения влияет как на распространенность, так и на клинические проявления гипо- и гипертиреоза. Важно отметить, что субклинические нарушения функции ЩЖ являются более частыми, чем заболевания у населения в целом, а также у пожилых людей (13). Распространенность СКГ, характеризующегося нормальным уровнем T4 и повышенным уровнем ТТГ, увеличивается с возрастом (14,15) и колеблется от 3 до 16% у лиц в возрасте 60 лет и старше (3).Специфичность заболеваний ЩЖ у пожилых людей, существенно отличается от таковой у молодых пациентов, зависит от наличия менее заметных симптомов, которые часто приписываются нормальному старению. Поэтому СКГ и гипертиреоз, а также опухоли ЩЖ, нарастающие с возрастом, требуют особого внимания у пожилых людей. Измененная функция ЩЖ может способствовать снижению продолжитель-ности жизни (16). Гипотиреоз характеризуется повышенной сосудистой резистентностью и уменьшением объема крови, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда (17).

        Известно, что дисфункция ЩЖ может ускорить атеросклероз. Alessandro P. et.al. у 5875 пациентов в возрасте 14-102 выявили связь между функцией ЩЗ (ТТГ, свободный T4) и каротидно-бедренной скоростью пульсовой волны (PWV), как показателя артериальной жесткости и важного фактора риска ССЗ. Показана прямая и линейная связь между T4 и PWV. Возраст, среднее кровяное давление, индекс массы тела, сердечный ритм, свободной T4, гипертония, диабет и дислипидемия, составила 55% вариации в сравнении с PWV. Авторы пришли к выводу, что высокий уровень T4 оказывает усугубляющее влияние на жесткость аорты и может способствовать процессу старения сосудистой системы и это помогает понять патогенез ССЗ и улучшить профилактическую терапию (18).

        Glaucia et.al. у 268 женщин в возрасте 60-92 лет в Институте сердца оценивая   дисфункцию ЩЖ с помощью сывороточных белков T4, ТТГ, антител против пероксидазы, содержания йода в моче и УЗИ ЩЖ установили повышенную распространенность как гипо-, так и гипертиреоза, а также узлов в ЩЖ по сравнению с общей популяцией. Около 1/3 пациентов имели повышенную экскрецию йода с мочой и более высокую распространенность тиреоидита Хашимото (19).

Ignateva et.al. у 264 пожилых пациентов с СД 2-го типа и патологией ЩЗ выявили, что ЩЖ вносит особенности в клиническую картину комбинированной диабетической и сердечно-сосудистой патологии даже в состоянии эутиреоза. У этих больных наблюдалась более высокая частота фибрилляции предсердий, ИБС и желудочковых аритмий высокого класса, кроме того имелась более неблагоприятная форма ремоделирования левого желудочка и сочетание диастолических и систолических дисфункций было более частым. (20,21).

        Субклиническая дисфункция ЩЗ относительно распространена у пациентов старше 65 лет. В общем, СКГ увеличивает риск ССЗ и ИБС, но не общей смертности. Риск смертности от ИБС и фибрилляции предсердий при СКГ выше у пациентов с очень низким уровнем тиреотропина (22). Pearce E. et.al. на 1376 пожилых пациентах (в период 1979-1981г) показали, что уровень ТТГ не связан с изменениями структуры левого желудочка, но обратно пропорционален частоте сокращения левого желудочка (23). Pingitore A. еt.al. у 86 пациентов (возраст 60 +/- 10 лет) выявили, что дисфункция левого желудочка и ранние симптомы сердечной недостаточности у пациентов с идиопатической дисфункцией левого желудочка связаны с уменьшением Т3 (24).

        Kimura T. et.al. выявили, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью фракция выброса достоверно положительно коррелировала с уровнем ТТГ и коэффициентом сT3/сT4. По мнению авторов при данной патологии ТТГ, Т3и Т4 играют важную роль в регуляторных механизмах ССС и изменения метаболизма тиреоидных гормонов характеризуется синдромом эутиреоидной слабости (24).

        Синдром сниженного T3 является предиктором плохого исхода у пациентов с сердечной дисфункцией (24). Pingitore A.et.al. применяя 3-дневную инфузию синтетического L-T3 у пациентов с синдромом низкого Т3 и ишемической болезнью сердца (ИБС) или неишемической дилатационной кардиомиопатией (возраст 66-77года), пришли к выводу, что заместительная терапия L-T3 значительно улучшала нейроэндокринный профиль и показатели активности желудочков сердца (25).

        Mariotti S. E.al., отмечают что, выраженный и СКГ чаще встречаются у пожилых людей. Выраженный гипотиреоз ассоциируется с ССЗ и повышенным риском развития атеросклероза (атерогенный липидный профиль, повышение АД, гемокоагуляции, СРБ и гомоцистеина, эндотелиальная дисфункция). Подобные более мягкие сердечно-сосудистые нарушения присутствуют при СКГ и при применении левотироксина регрессируют, что показывает преимущества заместительной терапии при выраженном гипотиреозе независимо от возраста пациента или наличия сосуществующего ССЗ. Однако, авторы отмечают что, несмотря на очень большое количество исследований, пока не достигнуто консенсуса относительно фактического сердечно-сосудистого и/или общего воздействия СКГ на здоровье.

        Недавние мета-анализы свидетельствуют о небольшом, но значительном увеличении риска ИБС у пациентов с СКГ. Однако не достигнуто согласия в пользу или против активного скрининга и/или лечения легкой недостаточности ЩЖ. В конце авторы пришли к мнению что, терапия L-T4 не рекомендуется у пожилых пациентов, поскольку повышенное потребление кислорода, связанное с введением гормона ЩЖ может быть опасным, особенно при наличии сопутствующего ИБС. (26)

        Tajiri J. et.al. предлагают тест тиреотропин релизинг гормона  как скрининговый для выявления пациентов с СКГ среди пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий и считают, что гипотиреоз является причиной фибрилляции предсердий у пожилых людей (27). Hak A. еt.al.. исследуя 1149 пожилых женщин отмечали, что лица с СКГ имеют больший риск развития ОИМ и высокую частоту кальциноза аорты (28). Cooper D. et.al.показали, что в общей популяции до 7–10% пожилых женщин имеют СКГ и изменения в ССС, но менее выраженные, чем у пациентов с явным гипотиреозом. При лечении тироксином пациентов с СКГ отмечается клиническое улучшение и увеличение систолической сократимости (29).

        Известно, что у пациентов с СКГ увеличен риск развития фибрилляции предсердий (30) и это может быть единственным клиническим проявлением дисфункции ЩЖ у пожилых людей. ТТГ необходимо оценивать у всех пожилых пациентов с систолической гипертензией, увеличенным давлением, выявленной стенокардией, фибрилляцией предсердий или прогрессирующим ИБС (31).

        Среди взрослого населения частота выявления СКГ составляет около 12%, но с возрастом она повышается (7,32). Изучению эпидемиологии СКГ и его влияния на ССЗ и фибрилляцию предсердий в популяции пожилых людей посвящено несколько масштабных исследований. Cappola A.et al.  проводя оценку тиреоидного статуса (уровень ТТГ, сТ4) у лиц старше 65 лет выявили, что в популяции больных с СКГ преобладали женщины; у лиц с явным гипотиреозом значения общего холестерина и липопротеинов низкой плотности были достоверно выше, чем при эутиреозе, в то время как у пациентов с СКГ отмечалось снижение общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и был более высокий индекс массы тела. Пациенты наблюдались в течение длительного времени (в среднем 12,5 лет). По истечении срока наблюдения оказалось, что у пациентов из группы СКГ фибрилляция предсердий развивалась почти в 2 раза чаще, чем в группе с эутиреозом. При этом различий по частоте сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий выявлено не было.

        Таким образом, была показана независимая ассоциация между скрытым гипертиреозом и последующим развитием фибрилляция предсердий. Однако влияние скрытой тиреоидной дисфункции на повышение риска ССЗ, и общей смертности не установлено. Полученные результаты косвенно доказывают, что на возникновение фибрилляций предсердий гипертиреоз влияет непосредственно, а опосредованно - через увеличение тяжести и частоты возникновения ССЗ. Также не показана взаимосвязь фибрилляция предсердий с гипотиреозом, который вообще не проявил себя как прогностически значимый фактор риска (33).

        Gammage M.et.al. изучая взаимосвязь между функцией ЩЖ и возникновением фибрилляцией предсердий в популяции пациентов 65 лет и старше (исключая лиц с ранее установленной тиреоидной дисфункцией) показали независимую связь фибрилляций предсердий с мужским полом, возрастом, повышением Т4 и СКГ. В то же время курение, ИБС и ТТГ не показали себя как значимые предикторы фибрилляцией предсердий (34).

        По сообщению Jongh et.al. СКГ также не был связан с увеличением общего риска смертности (35). Аналогичные результаты были продемонстри-рованы Rodondi N.et.al. на основании анализа многочисленных крупных перспективных когортных исследований, хотя риск развития ИБС и смертности от ИБС повышался с уровнем ТТГ 10 мМЕ/л или выше. Однако, следует подчеркнуть, что в этом анализе рассматривалось множество различных популяций, которые состояли не только из пожилых людей и то, что повышение уровня ТТГ и развитие ИБС, не зависело от возраста (36). Несомненно, есть очевидные показания к  лечению тяжелого гипотиреоза. С другой стороны, показания к лечению СКГ по-прежнему противоречивы. Несмотря на улучшение профиля липидов из-за лечения СКГ, нет четких доказательств того, что этот положительный эффект может быть связан с уменьшением смертности от ССЗ или других причин у пожилых пациентов (37).

        Следует отметить, что нет связи между СКГ и случаями коронарной болезни сердца, сердечной недостаточностью или сердечно-сосудистой смертностью (38). Некоторые авторы указывают, что СКГ связан с повышенным риском общего количества, а также смертности от ИБС и случаев фибрилляции предсердий. Наибольший риск смертности от ИБС и фибрилляция предсердий наблюдаются в случае уровней ТТГ ниже 0,1 мМЕ / л (39). Интересно, что Rosario P. недавно показал, что прогрессирование СКГ до явного гипертиреоза у пожилых пациентов является необычным наблюдением (40.).

        Тем не менее, авторы отмечают, что поскольку СКГ (и, очевидно, явный гипертиреоз с повышенным уровнем Т4) может привести к увеличению риска общего количества, а также к летальности от ИБС у пациентов старше 65 лет с низкими уровнями ТТГ - особенно в случае токсического многоузлового зоба или одиночного автономного узла в ЩЖ – требуется проведение надлежащего медицинского лечения (41).

        Таким образом можно прийти к заключению, что именно субклини-ческие нарушения ЩЖ играют важную патогенетическую роль при сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности ИБС, фибрилляции желудочков, сердечной недостаточности. Однако, применение заместительной терапии у таких больных остается объектом дискуссии.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Papaleontiou M, Haymart MR. Approach to and treatment of thyroid disorders in the elderly //Med Clin North Am. 2012;96:297–310.
2.Гаркунова Л.В. Тиреоидные гормоны в регуляции сердечной деятельности. //Терапевтический архив. 2005; 12, 95–96.
3.Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008 ;29(1),76-131.
4.de Jongh RT1, Lips P, van Schoor NM, Rijs KJ, et al.Endogenous subclinical thyroid disorders in older individuals //Eur J Endocrinol. 2011 ;165(4),545-54.
5.Майскова Е.А. Ушаков В.Ю. Труфанова Ю.Ю. и др. Влияние дисфункции ЩЗ на течение CCP и развитие фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста //Современные  проблемы науки и образования.2015. № 3,С 23-29
6.https HYPERLINK "https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=1807":
7.Pedersen B.I., Knudsen N., Jorgensen T. et al. Large Differences in Incidences of Over Hyper-and Hypothyroidism //J.Clin. Endocrinol.Metab.2002;87,.4462-4469
8.Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G. et al. The Colorado thyroid disease prevalence study //Arch. Intern. Med. 2000; 160:526-534.
9.Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community // J. Clin. Endoc. Metab.1999; 84,561-566
10.Philip R Orlander. Toxic Nodular goiter . Medscape. eMedicine Specialties > Endocrinology  //Thyroid. 2010, Apr 26.
11.Krohn K., Paschke R. Progress in Understanding the Etiology of Thyroid Autonomy //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001;86,3336-3345.
12.Laurberg P., Pedersen K.M., Vestergaard H. et al. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area and a high iodine intake area //J. Intern. Med. 1991;229. 415-420.
13.Paschke R., Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid diseases //N. Engl. J. Med. 1997;337,1675–1681.
14.Cooper DS. Thyroid disease in the oldest old: the exception to the rule //JAMA. 2004;292:2651–2654.
15.Surks MI, Boucai L. Age- and race-based serum thyrotropin reference limits //J. Clin Endocrinol Metab. 2010;95:496–502.
16.Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, et al.Age-related changes in thyroid function //J. Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1554–1562.
17.Adam Gesing,Andrzej Lewiński, and Małgorzata Karbownik-Lewińska The thyroid gland and the process of aging; what is new? //Thyroid Res. 2012; 5: 16.
18.Klein I, Ojamaa K. Cardiovascular manifestations of endocrine disease //J. Clin Endocrinol Metab, 1992;75:339–42.
19.Delitala A.P., Orru M., Filigheddu F., et al. Serum fT4 levels are positively associated with arterial stiffness  //Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82(4):592-7.
20.Glaucia C.,Eduardo T.,Rosalinda Y.A.et.al.The Prevalence of Thyroid Dysfunction in Elderly Patients with Mild Excessive Iodine Intake //Clinics, 2009,64(2):135-42.
21.Ignateva P., Ballyuzek M., Shpakov A.Age characteristics of the cardiovascular system, depending on the thyroid function in type 2 DM //Adv Gerontol.,2015;4:755-761.
22.Vargas-Uricoechea H, Sierra-Torres CH.Thyroid hormones and the heart //Horm Mol Biol Clin Investig. 2014;181:15-26.
23.Pearce EN1, Yang Q, Benjamin E. et.al. Thyroid function and left ventricular structure and function in the Framingham Heart Study //Thyroid. 2010 Apr;20(4):369-73.
24.Pingitore A1, Iervasi G, Barison A, et.al. Early activation of an altered thyroid hormone profile in asymptomatic or mildly symptomatic idiopathic left ventricular dysfunction //J. Card Fail. 2006 ;12(7):520-6.
25.Kimura T1, Kanda T, Kuwabara A, et al.Participation of the pituitary-thyroid axis in the cardiovascular system in elderly patients //J. Med. 1997;28(1-2):75-80.
26.Pingitore A., Galli E, Barison A. Acute effects of T3 replacement therapy in patients with ch. heart failure and low-T3 syndrome //J Clin Endoc Metab. 2008;93(4):1351-8.
27.Mariotti S1, Cambuli VM..Cardiovascular risk in elderly hypothyroid patients //Тhyroid. 2007;17(11):1067-73.
28.Tajiri J, Hamasaki S, Shimada T, et al.Masked thyroid dysfunction among elderly patients with atrial fibrillation //Jpn Heart J. 1986r;27(2):183-90.
29.Hak A.E., Pols H.A.P, Visser T.J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study //Ann. Intern.Med. 2000; 132, 270–278.
30.Cooper D., Halpern R., Wood L.C. et al. L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism //Ann. Intern. Med. 1984;101, 8–24.
31.Biondi B., Fazio S.,Carella C.et al.Control of adrenergic overac tivity by β blockade improves the quality of life in patients receiving longterm suppressive therapy with levothyroxine //J. Clin. Endocrin. Metab. 1994;78,1028–1033.
32.Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system //N. Engl. J. Med. 2001;344,501–509.
33.Hollowell J., Staehling N., Flanders W.et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the US population (1988 to 1994) // J. Clin. Endoc. Metab. 2002;87,489-499.
34.Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M. et al. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults //JAMA. 2006;295,1033-1041.
35.Gammage M.D., Parle J.V., Holder R.L. et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation //Arch. Intern. Med.2007;167,9, 928-934.
36.de Jongh RT, Lips P, van Schoor NM, Rijs KJ, et al.Endogenous subclinical thyroid disorders, physical and cognitive function, depression, and mortality in older individuals //Eur .J Endocrinol. 2011;165:545–554.
37.Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality //JAMA. 2010;304:1365–1374.
38.Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management //Clin Interv Aging. 2012;7:97–111.
39.Kristen A. Hyland, Alice M. et.al.Persistent Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Risk in the Elderly// J Clin Endocrinol Metab, February 2013, 98(2):533–540.
40.Collet TH, Gussekloo J, Bauer D.Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality //Arch Intern Med. 2012;172:799–809.
41.Rosario P. Natural history of subclinical hyperthyroidism in elderly patient //Clin Endocrinol. 2010;72:685–688.